üSt alt gis kanamaları(fazlası için )

Üst ve Alt Gastrointestinal

Sistem Kanamaları

dr.Bülent Güzel

Üst Gastrointestinal Sistem

Kanamaları

• Üst GIS kanamaları Treitz ligamentinin

proksimalinden kaynaklanan kanamalar olarak tanımlanır

• öykü,

• fizik muayene

• tanı ve

• resüstasyon

• stabilizasyon ile aynı anda gerçekleştirilmek zorundadır.

PATOFİZYOLOJİ

PEPTİK ÜLSER HASTALIĞI

• Gastrik,

• duodenal,

• özefajiyal

• stomal, ülserleri içeren peptik ülser

hastalığı üst GIS kanamalarının en yaygın

nedenidir

EROZİF GASTRİT VE ÖZEFAJİT

Erozif gastrit, özefajit ve duodenit,

tüm üst GİS kanama olgularının yaklaşık

%13’ünden sorumludur.

Yatkınlık oluşturan faktörler

alkol, salisilatlar ve NSAİ ilaçları içerir.

ÖZEFAJİYAL VE GASTRİK

VARİSLER

- • Özefajiyal ve gastrik varisler portal HT

kaynaklanır,sıklıkla alkolik karaciğer

hastalığının sonucudur.

• Tüm üst Gİ kanama olgularının %7’si,

• Yeniden kanama eğilimindedirler

• %16 mortalite oranına sahiptir.

ÖZEFAJİYAL VE GASTRİK

VARİSLER

• Yine de, son dönem siroz

bulunan birçok hastada hiçbir zaman varis

gelişmez, varisi belgelenen birçok

hasta hiçbir zaman kanamaz ve bilinen

varis öyküsü olan ve üst GİS kanaması

ile başvuran birçok hasta gerçekte varis

dışı alanlardan kanayacaktır.

MALLORY-WEİSS SENDROMU

• Mallory-Weiss sendromu kardiyoözefajiyal

bölgedeki longitudinal mukoza yırtığına sekonder gelişen üst GİS kanamasıdır. Klasik öykü tekrarlayan kusmaları takip eden parlak kırmızı renkli hematemezdir, ama öksürük veya nöbetler gibi ekstrem Valsalva manevraları da neden olarak bildirilmiştir.

DİĞER NEDENLER

• Stres ülseri,

• AVM

• Malignansi

• KBB kaynaklı kanamalar da Gİ kanamayı taklit edebilir.

• Aort greftine sekonder aortoenterik fistula, akılda tutulması gerekli olağan dışı ama önemli bir kanama nedenidir.

TANI

• TIBBİ ÖYKÜ

Tıbbi öykü kanama kaynağını işaret

edebilse de, aynı zamanda yanlış

yönlendirici de olabilir. Örneğin,

başlangıçta alt GİS kanaması olarak

görünen durum sıklıkla aslında kendini

gizleyen bir üst GİS kanamasıdır

TANI

• Parlak kırmızı veya koyu kızıl-kahverengi rektal

kanama, olguların %14’ünde,beklenmedik bir

şekilde üst Gİ sistemden köken alır. Birçok hasta

hematemez veya melanadan şikayetçi olmakla

beraber, üst GIS kanamaları sinsi olabilir.

Hipotansiyon, taşikardi, angina, senkop,

güçsüzlük, konfüzyon veya kardiyak arrest

bulunan hastalarda altta yatan GIS kanaması

bulunabilir.

TANI

• Hematemez, kahve telvesi şeklinde kusma veya melena sorgulanır.

• Hematemez öyküsü olmayan hastalarda, melena varlığı ve yaşın 50’nin altında olması üst GI sistemi düşündürür.

• Kusma ve öğürmeyi takip eden hematemez Mallory-Weiss yırtığını düşündürür.

• Aort grefti öyküsü aortoenterik fistülden kaynaklanan kanamayı düşündürür.

TANI

• Özellikle salisilatlar, glikokortikoidler, NSAİ ilaçlar

ve antikoagülanlar olmak üzere ilaçları

sorgulayınız.

• Alkol kötüye kullanımı peptik ülser hastalığı

erozif gastrit ve özefajiyal varisleri içeren bir dizi

üst Gİ kanama nedeni ile güçlü bir ilişkiye

sahiptir.

• Demir veya bizmut alımı melenayı pancar gibi,

belirli gıdaların alımı ise hematokezyayı taklit

edebilir. Bu tür durumlarda,gaitada gizli kan testi

negatif olacaktır.

TANI

• Tekrarlayan kanama atakları sıklıkla farklı

kaynaklardan köken alsa da, geçirilmiş

GIS kanaması öyküsü de araştırılmalıdır.

FİZİK MUAYENE

Vital bulgular:

Aşikar hipotansiyon ve taşikardi

Azalmış nabız basıncı veya takipne olabilir.

Bazı hastalar önemli miktarda kan kaybına

tolerans gösterebilir. Derin hipovolemi ile

karşılaşıldığı durumlarda bile paradoksal

bradikardi oluşabilir.

FİZİK MUAYENE

• Soğuk, nemli deri açık bir şok işaretidir.

• Spider anjiyomlar, palmar eritem, sarılık ve

jinekomasti KC hastalığını düşündürür.

• Peteşi ve purpura altta yatan

koagülopatiye işaret edebilir.

• Deri bulguları Peutz-Jeghers,

Rendu-Osler-Weber veya Gardner

sendromlarını düşündürür.

FİZİK MUAYENE

• Dikkatli bir KBB muayenesi kanın yutulması ve

ardından kahve telvesi şeklinde kusma veya melena ile sonuçlanan gizli bir kanama kaynağını ortaya çıkarabilir.

• Batın muayenesi hassasiyet, kitle, assit ve organomegaliyi ortaya çıkarabilir.

• Rektal muayene kan varlığının ve görünümünün (parlak kırmızı, kızıl-kahve veya melanotik) belirlenmesi için endikedir.

LABORATUAR VERİLERİ

• En önemli laboratuar testi kan grubu ve

cross-match testidir.

• Başlangıçtaki hematokrit seviyesi sıklıkla gerçek kan kaybı miktarını yansıtmayacak olsa da, bir başka önemli test de tam kan sayımıdır.

• Ayrıca, BUN, kreatinin, elektrolitler, glikoz, koagülasyon ve KCFT değerlendirilmelidir


• Yukarıdan kaynaklanan kanamalar hemoglobinin

sindirilmesi ve emilmesi yolu ile BUN düzeylerini

yükseltebilir ve 30 veya daha yüksek BUN:

kreatinin oranı üst GİS kaynaklı kanamaları

düşündürür.

• INR, PTT, trombosit sayısını içeren koagülasyon

tetkikleri anti-koagülan alan veya altta yatan

hepatik hastalığı bulunan hastalarda yararlıdır.


• Koroner hastalık olması muhtemel

hastalarda EKG düşünülmelidir, çünkü

önemli Gİ kanamaya eşlik eden azalmış

oksijen sunumuna sekonder olarak sessiz

iskemi oluşabilir. Bu türden hastalarda

oksijen desteği önerilir.

TANISAL ÇALIŞMALAR

• Üst Gİ kanaması düşünülen hastalarda üst

GİS endoskopisi seçilecek tanısal

tetkiktir. Önemli Gİ kanaması olan

hastaların çoğunda nazogastrik tüp

takılması önerilir ve hem tanısal hem de

teröpatik faydaları olabilir.


• Bariz hematemez öyküsü olan hastalarda,

NG tüp hastayı endoskopiye hazırlamanın

yanı sıra devam eden aktif kanama

varlığını değerlendirebilir. Hematemez

öyküsü olmayan hastalarda, pozitif

aspirasyon üst GİS kaynaklı kanama

lehine güçlü bir kanıt sağlar


• Bununla birlikte, negatif NG aspirasyonu kesin

olarak üst Gİ sistemi ekarte etmez ve aralıklı

kanama, pilor spazmı veya duodenal kanın

geriye kaçmasını önleyen ödemden

kaynaklanabilir.

• Sonuç olarak NG aspirasyon hematemezi

olmayan hastaların çok az kısmında yararlı

tanısal bilgiler sağlayacaktır.


• NG aspirasyon sıvısında gizli kan testi

hem yanlış-negatif hem de yanlış

pozitif sonuçlar ortaya koyabilir.

Konvansiyonel gaita gizli kan kartları

yanlış-negatif olabilir.

Aksine, berrak aspirasyon sıvısı gözlendiği

durumlarda bile minimal travmatik NG tüp

yerleştirilmesi bile pozitif sonuç verebilir


• En güvenilir olanı aspirasyon sıvısının

kanlı, kızıl-kahverengi veya kahve

telvesi görünümünün gözle izlenmesidir.


Eğer parlak kırmızı renkli kan veya pıhtı

bulunursa, *nazikçe* gastrik lavaj yapınız.

Etkin olması için, genellikle oral, büyük

lümenli tüpler kullanılmalıdır.

Oda sıcaklığında su tercih edilen yıkama

sıvısıdır.


• Aşırı sert aspirasyon, takip eden

endoskopinin bulgularında karışıklığa yol

açabilecek olan gastrik erozyona neden

olabilir.

• NG tüpün geçişinin varisli hastalarda

kanamayı tetikleyebileceği kaygısı

yersizdir.


• GI kanaması olan hastalarda rutin batın ve

göğüs filmleri sınırlı değerdedir ve spesifik klinik

endikasyon yoksa, gerekli değildirler.

• Baryum kontrast incelemeleri de sınırlı değere

sahiptir ve daha sonra yapılacak endoskopi ve

anjiyografi girişimlerine engel oluşturabilir.

TEDAVİ

• PRİMER

• Acil resüstasyon girişimleri önceliklidir. Üst Gİ sistemden çok miktarlarda kanaması olan hastalar kanın aspirasyonunun önlenmesi için eksiksiz hava yolu kontrolü gerektirebilir.

• Oksijen

• kardiyak monitorizasyon

• Kristakolloidler ile yerine koyma tedavisi uygulayın

TEDAVİ

• Kan verme kararı ilk hematokrit değerlerinden ziyade hacim kaybı veya devam eden kanamanın klinik bulgularına dayanarak verilmelidir. Kan transfüzyonunun başlatılması için genel kılavuzların önerisine göre devam eden aktif kanama ve 2 litre kristakolloid infüzyonundan sonra perfüzyonda ve yaşamsal bulgularda düzelme sağlanamaması durumunda transfüzyon başlatılmalıdır. Yaşlılarda kan transfüzyon eşikleri düşürülmelidir. Gerekli ise, koagülasyon faktörleri de yerine konmalıdır.

TEDAVİ

• SEKONDER

*Endoskopi* Üst GİS endoskopisi üst Gİ

sistemdeki kanama alanlarının belirlenmesinde

en doğru tekniktir. Endoskopi morbiditeyi tahmin

eder ve teröpatik olarak kullanıldığında,

sonuçlarda iyileşeme ile birliktedir.

Mevcut ise, erken teröpatik endoskopi önemli

kanamalarda seçilecek tedavidir.

TEDAVİ

• Teröpatik endoskopik girişimler

• enjeksiyon tedavisi,

• koagülasyon tedavisi,

• endoskopik klips ve bant ligasyondan

oluşur.

TEDAVİ

• Endoskopik koagülasyon

tedavileri heater prob termo-koagülasyon,

multipolar elektrokoagülasyon ve lazer

elektrokoagülasyonu kapsar. Enjeksiyon

ile koagülasyon tekniklerini

kombine eden tedaviler herhangi birisi ile

yapılan monoterapiden üstün gibi

görünmektedir

TEDAVİ

• Bant ligasyon daha az komplikasyona

sahip gibi görünmekle birlikte, özefagus

varisleri bant ligasyon veya enjeksiyon

terapileri ile tedavi edilebilir

TEDAVİ

• İlaç Tedavisi* Proton pompa inhibitörleri kanayan peptik ülserlerin tedavisinde yeniden kanama oranlarını ve cerrahi gereksinimini azaltır Endoskopi tedaviye yardımcı olarak kullanılmaktadırlar. İV rejimler lansoprolde 60 mg bolusu takiben saatte 6 mg sürekli infüzyon ve esomeprazol ve pantoprozol için 80 mg bolusu takiben saatte 8 mg sürekli infüzyondan oluşur

TEDAVİ

• Somatostatin veya türevi olan okreotid infüzyonları üst Gİ kanamaları olan hastaların tedavisinde kullanılmaktadır. Okreotid endoskopi tekniklerinden daha üstün değildir ama endoskopi bekleyen kontrolsüz kanaması olan hastalar için veya endoskopinin kontrendike olduğu veya başarısız olduğu veya endoskopinin bulunmadığı durumlarda düşünülebilir. Dozu 25-50 mcg İV bolusu takiben 25-50 mcg/saat İV infüzyondan oluşur. Düşük dozu yaşlılar veya şiddetli karaciğer hastalığı olanlarda kullanınız.

TEDAVİ

• En sık varislerde olmak üzere, Gİ kanamanın kontrolünde vazopressinde kullanılmaktadır. Bununla birlikte hipertansiyon, disritmi, miyokardiyal ve splenik iskemi, kardiyak out-putta azalma ve lokal infiltrasyon kaynaklı kangrenden oluşan yan etkilere sahiptir. Büyük oranda diğer seçeneklerin yerine kullanılmaktadır.

TEDAVİ

• Histamin-2 antagonistleri akut üst Gİ

kanamalarda yararlı değildir. Diğer ilaçlar yararlı

olabilir, ama acil servisteki başlangıç tedavisinde

fazla düşünülmezler. Örneğin, ß blokör tedavisi

varisli hastalarda ilk kanamanın ve tekrarlayan

kanamaların önlenmesinde faydalıdır. H.pylori

enfeksiyonunun antibiyotikler ile tedavisi peptik

ülser nüksünü ve yeniden kanamayı azaltır

TEDAVİ

• Endoskopiye hazırlık amacı ile İV

eritromisin (200 mg) uygulanması

endoskopiyi uygulayacak klinisyen ile

değerlendirilmelidir. Eritromisin

midenin boşalmasını hızlandırır ve

endoskopinin süresini ve tekrar endoskopi

gereksinimi azaltır

TEDAVİ

• Balon Tamponu: Senstaken-Blackmore

tüpü veya varyantları ile balon tamponu

günümüzde üst Gİ kanamalarda nadiren

kullanılan bir tedavi seçeneğidir. Yan

etkilerinin görülme sıklığı nedeni ile, balon

tamponu kullanımı artık çok nadirdir ve

sadece teröpatik endoskopiye kadar geçici

bir önlem olarak değerlendirilmelidir.

TEDAVİ

• Balon tamponu, sıklıkla ciddi olan yan etkiler ile sık birliktelik sergiler. Mukoza ülserasyonu, özefagus ve midede rüptür, balonun çıkmasına bağlı asfiksi, balonun şişirilmesine sekonder trakea kompresyonu ve aspirasyon bildirilmiştir. Dolayısı ile birçok otorite balon tamponu uygulamadan önce akciğer komplikasyonlarının önlenmesi için rutin profilaktik endotrakeal entübasyon önerir.

TEDAVİ

• Cihaz oral veya nazal yoldan sokulabilir. Daha sonra mide balonu şişirilir. Eğer kanama durmaz ise, basıncın 40-50 mmHg değerini geçmediğinden emin olmak için bir manometre kullanılarak özefagus balonu şişirilebilir. Balonun uygun yerde olduğu radyolojik olarak doğrulanmalıdır.

TEDAVİ

• Cerrahi* Medikal ve endoskopik tedaviye yanıt vermeyen hastalarda acil cerrahi girişim gerekli olabilir. Bu nedenle, üst GİS kanaması için hastaneye yatırılan hastalarda kontrol edilemeyen yeniden kanama durumlarında cerrahi konsültasyon istenmesi akılcı bir davranıştır.

TABURCULUK VE TAKİP

• Önemli üst GİS kanaması olan hastalar hastaneye yatış ve endoskopiye erken sevk edilmeyi gerektirir.

• Olumsuz klinik özellikler: başlangıçtaki hematokrit değerinin %30’un altında olması,

• başlangıçta sistolik kan basıncının 100 mmHg’dan düşük olması,

• NG lavajda kırmızı kan,

• siroz öyküsü veya muayenede assit varlığı ve kırmızı kan kusma öyküsünden oluşur. Bu tür hastaların yatarak tedaviye daha fazla gereksinim duyması muhtemeldir.


• Aksine, üst GİS kanaması olan diğer hasta

grupları düşük riske sahiptir ve erken

taburcu edilmek için uygun olabilirler.

Hastalarda klinik ve endoskopik bulgular

kullanılarak risk sınıflaması yapılabilir.


• Glasgow-Blatchford Kanama Skoru klinik kriterlere

dayanmaktadır 0 puana sahip hastalar;

• BUN<18, hemoglobin erkeklerde ≥13 ve kadınlarda ≥12, sistolik kan basıncı ≥110, kalp atım hızı<100 atım/dk ve melena, senkop, konjestif kalp hastalığı ve karaciğer hastalığı olmaması olumsuz klinik sonuçlar açısından çok düşük riske sahiptir ve teröpatik endoskopiden fayda görme olasılığı düşüktür. İlk çalışmalar “0” puana sahip hastaların endoskopi yapılmaksızın acil servisten güvenle taburcu edilebileceğini söylemektedir


• Düşük riskli diğer hasta grupları endoskopi

bulguları ile belirlenebilir.

Eğer endoskopi süratli bir biçimde

yapılabilirse, bu tür hastaların

belirlenmesi muhtemeldir ve hastaneye

yatmaları güvenli bir şekilde önlenebilir.

Alt Gastrointestinal Sistem

Kanamaları

• Alt Gİ kanama Treitz ligament distalinde

kalan Gİ sistemden kan kaybı olarak

tanımlanır. Üst Gİ kanamalar gibi alt GİS

kanamaları acil servislerde yaygın bir

problemdir ve aksi kanıtlanana dek yaşamı

tehdit etme potansiyeli olan bir durum

olarak değerlendirilmelidir.


Kanamaları

• Alt GİS kanamalar, yıllık görülme sıklığı

yaklaşık 100 binde 20 olmak üzere,

üst GİS kanamalarından daha seyrek

görülür. Bu nedenle, üst GİS kanamaları

alt Gİ sistemde tespit edilen kanın

nedenleri açısından en yaygın kaynaktır,

çünkü kan üst Gİ sistemden alt Gİ sisteme

doğru hareket etmek zorundadır.


Kanamaları

• En sık etiyoloji divertiküler hastalıktır; bunu

kolitler, adenomatöz polipler ve

malignansiler takip eder.

• Alt GİS kanaması erkeklerde daha

yaygındır ve yaşlılarda anlamlı oranda

artar


Kanamaları

• Alt GİS kanamaların %80’inin

kendiliğinden düzeleceği hesaplanmıştır

• Hangi hastalarda spontane iyileşme

olacağını ve komplikasyon riski altında

olmayan hastaları belirleyecek öneriler

henüz ortaya konamamıştır.

• Bu kısmen tanının konmasındaki

zorluklara dayanır.


Kanamaları

• Bir çalışmada, olguların %50’den

azında bir kanama nedeni ortaya

konabilmiştir. Ancak, herhangi bir acil

durumda olduğu gibi, öykü, fizik muayene

ve tanı sıklıkla resüsitasyon ve

stabilizasyon ile aynı anda

gerçekleştirilmek zorundadır.

Alt Gi Sistem Kanamaları • Yüksek morbidite oranlarıyla ilişkili

faktörler:

• hemodinamik dengesizlik,

• tekrarlayan hematokezya,

• ilk rektal muayenede kan olmaması,

• başlangıç htc %35’den düşük olması,

• senkop,

• hassas olmayan batın,

• aspirin kullanımı ve ikiden fazla eşlik eden hastalığın var olmasıdır

PATOFİZYOLOJİ

• Hematokezya rektumdan gelen kırmızı

parlak veya kızıl-kahverengi kanama

olarak tanımlanır. Hematokezya alt GI

sistemdeki bir kanamayı temsil eder.

Bununla birlikte, hematokezya üst GİS

kaynaklı da olabilir ve bu durumda

genellikle aktif kanamayı temsil eder.

PATOFİZYOLOJİ

• Buna hematemez eşlik edebilir ve genellikle hemodinamik dengesizlik ile birliktedir. Hematokezyaların yaklaşık %10’u üst GİS kanamaları ile ilişkili olabilir.Melena koyu veya siyah renkli gaitayı tanımlar ve genellikle üst GİS kaynaklı kanamaları gösterir, ama yavaş kanamaya bağlı olarak alt Gİ sistem kanamalarını da işaret edebilir.

DİVERTİKÜLOZİS

• Divertiküler kanama genellikle ağrısızdır

ve divertikülü penetre eden arterin

erozyonundan kaynaklandığı

düşünülmektedir.

• Divertiküler kanama masif olabilir, ama

atakların %90’a varan kısmı kendiliğinden

düzelecektir

DİVERTİKÜLOZİS

• Divertiküler kanaması olan hastaların yarıya yakın kısmında kanama tekrarlayabilir .

• Divertiküllerin büyük kısmı sol kolonda yerleşmiş olsa da, sağda yerleşenlerin kanamaya daha yatkın oldukları düşünülmektedir.

• Altta yatan bir hastalığı bulunan yaşlı hastalar, transfüzyon gereksinimi yüksek olanlar ve anti-koagülan veya NSAİ ilaç kullananlarda morbidite ve mortalite oranları artmıştır

VASKÜLER EKTAZİ

• AVM ve anjiyodisplaziyi içeren vasküler

ektaziler, özellikle sağda yerleşen kolonik

lezyonlar olmak üzere, alt GİS

kanamalarının yaygın nedenidir. Kalın

bağırsakta vasküler ektazi gelişimi

kronik bir sürece bağlı gibi görünmektedir

ve yaşla birlikte artmaktadır.

VASKÜLER EKTAZİ

• Kalıtsal durumlarda AVM oluşmasına

neden olabilir.

• Tartışmalı bir konu olsa da, kalp kapağı

hastalıklarının da kanama yapan

vasküler ektazilerin gelişimi için bir risk

faktörü olduğu ifade edilmektedir.

MEZENTERİK İSKEMİ VE

İSKEMİK KOLİT

• İskemik kolit intestinal iskeminin en sık

nedenidir ve genellikle geçicidir.

• Damar dolaşımının iyi olmaması ve yüksek

bakteri içeriği nedeni ile kolon

iskemiye yatkındır.


İSKEMİK KOLİT

• Anevrizma rüptürü, vaskülit, hiperkoagülabilite durumları, irritabl bağırsak sendromu, uzun süreli ağır egzersiz ve vazoskonstriksiyon veya bağırsak hareketlerini yavaşlatan belirli ilaçlar bilinen risk faktörleridir. Tanı genellikle endoskopi ile konur.Birçok olgu kendiliğinden düzelecek olsa da, %20’ye varan kısmında cerrahi girişim gerekli olacaktır


İSKEMİK KOLİT

• Mezenterik iskemi acil bir durumdur ve

sıklıkla bağırsak nekrozuna

yol açar. Nedenleri süperior mezenterik

arterin trombozu veya embolisi,

mezenterik ven trombozu ve

vazokonstriksiyonun eşlik ettiği düşük arter

akımı ile ilişkili okluzif olmayan mezenterik

iskemilerinden oluşur.


İSKEMİK KOLİT • Tanının konması güç olabilir ve başvurudaki

klinik tablo diğer karın içi patolojileri taklit edebilir.

• Özellikle 60 yaşın üstünde hastalarda

• atriyal fibrilasyon,

• konjestif kalp yetmezliği,

• yeni geçirilmiş miyokard enfarktüsü,

• yemek sonrası karın ağrısı ve açıklanamayan kilo kaybı olan hastalarda tanı için hastalıktan şüphe edilmesi gereklidir.


İSKEMİK KOLİT

• BT %92’lik spesifikliğe sahiptir, ama

duyarlılığı sadece %64’tür.

• Anjiyografi seçilecek tanısal tetkiktir.

• Agresif tedaviye karşın 24 saat içerisinde

tanı konduğunda gözlenen %50 sağ kalım

ile prognozu kötüdür.

MECKEL DİVERTİKÜLÜ

• En sık terminal ileumda bulunan Meckel

divertikülü embriyonik dokulardan

oluşur. Lezyonların yarıdan fazlası,

mukoza duvarında kanama oluşturacak

şekilde erozyona yol açabilen gastrik

enzimleri salgılayan ektopik mide

dokusu içerir. Ender ama özellikle genç

hastalarda önemli bir durumdur

DİĞER ALT GASTROİNTESTİNAL

KANAMA NEDENLERİ

• Enfeksiyöz kolit,

• radyasyon koliti,

• rektal ülserler,

• travma,

• inflamatuvar bağırsak hastalıkları

• Polipler ve karsinomlar alt GİS

kanamalarına neden olabilir ve sıklıkla

kronik aneminin kaynağıdırlar

DİĞER ALT GASTROİNTESTİNAL

KANAMA NEDENLERİ

• Polipektomi sonrasında 3 haftaya varan

sürelerde geç kanama gözlenebilir ve

önemli kanamalar yapabilir. Hemoroidler

rektal kanamanın en sık nedeni olsalar da,

masif kanama olağan değildir.

KLİNİK ÖZELLİKLER

• TIBBİ ÖYKÜ

• Birçok hastanın hematokezya ve melena şikayetleri olsada

• alt Gİ kanamalar daha sinsi olabilir ve hipotansiyon, taşikardi, angina pektoris, senkop, güçsüzlük veya değişmiş mental durum gibi spesifik olmayan klinik tablolar sergileyebilir.


• Geçirilmiş Gİ kanamanın yanı sıra ağrı,

travma, yabancı cisim yutulması veya

sokulması ve yakın zamanda yapılmış

kolonoskopilerin öyküsünün alınması

önemlidir. Kilo kaybı ve bağırsak

alışkanlıklarında değişiklikler malignansiyi

düşündürür.


• Aort grefti öyküsü bir aortoenterik

fistülü düşündürür.

• Salisilatlar, NSAİ ilaçlar ve warfarin gibi ilaçların

kullanımı alt Gİ kanama riskini artırır

• Demir veya bizmut alımı melena ve pancar gibi

belirli gıdaların alımı hematokezyayı taklit

edebilir. Bu tür durumlarda, gaitada gizli kan testi

negatif olacaktır.


• Aşikar hipotansiyon ve taşikardi gibi

anormal yaşamsal bulgular veya azalmış

nabız basıncı veya takipne gibi daha

belirsiz bulgular önemli kanamaya

işaret edebilir. Ancak, bu bulgular ß

blokörler gibi ilaçların kullanımı

veya hipertansiyon kontrolünün kötü

olması gibi tıbbi durumlar tarafından

maskelenebilir.


• Bu yüzden rölatif taşikardi ve hipotansiyon

devam eden kanamayı işaret eden belirsiz

ipuçları olabilir.

• Bazı hastalar önemli miktarda kan kaybına

yaşamsal bulgularında çok az değişiklikle

veya hiç değişiklik olmadan tolerans

gösterebilir.


• Deri bulguları hacim durumunu yansıtabilir ve kanama yatkınlıkları gösterebilir.

• Soğuk, soluk derinin yanı sıra kapiller doluşun azalması şok bulgusu olabilir.

• Karaciğer hastalığı bulgularının yanı sıra peteşi ve purpura gözlenmesi altta yatan koagülopatiye işaret edebilir.

• Batın muayenesi hassasiyet, kitle, assit ve organomegaliyi ortaya çıkarabilir.


• Genitoüriner alanının kapsamlı muayenesi laserasyon, kitle, travma, anal fissür veya eksternal hemoroidler gibi gözle görülür kanama odaklarını ortaya çıkarabilir.

• Yanlışlıkla Gİ kaynaklı olarak değerlendirilen vajinal veya üriner kaynaklı kanamalar muayene ve testler ile ortaya konabilir


• Makroskobik kanın (parlak kırmızı veya

kızıl-kahve) saptanması ve gaitada

gizli kan testi için dijital rektum muayenesi

gerçekleştirin. Rektal muayene kitle

varlığını da saptayabilir.


• Hasta başında anoskopi de yapılabilir.

• Hemoroid gibi kanama odakları bazen

anoskopi ile açığa çıkarılabilir.

• Bununla birlikte, görüş mesafesinin

gerisinde kalan düzeylerden kaynaklanan

kanamalar diğer nedenlerden şüphe

edilmesine yol açar.

TANI

• LABORATUAR VERİLERİ

• En önemli laboratuar testleri

• tam kan sayımı, koagülasyon çalışmaları,

kan grubu ve cross-match tir.

• PT, PTT ve trombosit sayısını içeren

koagülasyon çalışmaları anti-koagülan

alan veya altta yatan karaciğer

hastalığı bulunan hastalarda yararlıdır.

TANI

• BUN, kreatinin, elektrolitler, glikoz, testleri de değerlendirilmelidir.

• Hızlı kanayan hastalarda, başlangıçtaki hematokrit seviyesi sıklıkla gerçek kan kaybı miktarını yansıtmayabilir.

• Yukarıdan kaynaklanan kanamalar hemoglobinin sindirilmesi ve emilmesi yolu ile BUN düzeylerini yükseltebilir.

TANI

• Koroner arter hastalığı olanlarda EKG

düşünülmelidir. Önemli Gİ kanamaya

eşlik eden azalmış oksijen sunumuna

sekonder olarak sessiz iskemi oluşabilir.

ACİL SERVİSTEKİ TANISAL

ÇALIŞMALAR

• Perforasyon, obstrüksiyon veya yabancı cisimler gibi spesifik endikasyonlar olmaksızın rutin batın filmleri sınırlı değere sahiptir. Benzer şekilde, yoğun bakım ünitesine yatırılmış olsalar bile, bilinen akciğer hastalığı veya solunum muayenesinde anormal bulgusu olmayan akut GI kanamalı hastalarda rutin göğüs filmlerinin değeri de sınırlıdır


ÇALIŞMALAR

• Baryum kontrast çalışmaları yardımcı

olmaz ve takiben yapılacak acil endoskopi

veya anjiyografi ile etkileşebilir.


ÇALIŞMALAR

• Anjiyografi, sintigrafi veya kolonoskopinin

alt Gİ kanamalarda başlangıç

tanısal girişimi olup olmayacağı veya hangi

sırada yapılacağı konusunda

tartışmalar mevcuttur. Dolayısı ile bu

kararlar sıklıkla tekniğin mevcudiyeti ve

klinisyenin tercihine dayanmaktadır.


ÇALIŞMALAR

• Anjiyografi bazı durumlarda kanama

alanını tespit edebilir ve hastanın

cerrahi tedavisine yol gösterebilir. Bunun

ötesinde, anjiyografi transkateter arteryel

embolizasyon veya vazoaktif ajanların

infüzyonu gibi teröpatik girişimleri mümkün

kılar


ÇALIŞMALAR

• Bununla birlikte, tanısal olması için

anjiyografi yüksek kanama hızlarına (en az

0,5ml/dk) gereksinim duyar.

• Olguların %10’a varan kısmında da ciddi

komplikasyonlar ortaya çıkabilir


ÇALIŞMALAR

• Teknesyum işaretli eritrosit taraması

belirsiz kanamaların yerinin tespit

edilmesi için kullanılabilir. Bu türden bir

lokalizasyon teröpatik yaklaşım

olarak anjiyografi veya cerrahinin

seçilmesine yardımcı olabilir


ÇALIŞMALAR

• Sintigrafi anjiyografiden daha duyarlı gibi

görünmektedir ve 0,1ml/dakika gibi düşük

kanama hızlarında bile kanamanın yerini

belirleyebilir. Eğer kanama aralıklı ise,

anjiyografiden daha değerlidir, ama en az

3 mililitrelik bir kan birikimi gerektirir.


ÇALIŞMALAR

• Çok-detektörlü BT %79 ila %100’ünde

kanama yerini saptayabilir ve aktif

kanamalı hastalarda %83’ünde aktif

ekstravazasyon bulgularını gösterir,ama

acil incelemelerdeki yeri henüz gelişimini

sürdürmektedir.


ÇALIŞMALAR

• Bir başka yaklaşımda, hem tanısal hem de

teröpatik olan endoskopi

(kolonoskopi ve/veya

özefagogastroduodenoskopi) kullanımıdır.

• Birçok durumda endoskopi arteriyografi ve

sintigrafiden daha doğru sonuç verir.

TEDAVİ

• PRİMER

• Stabil olmayan veya aktif kanaması olan hastalarda acil resüsitasyon girişimleri önceliklidir.

• Oksijen

• kardiyak monitorizasyon

• Büyük lümenli damar yolları

• kristakolloidler ile yerine koyma

• Koagülopatiyi düzeltin

TEDAVİ

• Kan verme kararı ilk hematokrit değerlerinden

ziyade hacim kaybı veya devam eden

kanamanın klinik bulgularına dayanarak

verilmelidir. Kan transfüzyonunun başlatılması

için genel kılavuzlara göre devam eden aktif

kanama ve 2 litre kristakolloid

infüzyonundan sonra perfüzyonda ve hayati

bulgularda düzelme sağlanamaması

durumunda transfüzyon başlatılmalıdır

TEDAVİ

• Alt GİS kanaması önemli oranda ise

nazogastrik tüp yerleştirilmesini

değerlendirin. Olguların %10-14’ünde

hematokezya beklenmedik şekilde üst

GİS kaynaklı olabilir.Üst GİS kaynaklı

hematokezya düşündüren faktörler

anemi ve geçirilmiş üst Gİ kanaması

öyküsünden oluşur

TEDAVİ

• SEKONDER

Endoskopi, Fleksbile sigmoidoskopi distal

kolon veya rektal yerleşimli kanama

odaklarını araştırabilir ama kanamanın

daha proksimaldeki kaynaklarını

belirleyemez.

TEDAVİ

• Kolonoskopi alt Gİ kanamanın

divertikülozis veya anjiyodisplazi gibi çeşitli

nedenlerine tanı koyabilir ve çeşitli

endoskopik hemostaz yöntemleri

(skleroterapi, elektrokoagülasyon, heater

probe tedavisi, bantlama ve klips

yerleştirme) ile kanama bölgesinde

ablasyon uygulayabilir

TEDAVİ

• Eğer kolonoskopi kanama kaynağını belirlemekte başarısız olursa, klinisyen üst GİS kaynaklı kanamanın araştırılması için endoskopi yapılmasına karar verebilir. Endoskopinin zamanlaması tartışmalıdır; bazı çalışmalar yatıştan sonraki 12-24 saat içinde acil kolonoskopinin hem güvenli hem de yüksek doğruluğa sahip olduğunu bildirmektedir.

TEDAVİ

• Cerrahi Kanaması devam eden ve, eğer

varsa, endoskopik hemostaz girişimlerinin

başarısız olduğu hastalarda acil cerrahi

gerekli olabilir.

Alt GİS kanaması olan hastalarda %25’e

varan cerrahi girişim oranları

bildirilmektedir ama yeni veriler bu oranın,

%5 civarında olmak üzere, daha düşük

olabileceğini bildirmektedir

TEDAVİ

• Kontrol edilemeyen kanamalarda

gastroenteroloji ve genel cerrahi

konsültasyonları akılcı bir davranıştır

TEDAVİ

• Alt Gİ kanaması olan hastalar hastaneye

yatış ve endoskopi için erken sevk

edilmeye gereksinim duyarlar.

• Stabil olmayan veya aktif kanaması olan

hastaların yoğun bakım ünitesine yatışı

gereklidir

TEDAVİ

• Ciddi, alt GİS kanamaları için

hemodinamik dengesizlik, incelemeden

sonraki 4 saat içerisinde tekrarlayan

hematokezya, hassas olmayan batın,

aspirin kullanımı ve ikiden fazla eşlik eden

hastalık varlığından oluşan yeni bir

puanlama sistemi oluşturulmuştur

TEDAVİ

• Yüksek skor acil girişim için olasılığın

yüksek olduğuna işaret eder. Risk

sınıflama skorları üst GİS kanamalarda

ayaktan tedavi olasılığı için yapılandırılmış

olsa da, alt GİS kanaması olan hangi

hastaların eve güvenle taburcu

edilebileceğine dair risk sınıflaması yapan

güvenilir bir puanlama sistemi yoktur

TEDAVİ

• Bununla birlikte, kanama için aşikar bir nedeni (hemoroid, anal fissür veya bilinen inflamatuvar bağırsak hastalığı gibi) olan hastalar veya rektal muayenede makroskobik kanaması olmayan ve hemodinamik açıdan stabil hastalar ayaktan tedavi adayları olabilirler.

sabrınız için teşekkürler

Documents

üSt alt gis kanamaları(fazlası için )