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BRD 10/6-P - clubfrancaispancreas.orgclubfrancaispancreas.org/teledown/reunion2011/Multicentrique... · si patient symptomatique (douleurs abdominales, pancréatite aiguë, ictère

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  • 1

    BRD 10/6-P Evaluation de la tomographie par mission de positons au 18 fluoro-doxy-glucose couple au scanner (TEP-TDM au 18FDG) dans le diagnostic de dgnrescence des tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancras (TIPMP)

    Titre abrg :TIPTEP

    Investigateur coordonnateur : Dr Nicolas REGENETPromoteur : CHU de Nantes

  • 2

    PlanContexte

    Description gnrale de ltude

    Droulement de ltude

    Divers (autorisation CPP & Afssaps,e-CRF, monitoring, BPC,contacts la CPRC)

  • 3

    Contexte (1) Les TIPMP :- Tumeurs caractrises par une prolifration de lpithlium

    canalaire qui scrte des quantits + ou abondantes de mucus causant une dilatation des canaux pancratiques

    - Affection initialement bnigne potentiel malin : Hyperplasie pithliale papillaire

    Dysplasie de bas grade

    Dysplasie de haut grade

    Carcinome in situ

    Carcinome invasif

  • 4

    Contexte (2)Indication opratoire (seul traitement curatif des

    TIPMP dgnres) : si patient symptomatique (douleurs abdominales, pancratite

    aigu, ictre rtentionnel, statorrhe, diabte, wirsungorragie)

    OU

    si risque lev de malignit rvl par imagerie conventionnelle:- Scanner abdominal- Pancrato-IRM - Echoendoscopie

  • 5

    Contexte (3)Problme actuel : Imagerie conventionnelle faiblement

    sensible (58 %) et faiblement spcifique (82%)

    Ainsi, actuellement ,- Certains patients asymptomatiques sont oprs alors que leur TIPMP est bnigne et quils pourraient justifier dune rsection moins tendue (lourde morbidit des rsections tendues) ou dune simple surveillance

    - On laisse peut-tre voluer des TIPMP en stade pr-noplasique de dgnrescence alors que ces patients justifieraient dunersection prcoce

  • 6

    Contexte (4)Question : Limagerie par TEP (Tomographie par

    Emission de Positons) au 18-FDG (fluoro-doxy-glucose) couple au scanner (TEP-TDM) pourrait- elle apporter deslments supplmentaires dans lvaluation pr-opratoire de la dgnrescence des TIPMP ?

    Principe de cet examen: Dtection des tissus tumoraux prsentant une hyper consommation du glucose radiomarqu avec un metteur de positons (fluor 18).Examen TEP combin un scanner de reprage anatomique (TDM)

    Rsultats prometteurs des quipes de Sperti et Baiocchiavec petits effectifs de patients

  • 7

    Contexte (5)Volont de la Clinique de Chirurgie Digestive et

    Endocrinienne & du service de mdecine nuclairedu CHU de Nantes de raliser un essai clinique avecun effectif suffisant pour pouvoir rpondre lobjectif principal suivant :

    Dterminer la spcificit de la TEP-TDM au 18FDG danslvaluation de la malignit des TIPMP chez des patients atteints dune TIPMP et candidats une chirurgie, lexamende rfrence tant lanalyse anatomo-pathologique de la pice opratoire

  • 8

    PlanContexte

    Description gnrale de ltude

    Droulement de ltude

    Divers (autorisation CPP & Afssaps,e-CRF, monitoring, BPC,contacts la CPRC)

  • 9

    Description gnrale de ltude (1)

    Etude nationale multicentrique (10 centres impliqus)

    154 patients* atteints dune TIPMP avec indication chirurgicale ou pour lesquels on pourra disposer duneanalyse anatomo-pathologique des lsions (histologie dela pice opratoire)

    *Spcificit TEP-TDM suppose de 95% (tude de Sperti)Prvalence malignit TIPMP suppose de 50% Prcision de 5% de lintervalle de confiance 95% de la spcificitSorties dtude estimes 5%

  • 10

    Description gnrale (2) Priode de recrutement : 3 ansCentres participants : -- Pr Alain SAUVANET, Hpital Beaujon, AP-HP-- Pr Christophe MARIETTE, Hpital Huriez CHRU de Lille-- Pr Patrick PESSAUX, Hpital HautePierre, CHU de Strasbourg-- Pr Mustapha ADHAM, Hpital Herriot, Hospices Civils de Lyon-- Pr Antonio SA CUNHA, Maison Haut Lvque, CHU Bordeaux-- Pr Vincent MOUTARDIER, CHU Nord de Marseille-- Pr Jean-Robert DELPERO, Institut Paoli-Calmettes, Marseille-- Pr Bernard Meunier, Hpital Pontchaillou, CHU de Rennes*-- Pr Jean-Marc Regimbeau, CHU Nord dAmiens-- Dr Nicolas Regenet, CHU Htel Dieu de Nantes

    - * Le Dr Claire PERY a particip la rdaction du protocole avant de rejoindre- lquipe du Pr Meunier au CHU de Rennes

  • 11

    Description gnrale (3) Etude non randomise

    Etude prospective

    Dure de suivi par patient : 3 mois.

  • 12

    Description gnrale (4) Objectif principal:

    Dterminer la spcificit de la TEP (tomographie par

    missions de positons) au 18-FDG (fluoro-doxy-glucose)

    couple au scanner (TEP-TDM) dans lvaluation de la

    malignit des TIPMP chez des patients atteints dune TIPMP

    et candidats une chirurgie, lexamen de rfrence tant

    lanalyse anatomo-pathologique de la pice opratoire.

  • 13

    Description gnrale (5) Objectif principal (suite):

    Les TEP seront interprtes visuellement et de manire

    semi- quantitative par les mdecins nuclaires des centres

    Lexamen sera considr POSITIF sil existe une fixation

    pathologique du traceur dfinie comme toute fixation

    focale ou diffuse suprieure au bruit de fond de la glande

    pancratique.

  • 14

    Description gnrale (6)Objectifs secondaires de ltude -Sensibilit, VPP et prcisions diagnostique de la TEP-TDM avec comme gold standard les rsultats des analyses anatomo-pathologiques

    -Sensibilit, VPP et prcisions diagnostique de la TEP-TDM aprs une relecture centralise* avec comme gold standard les rsultats des analyses anatomo-pathologiques

    -Concordance des rsultats de la TEP-TDM entre les investigateurs et une relecture centralise*

    * Relecture centralise des TEP-TDM:Premier lecteur :Dr Catherine ANSQUER (service de mdecine

    nuclaire du CHU de Nantes)et si discordance entre cette valuation et celle du centre

    Second lecteur : Dr Caroline BODET-MILIN (service de mdecine nuclaire du CHU de Nantes)

  • 15

    Description gnrale (7)Objectifs secondaires de ltude (suite)-Spcificit de la TEP-TDM et spcificit de limagerie conventionnelle avec comme gold standard les rsultats des analyses anatomo-pathologiques.

    -Pourcentage de discordances entre limagerie conventionnelle et la TEP-TDM

    -Nombre de patients pour lesquels des mtastases sont dtectes avec la TEP-TDM et confirmes par des biopsies et/ou une imagerie conventionnelle cible.

    -Etude de corrlation du degr de fixation en TEP-TDM au 18-FDG (dfini visuellement et par le rapport de fixation SUVmax tumeur/SUV max pancras) et degr de dgnrescence de lanalyse anatomo-pathologique.

  • 16

    Description gnrale (8)CRITERES DINCLUSION :- Patient atteint dune TIPMP avec indication chirurgicale, ou pour

    lequel on pourra disposer dune analyse anatomo-pathologique des lsions (histologie de la pice opratoire)

    - Age > 18 ans

    -Si femme en ge de procrer, contraception orale efficaceobligatoire (pour ces femmes : dosage des -hcg plasmatiques linclusion)

    - Consentement clair sign

    - Patient affili un rgime de scurit sociale

  • 17

    Description gnrale (9) CRITERES DEXCLUSION:-TIPMP sans indication opratoire

    -Age < 18 ans

    -Chirurgie pancratique ou radiothrapie en zone pancratique dans les 4 mois prcdant la TEP

    -Chimiothrapie dans les 2 mois qui prcdent la TEP

    -Pousse de pancratite aigu dans les 2 mois prcdent la TEP-TDM ou 3 mois si pancratite grave avec coules de ncrose

    -Diabte non quilibr (vrifi par la glycmie et lHbA1c linclusion) et/ou glycmie jeun >7 mmol/l avant la TEP-TDM

    Pour viter faux positifs avec TEP-TDM

  • 18

    Description gnrale (10)CRITERES DEXCLUSION (suite) :

    -Femme enceinte, allaitante ou sans moyen de contraception efficace

    -Patients prsentant des difficults de suivi (motivation insuffisante,mutation imminente prvue dans une ville o ltude ne peut tre mene,)

    -Patients incapables de donner leur consentement crit

    -Patients claustrophobes

    -Patients rcuss sur le plan anesthsique

  • 19

    PlanContexte

    Description gnrale de ltude

    Droulement de ltude

    Divers (autorisation CPP & Afssaps,e-CRF, monitoring, BPC,contacts la CPRC)

  • 20

    Droulement de ltude (1)

    M-2 J0(Visite inclusion: consultation de Chirurgie et examensbiologiques)

    TEP-TDM au 18FDG et interprtation par mdecinnuclaire du centre*)

    Consentementclairsign

    ChirurgiePancratique(au plus tard 1 mois aprs La TEP-TDM)

    M3 (ou

  • 21

    Droulement de ltude (2)Entre M-2 et J0 : Examens dimagerie conventionnelle

    (scanner abdominal, pancrato-IRM, cho-endoscopie)Informations devant tre notifies dans le CRF :- Sige et taille de toutes masses tumorales- Dilation canal principal & canaux secondaires- nodules muraux - Bourgeons endolumineux-Calcifications- Stnoses canal principal, - Adnopathies -Envahissement vasculaire-Infiltration graisse pripancratique-Prsence de mtastases

  • 22

    Droulement de ltude (3)Entre M-2 et J0 :

    TDM, pancrato-IRM, cho-endoscopie

    Pas de signe direct de malignit

    Signes directs de malignit (syndrome de masse principalement)

    Lsions des canaux secondaires, sans critre pjoratif, patient asymptomatique Hors protocole

    Indication pour chirurgie pancratique

    Surveillance

    Lsion risque (atteinte du canal principal)

    Lsion douteuse (atteinte du canal principal et des canaux secondaires, nodules) possiblement maligne

    Non extirpable

    Extirpable

    Preuve histologique Hors protocole

    Traitement nonchirurgical

  • 23

    Droulement de ltude(4)J0 (consultation chirurgicale et examens biologiques

    Consultation chirurgicale/visite dinclusion :- Prsentation tude au patient, vrification critres inclusion/excl.

    - Recueil consentement clair sign

    - Notification symptomatologie TIPMP et rsultats imagerie conventionnelle dans CRF

    IMPERATIVEMENT, faxer la fiche dinclusion complte : - service de mdecine nuclaire du centre - CPRC CHU Nantes- Service Dr Regenet CHU Nantes

  • 24

    FICHE DINCLUSION Essai clinique BRD 10/6-PA faxer au CHU de Nantes [Cellule de Promotion de la recherche clinique ET service du Dr Regenet (coordonnateur) : Fax:: 02 53 48 28 36 et 02 40 08 30 36 ] ETau service de mdecine nuclaire de votre centre (Mr/Mme.. : Fax : _______________) puis ranger dans le CRF

    Titre tude : Evaluation de la tomographie par mission de positons au 18 fluoro-doxy-glucose couple au scanner (TEP-TD au 18FDG) dans le diagnostic de dgnrescence des tumeurs intra-canalaires papillaires et mucineuses du pancras (TIPMP)

    Date de naissance du patient : |____|____| |____|____| |____|____|____|____|Jour Mois Anne

    Premire lettre de son nom : |____|

    Premire lettre de son prnom : |____|

    Date de signature du consentement : |____|____| |____|____| |____|____|____|____|Jour Mois Anne

    Je confirme que le patient satisfait tous les critres dinclusion et dexclusion

    Date dinclusion : |____|____| |____|____| |____|____|____|____|Jour Mois Anne

    N dinclusion dans le centre: __ __ - ______(N de centre) (N dinclusion incrment par ordre chronologique

    en commenant par le n1)Nom de linvestigateur :

    Centre de : ...(indiquer ville du centre)

    Signature :

  • 25

    Droulement de ltude (5)J0 (consultation chirurgicale et examens biologiques)

    (suite)Examens biologiques obligatoires pour tous les patients :- Glycmie jeun (doit tre

  • 26

    Droulement de ltude (6)Dans le mois suivant linclusion : TEP-TDM au18FDG

    (Dans un soucis de rentabilit logistique et financire, il estrecommand dessayer de programmer la TEP-TDM le mme jour que la

    -Produit utilis : 18FDG (Flucis ou Glucotep) command selon les procdures habituelles de chaque centre

    -Vu lexistence dappareillages TEP-TDM de gnrations diffrentes, paramtres dacquisition et de reconstruction des images = fonction des appareils.

  • 27

    Droulement de ltude(7)M1: TEP-TDM au18FDG (suite)Prparation du patient :

    -Patient jeun 6 heures avant lexamen

    -Mise en place voie veineuse priphrique au pli du coude

    -Glycmie contrler avant linjection du Flucis (besoin 7, reprogrammer examen aprs traitement adapt)

    -Activit du 18FDG injecter adapte en fonction poids patient et sensibilit camra TEP

    - Faire boire au patient un grand verre deau

    - Administration du traceur par injection IV

  • 28

    Droulement de ltude(8)M1: TEP-TDM au18FDG (suite)Surveillance des ractions secondaires:Patient surveiller pendant 60 min aprs injection IV du traceur

    Technique dimagerie:-Images raliser 1 heure aprs linjection (images couvrant une rgion allant du cou la racine des cuisses)

    -Temps dacquisition des images scintigraphiques par la camra = dfini dans chaque centre selon quipement

    - Couplage de ces images un scanner de reprage anatomique pour correction dattnuation et reprage anatomique des foyers de fixation

  • 29

    Droulement de ltude(9)M1: TEP-TDM au18FDG (suite)Analyse des images TEP-TDM:

    - Analyse visuelle et semi quantitative par mdecin nuclaire ducentre

    - Description de tous les foyers pathologiques de fixation en prcisant leur LOCALISATION, NOMBRE et INTENSITE

    - Sera considr comme pathologique tout foyer pancratique suprieur au bruit de fond de lorgane (pancras) ou tout foyer extra-pancratique correspondant un site anormal (non physiologique)

  • 30

    Droulement de ltude(10)M1: TEP-TDM au18FDG (suite)Analyse des images TEP-TDM (suite):

    - Gradation intensit fixation des foyers pathologiques pancratiques via comparaison visuelle de lintensit de la fixation celle du foie.

    But : permettre de diffrencier des foyers pathologiques dintensit infrieure ou gale au foie des foyers pathologiques dintensit suprieure au foie.

  • 31

    Droulement de ltude(11)M1: TEP-TDM au18FDG (suite)Analyse des images TEP-TDM (suite):

    - Mesure de SUV max niveau lsion pancratique, glande pancratique extra-lsionnelle et foie

    But : calculer les rapports :- SUV max lsion pancratique/SUV max pancras- SUV max lsion pancratique/SUV max foie

    (limitation des biais de mesure des SUV lis lutilisation dappareillage de sensibilits diffrentes)

  • 32

    Droulement de ltude(12)M1: TEP-TDM au18FDG (suite)Analyse des images TEP-TDM (suite):

    - Indication nom commercial du 18FDG administr activit de 18FDG injecte poids, taille, glycmie du patient dlai entre injection et dbut acquisition images dure dacquisition par pas type dappareillage mode de reconstruction utilisation ou non du temps de vol

  • 33

    Droulement de ltude(13)M1: TEP-TDM au18FDG (suite)Sauvegarde des images TEP-TDM:

    Sauvegarde des donnes de reconstruction sur Cdrom* en mode DICOM (avec une hautre prfrence pour le mode DICOMDIR) pour permettre la relecture centralise de lexamen.

    Une attention particulire sera porte ce que les donnes reconstruites soient normalises en BQML.

    * Les Cdroms vierges seront fournis aux centres par le CHU de Nantes.2 Cdroms anonymiss seront sauvegards par examen ralis:

    - 1 conserver dans le classeur investigateur du centre- 1 envoyer la CPRC du CHU de Nantes

  • 34

    Droulement de ltude(14)M1: TEP-TDM au18FDG (suite)

    TEP-TDM au 18FDG

    Absence de fixation pathologique

    Fixation pathologique au niveau du site de TIPMP

    Dcouverte de fixation(s) pathologique(s) compatible(s) avec des mtastases

    Chirurgie pancratique + analyse anatomo-pathologique de la pice

    Imagerie conventionnelle cible +/- biopsies de ces sites. Si mtastases avres: contre-indication chirurgicale

  • 35

    Droulement de ltude(15)M2: chirurgie pancratiqueType de chirurgie (sera indiquer dans le CRF):-Pancratectomie caudale (avec ou sans splnectomie)-Pancratectomie intermdiaire-Pancratectomie cphalique (avec ou sans conservation duodnale)-Enuclation-Autre geste ( prciser)

    Examen extemporan de la tranche de pancratectomie afin de ne pas laisser en place une lsion cancreuse

  • 36

    Droulement de ltude(16)M3: visite de consultation post-opratoire avec

    rsultats anatomopathologiques pice exrsePour chacune des lsions, indication:-Localisation-Taille-Degr de dysplasie (dysplasie lgre, dysplasie modre,

    dysplasie de haut grade, carcinome infiltrant)

    Scan pour le-CRF du compte-rendu anatomopathologique

  • 37

    Droulement de ltude(17) Biopsies et examens dimagerie complmentaire

    post TEP-TDM au 18FDG si suspicion de mtastases- Biopsie(s): Indiquer sur CRF date & localisation biopsie +

    rsultats anatomopathologiques

    - Examens dimagerie complmentaires : Indiquer sur CRF pour chaque examen, localisation taille et aspect lsion(s)

  • 38

    Droulement de ltude(18)EI et EIG :EI (Evnement Indsirable) = Toute manifestation nocive chez un patient participant un essai clinique. Module spcifique dans le CRFSi lEI est Grave : Complter en plus le formulaire d EIG et le faxer immdiatement la CPRC(Critres de gravit : dcs, mise en jeu pronostic vital,Incapacit ou

    invalidit temporaire ou permanente ou anomalie congnitale,Hospitalisation ou prolongation dhospitalisation, vnement jug par le mdecin investigateur comme mdicalement important (= ncessite prise en charge pour viter aggravation vers un des stades ci-dessus))

    NB: L hospitalisation pour la pancratectomie M2 prvue par le protocolenest pas dclarer en EIG (sauf si dcs)

  • 39

    Droulement de ltude(19)Critres de sortie/exclusion dtude-Dcs du patient-Retrait du consentement en cours dtude-Grossesse dclare aprs inclusion-Diabte non contrl &/ou glycmie jeun>7mmol/l avant TEP-TDM-Patient ne se prsentant pas son RV de TEP-TDM -Perdu de vue avant obtention donnes ncessaires-Pathologie intercurrente en cours dtude ncessitant

    radiothrapie en zone pancratique dans les 4 mois avant TEP-TDM ou chimiothrapie dans les 2 mois avant TEP-TDM

    Besoin accord combin Investigateur ET Promoteur pour toute sortie dtude

  • 40

    Droulement de ltude(20)

    Possibilit pour le patient de participer simultanment dautres essais cliniques: Oui si ceux-ci nimpliquent pas de modifier les rsultats de la TEP-TDM (modification du

    mtabolisme du glucose)

  • 41

    PlanContexte

    Description gnrale de ltude

    Droulement de ltude

    Divers (autorisation CPP & Afssaps,e-CRF, monitoring, BPC,contacts la CPRC)

  • 42

    - Par CPP Ouest II dAngers le 26 octobre 2010- Par l AFSSAPS le 22 octobre 2010

    Divers (1)Autorisation essai clinique par Afssaps & CPP :

    Compltion du CRF lectronique :

    Codes daccs spcifiques pour la connexion au e-CRF

    Incohrences vrifies automatiquement questions immdiates

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    Divers (2)

    Accs aux dossiers mdicaux Armoire ferme clef:

    CRF Documents relatifs lessai

    Archivage pendant 15ans Protocole et amendements Convention de recherche date et signe Traitement informatis des donnes Correspondance avec le promoteur Originaux des consentements des patients Documents sources de tous les patients

    Bonnes pratiques Cliniques Monitoring: risque B (proche de celui des soins usuels)

  • 44

    Divers (3)Frais engendrs spcifiquement par ltude :Cut PET Scan incluant le forfait technique de la machine : -si la machine a ralis moins de 1000 examens, cut = 1089.54 -Si la machine a dj ralis plus de 1000 examens, cut = 589.54

    DONC PAS de fiche de remboursement SS donner au patient

    - Forfait ARC par CRF complet : en cours dlaboration

  • 45

    Mdecin Pharmacovigilant : Dr Anne CHIFFOLEAU02 53 4 8 28 42 / [email protected]

    ARC gestionnaire de lessai : Monique MARGUERITE02 53 4 8 28 32 / [email protected]

    ARC de Monitoring : Pierre PLANEL 02 53 4 8 28 16 / [email protected]

    Fax CPRC : 02 53 4 8 28 36

    Divers (4) Contacts la Cellule de Promotion de la Recherche

    Clinique du CHU de Nantes