Skenario I

Buang Air Besar Berwarna Hitam

Ny. N, 55 tahun, datang ke poliklinik YARSI dengan keluhan buang air besar (BAB) berwarna hitam sejak 2 hari yang lalu.

Ny. N sering mengeluhkan nyeri ulu hati sejak ia kerap mengkonsumsi obat penghilang rasa sakit. Dokter pernah menyatakan Ny. N penderita ulkus peptikum.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan nyeri tekan epigastrium. Dokter kemudian merawat Ny. N dan melakukan bilasan lambung dengan hasil cairan berwarna kemerahan dan tidak jernih.

1

I. Memahami dan Menjelaskan Anatomi saluran Pencernaan1. Makroskopis

Saluran pencernaan merupakan semua organ tubuh yang terkait secara langsung dalam proses pencernaan. Organ - organ tersebut ada di sepanjang alur mulut hingga ke anus. Fungsinya untuk mencerna makanan yang awalnya berupa molekul – molekul besar menjadi sari – sari makanan siap pakai seperti glukosa ,asam amino, dan juga asam lemak.

Mulut Mulut atau rongga oral adalah jalan masuk menuju system pencernaan dan berisi organ

aksesori yang berfungsi dalam proses awal pencernaan. Rongga vestibulum (bukal) terletak di antara gigi dan bibir dan pipi sebagai batas luarnya. Organ oral utama dibatasi gigi dan gusi di bagian depan, palatum lunak dan keras di bagian atas, lidah di bagian bawah, dan orofaring di bagian belakang.

2

Lidah  (lingua) adalah kumpulan otot rangka pada bagian lantai mulut yang dapat membantu pencernaan makanan dengan mengunyah dan menelan. Berfungsi untuk:

1. sebagai indera pengecap/perasa

2. mengaduk makanan di dalam rongga mulut

3. membantu proses penelanan

4. membantu membersihkan mulut

5. membantu bersuara/berbicara

Sebagian besar, lidah tersusun atas otot rangka yang terlekat pada tulang hyoideus, tulang rahang bawah dan processus styloideus ditulang pelipis. Terdapat dua jenis otot pada lidah yaitu otot ekstrinsik dan intrinsik.

Lidah memiliki permukaan yang kasar karena adanya tonjolan yang disebut papila. Terdapat tiga jenis papila yaitu:

1. papila filiformis (fili=benang); berbentuk seperti benang halus;2. papila sirkumvalata (sirkum=bulat); berbentuk bulat, tersusun seperti huruf V di belakang

lidah;

3. papila fungiformis (fungi=jamur); berbentuk seperti jamur.

3

Terdapat satu jenis papila yang tidak terdapat pada manusia, yakni papila folliata pada hewan pengerat.

Tunas pengecap adalah bagian pengecap yang ada di pinggir papila, terdiri dari dua sel yaitu sel penyokong dan sel pengecap. Sel pengecap berfungsi sebagai reseptor, sedangkan sel penyokong berfungsi untuk menopang.

Anatomi gigia) Setiap lengkung barisan gigi pada rahang membentuk lengkung gigi. Lengkung bagian atas lebih besar dari bagian bawah sehingga gigi-gigi atas secara normal akan menutup gigi bawah.

b) Manusia memiliki 2 susunan gigi ; gigi primer (desiduous, gigi susu) dan gigi sekunder (permanen).

a(1). Gigi primer dalam setengah lengkung gigi (dimulai dariruang antara dua gigi depan) terdiri dari 2gigi seri, satu taring dan dua graham, untuk total keseluruhan 20 gigi.

b(1). Gigi sekunder mulai keluar pada usia 5 sampai 6 tahun. Setengah dari lengkung gigi terdiri dari 2gigi seri, satu taring, dua remolar dan tiga geraham, untuk total keseluruhan 32 buah. Geraham ketiga disebut gigi bungsu.

c) Komponen gigi

c(1). Mahkota adalah bagian gigi yang terlihat. Satu sampai tiga akar yang tertanam terdir dari bagian gigi yang tertanam ke dalam prosesus (kantong) alveolar tulang rahang.

c(2). Mahkota dan akar beertemu pada leher yang diselubungi gingival (gusi).

Membran periodontal merupakan jaringan ikat yang melapisi kantong alveolar dan melekatpada sementum di akar. Membran ini menahan gigi di rahang.

c(3).  Rongga pulpa dalam mahkota melebar ke dalam saluran akar, berisi pulpa gigi yang mengandung pembuluh darah dan saraf. Saluran akar membuka ke tulang melalui foramen apical.

c(4) Dentin menyelubungi rongga pulpa dan membentuk bagian terbesar gigi. Dentin pada mahkota gigi tertutup oleh email dan di bagian akar oleh sementum. Email terdiri dari 97% bahan anorganik (terutama kalsium fosfat) dan merupakan zat terkeras dalam tubuh. Zat ini berfungsi untuk melindungi,tetapi dapat tererosi oleh enzim dan asam yang diproduksi bakteri mulut dan mengakibatkan karies gigi. Fluoride dalam air minum atau yang sengaja dikenakan pada gigi dapat memperkuat email.

4

Fungsi gigi. Gigi berfungsi dalam proses mastikasi (pengunyahan). Makanan yang masuk dalam mulut dipotong menjadi bagian-bagian kecil dan bercampur dengansaliva untuk membentuk bolus makanan yang dapat ditelan.

Esofagus adalah tuba muscular, panjangnya sekitar 9 sampai 10 inci (25 cm) dan berdiameter 1 inci (2,54 cm). Esofagus berawal pada area laringofaring, melewati diafragma dan hiatus esophagus(lubang) pada area sekitar vertebra toraks kesepuluh, dan membuka kea rah lambung.Esofagus menggerakkan makanan dari faring ke lambung melalui gerak peristalsis. Mukosa esophagus memproduksi sejumlah besar mucus untuk melumasi dan melindungi esophagus. Esofagus tidak memproduksi enzim pencernaan.

5

Lambung atau ventrikulus berupa suatu kantong yang terletak di bawah sekat rongga badan. Fungsi lambung secara umum adalah tempat di mana makanan dicerna dan sejumlah kecil sari-sari makanan diserap. Lambung dapat dibagi menjadi tiga daerah, yaitu daerah kardia, fundus dan pilorus. Kardia adalah bagian atas, daerah pintu masuk makanan dari kerongkongan itu sendiri . Fundus adalah bagian tengah, bentuknya membulat. Pilorus adalah bagian bawah, daerah yang berhubungan dengan usus 12 jari atau sering disebut duodenum.

2. Mikroskopisa. Rongga Mulut

Dilapisi epitel squamosa kompleks non keratin sebagai pelindung yang juga melapisi permukaan dalam bibir. Bibir terdiri atas:

Pars Cutanea (Kulit bibir) dilapisi:

epidermis, terdiri atas epitel squamosa kompleks berkeratin, dibawahnya terdapat dermis. dermis, dengan folikel rambut, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, m. erector pili, berkas

neuro vaskuler pada tepi bibir.

Letak pars kutanea di bagian luar penampang bibir

Pars Mukosa, dilapisi:

6

epitel squamosa kompleks nonkeratin, diikuti lamina propia (jaringan ikat padanan dari epidermis dan dermis), dibawahnya submukosa, terdapat kelenjar labialis (sekretnya membasahi mukosa mulut).

Letak di penampang bibir berhadapan dengan gigi dan rongga mulut.

Pars Intermedia (mukokutaneus), dilapisi:

epitel squamosa kompleks nonkeratin. Banyak kapiler darah. Letak bagian atas penampang bibir yang saling berhadapan (bibir atas dan bawah)

Lidah

Epitel permukaan dorsal lidah sangat tidak teratur (epitel squamosa kompleks) dan ditutupi tonjolan (papilla) yang berindentasi pada jaringan ikat lamina propia (mengandung jaringan limfoid difus). Terdiri papilla filiformis, fungiformis, sirkumvalata, dan foliata. Papilla lidah ditutupi epitel squamosa kompleks yang sebagian bertanduk. bagian pusat lidah terdiri atas berkas-berkas otot rangka, pembuluh darah dan saraf.

Strukur umum saluran pencernaan.

Lapisan  saluran pencernaan secara umum dari luar ke dalam: Tunika mukosa, submukosa, muskularis dan serosa/adventisia. Adventisia merupakan jaringan ikat pada retroperitoneal.

Tunika mukosa, terdiri dari

Epitel pembatas, lamina propia (jaringan ikat longgar, pembuluh darah dan pembuluh limfe, kelenjar pencernaan, jaringan limfoid) dan Tunika muskularis mukosa (lapisan otot polos pemisah tunika mukosa dan submukosa).

Tunika submukosa, terdiri:

Jaringan ikat longgar, pembuluh darah dan pembuluh limfe, jaringan limfoid, kelenjar pencernaan, pleksus submukosa meissner

Tunika Muskularis, tersusun atas:

Terdiri atas otot sirkular (bagian dalam) dan otot longitudinal (bagian luar). Diantara lapisan tersebut terdapat pembuluh darah dan limfe, pleksus mienterikus auerbach.

Tunika Serosa, tersusun atas:

Jaringan ikat longgar yang dipenuhi pembuluh darah dan sel-sel adipose. Epitel squamosa simpleks.

b. Esophagus

7

Panjang ±10 inc. Meluas dari faring sampai lambung dibelakang trakea, sebagian besar dl rongga thoraks dan menembus diafragma masuk rongga abdomen. Terdiri atas:

Tunika Mukosa

Epitel squamosa kompleks non keratin, lamina propia, muskularis mukosa.

Tunika Submukosa

Jaringan ikat longgar mengandung sel lemak, pembuluh darah, dan kelenjar esophageal propia.

Tunika Muskularis

Terdiri atas otot sirkular (bagian dalam) dan otot longitudinal (bagian luar). Diantara otot tersebut sedikit dipisah jaringan ikat. Pada ⅓ bagian atas esophagus terdiri otot rangka, ⅓ bagian tengah terdiri otot polos dan otot rangka, ⅓ bagian bawah dibentuk otot polos.

Adventisia

Terdapat pembuluh darah, saraf, jaringan lemak. Adventisia merupakan lapisan terluar dari esophagus bagian atas sedangkan serosa merupakan lapisan esophagus bagian bawah

c. Gaster

Tunika Mukosa

Merupakan epitel kolumner simpleks, tidak terdapat vili intestinalis dan sel goblet. Terdapat foveola gastrika/pit gaster yang dibentuk epitel, lamina propia dan muskularis mukosa. Seluruh gaster terdapat rugae (lipatan mukosa dan submukosa) yang bersifat sementara dan menghilang saat gaster distensi oleh cairan dan material padat. Foveola tersebut terdapat sel mukosa yang menyekresi mucus terutama terdiri dari:

Sel neck. Menghasilkan secret mukosa asam kaya glikosaminoglikan Sel parietal. Menghasilkan HCl

Sel chief. Mengahasilkan pepsin

Sel argentaffin. Menghasilkan intrinsic factor castle untuk pembentukan darah

Tunika submukosa

Jaringan ikat longgar banyak mengandung pembuluh darah dan saraf pleksus meissner

Tunika muskularis

8

Terdiri atas otot oblik (dekat lumen),otot sirkular (bagian tengah) dan otot longitudinal (bagian luar). Diantara otot sirkuler dan longitudinal tersebut sedikit dipisah pleksus saraf mienterikus auerbach

Tunika Serosa

Peritoneum visceral dengan epitel squamosa simpleks, yang diisi pembuluh darah dan sel-sel lemak.

II. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi saluran pencernaan dan biokimia

Lambung (bahasa Inggris: stomach) atau ventrikulus berupa suatu kantong yang terletak di

bawah diafragma, berbentuk huruf J. Fungsi lambung secara umum adalah tempat di mana

makanan dicerna dan sejumlah kecil sari-sari makanan diserap. Lambung dapat dibagi menjadi

tiga daerah, yaitu daerah kardia, fundus dan pilorus. Kardia adalah bagian atas, daerah pintu

masuk makanan dari kerongkongan . Fundus adalah bagian tengah, bentuknya membulat.

Pilorus adalah bagian bawah, daerah yang berhubungan dengan usus 12 jari duodenum.

Dinding lambung tersusun menjadi empat lapisan, yakni mukosa, submukosa, muscularis,

dan serosa. Mukosa ialah lapisan dimana sel-sel mengeluarkan berbagai jenis cairan, seperti

enzim, asam lambung, dan hormon. Lapisan ini berbentuk seperti palung untuk memperbesar

perbandingan antara luas dan volume sehingga memperbanyak volume getah lambung yang

dapat dikeluarkan. Submukosa ialah lapisan dimana pembuluh darah arteri dan vena dapat

ditemukan untuk menyalurkan nutrisi dan oksigen ke sel-sel perut sekaligus untuk membawa

nutrisi yang diserap, urea, dan karbon dioksida dari sel-sel tersebut. Muscularis adalah lapisan

otot yang membantu perut dalam pencernaan mekanis. Lapisan ini dibagi menjadi 3 lapisan otot,

yakni otot melingkar, memanjang, dan menyerong. Kontraksi dari ketiga macam lapisan otot

tersebut mengakibatkan gerak peristaltik (gerak menggelombang). Gerak peristaltik

menyebabkan makanan di dalam lambung diaduk-aduk. Lapisan terluar yaitu serosa berfungsi

sebagai lapisan pelindung perut. Sel-sel di lapisan ini mengeluarkan sejenis cairan untuk

mengurangi gaya gesekan yang terjadi antara perut dengan anggota tubuh lainnya.

9

Gambar 1. Anatomi Gaster: 1.Esofagus, 2.Kardia, 3.Fundus, 4.Selaput Lendir, 5.Lapisan

Otot, 6.Mukosa Lambung, 7.Korpus, 8.Antrum Pilorik, 9.Pilorus, 10.Duodenum

Di lapisan mukosa terdapat 3 jenis sel yang berfungsi dalam pencernaan, yaitu sel goblet

[goblet cell], sel parietal [parietal cell], dan sel chief [chief cell]. Sel goblet berfungsi untuk

memproduksi mucus atau lendir untuk menjaga lapisan terluar sel agar tidak rusak karena enzim

pepsin dan asam lambung. Sel parietal berfungsi untuk memproduksi asam lambung

[Hydrochloric acid] yang berguna dalam pengaktifan enzim pepsin. Diperkirakan bahwa sel

parietal memproduksi 1.5 mol dm-3 asam lambung yang membuat tingkat keasaman dalam

lambung mencapai pH 2 yang bersifat sangat asam. Sel chief berfungsi untuk memproduksi

pepsinogen, yaitu enzim pepsin dalam bentuk tidak aktif. Sel chief memproduksi dalam bentuk

tidak aktif agar enzim tersebut tidak mencerna protein yang dimiliki oleh sel tersebut yang dapat

menyebabkan kematian pada sel tersebut.

Di bagian dinding lambung sebelah dalam terdapat kelenjar-kelenjar yang menghasilkan

getah lambung. Aroma, bentuk, warna, dan selera terhadap makanan secara refleks akan

menimbulkan sekresi getah lambung. Getah lambung mengandung asam lambung (HCI), pepsin,

musin, dan renin. Asam lambung berperan sebagai pembunuh mikroorganisme dan mengaktifkan

10

enzim pepsinogen menjadi pepsin. Pepsin merupakan enzim yang dapat mengubah protein

menjadi molekul yang lebih kecil. Musin merupakan mukosa protein yang melicinkan makanan.

Renin merupakan enzim khusus yang hanya terdapat pada mamalia, berperan sebagai kaseinogen

menjadi kasein. Kasein digumpalkan oleh Ca2+ dari susu sehingga dapat dicerna oleh pepsin.

Tanpa adanya renim susu yang berwujud cair akan lewat begitu saja di dalam lambuing dan usus

tanpa sempat dicerna.

Kerja enzim dan pelumatan oleh otot lambung mengubah makanan menjadi lembut seperti

bubur, disebut chyme (kim) atau bubur makanan. Otot lambung bagian pilorus mengatur

pengeluaran kim sedikit demi sedikit dalam duodenum. Caranya, otot pilorus yang mengarah ke

lambung akan relaksasi (mengendur) jika tersentuk kim yang bersifat asam. Sebaliknya, otot

pilorus yang mengarah ke duodenum akan berkontraksi (mengerut) jika tersentu kim. Jadi,

misalnya kim yang bersifat asam tiba di pilorus depan, maka pilorus akan membuka, sehingga

makanan lewat. Oleh karena makanan asam mengenai pilorus belakang, pilorus menutup.

Makanan tersebut dicerna sehingga keasamannya menurun. Makanan yang bersifat basa di

belakang pilorus akan merangsang pilorus untuk membuka. Akibatnya, makanan yang asam dari

lambung masuk ke duodenum. Demikian seterusnya. Jadi, makanan melewati pilorus menuju

duodenum segumpal demi segumpal agar makanan tersebut dapat tercerna efektif. Seteleah 2

sampai 5 jam, lambung kosong kembali.

Pengaturan peristiwa ini terjadi baik melalui saraf maupun hormon. Impuls parasimpatikus

yang disampaikan melalui nervus vagus akan meningkatkan motilitas, secara reflektoris melalui

vagus juga akan terjadi pengosongan lambung. Refleks pengosongan lambung ini akan dihambat

oleh isi yang penuh, kadar lemak yang tinggi dan reaksi asam pada awal duodenum. Keasaman

ini disebabkan oleh hormon saluran cerna terutama sekretin dan kholesistokinin-pankreo-zimin,

yang dibentuk dalam mukosa duodenum dan dibawa bersama aliran darah ke lambung. Dengan

demikian proses pengosongan lambung merupakan proses umpan balik humoral.

Kelenjar di lambung tiap hari membentuk sekitar 2-3 liter getah lambung, yang merupakan

larutan asam klorida yang hampir isotonis dengan pH antara 0,8-1,5, yang mengandung pula

enzim pencemaan, lendir dan faktor intrinsik yang dibutuhkan untuk absorpsi vitamin B12.

11

Asam klorida menyebabkan denaturasi protein makanan dan menyebabkan penguraian enzimatik

lebih mudah. Asam klorida juga menyediakan pH yang cocok bagi enzim lambung dan

mengubah pepsinogen yang tak aktif menjadi pepsin.

Asam klorida juga akan membunuh bakteri yang terbawa bersama makanan. Pengaturan

sekresi getah lambung sangat kompleks. Seperti pada pengaturan motilitas lambung serta

pengosongannya, di sini pun terjadi pengaturan oleh saraf maupun hormon. Berdasarkan saat

terjadinya, maka sekresi getah lambung dibagi atas fase sefalik, lambung (gastral) dan usus

(intestinal).

Fase Sekresi Sefalik diatur sepenuhnya melalui saraf. Penginderaan penciuman dan rasa

akan menimbulkan impuls saraf aferen, yang di sistem saraf pusat akan merangsang serabut

vagus. Stimulasi nervus vagus akan menyebabkan dibebaskannya asetilkolin dari dinding

lambung. Ini akan menyebabkan stimulasi langsung pada sel parietal dan sel epitel serta akan

membebaskan gastrin dari sel G antrum. Melalui aliran darah, gastrin akan sampai pada sel

parietal dan akan menstimulasinya sehingga sel itu membebaskan asam klorida. Pada sekresi

asam klorida ini, histamin juga ikut berperan. Histamin ini dibebaskan oleh mastosit karena

stimulasi vagus (gambar 3). Secara tak langsung dengan pembebasan histamin ini gastrin dapat

bekerja.

Fase Lambung. Sekresi getah lambung disebabkan oleh makanan yang masuk ke dalam

lambung. Relaksasi serta rangsang kimia seperti hasil urai protein, kofein atau alkohol, akan

menimbulkan refleks kolinergik lokal dan pembebasan gastrin. Jika pH turun di bawah 3,

pembebasan gastrin akan dihambat.

Pada Fase Usus mula-mula akan terjadi peningkatan dan kemudian akan diikuti dengan penurunan sekresi getah lambung. Jika kim yang asam masuk ke usus duabelas jari akan dibebaskan sekretin. Ini akan menekan sekresi asam klorida dan merangsang pengeluaran pepsinogen. Hambatan sekresi getah lambung lainnya dilakukan oleh kholesistokinin-pankreozimin, terutama jika kim yang banyak mengandung lemak sampai pada usus halus bagian atas. Di samping zat-zat yang sudah disebutkan ada hormon saluran cerna lainnya yang berperan pada sekresi dan motilitas. GIP (gastric inhibitory polypeptide) menghambat sekresi HC1 dari lambung dan kemungkinan juga merangsang sekresi insulin dari kelenjar pankreas. Somatostatin, yang dibentuk tidak hanya di hipothalamus tetapi juga di sejumlah organ lainnya antara lain sel D mukosa lambung dan usus halus serta kelenjar pankreas, menghambat sekresi asam klorida,

12

gastrin dan pepsin lambung dan sekresi sekretin di usus halus. Fungsi endokrin dan eksokrin pankreas akan turun (sekresi insulin dan glukagon serta asam karbonat dan enzim pencernaan). Di samping itu, ada tekanan sistemik yang tak berubah, pasokan darah di daerah n. Splanchnicus akan berkurang sekitar 20-30%. Bagan 1. Pengaruh Sekresi Sel Parietal

III. Memahami dan Menjelaskan Ulkus Peptikum

1. Definisi

Ulkus peptikum merupakan keadaan di mana kontinuitas mukosa esophagus, lambung

ataupun duodenum terputus dan meluas sampai di bawah epitel. Kerusakan mukosa yang tidak

meluas sampai ke bawah epitel disebut erosi, walaupun seringkali dianggap juga sebagai ulkus.

Ulkus kronik berbeda dengan ulkus akut, karena memiliki jaringan parut pada dasar ulkus.

13

Rangsang bau dan rangsang kecap

Rangsang GanglionRangsang Lokal (makanan)

Rangsang n. Vagus

Pembebasan asethilkolin

Degranulasi mastosit

Pembebasan histamin

Stimulasi sel G

Pembebasan Gastrin

Pembebasan HCl

Stimulasi Sel Parietal

Menurut definisi, ulkus peptik dapat ditemukan pada setiap bagian saluran cerna yang terkena

getah asam lambung, yaitu esofagus, lambung, duodenum, dan setelah gastroduodenal, juga

jejunum. Walaupun aktivitas pencernaan peptic oleh getah lambung merupakan factor etiologi

yang penting, terdapat bukti bahwa ini hanya merupakan salah satu factor dari banyak factor

yang berperan dalam patogenesis ulkus peptic.

2. Etiologi dan Epidemiologi

Salah satu penyebab utama sekitar 60% dari ulkus gaster dan 90% dari ulkus

duodenum ialah adanya reaksi inflamasi kronik akibat invasi dari Helicobacter Pylori yang mana

paling banyak membentuk koloni di sekitar antrum pylori. Sistem imun tidak dapat mengatasi

infeksi ini, meskipun telah terbentuk antibody. Keadaan inilah yang menyebabkan bakteri dapat

menyebabkan gastritis kronik yang aktif oleh karena teradinya gangguan regulasi gastrin dari

bagian lambung yang terinfeksi Sekresi gastrin dapat menurun yang menyebabkan keadaan hipo-

maupun achlorida, dapat juga menjadi meningkat. Gastrin dapat menstimulasi produksi dari

asam lambung oleh sel parietal. Helicobacter akan terancam dengan peningkatan asam lambung

ini. Peningkatan kadar asam lambung mempunyai kontribusi besar terhadap erosi dari mukosa

yang dapat berkembang menjadi formasi ulkus.

Penyebab utama yang lain ialah NSAID. Lambung melindungi diri dari asam

lambung dengan adanya lapisan mukosa yang tebal. Sekresi asam lambung dipengaruhi oleh

prostaglandin. NSAID memblokade fungsi dari cyclooxygenase 1 (cox-1), yang sangat penting

dalam produksi prostaglandin. Anti inflamasi selektif cox-2 seperti celecoxibe dan rofecoxibe

kurang mempunyai peranan penting terhadap keadaan ulkus pada mukosa lambung.

Meningkatnya angka kejadian helicobacter pylori penyebab ulkus di dunia Barat seiring dengan

bertambahnya terapi medis, terutama meningkatnya penggunaan NSAID pada pasien Arthritis.

Hal ini juga berkaitan dengan meningkatnya angka harapan hidup warga di Barat.

Insidensi ulkus duodenum telah jauh berkurang sejak 30 tahun yang lalu, meskipun

angka kejadian ulkus gaster meningkat sedikit oleh karena penggunaan secara luas dari NSAID.

Turunnya angka kejadian ini disadari sebagai suatu fenomena kohort independen terhadap

kemajuan terapi penyakit. Fenomena kohort mungkin dapat menjelaskan keadaan meningkatnya

14

taraf hidup masyarakat seiring dengan menurunnya angka kejadian infeksi dari Helicobacter

Pylori.

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa terdapat korelasi antara merokok dan

formasi ulkus, namun di penelitian lain mengatakan sebaliknya. Dari beberapa hasil penelitian

menyimpulkan makanan yang merangsang seperti makanan pedas serta golongan darah tertentu

bersifat ulserogenosa, hipotesis ini bertahan hingga akhir abad ke-20 tapi telah terbantahkan

terhadap proses terjadinya ulkus peptic. Suatu hipotesa yang hampir mirip yaitu konsumsi dari

alcohol yang disertai dengan infeksi dari Helicobacter Pylori, keduanya harus saling bersamaaan,

tak bias berdiri sendiri.

Gastrinomas atau Zollinger Ellison Syndrome ialah suatu keadaan dimana terjadi

peningkatan produksi hormone gastrin. Gastrin bekerja di sel parietal lambung untuk sekresi ion

hydrogen di lumen lambung. Bila hormone gastrin terus meningkat dapat menyebabkan

hyperplasia sel parietal. Ion hydrogen akan berikatan secara bebas dengan ion clorida

membentuk asam klorida. Akumulasi asam klorida yang terjadi secara terus-menerus

memudahkan terjadinya ulkus di mukosa lambung.

Para peneliti juga terus melihat stres sebagai penyebab yang mungkin, atau

setidaknya komplikasi, dalam perkembangan ulkus. Ada perdebatan mengenai apakah stres

psikologis dapat mempengaruhi perkembangan ulkus gaster. Luka bakar dan trauma kepala, dari

beberapa penelitian mengatakan kedua hal ini dapat menyebabkan ulkus stres fisiologis, yang

dilaporkan pada banyak pasien yang mengalami gangguan ventilasi.

Sebuah pertemuan ilmiah yang diselenggarakan oleh Academy of Behavioral

Medicine Research menyimpulkan bahwa ulkus tidak murni sebuah penyakit infeksi dan

gangguan fisiologis dalam lambung, namun faktor-faktor psikologis juga memainkan peran

penting. Para peneliti kini sedang mempelajari bagaimana stres dapat mempromosikan infeksi H.

pylori. Mereka menyimpulkan, Helicobacter pylori tumbuh subur di lingkungan asam, dan

keadaan stres dapat menyebabkan produksi asam lambung berlebih. Hasill penelitian ini

didukung oleh sebuah penelitian lain pada tikus yang menunjukkan bahwa stress yang timbul

15

akibat perendaman dalam jangka panjang dan infeksi Helicobacter pylori secara independen

terkait dengan pengembangan tukak lambung.

Sebuah studi pasien ulkus peptikum di sebuah rumah sakit Thailand menunjukkan

bahwa stres kronis itu sangat terkait dengan peningkatan risiko tukak lambung, dan kombinasi

dari stres kronis dan waktu makan yang tidak teratur adalah faktor risiko yang signifikan.

3. Patogenesis & Patofisiologi

16

Bagan 2. Patogenesa Peptic Ulcer Disease

Patogenesis ulkus peptikum yg sebenarnya belum diketahui pasti, namun diketahui ada

3 faktor utama yang berperanan

(1) Asam HCl yang berlebihan

[acid peptic theory]

(2) Pertahanan mukosa yg tidak kuat thd HCl

(3) Infeksi dengan Helicobacter pylori

Lambung memiliki pertahanan terhadap autodigesti,yaitu mukus lambung dan barier mukosa lambung,

Obat-obatan seperti aspirin dan OAINS,alkohol dan infeksi Helicobacter pylori ---► menyebabkan kerusakan barier mukosa lambung ---► ketidakseimbangan faktor defensif dan faktor agresif ---►penurunan fungsi mukosa sel : berkurangnya jumlah mukus dan berkurangnya kerapatan antar sel ---►peningkatan produksi gastrin dan penurunan somatostatin ---► inflamasi ---►mukosa mengalami ulserasi dan perdarahan ---►mukosa yang rusak tidak dapat memproduksi mukus untuk melindungi sebagai barier dari asam lambung.

17

Adanya ketidakseimbangan dari faktor defensif yang melindungi mukosa lambung dengan faktor agresif

FAKTOR AGRESIF FAKTOR DEFENSIF

--------------------------------------------------------------------------

• Asam lambung Aliran darah mukosa

• Pepsin (Mikrosirkulasi)

• Refluk cairan empedu Sel epitel permukaan

• Nikotin PG

• Alkohol Fosfpolipid/Surfactans

• Obat AINS Musin

• Kortikosteroid Bikarbonat

• Helicobacter pylori Motilitas

Klasifikasi

Berdasarkan letak :

1. ulkus duodenum2. ulkus lambung

Asam lambung terbukti berperan dalam timbulnya ulkus. Pada ulkus duodenum sering

ditemukan hiperasiditas, namun pada ulkus lambung jumlah asam lambung normal ataubahkan

sedikitjumlah asam lambung. Ini disebabkan oleh keseimbangan antara faktor agresif dan

defensif.

Faktor agresif meliputi:

1. Faktor internal: asam lambung dan enzim pepsin.

2. Faktor eksternal: bahan iritan dari luar, infeksi bakteri H. Pylori.

Faktor defensif, meliputi:

1. Lapisan mukosa yang utuh

2. Regenerasi mukosa yang baik

18

3. Lapisan mukus yang melapisi lambung.

4. Sekresi bikarbonat oleh sel-sel lambung

5. Aliran darah mukosa yang adekuat

6. Prostaglandin

Terjadinya suatu peradangan diduga disebabkan oleh:

Meningkatnya faktor agresif

Menurunnya faktor defensif

Gabungan kedua faktor diatas yang terjadi bersamaan

19

Gambar 2. Patofisiologi ulkus gaster akibat infeksi Helycobacter Pylori

1. Faktor agresif

Asam lambung sudah sejak dahulu dikenal sebagai faktor agresif yang utama karena sifat

asamnya. Asam lambung selain bersifat anti bakteri, sifat yang sebenarnya kita butuhkan untujk 20

mensteerilkan suasan makanan yang kita makan, juga bersifat merusak (destruktif). Selain itu

peranan enzim pepsin juga penting. Sesui dengan fungsinya yakni mencerna protein, maka

mukosa saluan cerna yang mengandung protein juga dicerna. Oleh karena itu, enzim ini bisa

mencerna tidak hanya protein dari makanan yang kita makan, tetapi juga mulosa saluran cerna

itu sendiri, sehingga terjadi kerusakan mukos yang verfungsi melindumgi sel di bawahnya.

Proses ini disebut autodigestion.

Faktor lain yang dapat meningkatkan faktor agresif adalah faktor eksternal missalnya zat

korosif atau infeksi kuman Helicobacter pylori. Zat korosif yang sering masuk adalah makanan

yang asam pedas, obat-obatan tertentu (NSAID, anti inflamasi non steroid).

Faktor-faktor yang mempengaruhi sekresi asam lambung:

a. zat-zat kimiawi (gastrin, histamin)

b. sistem neuro-hormonal (nervus vagus)

Gastrin

Gastrin mrupakan hormon polipeptida yang merupakan salah satu pengtur sekresi sam

lambung.gasterin yang dihasilkan oleh sel G di mukosa lambung dibawa melalui aliran darah ke

sel parietal. Kemudian gastrin merangsang sekresi asam lambung. Produksi dan pelepasan

gastrin dirangsang melalui sistem saraf otonom yakni nervus vagus, jadi sekresi asam lambung

juga dirangsang oleh sistem saraf otonom melalui nervus vagus, yang bersifat kolinergik.

Histamin

Histamin banyak terdapat di lapisan mukosa lambung di sel mast. Pasa manusia terdapat

beberpa tipe reseptor histamin yang masing-masing berbeda lokasi dan reaksinya terhadap

histamin, yaitu:

a. Reseptor H-1

Banyak terdapat di pembuluh darah dan otot polos. Perangsangan reseptor ini

meningkatkan permeabilitas pembuluh darah, dan dilatasi (pelebaran). Efek inisering disertai

rasa sakit, panas, dan gatal. Obat-obatan yang meghambat reseptor H-1 dikenal sebagai

21

antihistamin yang umum, antara lain: chlorfeniramin maleat, difenhidramin, siproheptadin,

mebhidrolin nafadisilat dan lain-lain yang menyebabkan sedasi. Kelompok yang tidak

menyebabkan kantuk misalanya: terfenadin, astemizol, fexofenadin, dan cetrizine dosis rendah.

b. Reseptor H-2

Histamin pada reseptor H-2 lambung erangsang produksi asam lambung. Obat yang

menghambat reepto H-2 ini disebut antagonis H-2 seperti, simetidin, ranitidin, dan famotidin.

Pada ulkus duodenum, faktor agresif lebih berperan dalam proses patogenesisnya. Penderita

ulkus duodenum biasanya mensekresi asam lambung lebih banyak daripada orang normal.

Secara keseluruhan dapat disimpulkan bahwa derajat keasaman isi lambung dipengaruhi oleh

beberapa faktor:

Jumlah sekresi asam lambung. Makin banyak, makin asam.

Jumlah makanan yang masuk dan sifatnya. Makanan yang tidak bersifat asam

mengurangi suasana asam di lambung.

Motilitas lambung. Makin cepat pengosongan, makin kurang asam lambung.

2. FAKTOR DEFENSIF

Kontinuitas lapisan mukosa/regenerasi mukosa

kontinuitas jaringan ini dipengaruhi berbagai hal yaitu: regenerasi sel mukosa, nutrisi

umum, dll. Regenerasi normal sel-sel mukosa lambung terjdi dalam 1-2 hari. Jika

regenerasi sel ini terganggu, pertahanan lambung juga terganggu.

Lapisan Mukus Lambung

Lapisan mukus merupakan suatu faktor yang penting dalam proses melindungi mukosa

karena:

a. mukus terdiri atas glikoprotein, merupakan suatu jel yang kental dan lengket

b. bekerja sebagai pelumas sehingga dapat melindungi terhadap bahan yang keras dan

tajam yang lewat di atasnya

22

c. Mencegah difusi balik ion H+, mencegah difusi balik pepsin karena ion H+ dicegah

masuk kembali. Aktivasi pepsinogen yang ada di mukosa dicegah, sehingga

pembentukan pepsin dicegah dan tidak terjadi perusakan mukosa.

Bikarbonat

Sekresi bikarbonat dipengaruhi oleh sel-sel epitel sangat sedikit. Akan tetapi, bikarbonat

yang sedikit tersebut ditahan oleh membran sel epitel dan mukus. Dengan demikian,

bikarbonat tersebut dapat menetralisasi ion H+ yang mungkin masuk menembus mukus.

Aliran Darah Lambung

Sirkulasi darah dalam mukosa harus mencukupi untuk menjamin nutrisi (O2 dan glukosa).

Aliran darah juga menyingkirkan asam yang terlalu banyak di dalam sel.

Prostaglandin

Zat ini banyak terdapat di mukosa lambung. Prostaglandin, terutama prostaglandin E,

mempunyai beberapa peranan dalam menjaga faktor defensif, yaitu merangsang

terbentuknya mukus, ion bikarbonat, menjaga aliran darah yang cukup, dan regenerasi

sel-sel mukosa. Efek prostaglandin ini juga didapat dengan pemberian analog

prostaglandin. Pembentukan prostaglandin dihambat oleh obat analgesik dan anti-

inflamasi.

Pada ulkus lambung, penurunan faktor defensif lebih banyak berperan dalam patogenesis,

berbeda dengan ulkus duodenum, dimana faktor agresif yang berlebihan.

Manifestasi Klinis

Gejala klinik yang dapat ditemukan pada penderita ulkus peptikum:

Heartburn yang terkait dengan waktu makan dan pola makan

Perut kembung dan sering merasa kenyang

Produksi air liur yang berlebih untuk mengatasi produksi asam yang berlebih

Mual dan muntah

Hilangnya nafsu makan dan penurunan berat badan

23

Hematemesis yang dapat terjadi akibat ulkus yang menyebabkan perdarahan atau karena

rangsangan mukosa akibat muntah yang terjadi terus-menerus

Melena, kotoran berbau busuk karena kotoran teroksidasi dengan asam lambung

Peritonitis bila terjadi perforasi gaster ataupun duodenum

Pada bayi baru lahir, gejala awal dari ulkus peptikum bisa berupa adanya darah di dalam

tinja. Jika ulkus menyebabkan terbentuknya lubang (perforasi) pada lambung atau usus

halus, bayi bisa tampak kesakitan dan cenderung timbul demam.

Pada bayi yang lebih tua dan anak kecil, selain di dalam tinjanya ditemukan darah, juga

disertai muntah atau nyeri perut berulang. Nyeri seringkali semakin memburuk atau

membaik jika anak makan. Nyeri juga menyebabkan anak terbangun dari tidurnya pada

malam hari.

Pemeriksaan & Diagnosis

Ulkus peptikum pada bayi dan anak kecil sulit untuk didiagnosis, karena anak yang masih sangat muda tidak dapat mengemukakan gejala yang dirasakannya secara tepat. Anak usia sekolah mungkin dapat menunjukkan lokasi nyeri, menjelaskan sifat nyeri dan saat timbulnya nyeri (sesudah makan atau pada waktu-waktu tertentu).

Pemeriksaan yang biasa dilakukan: · Barium enema · Endoskopi · Tes untuk H. pylori Pemeriksaan laboratorium biasanya meliputi hitung jenis sel darah yang lengkap dan pemeriksaan darah dalam tinja.

Barium enema untuk memeriksa kerongkongan, lambung atau usus halus dapat dilakukan pada orang yang mengalami kesulitan menelan atau muntah, penurunan berat badan atau mengalami nyeri yang membaik atau memburuk bila penderita makan.

Endoskopi bisa digunakan untuk memeriksa kerongkongan, lambung atau usus kecil dan untuk mendapatkan contoh jaringan untuk biopsi dari lapisan lambung. Contoh tersebut kemudian diperiksa dibawah mikroskop untuk mengetahui apakah lambung terinfeksi oleh Helicobacter pylori.

Kadang dilakukan pemeriksaan lain, seperti pengukuran kontraksi kerongkongan atau respon kerongkongan terhadap asam.

24

Pemeriksaan fisik dapat menunjukkan adanya nyeri, nyeri tekan epigastrik atau distensi

abdominal. Bising usus mungkin tidak ada. Pemeriksaan dengan barium terhadap saluran GI atas

dapat menunjukkan adanya ulkus, namun endoskopi adalah prosedur diagnostic pilihan.

Endoskopi GI atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan inflamasi, ulkus dan lesi.

Melalui endoskopi mukosa dapat secara langsung dilihat dan biopsy didapatkan. Endoskopi telah

diketahui dapat mendeteksi beberapa lesi yang tidak terlihat melalui pemeriksaan sinar X karena

ukuran atau lokasinya. Feces dapat diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah

negatif terhadap adanya darah. Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang

menentukan dalam mendiagnosis aklorhidria (tidak terdapat asam hidroklorida dalam getah

lambung) dan sindrom zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan makanan atau antasida, dan

tidak adanya nyeri yang timbul juga mengidentifikasikan adanya ulkus. Adanya H. Pylory dapat

ditentukan dengan biopsy dan histology melalui kultur, meskipun hal ini merupakan tes

laboratorium khusus. Ada juga tes pernafasan yang mendeteksi H. Pylori, serta tes serologis

terhadap antibody pada antigen H. Pylori.

Gambar 3. Penampakan ulkus gaster pada Barium enema X-Ray

25

Gambar 4. Tampak Ulkus pada mukosa lambung

pada pemeriksaan endoskopi

6. Diagnosis Banding

GERD

Gastritis

Kanker Lambung

Infark Miokard akut

Ulkus gasier

ulkus duodenum

dispepsia non ulkus

Pencegahan

Beberapa metode dapat digunakan untuk mengontrol keasaman lambung termasuk

perubahan gaya hidup, obat-obatan, dan tindakanpembedahan :

1. Penurunan stress dan istirahat.

2. Penghentian merokok

3. Modifikasi diet

4. Obat-obatan

5. Intervensi bedah

26

Jika penyebabnya adalah NSAIDs, sebaiknya hindari pemakaianNSAIDs, termasuk

setiap obat yang mengandung ibuprofen maupunaspirin. Jika tidak ada makanan tertentu yang

diduga menjadi penyebab maupun pemicu terjadinya ulkus, biasanya tidak dianjurkan untuk

membatasi pemberian makanan kepada anak-anak yang menderita ulkus.Makanan yang bergizi

dengan berbagai variasi makanan adalah pentinguntuk pertumbuhan dan perkembangan

anak.Alkohol dan merokok dapat memicu terbentuknya ulkus. Selain itu,kopi, teh, soda dan

makanan yang mengandung kafein dapat merangsang pelepasan asam lambung dan memicu

terbentuknya ulkus, jadi sebaiknya makanan tersebut tidak diberikan kepada anak-anak yang

menderita ulkus. Langkah-langkah perawatan yang dapat dilakukan untuk mencegah dan

mengatasi tukak lambung antara lain :

(1) Istirahat yang cukup sampai gejala mereda hindari stres,tekanan emosional, dan kerja

berat jangan sampai terlambatmakan dan jangan makan yang berlebihan jangan biarkan

lambung kosong, makan sedikit-sedikit dengan jenjang waktu yang sering

(2) Konsumsi makanan yang ringan dan lunak

(3) Hindari makanan yang pedas, asam, keras, dan lain-lain yangdapat memperparah

radang lambung seperti alkohol, kopi,buah yang mentah dan masam, nangka, durian,

salak.

(4) Hindari merokok karena rokok dapat mengiritasi dindinglambung dan duodenum.

(5) Hindari obat-obatan yang mengandung aspirin.

(6) Usahakan buang air besar secara teraturUntuk menurunkan asam lambung yang

berlebihan yangdapat mengiritasi lambung biasanya minum obat antasida.Obat-

obatan bersifat antasid yang banyak dijual bebas diwarung berfungsi

menurunkan keasaman cairan di lambungdengan cara menaikan pH, sehingga untuk

sementara gejala sakit akan hilang. Namun hal tersebut hanya bersifat sementara

karena luka pada lambung belum pulih dan sekresikelenjar-kelenjar lambung belum

seimbang.

(7) Dengan perawatan yang baik dan memperhatikan pola hidupdan pola makan yang

sesuai, kebanyakan tukak lambungdapat sembuh sama sekali. Namun seringkali

meninggalkan bekas jaringan parut yang dapat robek dan terjadi ulkus/lukak embali

27

sehingga serangan dapat berulang kembali.

(8) Tumbuhan obat yang dapat digunakan untuk mengatasi tukaklambung berfungsi

untuk mengurangi peradangan dan infeksi,memperkuat dinding mukosa lambung,

mengurangi kepekaandinding lambung, dan memperbaiki fungsi pencernaan secara

umum

Informasi Tambahan

• Tidak banyak orang menyadari bahwa dirinya menderita ulkus peptikum. Yang biasanya dikeluhkan oleh orang-orang ialah dirinya menderita sakit maag, dan hal itu dianggap remeh karena tidak memberikan efek yang terlalu besar.• NSAIDs yang menjadi biang keladi dari ulkus peptikum ini sering kita jumpai dalam kehidupan sehari-hari seperti obat pereda nyeri, obat sakit kepala, obat pereda nyeri menstruasi, dan obat anti radang, yang biasanya kita konsumsi secara biasa bahkan bisa didapatkan dari warung di sebelah rumah anda.• Apabila anda sudah menemukan gejala seperti darah di kotoran atau kotoran hitam seperti ter, muntah dan nyeri perut hebat maka cepatlah mengubungi dokter umum, dokter spesialis penyakit dalam atau dokter subspesialis gastroenterology.

Penatalaksanaan

Tujuan Pengobatan adalah:

1. Menyembuhkan ulkus

2. Menghilangkan rasa nyeri

3. Mencegah kekambuhan

Prinsip Pengobatan adalah:

1. Menghilangkan/Mengurangi factor agresif

2. Meningkatkan factor defensive

3. Kombinasi keduanya

Pengobatan non medika mentosa:

1. Mengatur frekuensi makan

2. Jumlah makanan

3. Jenis makanan

28

4. Mengendalikan stress

Pengobatan medika mentosa:

1. Penetralisir asam lambung: antasida

2. Penghambat sekresi asam lambung: antihistamin-2, antikolinergik, pengha

3. Proton Pump Inhibitor

4. Obat protektor mukosa: obat sitoprotektif, obat site-protective.

5. Antisecretory-cytoprotective agent: analog prostaglandin E, Ebrotidine.

6. Digestive enzyme

7. Obat prokinetik

8. Obat antiemetic

9. Antibiotik

10. Lain-lain: Antiansietas

a. Antasida

Antasida adalah obat yang bekerja lokal pada lambung untuk menetralkan asam lambung.

Karena antasida menetralkan asam lambung, maka pemberian antasida akan eningkatkan pH

lambung sehingga kemampuan proteolitik (penguraian protein) enzim pesin (yang aktif pada pH

2) serta sifat korosf asam dapat dimnimalkan. Peningkatan pH lebih dari 5 dapat menmbulkan

efek acid rebound. Acid rebound adalah hipersekresi dari asam lambung untuk mempertahankan

pH lambung yang normal (3 - 4). Dilihat dari sudut efek yang merusak dari asam dan pepsin

maka pencapaian pH yang ideal adalah pH 5 dimana kapasitas proteolitik pepsin dapat

dihilangkan dan efek korosif dari asam dapat diminimalkan.

Ada bermacam-macam antasida yang beredar di pasaran, baik jenis dan merk dagang.

Antasid merupakan senyawa basa yang dapat menetralkan asam secara kimiawi misalnya

kalsium karbonat, alumunium hidroksida, magnesium hidroksida dalam kombinasi.

Indikasi Antasida adalah pengobatan simptomatik nyeri epigastrum, nyeri lambung dan

rasa kembung yang menyertai hipersiditas lambung, gastritis, ulkus lambung dan ulkus

duodenum.

Antasida diberikan bersama simetidin atau tetrasiklin oral dapat mempengaruhi penyerapan

29

obat-obat tersebut. Karena itu diberikan dengan interval 2 jam. Antasida sampai sekarang masih

tetap digunakan secara luas dalam kombinasi dengan obat-obat antiulkus karena memberikan

pengurangan rasa nyeri di ulu hati dengan cepat dan efektif walaupun bersifat sementara. Nyeri

dapat diatasi dengan meningkatkan pH isi lambung diatas 2 dan keadaan ini mudah dapat dicapai

dengan pemberian antasida, tetapi untuk menyembuhkan ulkus diperlukan pemberian antasida

yang sering dengan dosis yang mencukupi.

Pemberian dosis tinggi yang menyebabkan peningkatan pH yang tinggi disertai acid

rebound yang akan menurunkan pH kembali, sehingga diperlukan pemberian antasida dengan

interval yang makin pendek (makin sering) agar pH tetap tinggi secara kontinyu. Dikenal 2

regimen dosis yaitu:

a. Pengobatan antasida yang intensif

Pengobatan ini bertujuan menyembuhkan ulkus, antasida diberikan 1 dan 3 jam

setelah makan dan sebelum tidur (dibagi dalam 7 kali pemberian).

a. Pengobatan antasida yang tidak intensif

Termasuk disini pengobatan untuk menghilangkan ras nyeri. Untuk keperluan ini

antasida cukup diminum sesuai kebutuhan. Makanan dan minuman juga mempunyai

kemmpuan untuk menetralkan asam lambung, sehingga dikenal istilah pain food reliefe,

tetapi netralusasi ini hanya bersifat sementara, oleh karena 1 jam kemudian sekresi asam

mencapai puncaknya. Karena itu rasa nyeri akan timbul kembali, biasanya mulai kurang

lebih 90 menit setelah makan. Adanya makanan akan memperlambat pengosongan

lambung sehing daya kerja antasida lebih panjang, yaitu sekitar 2 jam.

Pada lambung yang kosong, daya kerja antasida hanya 20 - 40 menit, karena

antasida dengan cepat masuk ke duodenum. Satu jam sesudah makan sekresi asam

lambung mencapai maksimal, karena itu pemberian antasida yang tepat adalah 1 jam

sesudah makan dan daya kerja antasida akan bertahan lebih lama karena makanan akan

memperlambat pengosongan lambung. Antasida diberikan lagi 3 jam sesudah makan

dengan maksud untuk memperpanjang daya kerja antasida kira-kira 1 jam lagi.

Pada keadaan yang lebih parah misalnya pada ulkus berat atau terjadi perdarahan,

dianjurkan pemberian antasida tiap jam. Antsida adakalanya diberikan sebelum tidur

30

maksudnya untuk menetralkan asam lambung yang disekresi pada malam hari. Tetapi

daya kerja ini terbatas karena lambung dalam keadaaan kosong sehingga untuk

menghilangkan nyeri pada malam hari sebaiknya digunakan obat antisekresi asam.

b. Penyekat Reseptor H-2

Sering disebut juga sebagai antagonis reseptor H-2. kerjanya sangat spesifik, hanya

menghambat reseptor H-2 saja yang terdapat dalam jumlah banyak di mukosa lambung.

Penyekat reseptor H-2 bekerja dengan menurunkan sekresi asam lambu ng dalam waktu yang

lebih lama daripada efek antasida, sehingga lebih efektif. Contohnya simetidin, ranitidin,

famotodin, dan nizatidin.

Penyekat reseptor H-2 bekerja dengan menghambat reseptor H-2 secara bersaing dengan

histamin. Penyekat reseptor H-2 akan berikatan dengan reseptor tersebut karena mempunyai

rumus bangun yang mirip dengan histamin. Histamin, gastrin, dan asetilkolin terdapat di sel

parietal lambung. Apabila histamin berikatan dengan reseptornya, akan terbentuk siklik AMP

(adenosin monofosfat) dan akan menjadi aktif. Sedangkan jika gastrin dan asetilkolin yang

berikatan dengan reseptornya masing-masing akan menyebabkan peningkatan kadar kalsium

intrasel, yang selanjutnya diperantarakan histamin dan reseptor H-2. Peningkatan siklik AMP

maupun kadar kalsium akan mengaktifkan pompa proton dari sel parietal. Pompa proton

merupakan suatu enzim H-K-ATPase yang memecahkan zat kimia pembawa energi yakni ATP

sehingga memberikan energi yang diperlukan untuk mengaktifkan pemompaan ion keluar masuk

sel parietal. Pompa proton akan secara aktif mengeluarkan ion H+ dari dalam sel ke kanalikuli

dan menukarnya dengan ion K+ dari kanalikuli. Ion K+ akan keluar lagi dari sel parietal

bersama-sama ion Cl-. Ion Cl- yang dikeluarkan ini kemudian akan berikatan dengan ion H+ di

kanlikuli membentuk asam lambung. Bila reseptor histamin H-2 telah diikat oleh penyekat

reseptor H-2, maka proses seperti diatas tidak terjadi dan asam lambung tidak akan terbentuk.

c. Antikolinergik

Obat ini bekerja dengan menghambat reseptor kolinergik sel parietal sehingga

menghambat sekresi asam lambung. Contohnya pirenzepine. Pirenzepin pada dosis yang cukup

tinggi juga mempengaruhi reseptor asetilkolin tipe lain sehingga dapat menyebabkan efek

31

samping antikolinergik klasik seperti mulut kering, penglihatan kabur, jantung berdebar-debar,

konstipasi, dan kesulitan miksi.Indikasi utama adalah untuk ulkus lambung dan ulkus duodenum.

Juga diindikasikan pada dispepsia karena efek antispasmodik pada motilitas lambung

(menurunkan motilitas lambung). Dosisi pirenzepin yang direkomendasikan adalah 1 tablet

50mg, 2 kali sehari sebelum makan. Obat antikolinergik lain misalnya atropin dan skopolamin

butil bromida tidak efektif menekan sekresi asam lambung.

d. Proton Pump Inhibitor

Proton Pump Inhibitor juga disebut H-K-ATPase Inhibitor, karena memang menghambat

kerja enzim H-K-ATPase. Obat ini baru ditemukan tahun 80-an dan terbukti jauh lebih kuat

hambatannya terhadap sekresi asam lambung dibanding bloker H-2. waktu kerjanya juga lebih

lam sehingga dapat diberikan 1 kali sehari. Contohnya omeprazole, esomeprazole, dan

lansoprazole.

Golongan obat ini yang pertama kali dipasarkan ialah omeprazole. Omeprazole merupakan

suatu pro-drug yang tidak aktif di tubuh sampai diaktifkan di sel parietal. Omeprazole

merupakan basa lemah sehingga akan terkonsemtrasi pada bagian-bagian yang asam. Selain

rongga lambung, pada tubuh satu-satunya tempat dimana terdapat keasaman adalah kanalikuli

sekretori sel parietal. PPI menghambat sekresi asam pada tahap akhir yaitu di pompa proton.

Pada kanalikuli sekretori di sekitar pompa proton, omeprazole akan menarik proton (ion

H+) dan dengan cepat berubah menjadi sulfonamid tiofilik atau asam sulfenat, yang merupakan

penghambat pompa proton aktif. Sulfonamid akan bereaksi cepat dengan pompa proton dan

menghambatnya secara efektif yaitu menghambat sekresi asam sebanyak 95 % selama 24 jam.

Untuk menghindari pemecahan omeprazole dalam rongga lambung yang asam, adalah formulasi

oralnya mengandung granul selaput enterik yang tahan asam. Jadi omeprazole menghambat

sekresi asam pada tahap akhir mekanisme sekresi asam yaitu di pompa proton. Sifat omeprazole

yang lipofilik sehingga mudah menembus membran sel parietal tempat sel dihasilkan.

Omeprazole hanya aktif dalam lingkungan asam dan tidak aktif pada pH fisiologis, sehingga

tidak menghambat pompa proton di tempat lain. Hal ini membuat omeprazole aman karen hanya

menghambat pompa proton di sel parietal lambung. Dengan menghambat produksi asam pada

32

tahap ini, berarti omeprazole mengontrol sekresi asam tanpa terpengaruh rangsangan lain

(histamin, asetilkolin).

e. Mucosal protecting agent

Prinsip dari obat-obatan ini adalah melindungi mukosa lambung, baik secara langsung

maupun tidak. Obat yang melindungi secara langsung itu terjadi karena obat tersebut membentuk

suatu gel yang melekat erat pada mukosa lambung. Berbeda dengan antasida, obat ini

melindumgi mukosa dan dapat melekat erat di mukosa lambung, maka obat ini harus diberikan

dalam keadaan perut kosong. Contohnya sukralfat dan bismuth. Sedangkan obat yang bekerja

tidak langsung melindungi mukosa adalah analog prostaglandin yaitu misoprostol.

f. Cytoprotective Agent (Setraksat)

Cytoprotective Agent merupakan golongan sitoprotektif karena meningkatkan mekanisme

pertahanan lambung dan duodenum. Peningkatan ketahanan mukosa ini disebabkan oleh

peningkatan mikrosirkulasi. Peningkatan aliran darah mukosa lambung menyebabkan

peningkatan produksi mukus, produksi PgE, dan perbaikan sawar mukosa. Dengan

meningkatnya mikrosirkulasi, berarti suplai glukosa, oksigen dan zat-zat makanan semakin

meningkat sehingga aktivitas dan regenerasi sel-sel epitel mukosa semakin baik. Efek utamanya

adalah meningkatkan aliran darah mukosa lambung dan duodenum sehingga meningkatkan

regenerasi epitel mukosa dan produksi mukus dan menghambat difusi balik ion hidrogen serta

konversi pepsinogen menjadi pepsin di membran mukosa. Jadi dengan meningkatkan resistensi

mukosa, setraksat mempercepat penyembuhan ulkus peptikum dan memperpendek lama

pengobatan.

g. Site Protective Agent (Sukralfat)

Sukralfat adalah kompleks alumunium dan sukrosa. Sukralfat menjadi kental dan lengket

dalam lingkungan asam serta melekat erat ke protein di kawah ulkus. Sukralfat melindungi ulkus

dari erosi lebih lanjut dan menghambat kerja agresif pepsin dan empedu di tempat ulkus.

h. Tripotasium Dicitrato Bimustat (Colloidal Bismuth Subcitrate)

33

Pada pH asam, CBS akan membentuk endapan bismut oksiklorida dan bismut sitrat yang

melekat terutama pada tempat ulkus. Obat ini mempunyai efek membentuk barrier terhadap

asam dan pepsin namun tidak mempunyai efek menetralkan asam. In-vitro obat ini juga

dilaporkan mempunyai efek bakteriostatik terhadap kuman Helicobacter pylori. Biasanya

dikombinasi dengan metronidazol dan amoksisilin atau tetrasiklin (triple therapy).

i. Analog Prostaglandin E

Substansi ini terdapat secara alamiah dalam tubuh dan diketahui berperan di lambung.

Derivat pertama yang dipasarkan adalah Misoprostol. Misoprostol pertama kali dipasarkan di

meksiko tahun 1985. obat ini telah memsuki pasar dunia tetapi gagal baik klinis maupun

komersial, karena itu diposisikan kembali untuk pengobatan ulkus yang disebabkan oleh

penggunaan obat AINS (Anti Inflamasi Non Steroid), kemudian untuk pencegahan ulkus pada

penderita yang menggunakan AINS. Obat ini dikembangkan untuk memperkuat pertahanan

mukosa.

j. Antibiotika

Penelitian akhir-akhir ini membuktikan bahwa ada kaitan antara kuman Helicobacter pylori

dengan gastritis kronik, ulkus duodenum dan kanker lambung. Ada banyak antibiotika yang

secara in vitro sensitif terhadap kuman ini. Tapi banyak yang kurang berhasil karena banyak

antibiotika yang tidak aktif dalam suasana asam. Sedangkan kuman Helicobacter pylori ini hidup

dalam suasana asam. Oleh karena itu, antibiotika seperti amoksisilin harus dikombinasikan

dengan obat penekan sekresi asam lambung yang kuat. Pengobatan ideal untuk membasmi

kuman ini belum ditetapkan.

Hasil konsensus asia pasifik tahun 1997 mengeluarkan pedoman eradikasi Helicobacter

pylori dengan triple therapy yang terdiri dari:

1. PPI dosis standar 2 kali sehari

Klaritromisin 500 mg 2 kali sehari

Amoksisilin 1000 mg 2 kali sehari

1. PPI dosis standar 2 kali sehari

34

Klaritromisin 500 mg 2 kali sehari

Metronidazol 400 mg 2 kali sehari

Semua obat diatas diberikan selama 7 hari. Regimen ini memberikan efektifitas sekitar

90%. Namun lebih dari 30% penderita mengalami efek samping dengan pengobatan ini, sebagian

besar berupa efek samping ringan. Suatu alternatif lain yan diberikan selama 2 minggu

(efektifitas 80%) ialah:

Omeprazole 40 mg 2 kali sehari

Amoksisilin 500 mg 4 kali sehari

k. Obat-obat Lain

Ada beberapa obat yang juga bisa dipakai untuk ulkus peptikum seperti obat antiansietas

seperti Diazepam dan Cholordiazepoxide. Dasarnya adalah untuk mengurangi stres, sehingga

mengurangi juga pembentukan asam lambung.

l. Obat prokinetik (Metoklopropamid dan Domperidone)

a. Metoklopropamid

Metoklopropamid adalah obat yang bekerja melalui susunan saraf pusat untuk

merangsang motilitas lambung. Metoklopropamid mempercepat pengosongan lambung dan

meningkatkan tekanan sfingter esofagus bawah. Kedua sifat ini membantu mengurangi

refluks (pengaliran kembali) asam lambung ke esofagus. Indikasi utama adalah heartburn

(rasa panas menusuk di ulu hati dan dada), dispepsia dan mual/muntah selama pengobatan

dengan kemoterapi. Efek samping dihubungkan dengan efeknya terhadap susunan saraf

pusat yaitu gelisah, kelelahan, pusing dan lesu. Diare juga merupakan masalah pada

beberapa penderita dan merupakan akibat dari peningkatan motilitas lambung.

b. Domperidone

Digunakan untuk meningkatkan motilitas saluran cerna bagian atas. Penggunaan

utama adalah mengontrol rasa mual dan muntah tanpa melihat penyebabnya. Domperidone

meningkatkan motilitas lambung dengan menghambat reseptor dopamin di dinding

35

lambung.

Tindakan Operasi

Indikasi: Terapi medik gagal atau ada komplikasi (perdarahan, perforasi, obstruksi).Hal ini dapat

dilakukan dengan :

Vagotomy

-   Vagotomi trunkus (truncal vagotomy): Pemotongan cabang saraf vagus yang menuju

lambungàmenghilangkan fase sefalik sekresi lambung → tidak hanya mengurangi sekresi asam

lambung, tapi juga mengurangi pergerakan dan pengosongan lambung → perlu drainase untuk

cegah retensi lambung (gastrojejunustomi atau piloroplasti).

-   Vagotomi selektif hanya potong cabang saraf vagus yang menuju lambung, kekambuhan

berkurang dan komplikasi pasca vagotomi minimal.

-   Vagotomi superselektif (high selective vagotomy / parietal cell vagotomy /proximal gastric

vagotomy) → hanya potong saraf bagian lambung yang mensekresi asam, cabang saraf antrum

tetap berfungsi → tidak perlu drainase lambung.

Antrektomi adalah pembuangan seluruh antrum lambung,jadi menghilangkan fase 

hormonal atau fase gastric lambung sekresi lambung

Vagotomi dan Antrektomi,menghilangkan fase sefalik dan gastric sekresi lambung.Jadi

perangsangan saraf diputuskan,drainase diperbesar,dan tempat utama pembentukan gastrin

dibuang

Gastrektomi Parsial/distal gastrektomi,merupakan pembuangan 50-75% bagian distal

lambung dibuang,jadi membuang sebagian besar mukosa yang mensekresi asam dan

pepsin.Setelah reseksi lambung,kontinuitas lambung lambung-usus diperbaiki dengan

melakukan anastomosis sisa lambung dengan duodenum (gastroduodenostomi atau operasi

Billroth I) atau dengan jejunum (gastrojejunostomi atau operasi Billroth II)

Komplikasi

Sebagian besar ulkus bisa disembuhkan tanpa disertai komplikasi lanjut. Tetapi pada

beberapa kasus, ulkus peptikum bisa menyebabkan komplikasi yang bisa berakibat fatal, seperti

penetrasi, perforasi, perdarahan dan penyumbatan.

36

PENETRASI

Sebuah ulkus dapat menembus dinding otot dari lambung atau duodenum dan sampai ke

organ lain yang berdekatan, seperti hati atau pankreas. Hal ini akan menyebabkan nyeri tajam

yang hebat dan menetap, yang bisa dirasakan diluar daerah yang terkena (misalnya di punggung,

karena ulkus duodenalis telah menembus pankreas). Nyeri akan bertambah jika penderita

merubah posisinya. Jika pemberian obat tidak berhasil mengatasi keadaan ini, mungkin perlu

dilakukan pembedahan.

PERFORASI

Ulkus di permukaan depan duodenum atau (lebih jarang) di lambung bisa menembus

dindingnya dan membentuk lubang terbuka ke rongga perut. Nyeri dirasakan secara tiba-tiba,

sangat hebat dan terus menerus, dan dengan segera menyebar ke seluruh perut. Penderita juga

bisa merasakan nyeri pada salah satu atau kedua bahu, yang akan bertambah berat jika penderita

menghela nafas dalam.

Perubahan posisi akan memperburuk nyeri sehingga penderita seringkali mencoba untuk

berbaring mematung. Bila ditekan, perut terasa nyeri. Demam menunjukkan adanya infeksi di

dalam perut. Jika tidak segera diatasi bisa terjadi syok. Keadaan ini memerlukan tindakan

pembedahan segera dan pemberian antibiotik intravena.

PERDARAHAN

Perdarahan adalah komplikasi yang paling sering terjadi. Gejala dari perdarahan karena

ulkus adalah:

- muntah darah segar atau gumpalan coklat kemerahan yang berasal dari makanan yang sebagian

telah dicerna, yang menyerupai endapan kopi

- tinja berwarna kehitaman atau tinja berdarah.

Dengan endoskopi dilakukan kauterisasi ulkus. Bila sumber perdarahan tidak dapat

ditemukan dan perdarahan tidak hebat, diberikan pengobatan dengan antagonis-H2 dan antasid.

Penderita juga dipuasakan dan diinfus, agar saluran pencernaan dapat beristirahat. Bila

37

perdarahan hebat atau menetap, dengan endoskopi dapat disuntikkan bahan yang bisa

menyebabkan pembekuan. Jika hal ini gagal, diperlukan pembedahan.

PENYUMBATAN

Pembengkakan atau jaringan yang meradang di sekitar ulkus atau jaringan parut karena

ulkus sebelumnya, bisa mempersempit lubang di ujung lambung atau mempersempit duodenum.

Penderita akan mengalami muntah berulang, dan seringkali memuntahkan sejumlah besar

makanan yang dimakan beberapa jam sebelumnya. Gejala lainnya adalah rasa penuh di perut,

perut kembung dan berkurangnya nafsu makan.

Lama-lama muntah bisa menyebabkan penurunan berat badan, dehidrasi dan

ketidakseimbangan mineral tubuh. Mengatasi ulkus bisa mengurangi penyumbatan, tetapi

penyumbatan yang berat memerlukan tindakan endoskopik atu pembedahan.

Prognosis

Jika Anda mengikuti pengobatan itu petunjuk dokter Anda dan mengambil semua obat Anda

sebagai diarahkan, H. pylori infeksi akan sembuh dan Anda akan sangat kecil kemungkinannya

untuk mendapatkan ulkus lain.

Terapi Medis menyembuhkan ulkus setelah 4-6 minggu, baik dgn antagonis

reseptor-H₂ atau inhibitor pompa proton. Penggunaan obat anti inflamasi nonsteroid

harus dihentikan.

Pembedahan dibutuhkan pada kasus dengan komplikasi perforasi dan perdarahan

rekuren atau persisten.

Daftar Pustaka

38

http://panmedical.wordpress.com/2010/01/22/histologi-sistem-pencernaan/

http://www.docstoc.com/docs/40112575/Ulkus-Peptikum

http://ilmubedah.info/ulkus-peptikum-20110215.html

Bloom and Fawcett.2002. Buku Ajar Histologi. Edisi 12. EGC. Jakarta

Gunawan, Sulistia Gan.2007. Farmako Dan Terapi Edisi 5.Balai Penerbit FKUI. Jakarta

39