2

3

4

TRAVMATİK DİZ HASTALIKLARI

MENİSKAL PATOLOJİLER ÇAPRAZ BAĞ PATOLOJİLERİ KOLLATERAL BAĞ PATOLOJİLERİ

5

MENİSKÜSLER ve PATOLOJİLERİ

6

Menisküs yaralanmaları en sık diz yaralanmaları arasındadır.

65 yaş üzerindeki insanlarda dejeneratif menisküs yırtığı insidansı %60’ dır.

7

8

Menisküsler birçok önemli fonksiyona sahiptirler.Yük transferi

ve dağılımıEklem

LubrikasyonŞok

absorbsiyonEklem

stabilizasyonEklem uyumu

Medial menisküs; Stabil ve kronik ÖÇB yırtığı olan dizlerde,

Lateral menisküs; Akut ÖÇB yırtığı ile genellikle birlikte yaralanır.

Menisküs yırtıkları ile birlikte en sık yaralanan yapı ÖÇB’dir.

9

10

Kesitleri üçgen biçimde olan menisküsler tibia platosuna tutunurlar.

11

Medial menisküs C şeklinde bir yapıya sahip olup çapı lateral menisküse oranla daha geniştir.

Lateral menisküs daha kalındır ve boynuzları birbirine daha yakın konumda olup tama yakın bir daire oluşturur

12

Vasküler penetrasyon iç menisküsün %10- 30'una, dış menisküsün ise %10-25'ine kadar yayılır.

Bu alanın dışındaki menisküs bölümü avaskülerdir ve sinovyal sıvıdan diffüzyonla beslenirler. Oluşabilecek patolojilerde fibroblastik iyileşme potansiyeli yoktur. Bu durum başarılı menisküs tamirleri için esastır.

Menisküs yaralanması radial gerilme gücünün menisküs deformasyon kabiliyetini aştığında meydana gelir.

13

Yaralanma mekanizmaları Menisküslere yönelik

yaralanmamekanizmalar %95'i indirekt (non-kontakt) mekanizmalarla gelişir. Direkt mekanizma ile menisküs yırtığı %5 sıklıkla görülür.

Dize gelen direkt darbe veya trafik kazaları sırasında gelen yüklenmeler menisküslerde yırtıklara yol açabilir. Ancak bu tip yaralanmalara sıklıkla tibia plato kırıkları eşlik eder.

14

ŞİŞLİK ?

15

Akut şişlik: Kırık, kapsül yırtığı veya periferik

menisküs yırtığını düşündürür.ÖÇB yaralanmalarında:

4-6 saat içinde hemartroz belirginleşir.

Santral menisküs yırtıkları:Ertesi gün effüzyona sebeb olabilir.

Dejeneratif menisküs yırtığı:Tekrarlayıcı effüzyonlarla

karekterizedir.

16

Menisküs yırtıklarında Sinovyanın irritasyonu sonrasında reaksiyonel olarak oluşur ve kesin tanıya yönelik sınırlı bir bulgudur.

Menisküs yırtıkları için tipik olan sinovial irritasyon sonrasında hidroartroz niteliğinde sıvı toplanmasıdır.

Hastaların yarısında mevcuttur.

17

18

Kilitlenme ?

19

20

21

22

23

Tanı açısından anamnezin en tipik bulgusudur.

Dizin değişik hareketlerinde mekanik olarak takılıp hareket etmemesi olarak tanımlanır.

Kova sapı yırtıklarının çoğunluğunda olur.

Eklem fareleri ve intraartiküler yerleşimli patolojilerden ayırıcı tanısının yapılması gereklidir.

24

Meniskus testleri içerisinde Mc Murray, Apley Ege-Gülhane testleri en

yaygın kullanılanlardır.

25

Apley McMurray

26

Anammez ve fizik muayene % 90 civarında bir doğrulukta tanı koydurur.!!!!

27

RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME;

1. Radyografi,2. Bilgisayarlı

tomografi,3. Magnetik rözenans

görüntüleme(MRG),4. Artrografi

28

29

MRG klinik muayeneyi tamamlamak ve diagnostik doğruluğu artırmak için kullanılabilir.

30

Grade I

31

Grade II Grade III yırtık

32

YIRTIK TİPLERİ

Travmatik ve Dejeneratif olarak iki grupta toplanabilir.

Travmatik yırtıklar aşırı/patolojik yüklenme sonucu sağlıklı menisküste oluşan,

Dejeneratif yırtklar ise normal yük veya minimal travma sonrası meydana gelir.

Menisküs yırtıkları; morfoloji, yer, hacim ve stabiliteye göre sınıflandırılabilir.

33

Morfoloji;LongitudinLongitudin

alalHorizontalHorizontal

(klivaj)RadialRadial Flep tarzı,DejeneratifKomplexKova sapıKova sapıOblikOblik

34

Vertikal ve horizontal yırtıklarVertikal ve horizontal yırtıklar

35

Horizontal klivaj yırtığı Radial yırtık

36

Flep tarzı yırtık

37

Meniskokapsüler seperasyon

38

Artroskopinin:Avantajları

1. Hastanede kalma süresinin az olması ve maliyetin düşmesi

2. Daha kozmetik bir skar bırakması3. Eşlik edebilecek başka

patolojilerin saptanabilmesi4. İmmobilizasyon yapılmaması

39

Dezavantajları1. Ameliyat süresinin uzun olması2. Teknik olarak daha zor olması3. Özel aletlere gerek duyulması

40

TEDAVİ GEREKTİRMEYEN YIRTIK TİPLERİ

Periferik in komplet 10 mm’den küçük yırtıklar

Periferik komplet 5 mm’den küçük yırtıklar

3 mm’den daha az eklem içine deplase olan yırtıklar

41

PARSİYEL MENİSEKTOMİ ENDİKASYONLARI

Tamir şansı olmayan periferik longitudinal ve kompleks dejeneratif yırtıklar

Radial yırtıklar Olabildiğince az – yeterli

rezeksiyon Manuel – motorize shaver-

radiofrequency - lazer

42

TAMİR ENDİKASYONLARI

43

TAMİR ENDİKASYONLARI

YIRTIK TİPİ Tek ve basit yırtık En iyi sonuç vertikal yırtıklarda Horizontal yırtıklar sıklıkla dejeneredir

iyileşme şansı düşüktür Deforme kova sapı yırtıklar tamir

edilmemeli Radiyal yırtıkların tamiri zordur

Gençlerde iyileşme şansı daha yüksek

44

ÖÇB tamiri yapılanlarda iyi

Hasta uyumu ÖNEMLİ

45

ALL İN-SİDE SUTURE TEKNİKLERİ: Hooklar T fix Menisküs okları Rapid lock

46

Ön Çapraz Bağ

İki bandı var Anteromedial –

flex. Posterolateral-

ext. Mekanoresöpter

ler proprioseptif rol oynar

47

48

49

ÖÇB Biyomekaniği

YIRTILMA MEKANİZMASI: ELASTİKİ DEFORMASYON; bağ gerilir

eski haline gelir PLASTİK DEFORMASYON; eski haline

dönmez bağ uzar YETMEZLİK DÖNEMİ; makro düzeyde

yırtık vardır

50

ÖYKÜ Pivot

yaralanama Kütleme ‘KİT’

sesi Dizde akut

şişlik51

1. 40 YAŞ 2. AKTİVİTE 3. DİZİNDE BOŞLUK HİSSİ

ÖN PLANDA4. FONK. İNSTABİLİTESİ

OLANLAR

52

KİMLER TED. EDİLMELİ

53

BTB otogreft Daha güçlü Yüksek performans gerektiren

sporlarda Diz önü sorunu

54

Hamstring oto Morbidite az

55

ALLOGREFT Daha az Hastalık riski (VİRAL) Gücü az Revizyon veya çoklu bağ

yaralanmalarında

56

Rehabilitasyon

Spora dönüş 6 ay Hızlandırılmış protokol

uygulanır 4 hafta koltuk değnekleri, 6 hafta dizlik

57

Komplikasyonlar

Hatalı tünel yeri Femurda arka duvar

kırılması Erken cerrahi girişim

dizde yapışıklığa neden olur 3 – 6 hft beklenir

58

Arka çapraz bağ

İki bandı var Anterolateral band

fleksiyonda, Posterolateral

band ext. Gergindir

Meniskofemoral lig. (Humphry-ant, Wrisberg-post)

59

Tedavisi tartışmalı Konservatif tedavi

edilenlerde geç dönemde patella ve medial femoral kondilde dejenerasyon

60

Medial Kollateral Lig.

Sup. ve derin dalı var Femur med kondil Tibia prox. Derin bölümü medial men. yapışır

61

Medial Kollateral Lig. yaralanması Valgus zorlaması 30° flex da ağrı ve instab. Sıklıkla femoral taraftan

yaralanma İzole yaralanma için 6 – 8

hf. Brace Kronik İnstabilite; Cerrahi

ve güçlendirme

62

Lateral kolletaral ligament yaralanması

Sık değil 30 ° flex varus

zorlaması ile instabilite İzole LCL yaralanmaları

konservatif tedavi

63

Çoklu bağ yaralanması

Diz çıkığına neden olabilir Damar – sinir – tendon

yaralanmaları Cerrahi

64

PATELLO FEMORAL EKLEM SORUNLARI

Patellar tendinit (Jumper’s knee)

Basketbol ve voleybolcularda sık

Patella alt köşesinde ağrı

NSAID, güçlendirme ve ortezler

Cerrahi nadir

65

Patellofemoral artrit

Travma ve malalignment neden

Erken dönemde lateral gevşetme faydalı

Geç T.T. Ele. , ant. trans.

66

67

SİNOVYAL PATOLOJİLERSİNOVYAL PATOLOJİLER

Sinovyal kondramatozis

Pig. Villonod. sinovit RA Hemofili Plica sendromları

68

Pigmente villonoduler sinovit

Ağrı - şişlik – palpe deilebilir kitle

Açık --- Art. Sinoviektomi

Recür.

69

Mediopatellar plica Mediopatellar plica (shelf send)(shelf send)

70

OSTEOKONDRİTİS DİSSEKANS

Eklem yüzeyini örten artiküler kıkırdağın altındaki subkondral kemikte nekroz gelişmesi ve bunu örten eklem kıkırdağının birlikte ayrılıp eklem içerisine düşmesi

EKLEM FARESİ

71

EPİDEMİYOLOJİ

Genelde genç adultların hastalığıdır. Erkeklerde 3-4 kat daha sıktır. Juvenil, adölesan, erişkin olarak 3 tipi vardır.

72

ETİYOLOJİ

TRAVMA İSKEMİ KONSTİTÜSYONEL PREDİSPOZİSYON HEREDİTE

Bunlar içerisinde Travma temel rolü üstlenmektedir.

73

SINIFLAMA VE YERLEŞİM

OKD Sıklık sırasına göre Diz ekleminde Ayak bileğinde

Talusun üst yüzeyinin medialinde Dirsek ekleminde

Kapitellumda Kalça ekleminde

Kapital femoral epifizin süperiorunda Omuzda

Humerus başı ve glenoid fossada

74

75

Medial femoral kondilin lateralinde %73-85 Lateral femoral kondilde %13 Trokleada %2 Patellada %1

Erken dönemde en büyük yakınma dizde ağrıdır.

Başlangıçta hafif aktivasyonlarla artmaya başlar.

Lezyon bölgesinde uyum bozuldukça şişme boşalma hissi, takılma hissi, diz ekleminde sertlik ve en sonunda eklem faresi oluşumu ile tipik kilitlenme bulguları ortaya çıkar.

Zamanla kas atrofisi, synovial hipertrofi, hidrartroz gelişebilir.

76

RADYOGRAFİ Mutlaka 2 yönlü diz grafisi

çekilmelidir. Klasik yerleşimli OKD’yi A-P

grafide görmek zordur. Tünel grafiside istenmelidir. Etkilenen kemik ana kemik

dokusundan daha dens görülür.

Fragman ayrılırsa ana kemik bütünlüğü bozulur. Ayrılan yerde krater ve çökme izlenir.

77

SİNTİGRAFİ

78

Evre 0 :Normal grafi normal sintigrafiEvre I : Grafide lezyon sintigrafi normal,hasta asemptomatikEvre II-III:Radyoaktif madde tutulum artışıEvre IV: Defekt yanlarında da aktivite artışı,komşu tibiada tutulum

MRG

79

Bugün OKD’yi en iyi tanımlayan yöntemdir. Lezyonun boyutları,OK parçanın canlılığı ve ayrılması

hakkında bilgi verir. Diğer bir faydası konservatif ve cerrahi tedavi seçiminde yol

gösterir. Tedavi takibinde en iyi sonuç veren noninvazif yöntemdir.

ARTROSKOPİ

Mini invaziv bir yöntemdir. Ancak diğer noninvazif

yöntemlerle tanı konamayan lezyonları saptamak veya tanıyı doğrularken aynı anda tedavisinide yapmaya izin verdiği için OKD tedavisinde çığır açmış bir yöntemdir.

80

TEDAVİ

Erişkin OKD çoğunlukla gonartrozla birliktedir.

Kendiliğinden iyileşme yeteneği zayıftır. 40 yaş üzeri hastalarda akınmalar daha

çok OA’yı düşündürecek şekildedir. Erişkin formun aksine jüvenil OKD’nin

kendiliğinden iyileşme yeteneği vardır. Bu yüzden 2 gruptaki lezyonlarda

tedavi prensipleri farklı olmalıdır.

81

KONSERVATİF TEDAVİ

12 yaşından küçük hastalarda;

Lezyon çok büyük değilse konservatif tedavi uygulanmalıdır.

Herhangi bir dış destek cihazı kullanılmadan aşırı sportif aktiviteler kısıtlanır.

Ekstansör mekanizma mutlaka kuvvetlendirilmelidir.

Hasta 1-2 aylık aralarla klinik, 3’er aylık aralıklarlada radyolojik olarak kontrol edilmelidir.

82

CERRAHİ TEDAVİ

Özellikle artroskopi bu lezyonlarda çığır açmıştır.Tedavi yöntemleri arasında

Antegrad veya retrograd perforasyon

İnternal tespit Greftleme

ve bunların kombinasyonlarını içerir.

83

Antegrad perforasyon:

Fizis hattı açık olan hastalarda,

Ghull Evre I-II lezyonlarında konservatif tedavi başarısız kalmışsa antegrad veya transkondiler artroskopik perforasyon yapılır revaskülarizasyonu yeniden sağlayarak parçanın yerine yeniden kaynaması sağlanır

84

Retrograd perforasyon

Eğer fizis hattı kapalı ve

ghull Evre I-II ise eklem kıkırdağına zarar vermemek için en iyi tedavi yöntemidir.

85

İnternal tespit Kısmi ayrılma gösteren Evre III

lezyonlarda, ayrılmış fakat yerine konabilecek

lezyonlarda kullanılır. Tespit için özel

vidalar(herbert,whiple)kemik çubuklar,birden fazla K teli kullanılabilir.

6 hafta ekstremiteye yük verilmez.

3 ay sonra tespit mataryelleri metalikse çıkartılır

86

Greftleme Ghull EvreIV lezyonlar veya serbest

ve tekrar yerine konamayacak lezyonlarda büyük defektlerde kullanılır.

Oto ve allogreft kulanılır. Otogreftler femur kondili posterioru

yada iliak kanattan alınır. Diz ekleminde geniş defektlerde ise

allogreftler kullanılır.

87

88