SECUENCIA RAPIDA DE INTUBACION (SRI)

Dr. Aparicio Mora Rubén Isidro R I Urgencias Médico Quirúrgicas

INTRODUCCION El tratamiento de las vías aéreas es un

elemento básico de la medicina de urgencias.

Su alteración es considerada como una de las principales causas de muerte, siendo la intubación orotraqueal una de las formas más efectivas de manejo.

INTRODUCCION Desde 1971 cuando se describió el

empleo de los BNM en los servicios de Urgencias para facilitar la intubación endotraqueal, el ACEP, estableció que el manejo de los mismos así como, el entrenamiento en su uso, pertenece prioritariamente al ámbito de Urgencias

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DEFINICIÓNSRI es el procedimiento de

elección para el acceso y control de la vía aérea en la mayoría de las situaciones de emergencia que además ayuda a reducir el riesgo de broncoaspiración.

DEFINICIÓN

En esencia, implica la administración, después de un periodo de pre-oxigenación, de un hipnótico y relajante muscular (BNM), junto con la aplicación de presión cricoidea, laringoscopia y la intubación orotraqueal.

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LA DECISION DE INTUBAR CRITERIOS

1.- Imposibilidad de mantener o Proteger la Vía Respiratoria 2.- Insuficiencia de Ventilación u

Oxigenación. 3.- Previsión de necesidad de intubación

Pb deterioro del paciente ROSEN MEDICINA DE URGENCIAS John Marx,Robert S. Hockberger,Ron M.

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VALORACION DE VIA AEREA Todo paciente que vaya a ser sometido

a ISR debe ser valorado previamente de manera rápida antes de la laringoscopia intentando descubrir en la exploración física signos y maniobras predictoras de vía aérea difícil.

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Vía aérea Difícil: situación clínica en la que un anestesista con formación convencional, tiene dificultad para ventilar con la mascarilla, con la intubación traqueal o ambas.

Ventilación Difícil: Cuando no es posible proveer una adecuada ventilación a través de mascarilla facial debido a sellado inadecuado, fuga excesiva o resistencia excesiva.

Laringoscopia Difícil: (Grado IV Cormack-Lehane)

Intubación Difícil: La introducción de un tubo endotraqueal mediante laringoscopia convencional requiere más de tres intentos o diez minutos

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SRI: ASPECTOS CLAVES 1. El tiempo en colocar el tubo

endotraqueal (TET) es mínimo.

2. El tiempo de hipoventilación alveolar y apnea, por tanto el riesgo de acidosis respiratoria e hipoxemia , se acortan al máximo con una correcta preoxigenación.

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SRI: ASPECTOS CLAVES 3. Anular las respuestas voluntarias y

reflejas producidas al estimular la vía aérea durante la laringoscopia

4. Evitar el vómito y la regurgitación con la presión cricoidea y evitando la ventilación manual ( BVM- ambu).

SRI: ASPECTOS CLAVES5. La parálisis inducida facilita las

condiciones locales para la laringoscopia y paso de TET.

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ESQUEMA DE LA SRI - ESQUEMA DE LAS "8 P"

PLANIFICACIÓN Y PREPARACIÓN (-10')

Esta fase de la SRI es crucial; en situaciones de extrema urgencia debe ser muy breve y por tanto, a veces, incompleta. Necesidad de tener todo el material ordenado y revisado.

Equipo: SOAP-ME

• Succión • Oxígeno • Airway: Equipo de Vía Aérea • Pharmacologic: Medicamentos • Monitoreo Equipado

(LEMON) valoración anatomica L --- Look externally E --- Evaluate 3-3-2 rule M --- MALLANPATI O --- Obstruction of the airway N --- Neck Mobility

MALLANPATI (SAMSOON Y YOUNG)

PASO 2 PREOXIGENACION (-5') Oxígeno a alto flujo (12-15l/') con

mascarilla reservorio con válvula de reinhalación Durante 5' o 3’

• Oxígeno a alto flujo (12-15l/') con mascarilla reservorio con válvula de reinhalación (50%-15l) de 4 a 8 inspiraciones máximas consecutivas. (30’’)

PASO 3: PREMEDICACIÓN (-3'). Fentanilo 1-3 μg/kg -- asociar atropina en

niños.

Remifentanilo 1-1,2 μg/kg

Esmolol 0,2-0,5 mg/kg

Lidocaina 1,5 mg/kg TCE moderado severo.

Atropina 0,02 mg/kg-dosis mínima 0,1mg disminuir efectos vagotónicos

PASO 4: INDUCCIÓN: HIPNOSIS Y PARÁLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO "0") HIPNÓTICOS: Etomidato 0,2-0,3 mg/kg Hipnosis 15-20'',

duración 5-15', no aumenta PIC, Midazolam 0,2-0,3 mg/kg Hipnosis 30-50'',

duración 15-30',

Propofol 2-5 mg/kg Hipnosis 30-60'', duración 5',

ketamina 1,5-3 mg/kg (2 mg/kg) Hipnosis 45-65'', duración 5-15',

Contraindicado en : SICA, HTA, psicosis mayor, TCE .

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PASO 4: INDUCCIÓN: HIPNOSIS Y PARÁLISIS SIMULTANEAS (TIEMPO "0")

RELAJANTES MUSCULARES Succinilcolina 1-1,5 mg/kg BNM, acción

ultracorta (1'-5')

Rapacuronio 1,5 mg/kg

Rocuronio. La dosis es 0,6-1 mg/kg. 30-90’’ segundos condiciones para intubar duración de 25-60 minutos. Es el BNM de elección.

Vecuronio. Dosis 0,1-0,2 mg/kg. inicio en 90-120 segundos, duración de 90-120 minutos.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y PRESION CRICOIDEA (+20''). La presión cricoidea mediante 2

maniobras: maniobra de Sellick y/o maniobra de BURP (back, up, right, position)

Colocación del paciente en posición

de "sniffing" en caso necesario la estabilización en línea de columna cervical

PASO 6: LARINGOSCOPIA (+45'') Hoja curva

Insertarla en la vallécula, ésto permite exponer las cuerdas.

Hoja recta Insertarla en la vallécula, después tomar la

epiglotis con la hoja par exponer las cuerdas.

Criterios de selección: Preferencia personal La mayoría prefiere la hoja recta para

niños pequeños y la curva para niños mayores y adultos.

PASO 7: PASO Y COMPROBACIÓN DE TET (+45''-60'')

La comprobación de adecuada colocación de TET se realizará mediante signos clínicos

Dispositivos técnicos y capnometría (método colorimétrico) y capnografía (visualización de onda de ETCO2 espirado).

BIBLIOGRAFIA ROSEN MEDICINA DE URGENCIAS John

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