Hemorragias Severas y Choque Hemorragico en Obstetricia

Se denomina choque hipovolmico a aquel estado en el cual una rpida prdida de lquidos del organismo resulta en una hipoperfusin severa de organos vitales que de no ser corregida rapidamente, conducir por isquemia a una falla multiorgnica o a la muerte. Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7Choque Hipovolmico

Choque Hipovolmico Representa un estado de colapso circulatorio debido a una la disminucin del volumen intravascular.Condiciona a un deficiente llenado diastlico, un volumen sistlico bajo, una cada del gasto cardiaco e hipoperfusin de rganos vitales.Puede deberse a la prdida de sangre, plasma u otro lquido que afecte el espacio intravascular.

Las causas ms frecuentes son las hemorragias masivas, internas o externas.Pero el Choque hipovolmico tambin puede resultar, de una prdida significativa de otros lquidos diferentes a la sangre.Entre los estados de choque, es el de mejor pronstico, si se maneja en forma oportuna y adecuada.Choque Hipovolmico Paul Kolecki, MD, Department of Surgery, Division of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University. eMedicine Journal, July 13 2001, Volume 2, Number 7

Choque HipovolmicoLa causa mas frecuente de choque hipo- volmico son las hemorragias, en este caso de denomina Choque Hemorragico.El Choque hemorragico es una causa muy importante de muertes maternas. Adems es responsable de numerosas complicaciones isqumicas.

Hemorragias Obstetricas Severas

Hoja1

Instituto Especializado Materno Perinatal

Admisiones 199 - 2004

Total de Admisiones1033

Hemaorragias Severas144

Porcentaje del total13.90%

Admisiones por Hemorragias Severas

DiagnosticoCasosPorcentaje

Hemorragias Post Parto8156.25

Hemorragias del Tercer Trimestre2215.28

Embarazo Ectopico Roto128.33

Hemorragia Interna117.64

Hemorragia Post Aborto106.94

Otros85.56

Total144100

Complicaciones MayoresCasosPorcentaje

Choque Hemorragico6847.22

Insuficiencia Renal Aguda4934.03

Oliguria Prerrenal9565.97

Hoja2

Hoja3

Hemorragias Obstetricas Severas

Hoja1

Instituto Especializado Materno Perinatal

Admisiones 199 - 2004

Total de Admisiones1033

Hemaorragias Severas144

Porcentaje del total13.90%

Admisiones por Hemorragias Severas

DiagnosticoCasosPorcentaje

Hemorragias Post Parto8156.25

Hemorragias del Tercer Trimestre2215.28

Embarazo Ectopico Roto128.33

Hemorragia Interna117.64

Hemorragia Post Aborto106.94

Otros85.56

Total144100

Complicaciones MayoresCasosPorcentaje

Choque Hemorragico6847.22

Insuficiencia Renal Aguda4934.03

Oliguria Prerrenal9565.97

Fallecidas53.50%

Hoja2

Hoja3

La mujer gestante experimenta cambios fisiolgicos importantes que la preparan para enfrentar una hemorragia.El volumen sanguneo aumenta en 1 a 2 litros, el gasto cardiaco sube un 40-45 %, cerca al final de la gestacin. Adems las arterias uterinas se hacen mas sensibles a las catecolaminas.Choque Hemorrgico

Aunque los rganos vitales reciben un flujo sanguneo aumentado, algunos son mas propensos a injurias isqumicas, principalmente : Riones, pulmones y la glndula pituitaria.El 75% de las gestantes que hacen falla renal aguda, esta se debe una hemorragia.Choque Hemorrgico

El embarazo ectpico roto es la principal causa de choque hemorrgico en USA.La atona uterina y el desprendimiento prematuro de placenta son las principales causas en nuestro medio.La probabilidad de choque hemorragico es mayor en las pacientes con HIE. Choque Hemorrgico

Antes del Parto.Embarazo ectpico roto.Desprendimiento de placenta.Placenta previa.Rotura uterina.Despus del Parto.Atona uterina.Trauma de canal genital.Retensin de restos placentarios.Coagulopatas.Choque Hemorrgico

El cuerpo humano responde a la hemorragia aguda activando cuatro sistemas fisiolgicosEl sistema hematolgicoEl sistema cardiovascularEl sistema renal yEl sistema neuroendocrinoChoque HemorragicoFisiopatologa

Sistema Hematologico:Responde al inicio contrayendo los vasos sanguineos (liberacin de Tromboxano A2).Las plaquetas son activadas y forman un coagulo inestable en el lugar de sangrado.Los vasos daados exponen colgeno el cual a su vez activa la coagulacin, produce depositos de fibrina y genera un coagulo estable.Choque HemorragicoFisiopatologa

Sistema Cardiovascular:Responde inicialmente con taquicardia, aumento de la contractilidad miocardica y vasoconstriccin perifrica.Esto ocurre por liberacin de Noradrenalina y por disminucin del tono vagal. (Baroreceptores).Tambin hay una redistribucin del flujo sanguineo hacia el cerebro, el corazn y los riones, alejandolo de la piel, los msculos y el aparato digestivo.Choque HemorragicoFisiopatologa

Sistema Renal :El sistema renal responde estimulando la secrecin de renina, esta convierte el angiotensinogeno en angiotensina I, que a su vez pasa a Angiotensina II.La Angiotensina II produce constriccin de los msculos lisos arteriolares y estimulacin la secrecin de Aldosterona; la cual a su vez produce reabsorcin activa de sodio y retencin de agua. Choque HemorragicoFisiopatologa

Sistema Neuroendocrino.Este sistema responde produciendo un aumento de la HAD circulante, debido a la cada de la Presin arterial (baroreceptores) y la disminucin en la concetracin de Sodio (Osmoreceptores).La HAD indirectamente conduce a un aumento en la resorcin de agua y sal por los tubulis distales, los tubos colectores y el asa de Henle.Choque HemorragicoFisiopatologa

Choque Hemorragico Evaluacin de la Prdida Las clases de hemorragias han sido definidas en base al clculo del porcentaje de volumen de sangre perdido. Sin embargo la distincin entre estas clases puede resultar artificial en una paciente con sangrado activo.

Hemorragia Clase I (Prdida del 0-15%).Slo se manifiesta por taquicardia mnima.Usualmente no hay cambios en la Presin Arterial, amplitud del pulso ni en la temperatura cutanea. Un llenado capilar es normal. Choque Hemorragico Evaluacin de la Prdida

Hemorragia Clase II (Prdida del 15-30%).Hay taquicardia de mas de 100 / minuto taquipnea, disminucin de la presin del pulso, frialdad distal y leve ansiedad.La disminucin de la presin del pulso es resultado de los niveles de catecolaminas , que causan aumento de la RVS y una elevacin en la presin diastlica. Choque Hemorragico Evaluacin de la Prdida

Hemorragia Clase III (Prdida del 30-40%).Hay taquicardia de mas de 120 / minuto taquipnea, oliguria, disminucin de la PA sistlica y confusin o agitacin.Se observa frialdad distal, llenado capilar lento y el paciente se queja de sed marcada.Choque Hemorragico Evaluacin de la Prdida

Hemorragia Clase IV ( Prdida > 40%).Hay marcada taquicardia, disminucin de la presin sistlica y pulso filiforme.El estado de conciencia est deprimido y la piel plida y fra.La ventilacin es superficial y puede conducir en pocos minutos a la muerte sin un tratamiento inmediato y agresivo.Choque Hemorragico Evaluacin de la Prdida

La HC es vital para determinar las posibles causa y con ello dirigir mejor el manejo.Deben buscarse los signos de hipovolemia tales como debilidad, mareos, taquicardia, taquipnea, frialdad distal, hipotensin ortosttica, confusin.Si el paciente esta conciente preguntar si siente sed, que es un indicador preciso de hipovolemia.Choque HemorragicoEvaluacin

Las mediciones seriadas y la evaluacin continua de los signos vitales son de la mayor importancia.La evaluacin clnica integral es mucho mas importante que los dispositivos electrnicos.Debe valorarse la perfusin de rganos blanco.Choque HemorragicoEvaluacin

En la paciente gestante en la que se sospecha hipovolemia se debe buscar informacin sobre sangrado vaginal, ltima menstruacin y signos de preeclampsia. En las salas de urgencia a toda mujer en edad reproductiva se le debe solicitar una prueba de embarazo, sin importar si ella cree o no estar gestando.Choque HemorragicoEvaluacin

En la evaluacin del estado hemodinmico la clnica es la parte fundamental, y su importancia supera a cualquier medicin electrnica o invasiva.Es muy importante el registro de los signos vitales y la evaluacin repetida e integral de la paciente.Choque Hemorragico Evaluacin

Patrn o punto hemodinmicoPVC =0PA =120/80FC =72 / minFR =18 / minDiuresis=50 ml / hora

PVC =0PA =80/50FC =120 / minFR =24 / minDiuresis=15 ml / hora

EstabilidadHipovolemia

Tendencia del patrn hemodinmico08.00 140/907408.20 110/80 10508.45 95/75 11508.55 90/70 12009.10 85/60 12808.00 85/607408.20 85/60 7208.45 95/75 7108.55 88/60 6809.10 85/50 72

HipovolemiaEstabilidad

Choque HipovolmicoTemperatura de la piel y aspecto.Amplitud y frecuencia del pulso.Estado de conciencia.Diuresis horaria.Compliance vascular.Mediciones seriadas de la PA, FC y FR.Variaciones de la PVC, frente a la carga de fluidos.Saturacin de Oxgeno en el Pulsoximetro.Gasometra arterial.

Siempre se debe empezar por evaluar la va area y asegurar una buena ventilacin.Debe abrirse por lo menos dos vas venosas perifericas de buen calibre.En general no es conveniente, ni util el uso de lineas venosas centrales al inicio.La solucin de eleccin inicial es el cloruro de sodio, excepto las clases III y IV de la clasificacin de hemorragias. Choque Hipovolmico Manejo Inicial

Despues de asegurar la ventilacin y las lineas venosas adecuadas, deben buscarse signos de choque hipovolmico.Evaluar los signos vitales, la temperatura cutanea, el estado de conciencia y el flujo urinario.No debe confiarse en la Presin Arterial como el principal indicador del estado de choque.Choque Hipovolmico

Vietas Para RecordarSon ms importantes las variaciones de los parmetros que sus valores absolutos.Las mediciones de la presin arterial con manguito, pueden sub-valorar la PA.Taquicardia inexplicable debe sugerir hemorragia activa, en el PO, hasta demostrar lo contrario.

Practicamente todas las causas de hemorragia ginecolgica que producen hipovolemia (embarazo ectopico roto, placenta previa, DPP) aborto, rotura uterina, etc. ) necesitan tratamiento quirrgico.Choque Hemorragico

Hemorragia Post partoDefinicin. Prdida de sangre mayor de 500 cc despus de un parto vaginal, dentro de las primeras 24 horas, o mayor de 1000 cc despus de una operacin cesarea .Trascendencia.Cada 2 minutos una mujer muere por una hemorragia post parto ( Congreso mundial de Ginecologa y Obstetricia 2003. Chile)

Hemorragia Post partoCausas mas frecuentes:Desgarros del canal vaginalAtona uterinaRetencin de restos placentariosAcretismo uterinaInversin uterinaRotura uterina

Hemorragia Post partoFactores predisponentes:- MultiparidadDefectos de implantacin placentariaMacrosoma fetalEmbarazo mltiple- Iatrogenia

Hemorragia Post partoAtonia Uterina.Se diagnostica por la existencia de una hemorragia persistente, posterior a la expulsin de la placenta y despus de haber descartado lesiones en el canal vaginal o retencin de restos.Se caracteriza por el hallazgo de un utero blando, flacido.

Atonia Uterina.Factores condicionantes:Multiparidad.Corioamnionitis.Anestesicos Halogenados.Trabajo de parto prolongado o muy rpido.Agentes relajantes del utero.Hiperdistensin uterina.Placenta previa.Desprendimiento prematuro de placenta.Miomatosis uterina.

Hemorragia Post partoAcretismo PlacentarioDefinicin. Es toda implantacin placentaria en la cual hay una adherencia anormalmente firme a la pared uterina. La cual se debe a una ausencia total o parcial de la decidua basal y en algn defecto en el desarrollo de la capa fibrinoide ( Nitabuch)

Acretismo PlacentarioFactores condicionantesImplantacin en el segmento inferiorImplantacin sobre una cicatriz uterinaMultiparidadPost legradoHemorragia Post parto

Rotura UterinaConcepto : El trmino se aplica a la rotura uterina propiamente y a la deshiscencia de una cicatriz anterior. Incidencia : 1/1000 1/2500 partos en los pases desarrollados. La causa mas frecuente es la rotura de una cicatriz anterior. Hemorragia Post parto

Hemorragia Post partoRotura UterinaClasificacin:Roturas espontaneas.Roturas traumaticas.Roturas iatrognicas Roturas de cicatriz anterior.Cuadros Clnicos:Rotura violentaRotura inminenteRotura consumadaRotura silenciosa.

Hemorragia Post partoRotura Uterina Cuadro ClnicoRotura Inminente.Compromiso del estado general.Contracciones frecuentes y dolorosas.Hipersistolia, taquisistolia, hipertona.Exploracin dolorosa.Cuello edematoso y tumefacto.

Hemorragia Post partoRotura Uterina Cuadro ClnicoRotura consumada.Dolor abdomino pelvico.Cese de contracciones.Alivio momentaneo.Estado de Choque.Palpacin de partes fetalesAusencia de ruidos a la auscultacin.

Hemorragia Post partoRotura Uterina Cuadro ClnicoRotura Silenciosa:Escacez de sntomas.Curso incidioso.Sangrado evidenciable mnimo.Sufrimiento fetal agudo.

Errores que se deben evitar.Un error comn en el manejo del choque hipovolmico es el fallar en reconocerlo en forma temprana.Esto retrasa la identificacin de la causa del sangrado y la oportunidad de dar un tratamiento a tiempo. Toda paciente con sangrado anormal o taquicardia persistente debe ser evaluada por un mdico, o referida a un lugar que cuente con facilidades quirrgicas.