ULKUS PEPTIKUM / TUKAK LAMBUNG

dr. Riska Yulinta viandini, MMR

DEFINISI

TERMINOLOGI Ulkus Peptikum (UP)/ peptic ulcer : tdr dr: Ulkus lambung (gastric ulcer/tukak lambung)

dan ulkus duodenum(duodenal ulcer/tukak duodenum)

Ulkus peptikum (UP) Ø  Secara anatomis, kerusakan atau hilangnya jaringan mukosa,

submukosa sampai lapisan otot dari SCBA Ø  Secara klinis, hilangnya epitel superfisial atau lapisan lebih dalam

dgn diameter > 5 mm yang dapat diamati secara endoskopis atau radiologis

2

3

l  Definisi Tukak atau ulkus di mukosa lambung dan duodenum ok ketidakseimbangan fc defensif dan fc agresif. patogenesis : fc agresif > fc defensif Faktor defensif : lapisan mukosa, sekresi bikarbonat oleh sel epitel, aliran darah adekuat, regenerasi sel cepat, prostaglandin Faktor agresif: Asam lambung, pepsin,HP,stress, rokok, zat kimia/iritan, obat2 OAINS (asetosal dll), Kortikosteroid (prednison dll)

ü  Lokasi UP >> bulbus duodenalis (90%) dan kurvatura minor gaster, dapat terjadi di esofagus, jejunum, pilorus

Ø  UP menjadi ancaman besar bagi penduduk dunia dgn tinggi morbiditas dan mortalitas

Ø  Prevalensi UP pada ♂ 11-20%, ♀ 8-11% Ø  Menyebabkan ganguan kesehatan dan

ekonomi

4

Patogenesis UP Ketidak seimbangan antara faktor agresif (yg

merusak mukosa) dgn faktor defensif (yg memelihara keutuhan mukosa) gaster dan

duodenum 1910, Karel Schwarz No acid peptic activity, no ulcer Pemahaman UP banyak berubah dgn penemuan Campylobacter pyloridis (H. pylori,1989) tahun 1982 oleh Warren dan Marshall.

Penyakit akibat asam ke penyakit menular (Acid H.pylori disease)

5

q  Jatuhnya dogma asam menyebabkan perobahan prinsip terapi

Terapi supresi asam yang diikuti intervensi bedah (subtotal reseksi gaster, vagotomi), diganti rejimen eradikasi infeksi H pylori

ü  Selain itu, OAINS dan aspirin dosis rendah juga penyebab

penting terjadinya UP dan komplikasinya ü  Banyaknya faktor yang berperan

penyakit multifaktor

6

ANATOMI DAN FISIOLOGI GASTRODUODENAL

7

Anatomi gaster

8

Junquiera L.C, Carneiro J, Kelley R.O. Basic Histology. 10th edition, Washington, Lange, 2003

q Fisiologi Sekresi Gaster ü  Sekresi HCl akibat dihasilkan dalam tiga fase

yang berbeda tergantung sumber rangsangan ü Sefalik ü Gastrik ü  Intestinal

9

EPIDEMIOLOGI DAN KLASIFIKASI ULKUS PEPTIKUM

l  Epidemiologi ¢  Semua kelompok umur, tu > 45 thn ¢  Prevalensi 2 - 4% ¢  Negara Barat, dr radiologi dan otopsi, sekitar 10% mengalami

UP ¢  UP bertanggung jawab atas 7.500 kematian per tahun dan

400.000 kecacatan di Amerika

¢  Inggris 6 - 20% org berumur >55 tahun ke atas pernah mengalami UP

¢  Indonesia relatif rendah, prevalensi 6 – 15%, laki-laki > wanita (3-4 : 1)

10

ü  Klasifikasi Ulkus Peptikum

¢  Berdasarkan waktu timbulnya l  Akut l  Kronis

¢  Berdasarkan letak ulkus l  Esofagus, (jarang) l  Gaster l  Duodenum l  Jejunum. (jarang)

11

Ulkus akut dan ulkus kronis pada ulkus peptikum

12

Price, Sylvia Anderson, Lorraine M. Wilson. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-proses Penyakit . Ed.6: Jakarta : EGC, 2005

¢  Berdasarkan bentuk dan besarnya ulkus

l  Bentuk bulat l  Bentuk garis l  Bentuk ganda (multiple ulcer).

¢  Berdasarkan dalamnya ulkus l  I. Mukosa l  II. Sub mukosa l  III. Muskularis l  IV. Serosa

13

ETIOPATOGENESIS ULKUS PEPTIKUM

l  Etiologi Ulkus Peptikum

Multifaktorial

14

l  Positive for Helicobacter pylori infection l  Drug (ie, non-steroidal anti-infl ammatory drug [NSAID])-induced l  H pylori and NSAIDs positive l  H pylori and NSAIDs negative l  Acid hypersecretory state (ie, Zollinger-Ellison syndrome) l  Anastomosis ulcer after subtotal gastric resection l  Tumours (ie, cancer, lymphoma) l  Rare specific causes

• Crohn’s disease of the stomach or duodenum • Eosinophilic gastroduodenitis • Systemic mastocytosis • Radiation damage • Viral infections (eg, cytomegalovirus or herpes simplex infection, in particular in immunocompromised patients) • Colonisation of stomach with H heilmanii • Severe systemic disease

l  Cameron ulcer (gastric ulcer where a hiatus hernia passes through the diaphragmatic hiatus)

l  True idiopathic ulcer

15

Etiologi ulkus peptik

Malfertheiner P, Chan F, McColl K. Peptic ulcer disease. Lancet 2009

l  Patogenesis Ulkus Peptikum

¢  Shay and Sun tahun 1974 balance theory

¢  Sec. fisiologis terdapat keseimbangan faktor agresif dan defensif (-) Terbentuk UP

16

Kesimbangan faktor agresif dan faktor defensif

17

Manan C. Gastropati obat anti inflamasi non steroid dalam dyspepsia sains dan aplikasi klinik. FKUI Jakarta 2002

l  Epitel gastroduodenal mengalami iritasi oleh 2 faktor agresif : ¢  Perusak endogen (HCI, pepsinogen/pepsin dan garam

empedu); ¢  Perusak eksogen (Bakteri helicobacter pylori, obat-obatan

seperti obat anti inflamasi non steroid (OAINS), kebiasaan merokok dan alkohol)

l  Sistem pertahanan mukosa gastroduodenal (defensive) terdiri dari 3 faktor pertahanan ¢  Pre-epitel ¢  Epitel ¢  Post epitel/sub epitel.

18

Komponen yang terlibat dalam pertahanan dan perbaikan mukosa Gastroduodenal

19

Tarigan P. Tukak gaster. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I edisi V. Balai Penerbit FKUI, 2009

l  Faktor Agresif

¢  Asam dan Pepsin l  Karel Schwarz (1910) membuat dictum “No acid peptic

activity, no ulcer” l  Sel parietal/oxyntic mengeluaran asam lambung HCl, sel

peptikum/zimogen mengeluarkan pepsinogen oleh Hcl dirubah jadi pepsin

l  HCl dan pepsin adalah faktor agresif tu pepsin dengan PH < 4 (sanggat agresif terhadap mukosa gaster).

l  Defek barier mukosa dan terjadi difusi balik ion H+

l  Histamin terangsang mengeluarkan asam lambung, timbul dilatasi dan peningkatan permeabilitas kapiler, kerusakan mukosa gaster, gastritis dan ulkus gaster

20

Patogenesis Ulkus duodenum berbeda dgn ulkus gaster l  Ulkus duodenum asam lambung memegang peranan

dan peningkatan HCl pada keadaan basal dan pada stimulasi atau setelah makan

l  Ulkus gaster mekanisme pertahanan mukosa lebih penting (faktor defensif); antara lain gangguan motilitas gaster yang menyebabkan refluks empedu dari duodenum ke gaster, perlambatan pengosongan gaster

21

l  Helycobacter Pylori (Hp) ¢  Warren and Marshall 1983 mengemukakan No Hp

no ulcer ¢  H.pylori kuman patogen gram negatif berbentuk

batang/spiral, mikroaerofilik berflagela hidup pada permukaan empitel, mengandung urease, hidup diantrum, migrasi ke proksimal gaster dapat berubah menjadi kokoid suatu bentuk dorman bakteri

¢  Studi epidemiologi menunjukkan hubungan sangat kuat antara infeksi H.pylori dgn U.gaster dan U.duodenum

22

l  Obat Anti Inflamasi Non-Steroid (OAINS) ¢  Patogenesis terjadinya kerusakan mukosa terutama akibat

efek toksik/iritasi langsung ¢  OAINS/ASA juga menghambat ker ja dar i enz im

siklooksigenase (COX) pada asam arakidonat sehingga rnenekan produksi prostaglandin

¢  Kerusakan mukosa akibat hambatan prostaglandin melalui 4 tahap:

l  Menurunnya sekresi mukus dan bikarbonat l  Terganggunya sekresi asam dan proliferasi sel-sel

mukosa, l  Berkurangnya aliran darah mukosa l  Kerusakan mikrovaskuler

23

Mekanisme OAINS menginduksi kerusakan mukosa

24

Tarigan P. Tukak gaster. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I edisi V. Balai Penerbit FKUI, 2009

l  Dua kajian sistematis menunjukkan infeksi H pylori meningkatkan risiko ulkus peptik dan pendarahan ulkus pada pengguna OAINS lama

l  Dua kajian sistematis lain telah menunjukkan bahwa eradikasi H pylori lebih efektif daripada placebo untuk pencegahan primer ulkus gaster pada pengguna OAINS secara regular (RR 0.35, 95% CI 0,20 – 0.61)

25

Faktor Defensif l  Pembentukan dan Sekresi Mukus

¢  Fungsi mukus sebagai proteksi mukosa : l  Pelicin yang menghambat kerusakan mekanis (cairan

dan benda keras). l  Barier terhadap asam. l  Barier terhadap enzim proteolitik (pepsin). l  Pertahanan terhadap organisme patogen.

26

l  Sekresi Bikarbonat ¢  Kelenjar gaster mensekresikan biknat 24 mMol ¢  Menetralisir keasaman di sekitar lapisan sel epitel

l  Aliran Darah Mukosa

¢  Mempertahankan mukosa gaster melalui oksigenasi jaringan dan sumber energi

¢  Membuang atau sebagai bufer difusi kembali dari asam.

27

l  Mekanisme Permeabilitas Ion Hidrogen ¢  Proteksi mukosa dan jaringan lebih dalam diperoleh dari

resistensi elektris dan permeabilitas ion yang selektif pada mukosa

l  Regenerasi Epitel ¢  penggantian sel epitel mukosa kurang dari 48 jam ¢  Kerusakan sedikit mukosa (gastritis/duodenitis) diperbaiki

dengan mempercepat penggantian sel-sel yang rusak

28

l  Peranan Prostaglandin ¢  Selain sitoprotektif, PGE mempunyai efek menghambat

sekresi gaster

¢  Mekanisme kerja prostaglandin pada mukosa gaster: l  Menghambat produksi asam lambung l  Peningkatan faktor defensif mukosa melalui mekanisme

sitoproteksi, Prostaglandin merangsang mukus, fosfolipid dan sekresi bikarbonat, peningkatan aliran darah mukosa, mengurangi difusi kembali ion H dan merangsang proses pengantian epitel mukosa

29

Patogenesis ulkus peptikum

30

Berardi RR. Peptic ulcer disease. In:Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2002

31

Klinis & Diagnosis l  Anamnesa:

Nyeri ulu hati dipengaruhi makanan (ulkus lambung mek stlh makan, ulkus duodeni me$ setlh makan dan me k 1,5-3 jam setlh mkn, & night pain) , sindrom dispepsia, anoreksia, BB turun

l  Pemeriksaan Fisik : Nyeri tekan ulu hati/epigastrium, pain pointing

l  Diagnosis : Endoskopi : lesi ulkus , perdarahan X-foto dgn Barium Meal : niche mukosa Pemeriksaan Kuman Helikobakter pylori: Tes Serologi, CLO(campylobacter like organism),

UBT(urease breath test), biakan

Diagnosis :

Endoskopi : lesi ulkus , perdarahan X-foto dgn Barium Meal : niche mukosa Pemeriksaan Kuman Helikobakter pylori: Tes Serologi, CLO(campylobacter like organism), UBT(urease breath test), biakan

32

33

Terapi l  Diet : sama dgn gastritis, bila perdarahan,

dipuasakan l  Obat-obatan :

Sama dengan gastritis tapi ditambah Antibiotik (eradikasi HP) bila terbukti test serologi HP (+) Terapi tripel 1-2 minggu: PPI 2x1, amoxici l in(AMO) 2x1gr, claritromisin(CLA)2x500mg atau PPI, MET,CLA atau PPI,AMO, MET

34

KOMPLIKASI : perdarahan, perforasi, obstruksi, Ca gaster

l  Obat Komplikasi : Perdarahan : puasa, anti perdarahan, transfusi Pembedahan bila tjd perforasi

35

36