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NEUMONIA ADQUIRIDA
EN LA COMUNIDAD
AUTORES: MANUEL GONZALEZ ENGUITA MARYNA RIABTSEVA CS TORRE RAMONA
FECHA: 14-06-2016
Historia de la palabra “neumonía”
La palabra "neumonia" viene del griego πνευμονια derivada de πνευμων, πνευμονος (pulmon) y el sufijo - ια.
Es un equivalente mas tecnico del termino de origen latino pulmonia (de pulmo, pulmonis, pulmon), usado ya en griego clasico
La palabra πνευμων, que disigna al principal organo respiratorio, procede de πνευμα (soplo, respiracion, a veces viento), que a su vez se deriva del verbo πνεω (soplar, respirar).Desde Hipocrates de Cos en el s. IV a. C. hasta aproximadamente el ano 100 a.C. (fecha delúltimo escrito del corpus hipocratico), se gesta la teoria de los cuatro humores (χυμος en griego) que intervenian en el equilibrio corporal.
Definición
La Neumonia Adquirida en la Comunidad (NAC) es una enfermedad inflamatoria aguda del parenquima pulmonar de etiologia infecciosa que se origina fuera del contexto hospitalario y puede diferenciarse de la neumonia intrahospitalaria, la cual se define como aquella que se desarrolla luego de la 48 – 72 horas de internacion y hasta los 7 dias posteriores al alta medica
Epidemiología
Incidencia3-8 casos/ 1000 poblacion adulta en EspanaHombres > MujeresMas personas con FR, en invierno, extremos de la vidaMortalidadPacientes ambulatorios 1-5% Pacientes hosp 5,7-14%Pacientes de UCI 34-50%
Epidemiología
• 8%90 dias
• 21%1 ano
• 36%5 anos
• 10%Global
Etiología
Etiología
Etiología
Etiología
Etiología
Etiología
Etiología
Etiología Paciente anciano: Haemophilus influenzae y neumonia
por aspiracion(Anaerobios, S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae )
Paciente con EPOC: H. Influenzae y Moxarella catarrhalis, S. pneumoniae, enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa e infecciones mixtas
Ingresados en la residencia y en la tercera edad: neumonia por aspiracion, H. influenzae, BEGN y S. aureus, ası como una frecuencia menor de Legionella spp
Patogenia
Patogenia
Patogenia
PatogeniaFases de Neumonia
PatogeniaFases de Neumonia
Factores de riesgo Consumo de tabaco (> 20 cigarrillos/dia)
Enfermedades cronicas (diabetes, hepatopatias, cardiopatias, enfermedad renal, neoplasias, EPOC)
Malnutricion
Demencia
Edad avanzada
Esplenectomia
Tratamiento cronico con corticoides
Factores de riesgo por sospecha de gérmenes no
habituales Senilidad
Comorbilidad
Falta de respuesta a tratamiento empirico correcto a las 48-72 horas de iniciado
Presencia de signos radiologicos indicativos de patogeno no habitual (cavitacion)
Sospecha de aspiracion
Presentacion inicial muy grave
Factores de riesgo+ mayor mortalidad
Edad avanzada Comorbilidad medica, especialmente enfermedad
pulmonar cronica, insuficiencia cardiaca, cardiopatia isquemica, insuficiencia renal cronica, enfermedad neurologica, diabetes mellitus, neoplasia, hepatopatia cronica, etilismo, malnutricion, esplenectomia
Frecuencia respiratoria > 30 respiraciones/minuto Frecuencia cardiaca > 125 lpm Tension arterial sistolica < 90 mm Hg o tension
arterial diastolica < 60 mm Hg
Factores de riesgo+ mayor mortalidad
Confusion y/o disminucion del nivel de conciencia Insuficiencia respiratoria (PaO2 <60 mm Hg o PaCO2
> 0 mmHg respirando aire ambiente) Alteracion de la funcion renal (creatinina > 1,2 mg/dL)
Hematocrito < 30% o hemoglobina < 9 g/L Leucopenia < 4.000 o leucocitosis > 30.000 o
neutropenia < 1.000 Necesidad de intubacion y ventilacion mecanica
Factores de riesgo+ mayor mortalidad
Evidencia de sepsis o disfuncion organica manifestada como coagulopatia o acidosis metabolica
Afectacion bilateral o la implicacion de mas de un lobulo
Cavitacion o derrame pleural
Bacteriemia manifestada como hemocultivos positivos
Por agente etiologico
Por hongosPor virusPor bacterias
Sintomatología
Sintomatología
Por clinica
TipicaAtipica
Sin orientacion
definida Por Aspiracion
Sintomatología
Sintomatología
Sintomatología
Diagnóstico
Diagnóstico
Tipo de paciente
AmbulatorioPrecisa ingreso
hospitalarioPrecisa
ingreso a UCI
DiagnósticoHematimetria y Bioquimica sanguinea con marcadores de inflamacion, Serologia
Radiologia( repetir en 4 -12 semanas)
Cultivo de esputo y Gram, otros cultivos de material biologico
Los hemocultivos
Antigenos en la orina
TAANs
DiagnósticoCuando investigar la etiologia: Sospecha de un agente patogeno, en base a datos clinicos y
epidemiologicos, cuya sensibilidad antibiotica no esta incluida en el tratamiento empirico estandar
Ante repercusiones epidemiologicas, como ha sucedido con el sindrome respiratorio agudo grave (SARS), la gripe pandemica por (H1N1) en 2009, la gripe aviar, posibles brotes por Legionella o agentes asociados a bioterrorismo
En casos de sospecha de tuberculosis
Diagnóstico Cuando la historia previa del paciente (viajes, exposicion a
animales, alcoholismo, adiccion a drogas por via parenteral –ADVP–, comorbilidad, etc.), haga sospechar la existencia de un agente etiologico no habitual
Si existe una epidemia de neumonia causada por agentes patogenos que no son endemicos en el area
En estudios disenados para conocer la sensibilidad antibiotica de las bacterias implicadas en la etiologia
En presencia de criterios de ingreso hospitalario
Diagnóstico radiológico
Diagnóstico radiológico
Aspiracion
Diagnóstico radiológico
Histoplasma
Diagnóstico radiológico
Infiltrado parenquimatosoEn LSD, con imagenescavitadas y bronqios de paredes engrosadas
Pseudomona
Valoración pronostica DE LA GRAVEDAD. Manejo del paciente con nac .
Valoracion inicial de la gravedad.
Objetivar la probabilidad de fallecimiento (estratificar riesgo de muerte).
Decidir el lugar mas apropiado donde tratar al paciente.
Estimar la posibilidad de ingreso hospitalario.
Exploraciones complementarias a solicitar.
Iniciar diferentes tipos de tratamiento según la gravedad.
EVALUACION DE LA GRAVEDAD. ESCALAS
PRONOSTICAS
Escala de FINE o Pneumonia Severity Index (PSI)
Escala CURB-65 (British Thoracic Society, BTS)
Capacidad de discriminación similar
escala cURB-65. PUNTUACIONAcronimo de:
Confusion (desorientacion T/E) +1
Urea > 7 mmol/l (41 mg/dl) +1
Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm +1
PAS < 90 mmHg o PAD <60 mmHg +1
Edad > 65 anos +1
Grupos de riesgo según escala CURB-65
Grupos riesgo Puntuacion Probabilidad mortalidad Actitud1 0-1 < 3% Tratamiento ambulatorio
2 2 9,2 % Ingreso U.C.E.
3 3-5 31 % Ingreso hospitalario/UCI
Variante: CRB-65 (Utilidad en Atencion primaria)
ESCALA CURB-65
Confusión (desorientación temporo-espacial)
Urea (> 41 mg/dl)
Respiratory rate ( ≥30 rpm)
Blood Pressure (PAS < 90 mm Hg, PAD < 60 mm Hg).
65 años o más.
Valoración
Tratamiento Ambulatorio
Tratamiento Hospitalario
Unidad de Cuidados Intensivos
Opción de Tratamiento
Mortalidad Baja
(1.5%)
Mortalidad Intermedia
(9.2%)
Mortalidad Elevada
(22%)
Estratificación de Riesgo
(0-1)
(2)
(≥3)
Criterios de ingreso en la uci
Escala ATS/IDSA (American Thoracic Society / Infectious Diseases Society of America). Mayor validación.
Escala SMART-COPEscala SCAP (Severity Community Acquired
Pneumonia)
Se han desarrollado diferentes escalas pronosticas:
ESCALA ATS / IDSA ( UCI )
Se recomienda ingreso (neumonia grave) si: 1 criterio mayor o 3 criterios menores
Escala ATS/IDSA
Primera dosis a administrar: inicio temprano (primeras 6-8 horas de su llegada a Urgencias). Disminuye la mortalidad. Acorta la estancia media.
Si traslado a planta de hospitalizacion, administrar en Urgencias la primera dosis.
Inicialmente: tratamiento antibiotico empirico (tras valorar gravedad, etiologias mas probables y prevalencia de microorganismos).
Duracion pauta estandar: 7-10 dias.
Reevaluacion clinica a las 48-72 h (sin modificación del tratamiento, salvo empeoramiento importante o datos de sensibilidad antibiótica que así lo indique).
Tratamiento. cONSIDERACIONES
GENERALES
Debe cubrir principales etiologias: S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila.
Espana: resistencias del neumococo a macrolidos:25% NO SE RECOMIENDA SU USO EN MONOTERAPIA.
Aconsejable dosis elevadas de beta-lactamicos (1-2 g amoxicilina v.o.): alcanzar niveles sericos que actúen eficazmente en caso de resistencias.
NAC TRATADA DE FORMA AMBULATORIA
PSI clase I-II/CURB-65 grupo 1 (0-1 puntos). Via oral, 5-7 dias.
Terapia combinada: Amoxicilina (1 g/8h, v.o.) o Amoxi-clavulanico (875/125 mg cada 8h) + Macrolido (azitromicina 500 mg/24h, 3-5 dias o Claritromicina 500 mg/12 h, 7dias).
Alternativa (monoterapia): Levofloxacino 500 mg/24h o moxifloxacino 400 mg/24h (7 dias).
Alternativa: Cefditoren v.o. 400 mg/12h, (7 dias) + Azitromicina o Claritromicina.
NAC TRATADA DE FORMA AMBULATORIA. EsQUemas terapeuticos
Escala pronostica: PSI clase III/CURB-65 grupo 2 (2 puntos).Levofloxacino 750 mg/24 h (V.O. o I.V.) durante 5 dias o 500
mg/24 h durante 10 dias, o bien Moxifloxacino 400 mg/24 hTerapia combinada: Cefa. 3ª g (cefotaxima 2 g/6-8 h o
Ceftriaxona 2g/24 h) o Amoxicilina-ac. Clavulanico i.v.(1-2 g/8 h) + Macrolido (azitromicina o claritromicina)
NAC tratados en hospital pero sin criterios de gravedad
To ambulatorio
Escalas: PSI clase IV-V/ CURB-65 grupo 3 (3-5 puntos). Via i.v, 7-10 dias.
Criterios de gravedad terapia antibiotica mas agresiva. Aconsejable: terapia combinada vs monoterapia.
Cubrir empiricamente las diferentes etiologias: S.pneumoniae (con mayor probabilidad de que sea resistente) como BGN entéricos. Y tener presente a patogenos atipicos, incluida L. pneumophila.
Terapia combinada: Cefa. 3ª g con actividad frente a neumococo (cefotaxima, 2 g/6-8 h o ceftriaxona 2 g/24 h) o amoxi-clavulanico (1 g/200 mg/8 h) + un macrolido (azitromicina 500 mg/24 h o claritromicina 500 mg/12 h)
Alternativa (monoterapia I.V.): Levofloxacino 750 mg/24h (7-10 dias) o moxifloxacino 400 mg/24h (7-10 dias)
NAC que precisan hospitalizacion. EsQUema terapeutico
Fármaco Vía Dosis Imagen
Amoxicilina Oral 500 mg cada 8 h
Amoxicilina-ac.clavulanico
OralI.V.
875/125 mg cada 8 h 1 g cada 8 h
Azitromicina Oral/I.V. 500 mg al dia
Claritromicina Oral/I.V. 500 mg cada 12 h
Ceftriaxona I.V. 1-2 g cada 24 h
Cefditoreno Oral 400 mg cada 12 h
Dosis y vias de administracion
Fármaco Vía Dosis Imagen
Levofloxacino Oral /I.V. 500 mg/12-24 h
Moxifloxacino Oral 400 mg al dia
Imipenem I.V. 1 g cada 8 h
Meropenem I.V. 1 g cada 8 h
Ertapenem I.V. 1 g cada 24 h
Dosis y vias de administracion
Factores de riesgo: bronquiectasias graves, EPOC avanzada (FEV<30%), antibioterapia de amplio espectro en el último mes, corticoterapia, hospitalizacion reciente.
Esquema terapeutico I.V.: Cefa. antipseudomónica (Cefepime), o piperacilina-tazobactam o carbapenémico (imipenem/meropenem) + fluoroquinolona (ciprofloxacino, 400 mg/12 h/levofloxacino, 500 mg/12 h) Alternativa: los aminoglucósidos (amikacina, tobramicina) y la colistina
pueden ser una alternativa.
SOSPECHA DE NAC POR P. AERUGINOSA
Es infrecuente en Espana y Europa. Tambien proporcionar cobertura para S. pneumoniae y L.
Pneumophila. Esquema: linezolid o vancomicina + levofloxacino.
SOSPECHA de NAC POR SAMR
Recomendacion: admon empirica de amoxicilina-ac. clavulanico (dosis elevadas: 2 g/200 mg cada 8 h), o clindamicina + cefa. 3ª generacion (Cefotaxima o Ceftriaxona) o piperacilina-tazobactam.
Alternativa: monoterapia con moxifloxacino (400 mg/24 h) o ertapenem (1 g/24 h).
SOSPECHA de NAC POR Anaerobios y neumonia aspirativa
Rta adecuada al tto: mejoría clínica a los 2-3 días no modificar pauta antimicrobiana antes de 72 h (salvo antibiograma determinante o deterioro clínico significativo).
Criterios de estabilidad clínica: Frecuencia cardiaca < 100 lpm Frecuencia respiratoria < 24 rpm Temperatura axilar máxima al día < 37.2ºC PAS > 90 mmHg SaO2 >90% ó pO2>60 mmHg Buen nivel de conciencia. Recuperación del estado mental basal. Tolerancia a la vía oral. Capacidad para alimentarse.
Signos Rx: regresan mucho más lentamente que el cuadro clínico.
EVOLUCION. Estabilidad clinica
Si no respuesta adecuada al tto: sospechar es incorrecto, aparición de complicaciones del proceso infeccioso o se trate de un proceso pulmonar no infeccioso dd con estos cuadros clínicos y realizar estudios complementarios adicionales.
Reevaluación completa reconsiderando el diagnóstico de NAC y reevaluación microbiológica.
EVOLUCION. COMPLICACIONES. NAC NO RESPONDEDORA.
PREVENCION NAC
Vacuna antineumococica Vacuna polisacarida-23 valente Vacuna conjugada
Vacuna antigripal: previene infeccion por virus influenzae (eficacia 70-90%) evita la mayor parte de casos de neumonias ocasionadas por el virus influenzae.
Medidas higienicas: lavado frecuente de manos, higiene oral
Abandono habito tabaquico.
PREVENCION NAC
Vacuna neumococica polisacarida 23-valente:
A partir de antigenos polisacaridos capsulares de 23 serotipos mas fr causantes de infeccion neumococica comunitaria.
Eficaz para disminuir severidad de la neumonia neumococica en adultos inmunocompetentes menor incidencia de neumonia invasiva (bacteriemia) menor mortalidad.
Acs: disminucion progresiva tras 3-10 anosse recomienda una revacunacion en pacientes vacunados antes de los 65 anos.
PREVENCION NAC
Vacuna neumococica conjugada 13-valente:
Recomendacion y uso preferencial (Sociedad Espanola de Medicina Preventiva Salud Pública e Higiene).
Altamente inmunogena (respuesta inmune mas potente) y de larga duracion (mayor memoria inmunologica que la polisacarida).
Indicacion grupos de riesgo: Inmunodeficiencias primarias y secundarias Asplenia (anatomica y funcional) Enfermedades cronicas respiratorias (EPOC, asma, fibrosis pulmonar). Enfermedades cardiovasculares (cardiopatia coronaria cronica, ICC, ACV). Enfermedades hepaticas (cirrosis). Diabetes Mellitus. Tabaquismo Enolismo cronico Antecedente de enfermedad neumococica invasiva.
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