Хирург-04-2011-в листалку

4/2011

ISSN 2074-0190

Специализированный научно-практический журнал для врачей, интересующихся новыми методами диагностики

и лечения, а также разработками медицинскогооборудования и изделиями медицинского назначенияИнформации, обзоры и экспертные заключения об инновационных

разработках в области диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных, восстановительных медицинских технологий. Оценка их терапевтического и экономического эффекта по критериям доказа-тельной медицины и фармакоэкономики.

Информация о последних достижениях в создании приборов, аппара-туры, инструментов, медико-механических комплексов (отечественных и зарубежных), обзор рынков медицинского оборудования (группы, характеристики, производители, цены, дистрибьюторы). В шести номе-рах второго полугодия – более семидесяти обзоров для руководящих медицинских работников.

Для подписчиков — льготные условия размещения рекламы.Пред. редсовета – А.Н. Разумов, засл. деятель науки РФ, проф.,

акад. РАМН.Гл. редактор – А.Г. Одинец, д.б.н., проф., акад. РАЕН.Ежемесячное издание. Объем – 80 с.В свободную продажу не поступает.

Научные обзоры по всем разделам медицины• российские и зарубежные обзоры по новым

диагностическим медицинским технологиям;• новейшие достижения в клинической медицине

по терапии, хирургии, офтальмологии, психоте-рапии, клинической фармакологии, психиатрии, наркологии и др.

Новые медицинские технологии в клинике• новейшие методики клинических и биохимиче-

ских исследований;• разработка и внедрение в клиническую практи-

ку новейших и усовершенствованных методов лечения, защищенных патентами и являющихся приоритетными для многих областей клиниче-ской медицины (новые биотехнологии, новые генетические методы диагностики и лечения с использованием нанотехнологий).

Новые биотехнологии• использование растительного лекарственного

сырья для приготовления лекарственных препа-ратов, морских гидробионтов (вытяжки из мор-ского ежа, трепанга, различных видов морских водорослей, которые используются в качестве оздоровительных и лечебно-профилактических медицинских технологий).

Диагностическое и лечебное оборудование• научные обзоры по использованию диагности-

ческого и лечебного оборудования.

Закон и право. Консультации юриста• законы, постановления Правительства, приказы

МЗ и СР РФ и т. д.;• комментарии к законам.

ОСНОВНЫЕ РУБРИКИ

Как подписаться на журнал«Новые медицинские технологии/Новое медицинское оборудование»

В любом отделении связи:по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 46544.по Каталогу российской прессы «Почта России» — 16627.Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: [email protected].

НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ/ НОВОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

http://nmonmt.panor.ru

на п

рава

х ре

клам

ы

ХИ

РУ

РГ

№

4/2

011

��-04-2011_��.indd 1 21.03.2011 10:37:32

Научно-практический рецензируемый журнал для руководителей и сотрудников станций и отделений скорой медицинской помощи.

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы

основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

В каждом номере — актуальные статьи по организации и перс-пективам развития скорой медицинской помощи. Рассматриваются вопросы ее материально-технического, нормативно-правового и информационного обеспечения. Широко представлена инфор-мация о диагностике и тактике лечения неотложных состояний у человека.

Главный редактор — А.Л. Верткин, д.м.н., профессор, пре-зидент Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Премий Совета Министров СССР и мэрии Москвы.

Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

Национальный проект «Здоровье»• реализация задач Национального приоритетного

проекта «Здоровье»;• порядок предоставления субсидий из феде-

рального бюджета субъектам РФ на денежные выплаты медицинскому персоналу скорой меди-цинской помощи.

Национальные стандарты по оказанию скорой медицинской помощи

• клинические рекомендации;• фармакоэкономические расчеты деятельности

станций и подстанций СМП.

Фармакотерапия• безопасность и эффективность лекарственных

средств;• лечебные алгоритмы оказания скорой медицин-

ской помощи.

Организация работы СМП• приказы по службе СМП;• работа Координационного совета по СМП Минздравсоцразвития России;

Новые возможности диагностики на догоспитальном этапе

• мониторные системы и лабораторные анализа-торы;

• алгоритмы диагностики в неотложной медицине.

Последипломное образованиеврачей и фельдшеров СМП

• дистанционное образование врачей и фельдше-ров СМП;

• виртуальные клинико-морфологические разборы.

Врачебные ошибки и ятрогенная патология• досуточная летальность и методы ее профилак-

тики.


Как подписаться на журнал «Врач скорой помощи»В любом отделении связи:по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 46543.по Каталогу российской прессы «Почта России» — 24216.Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00

http://vsp.panor.ru

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: [email protected]

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

на п

рава

х ре

клам

ы

Международный день авиации и космонавтики

Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квас-ного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, на-поенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъ-юнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несо-мненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего мир 12 апреля 1961 г.

Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном по-знании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесто-ченно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всег-да бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и готового впредь отстаивать свои рубежи.

Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и не-зыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого рус-ского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Лю-берецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского индустриального техникума и Чкаловского военного авиаци-онного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему –Юрий Гагарин.

На его месте мог быть любой другой из первого отря-да космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народа-ми мира после 108 минут полета как символ русскости.

Его биография, заслуги, награды – все, что связано с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страни-цей советской и российской истории, которую пока не удалось затмить событиями подобного уровня.

Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. Народ, свершивший праздник начала космиче-

ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслу-жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на лаврах былых побед, а для свершений новых, не ме-нее громких.

Валентин Перов, главный редакториздательства «Наука и культура»

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

Исполнилось 50 лет со дня первогополета человека в космос.

Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин.

На снимке:перваяфотографияЮрия Гагаринапослеприземления. Ее автор –фотокорреспондент газеты ПриВО«За Родину»В. Ляшенко.

��-04-2011_��.indd 2 21.03.2011 10:37:33

Дорогие коллеги!Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью

течения заболевания и высокой летальностью, но и трудностями своевременной диагностики этого осложнения из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов. По данным многочисленных патологоанатомических исследований, в 50–80% случаев ТЭЛА не диагностируется вообще, а во многих случаях ставится лишь пред-положительный диагноз. Многие больные умирают в первые часы от начала заболевания, не получая адекватного лечения. В одной из работ номера установлена структура догоспитальной летальности в данной категории пациентов. Выявлены основные факторы риска смертельного исхода на догоспитальном этапе у больных с легочной эмболией, такие как потеря сознания, гипотония, нарушения сердечного ритма на ЭКГ (кроме синусовой тахикардии)

Об актуальности грыж живота лучше всего говорят цифры — данной патологией страдают 3,0–7,0% населения Земли. Потенциальным грыженосителем считается каждый 3–5-й человек. Ежегодно в мире выполняется более двадцати миллионов грыжесечений. Авторами из Тверской государственной медицинской академии изучена реакция тканей на имплантацию в переднюю брюшную стенку крысам линии «Вистар» полипропиленовых сеток и многослойных политетрафторэти-

леновых пленок. Установлено, что полипропиленовые сетки менее подвержены бактериальному обсемене-нию, но длительно поддерживают персистирующее воспаление. Политетрафторэтиленовые пленки более подвержены бактериальному обсеменению, которое ликвидируется клеточными элементами организма животного с частичной деструкцией имплантата.

В рамках рубрики «Травматология и ортопедия» рассмотрены вопросы создания русифицированных версий часто применяемых международных шкал и вопросников для оценки результатов лечения и каче-ства жизни пациентов после переломов голеностопного сустава и аспекты тактики лечения пострадавших с открытыми ипсилатеральными переломами длинных костей нижних конечностей. Разработан алгоритм оказания медицинской помощи, реализация которого позволила уменьшить уровень летальности и коли-чество инфекционных осложнений у больных с политравмой.

Улучшить результаты лечения позвоночно-спинномозговой травмы за счет снижения осложнений на мочеполовую систему позволило использование лимфотропного введения препаратов на фоне воздействия экзогенным монооксидом азота.

Проблемам сердечно-сосудистой хирургии посвящено 2 работы данного номера. В одной из них сум-мированы данные литературы по возможностям механической и ультразвуковой дезоблитерации аорты и артерий конечностей при атеросклеротических окклюзиях сосудов. Произведена оценка влияния различных типов протезов на анатомо-функциональные показатели левого желудочка и гемодинамические изменения у пациентов после протезирования аортального клапана.

Описан клинический случай редкого осложнения синдрома множественных эндокринных неоплазий при диффузно-токсическом зобе. Коллектив авторов из Кб № 83 ФМБА России рекомендует при обнаружении у пациента одного из компонентов синдрома МЭН его обследование с целью возможного выявления других опухолей эндокринных органов, а также при установлении диагноза синдрома МЭН обязательно регулярное профилактическое обследование родственников пациента первой и второй степени родства.

Завершает номер рецензия на руководство «Методы визуализации околощитовидных желез и парати-реоидная хирургия», подробно характеризующая содержание книги, целевую аудиторию и оригинальность издания.

Московский государственный медико-стоматологический университет поздравляет своего ректора — заслуженного врача РФ,

профессора Янушевича О.О. с юбилеем! Дорогой Олег Олегович, мы гордимся Вами и желаем неисчерпаемых сил,

творческой энергии, неуемного интереса к работе и удачи!

И.В. ЯРЕМА, член-корр. РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,профессор, главный редактор

журнала «Хирург»

СОД Е РЖ А Н И Е

Решением ВАК РФ Минобрнауки журнал «Хирург» включен в Пере-чень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИАнализ летальности вследствие тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапе 4Ермолаев А. А., Плавунов Н. Ф., Спиридонова Е. А., Стажадзе Л. Л.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯОсобенности интеграции полипропиленовых и политетрафторэтиленовых протезов в тканях передней брюшной стенки (экспериментальное исследование) 11Калантаров Т. К., Доманин А. А., Медведев А. Ю.,Павлов Ю. В., Мелканян А. Г., Бегун М. С.

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯИзучение клиникометрических свойств русифицированных версий шкал и вопросников для оценки функционального состоянияи качества жизни пациентов с переломами голеностопного сустава 21Ярыгин Н. В., Вискарра Моллинедо Э., Гурина С. А., Зимина Э. В.

Тактика лечения пострадавших с открытыми ипсилатеральными переломами длинных костей нижних конечностей 33Дубров В. Э., Блаженко А. Н., Ханин М. Ю., Блаженко А. А., Кобрицов Г. П.

ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЛИМФОЛОГИИЛимфотропная и NO-терапия в комплексном лечении урологических осложнений при позвоночно-спинномозговой травме 44Выренков Ю. Е., Есипов А. В., Забродский А. Н.

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯТехнические особенности проведения лапароскопического бандажирования желудка 49Хатьков И. Е., Гришкян Д. Р.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯГемодинамика и изменение анатомо-функциональных показателей левого желудочка при протезировании аортального клапана 52Тураев Ф. Ф.

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫМеханическая и ультразвуковая дезоблитерация аорты и артерий ног 58Красавин В. А., Саврасов Г. В., Данилин Е. И., Смирнов Г. В., Кротова Е. Н., Михайленко Е. М.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТКлинический случай редкого осложнения синдрома множественных эндокринных неоплазий при диффузно-токсическом зобе 66Соловьев Н. А., Иванов Ю. В., Казанцева Е. Э.

РЕЦЕНЗИИРецензия на руководство «Методы визуализации околощитовидных желез и паратиреоидная хирургия»: Руководство для врачей / А.П. Калинин, А.В. Павлов, Ю.К. Александров, И.В. Котова, Ю.Н. Патрунов, С.Н. Пампутис, Д.В. Оралов; Ред. А.П. Калинин. — М.: Издательский дом «Видар-М», 2010. — 231 с., ил. 69Ярема И.В.

Журнал «Хирург»

Ежемесячный научно-практический журнал № 4 — 2011

ISSN 2074-0190

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых

коммуникаций и охране культурного наследия

Свидетельство о регистрацииПИ № ФС1–01661 от 1 ноября 2004 г.

Главный редакторИван Васильевич Ярема

Заместители главного редактораИгорь Витальевич Поддубный,

Игорь Юрьевич Яковенко

Редакционная коллегияС.Ф. Багненко, Ю.Е. Выренков, В.А. Горский, О.В. Данилевская (ответственный секретарь), О.А. Долина, А.С. Ермолов, В.А. Заричанский, П.А. Иванов, С.В. Колобов, А.И. Лобаков, А.И. Марченко, В.В. Мороз, Н.О. Миланов, В.С. Савельев, В.Ю. Сельчук, А.Д. Тимошин, Б.М. Уртаев, Б.К. Шуркалин, Н.Д. Ющук,О.О. Янушевич, В.И. Ярема, Н.В. Ярыгин

Научный редактор Владимир Иванович Ярема

Редакционный советН.А. Бубнова (Санкт-Петербург), Э.С. Джумабаев (Андижан, Узбекистан), С.Н. Коваль (Гомель, Беларусь), Л.А. Ковальчук (Тернополь, Украина),Е.А. Нейко (Ивано-Франковск, Украина),М.А. Пальцев (Москва), Ю.С. Полушин (Санкт-Петербург), С.В. Поляков (Москва), В.А. Самсонов (Благовещенск), Б.А. Сотниченко (Владивосток), В.Н. Михальчук (Киев, Украина), Г.А. Софронов (Санкт-Петербург), Ю.И. Калиш (Ташкент), В.Н. Царев (Москва)

Главный редактор ЗАО «Медиздат»Владимир Иванович Михайлов

Зам. гл. редактора ЗАО «Медиздат»Александр Викторович Тарасов

Отдел рекламы:тел. 8 (495) 664-27-98,

[email protected]

Журнал распространяется через каталог ОАО «Агентство «Роспечать»

(индекс на II полугодие — 84811)и каталог российской прессы «Почта России»

(индекс на II полугодие — 12371),а также путем прямой редакционной подписки

Тел. отдела подписки: (495) 664-27-61

© Издательский Дом «Панорама»Издательство «Медиздат»

Почтовый адрес редакции:125040, Москва, а/я 1, ООО «Панорама»

Тел.: 8 (495) 664-27-90e-mail: [email protected]

http://www.hirurg.panor.ru

Контакты с редакцией:127473, Москва, ул. Делегатская, 20/1

МГМСУ, кафедра госпитальной хирургииТел. 268-52-13,

e-mail: [email protected]

Подписано в печать 14.03.2011 г.Формат 60х88/8. Бумага офсетная.

Печ. л. 10 Заказ № Тираж 2300 экз.

The Russian Federation Minobrnauki magazine «Surgeon» is included by decision ВАК in the List of leading reviewed scientific magazines and editions in which the basic scientific results of dissertations on competition of a scientific degree of the doctor and the candidate of science should be published.

C O N T E N T S

PROBLEMS OF GENERAL SURGERYAnalysis of mortality due to pulmonary embolism at the prehospital stage 4Ermolaev A.A., Plavunov N.F., Spiridonova E.A., Stazhadze L.L.

EXPERIMENTAL SURGERYThe integration peculiarities of polypropylene and polytetrafluoroethylene implants in abdominal wall tissues (experimental research work) 11Kalantarov T.K., Domanin A.A., Medvedev A.Yu., Pavlov Yu.V., Melcanyan A.G., Begun M. S.

TRAUMATOLOGY AND ORTHOPEDICSEvaluation of the clinicometric properties of Russian version of the self-reported rating scales and questionnaires assessing outcomesand quality of life in patients with ankle fracture 21Yarygin N.V., Viscarra M.E., Gurina S.A., Zimina E.V.

Treatment tactics in low extremities long bones ipsilateral open fractures 33Dubrov V.E., Blazhenko A.N., Khanin M.Yu., Blazhenko A.A., Kobritsov G.P.

PROBLEMS OF CLINICAL AND EXPERIMENTAL LYMPHOLOGYLymphotropiс and NO-therapy in complex treatment of urologic complications at vertebrospinal trauma 44Vyrenkov Yu.E., Esipov A.V., Zabrodsky A.N.

PLASTIC SURGERYTechnical features of the carrying out of laparoscopic adjustable gastric banding 49Khat’kov I.E., Grishkyan D.R.

CARDIOVASCULAR SURGERYHemodynamics and changes of anatomico-functional indexes of left ventricle at prosthetics of aortic valve 52Turaev F.F.

SCIENTIFIC REVIEWS Mechanical and ultrasonic deobliteration of aorta and arteries of lower limbs 58Krasavin V.A., Savrasov G.V., Danilin E.I., Smirnov G.V., Krotova E.N., Mikhajlenko E.M.

CLINICAL PRACTICEClinical observation of rare complication of syndrome of multiple endocrine neoplasia at toxic goiter 66Solov’ev N.A., Ivanov Yu.V., Kazantseva E.E.

REVIEW 69

The journal «Surgeon»

Monthly academic and research magazine№ 4 — 2011

ISSN 2074-0190

The magazine is registered by Federal Servicefor Supervision in the Sphere

of Communications, Information Technology and Mass Communications

Certificate of registration ПИ № ФС1–01661 from 01.11.2004

Editor in chiefIvan Yarema

Deputies chief editor:Igor Poddubnyj,Igor Yakovanko

Editorial staffS.F. Bagnenko, Yu.E. Vyrenkov, V.A. Gorskiy, O.V. Danilevskaya (executive editor), O.A. Dolina, A.S. Ermolov, V.A. Zarichanskiy, P.A. Ivanov, S.V. Kolobov, A.I. Lobakov, A.I. Marchenko, V.V. Moroz, N.O. Milanov, V.S. Savel’ev,V.Yu. Sel’chuk, A.D. Timoshin, B.M. Urtaev,B.K. Shurkalin, N.D. Yushchuk,O.O. Yanushevich, V.I. Yarema, N.V. Yarygin

Science editorVladimir Yarema

Editorial boardN.A. Bubnova (St. Petersburg), E.S. Dzhumabaev (Andijon, Uzbekistan),S.N. Koval’ (Homel’, Belarus),L.A. Koval’chuk (Ternopil, Ukraine),E.A. Neyko (Ivano-Frankivsk, Ukraine),M.A. Pal’tsev (Moscow),Yu.S. Polushin (St. Petersburg),S.V. Polyakov (Moscow),V.A. Samsonov (Blagoveshchensk),B.A. Sotnichenko (Vladivostok),V.N. Mikhal’chuk (Kiev, Ukraine),G.A. Sofronov (St. Petersburg),Yu.I. Kalish (Tashkent),V.N. Tsarev (Moscow)

Publishing House “Panorama”Publisher “Medizdat”

Editor in chief of ZAO “Medizdat”Vladimir Mikhaylov

Deputy chief editorAleksandr Tarasov

Advertizing department8 (495) 664-27-96,

[email protected]

Postal address of the Publishing House:p/o box 1, Moscow, 125040

OOO “Panorama”Tel.: 8 (495) 664-27-90

e-mail: [email protected]

http://www.hirurg.panor.ru

Contacts:Delegatskaya Street, 20/1,

Moscow,127473,

268-52-13,e-mail: [email protected] for printing 14.03.2011 г.

Format 60х88/8Offset paper

Magazine circulation – 2300 copiesPrinted sheet 10

ХИРУРГ • 04 • 2011 4

ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Анализ летальности вследствие Анализ летальности вследствие тромбоэмболии легочной артерии тромбоэмболии легочной артерии на догоспитальном этапена догоспитальном этапеЕрмолаев Андрей Александрович, врач анестезиолог-реаниматолог ОСМП ФГУ «Поликлиника № 1» УД Президента РФ, врач СМП подстанции 24 ГБУ ССиНМП им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москвы, соискатель ученой степени кандидата медицинских наук кафедры СМПиИТ ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ; эл. почта: [email protected];Плавунов Николай Филиппович, д-р мед. наук, главный врач ГБУ СС и НМП им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения г. Москвы, эл. почта: [email protected];Спиридонова Елена Александровна, д-р мед. наук, зав. отделом координации и планирования НИР ФГУ ФНКЦ ДГОИ, профессор кафедры анестезиологии-реаниматологии МГМСУ, эл. почта: [email protected];Стажадзе Леван Лонгинозович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой СМПиИТ ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, эл. почта: [email protected]

Резюме. В статье рассмотрены актуальные вопросы анализа летальности больных с тромбоэмболией легочной артерии на догоспитальном этапе. Установлена структура догоспитальной летальности в данной категории пациентов. Произведен сравнительный анализ поводов к вызову, клинической и ЭКГ-картины среди умерших и госпитализированных с подозрением на ТЭЛА больных. Выявлены основные факторы риска смертельного исхода на догоспитальном этапе у больных с легочной эмболией, такие как потеря сознания, гипотония, нарушения сердечного ритма на ЭКГ (кроме синусовой тахикардии)Ключевые слова: тромбоэмболия легочной артерии, догоспитальный этап, летальность

ANALYSIS OF MORTALITY DUE TO PULMONARY EMBOLISM AT THE PREHOSPITAL STAGE

Ermolaev A.A., Plavunov N.F., Spiridonova E.A., Stazhadze L.L.

Summary. The paper deals with topical issues of the mortality analysis of patients with pulmonary embolism at the prehospi-tal stage. The structure of the pre-hospital mortality in these patients has been defi ned. A comparative analysis of the reasons to call, clinical and ECG pattern among the dead and hospitalized with suspected pulmonary embolism patients has been produced. The major risk factors for death in the prehospital patients with pulmonary embolism are identifi ed, such as loss of consciousness, hypotension and cardiac arrhythmia on the ECG (except sinus tachycardia)Key words: pulmonary embolism, pre-hospital, mortality

УДК 616.131-005.755(048)

ВведениеНесмотря на значительное совершенствова-

ние методов диагностики, профилактики и лече-ния тромбоэмболии легочной артерии, сохраня-ется высокий уровень показателей смертности и летальности при указанном заболевании [1, 2, 3, 4]. Результаты завершенных в 2010 г. когортных исследований показали, что около 10% всех па-циентов с острой тромбоэмболией легочной ар-

терии умирают в течение первых трех месяцев после установления диагноза [3]. Более того, око-ло 80% случаев констатации смерти вследствие ТЭЛА осуществляется вне стационара [5].

Представленные в настоящее время в про-фильной литературе единичные аналитические исследования проблемы летальности больных с тромбоэмболией на догоспитальном этапе рас-сматривают только лишь статистические и де-

04 • 2011 • ХИРУРГ 5


мографические аспекты и, к сожалению, не от-ражают особенностей клинического проявления заболевания при его неблагоприятном исходе в раннем периоде течения.

Принимая во внимание изложенное, целью настоящего исследования был определен анализ летальности больных с ТЭЛА на догоспиталь-ном этапе. В соответствии с вышеназванной це-лью сформулированы следующие задачи:

•• установить структуру летальности в за-висимости от времени наступления смер-ти больного (во время прибытия бригады СМП к больному, осмотра, транспорти-ровки);

•• выполнить сравнение характера поводов к вызову бригад СМП к умершим и госпита-лизированным больным;

•• провести сравнительный анализ течения заболевания в зависимости от его исхода на догоспитальном этапе.

Материал и методыВыполнен ретроспективный анализ клини-

ческой и ЭКГ-картины в двух группах больных: группа I (основная) — 101 больной с летальным исходом на догоспитальном этапе вследствие ТЭЛА (по заключению врачей СМП); II группа (контрольная) — 161 больной, госпитализиро-

ванный по каналу СМП с направительным диа-гнозом ТЭЛА. Гендерные и возрастные характе-ристики представлены в табл. 1. В работе был использован архивный материал Станции ско-рой и неотложной медицинской помощи г. Мо-сквы в период за 2007–2009 гг. Статистическая обработка производилась с использованием про-граммы «Statistica 6.0». Достоверность различий оценивалась при помощи точного односторон-него критерия Фишера и рангового критерия Манна-Уитни.

РезультатыПо данным Станции скорой и неотложной

помощи г. Москвы (табл. 2) в период за 2007–2009 гг. догоспитальная летальность вследствие ТЭЛА составила 10,7% (492 случая из 4581). От-мечается тенденция к снижению догоспиталь-ной летальности у больных данной категории: в 2007 г. — 11,4% (160 из 1407), в 2008 г. — 11,3% (172 из 1517), в 2009 г. — 9,7% (160 из 1657).

В I группе вызов СМП относился к катего-рии первичных (т.е. был принят от больного или других лиц, не являющихся сотрудниками меди-цинских учреждений) в 58% случаев (59 из 101). Наиболее часто поводом к первичному вызову СМП в группе умерших на догоспитальном эта-пе больных с подозрением на ТЭЛА являлись

Таблица 1Гендерные и возрастные характеристики больных

Показатели Умершие на ДГЭ с подозрением на ТЭЛА (группа I)

Госпитализированные с подозрением на ТЭЛА

(группа II)n 101 161

МужчиныЖенщины

60 (59%)41 (41%)

111 (69%)50 (31%)

Средний возраст 71±14,5 лет 58±14,6 лет

Таблица 2Догоспитальная летальность при ТЭЛА по данным

Станции скорой и неотложной помощи г. Москвы за период 2007–2009 гг.

Год Всего случаев ТЭЛА по заключению врачей СМП Догоспитальная летальность при ТЭЛА

2007 1407 11,4% (160 больных)2008 1517 11,3% (172 больных)2009 1657 9,7% (160 больных)2007–2009 4581 10,7% (492 больных)

ХИРУРГ • 04 • 2011 6


удушье — 27% (16 из 59) и потеря сознания — 25% (15 из 59). В 9 случаях (15%) бригады СМП направлялись к больному в связи с жалобами на боли в груди, в 6 случаях (10%) — в связи с при-ступом сердцебиения или аритмии. Остальными поводами к первичному вызову СМП во II груп-пе являлись повышение АД, приступ судорог, приступ астмы, снижение АД, подозрение на инфаркт миокарда, подозрение на инсульт, подо-зрение на отравление, плохо с сердцем (без ука-заний на боли в груди), боль в пояснице, рвота кровью, неадекватное поведение.

Среди больных II группы вызов СМП являл-ся первичным также в 58% случаев (94 из 161). В 31% случаев (29 из 94) поводом к вызову явля-лись жалобы на удушье, в 26% (24 из 94) — боли в груди, в 11% (10 из 94) — приступ сердцебие-ния или аритмии. Повод «плохо с сердцем» (без указаний на боли в груди) зафиксирован в 9 слу-чаях (10%). Снижение АД являлось поводом к вызову у 6 больных (6,4%), потеря сознания — у 4 больных (4,3%). Также поводами к вызову СМП являлись повышение АД, кровохарканье, подозрение на отравление, боль в ноге, голово-кружение, носовое кровотечение, почечная ко-лика, рвота кровью, травма груди.

Таким образом, среди умерших на догоспи-тальном этапе больных с подозрением на ТЭЛА достоверно чаще (р=0,0002), чем среди госпи-тализированных с данным диагнозом поводом к вызову являлась потеря сознания (25% и 4% соответственно). В группе II несколько чаще, чем в группе I регистрировались поводы «боль в груди» (26% и 15% соответственно) и «плохо с сердцем» (10% и 2% соответственно), однако уровень значимости различий не достиг досто-верных значений (р=0,1 и р=0,05 соответствен-но). В отношении остальных поводов к первич-ному вызову СМП к больным с подозрением на ТЭЛА существенных различий между группами не выявлено (р>0,1) (рис. 1).

Около 30% (30 из 101) умерших на догоспи-тальном этапе больных находились в состоянии клинической смерти на момент прибытия бригад СМП. Остановка сердечно-легочной деятельно-сти с исходом в клиническую смерть в момент осмотра или в процессе оказания помощи боль-ным произошла в 55 случаях из 101 (54%) и в 16% случаев (16 из 101) в период транспорти-ровки в стационар в 16% случаев (16 из 101).

В связи с тем, что подгруппа умерших на до-госпитальном этапе, находившихся в состоянии клинической смерти на момент прибытия СМП (n=30), наименее информативна для оценки клинической и ЭКГ-картины, данная категория больных была исключена из дальнейшего ана-лиза.

Среди больных, умерших на догоспитальном этапе предположительно от ТЭЛА, тахикардия имела место в 61% случаев (43 из 71), гипото-ния — в 73% (52 из 71). Средние ЧСС, САД и ДАД составили 100±35,4 в мин, 60±7,4 мм рт. ст. и 29±4,5 мм рт. ст. соответственно. У 20 больных (28%) наблюдались периферические отеки, у 23 больных (32%) — гепатомегалия. При аускульта-ции в 7 случаях (10%) выявлялся акцент II тона на легочной артерии, в 6 случаях (8%) — прочие шумы в сердце. Жалобы на сердцебиение отме-чали 7 больных (10%), ангинозноподобные боли — 9 больных (13%).

В группе больных, госпитализированных с подозрением на ТЭЛА (n=161), тахикардия на-блюдалась в 63% случаев (101 из 161), гипото-ния — в 23% случаев (37 из 161). Средние ЧСС, САД и ДАД составили соответственно 100±21,9 в мин, 120±39,4 мм рт. ст. и 80±28 мм рт. ст. Оте-ки выявлены у 48 больных (30%), увеличение печени — у 34 больных (21%). Акцент II тона выслушивался в 18 случаях (11%), прочие шумы — в 15 случаях (9%). Жалобы на сердцебиение или перебои в работе сердца предъявляли 25 больных (16%), на боль за грудиной — 19 боль-ных (12%).

Выполненные исследования показали, что среди больных с подозрением на ТЭЛА, умер-

Рис. 1. Поводы к первичным вызовам бригад СМП к больным с подозрением

на ТЭЛА (n=153)

04 • 2011 • ХИРУРГ 7


ших на догоспитальном этапе, достоверно чаще, чем у госпитализированных, выявлялась гипо-тония (73% и 23% соответственно). Систоличе-ское АД среди больных I группы в среднем было в 2 раза ниже, чем во II группе, диастолическое АД — в 2,75 раза (p<0,00001). Кроме того, среди умерших больных достоверно чаще, чем среди госпитализированных, выявлялась гепатоме-галия (21% и 32% соответственно, р=0,049). В отношении остальных симптомов нарушения функции сердечно-сосудистой системы досто-верных различий между группами не выявлено (рис. 2–5).

Со стороны дыхательной системы среди умерших на догоспитальном этапе предположи-тельно в результате ТЭЛА наиболее часто вы-являлись жалобы на удушье/чувство нехватки воздуха, которые отмечались в 58 случаях из 71 (82%). Тахипное регистрировалось у 53 больных

(75%), средняя ЧДД составила 28±11,7 в мин. В 72% случаев (51 из 71) отмечался цианоз. Ло-кальное ослабление дыхания при аускультации легких отмечалось у 14 больных (20%), локаль-ное притупление при перкуссии грудной клет-ки — у 7 больных (10%). Сухие хрипы в легких выслушивались в 20 случаях (28%), влажные хрипы — в 22 случаях (31%). Реже наблюдалось ортопное — 13 случаев (18%), боль в грудной клетке плеврального характера и кашель — по 10 случаев (14%). Ни у одного больного не было данных за кровохарканье.

В группе больных, госпитализированных с подозрением на ТЭЛА (n=161), на догоспиталь-ном этапе также наиболее часто выявлялись жа-лобы на удушье/чувство нехватки воздуха — 146 случаев (91%) и тахипное — 116 случаев (72%). Средняя ЧДД составила 25,5±6,7 в мин. Часто от-мечались цианоз — 79 больных (49%), кашель —

Рис. 2. Субъективные признаки со стороны сердечно-сосудистой системы

у больных с подозрением на ТЭЛА на догоспитальном этапе (n=232)

Рис. 3. Объективные признаки со стороны сердечно-сосудистой системы у больных

с подозрением на ТЭЛА на догоспитальном этапе (n=232)

Рис. 4. Распределение больных с подозрением на ТЭЛА на ДГЭ

в группах в зависимости от ЧСС (n=232)

Рис. 5. Распределение больныхс подозрением на ТЭЛА на ДГЭ

в группах в зависимости от САД (n=232)

ХИРУРГ • 04 • 2011 8


64 больных (40%), ортопное — 38 больных (24%), плевральная боль в грудной клетке —31 больной (19%), кровохарканье — 14 больных (9%). Локальные ослабление дыхания и приту-пление перкуторного звука определялись в 46 (29%) и 29 (18%) случаев соответственно. Сухие и влажные хрипы выслушивались у 42 (26%) и 34 (21%) больных соответственно.

Представленные выше материалы позволя-ют сделать следующее заключение: в I группе достоверно чаще, чем во II группе, при осмотре выявлялся цианоз кожных покровов (72% и 49% соответственно, р=0,0009). В отношении других симптомов нарушения со стороны системы ды-хания достоверных различий между группами не выявлено (рис. 6-8). Во II группе достовер-но чаще, чем в I группе, отмечались жалобы на удушье (91% и 82% соответственно, р=0,046), кашель (40% и 14% соответственно, р=0,0001) и кровохарканье (9% и 0% соответственно, р=0,005).

Изменения неврологического статуса вклю-чали в себя жалобы на головокружение, прехо-дящую потерю сознания (обморок) до прибытия бригады СМП и угнетение сознания различной степени на момент осмотра.

В I группе сознание оставалось ясным на момент осмотра врачом СМП у 38% больных (27 из 71). Угнетение сознания до уровня оглу-шения отмечалось в 31% случаев (22 больных), до сопора — в 4% (3 больных) и до комы — в 27% (19 больных). Преходящая потеря сознания до прибытия СМП отмечалась лишь у 4 больных (6%), головокружение — у 2 больных (3%).

В группе II головокружение отмечалось у 26 больных из 161 (16%), преходящая потеря созна-ния до прибытия СМП — у 25 больных (16%). Сознание не было нарушено на момент осмотра врачом СМП у 144 больных (89%). В 15 случаях (9%) сознание было угнетено до уровня оглуше-ния, в 2 случаях (1%) — до сопора. Ни одного больного с угнетением сознания до уровня комы в I группе не зафиксировано.

Таким образом, в I группе сознание 31% больных было угнетено до уровня оглушения (в I группе — 9%, р=0,0001). Почти 1/3 часть больных I группы (27%) находились в состоя-нии комы на момент осмотра врачами СМП, во II группе больных с угнетением сознания до уровня комы не было (р<0,00001). Угнетение сознания до уровня сопора наблюдалось редко и регистрировалось приблизительно с одинако-вой частотой в обеих группах (4% и 1%, р=0,2) (рис. 9, 10). Среди больных, госпитализирован-ных с подозрением на ТЭЛА, значительно чаще, чем среди умерших на догоспитальном этапе, отмечались жалобы на головокружение (16% и 3% соответственно, р=0,002), преходящую потерю сознания (16% и 6% соответственно, р=0,025). Кроме того, во II группе достоверно чаще (р<0,00001), чем в I группе, отсутствовали признаки угнетения сознания на момент осмо-тра (89% и 38% соответственно).

В группе больных, умерших на догоспиталь-ном этапе предположительно в результате ТЭЛА, ЭКГ-исследование выполнено в 58 случаях из 71 (82%). Наиболее часто наблюдались следую-щие признаки перегрузки правых отделов: бло-

Рис. 6. Субъективные признаки со стороны дыхательной системы у больных с подозрением на ТЭЛА на догоспитальном этапе (n=232)

Рис. 7. Объективные признаки со стороны дыхательной системы у больных с подозрением на ТЭЛА на догоспитальном этапе (n=232)

04 • 2011 • ХИРУРГ 9


када ПНПГ — 21 больной из 58 (36%), признак SI-QIII — 18 больных (31%), отклонение ЭОС вправо — 11 больных (19%). Глубокие зубцы S в V5–V6 отмечались на ЭКГ в 4 случаях (7%), P-pulmonale — в 2 случаях (3%). Признаки пере-грузки правых отделов сердца имели место у 42 больных из 58 (72%), нарушения ритма — у 48 больных из 58 (83%). Синусовая тахикардия, как и мерцательная аритмия, зарегистрирована в18 случаях (31%), прочие нарушения ритма — в 12 случаях (21%).

Среди госпитализированных с подозрени-ем на ТЭЛА больных ЭКГ-исследование вы-полнено у 157 больных из 161 (98%). Признаки перегрузки правых отделов сердца наблюдались у 69% больных (108 из 157). Признак SI-QIII выявлен в 51 случае (32%), правограмма — в

40 случаях (25%), блокада ПНПГ — в 49 случаях (31%), P-pulmonale — в 21 случаях (13%), глу-бокие зубцы S в отведениях V5–V6 — в 14 слу-чаях (9%). Синусовая тахикардия имела место у 77 больных (49%), мерцательная аритмия — у 21 больного (13%), прочие нарушения ритма — у 7 больных (4%).

Таким образом, признаки перегрузки правых отделов сердца регистрировались в обеих груп-пах с приблизительно одинаковой частотой (69% и 72%, р=0,4), однако во II группе достоверно чаще, чем в I группе, наблюдался P-pulmonale (13% и 3% соответственно, р=0,025). Сравне-ние в группах не выявило существенного раз-личия частоты встречаемости отдельных при-знаков перегрузки правых отделов сердца, таких как SI-QIII (31% и 32%, р=0,5), блокада правой ножки пучка Гиса (36% и 31%, р=0,3), отклоне-ние ЭОС вправо (19% и 25%, р=0,2) и наличие глубоких зубцов S в отведениях V5–V6 (7% и 9%, р=0,4). Нарушения ритма чаще регистриро-вались в I группе, чем во II группе (83% и 67% соответственно, р=0,015). Во II группе чаще от-мечалась синусовая тахикардия (р=0,01), для I группы были более характерны мерцательная аритмия (р=0,0035) и другие нарушения ритма (р=0,0006) (рис. 11, 12).

Выводы1. Летальность на догоспитальном этапе

среди больных с подозрением на ТЭЛА составляет 10,7%. По сравнению с 2007 г. догоспитальная летальность при ТЭЛА

Рис. 8. Распределение больных с подозрением на ТЭЛА на ДГЭ

в группах в зависимости от ЧДД (n=232)

Рис. 9. Субъективные признаки со стороны центральной нервной систе-мы у больных с подозрением на ТЭЛА

на догоспитальном этапе (n=232)

Рис. 10. Объективные признакисо стороны центральной нервной систе-мы у больных с подозрением на ТЭЛА

на догоспитальном этапе (n=232)

ХИРУРГ • 04 • 2011 10


снизилась на 1,7% в 2009 г. (11,4% и 9,7% соответственно).

2. Среди умерших на догоспитальном этапе больных с подозрением на ТЭЛА около 30% находятся в состоянии клинической смерти на момент прибытия бригад СМП; 54% случаев летальных исходов конста-тировано в период осмотра и оказания первой медицинской помощи на месте, 16% — во время транспортировки.

3. Более чем в половине случаев смерти на догоспитальном этапе больных с подо-зрением на ТЭЛА поводом к первичному вызову СМП являются «приступ удушья» и «потеря сознания» (27% и 25% соответ-ственно).

4. В группе умерших больных достовер-но чаще, чем в группе выживших, на-блюдаются угнетение сознания (62% и 11%, р<0,00001), гипотония (73% и 23%, р<0,00001), цианоз кожных покровов (72% и 49%, р=0,0009) и гепатомегалия (32% и 21%, р=0,049) — таким образом, неблаго-приятный исход на догоспитальном этапе у больных с подозрением на ТЭЛА в наиболь-шей степени предопределяют нестабиль-ность гемодинамики и угнетение сознания.

5. ЭКГ-признаки перегрузки правых отде-лов сердца установлены в 70% случаев, вне зависимости от исхода течения ТЭЛА (р=0,4). Сравнение в группах не выявило различия частоты встречаемости отдель-ных признаков перегрузки правых отде-

Рис. 11. ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца у больных

с подозрением на ТЭЛА на ДГЭ (n=215)

Рис. 12. Нарушения ритма сердца на ЭКГ у больных с подозрением

на ТЭЛА на ДГЭ (n=215)

лов сердца в группах умерших и госпи-тализированных больных. Для больных с летальным исходом по сравнению с го-спитализированными нарушение сердеч-ного ритма диагностировано достоверно чаще (83% и 67%, р=0,015), в частности мерцательная аритмия зарегистрирована на ЭКГ у 31% больных I группы и 13% больных II группы (р=0,0035). Вместе с тем синусовая тахикардия наблюдалась среди умерших больных достоверно реже, чем у выживших (31% и 49%, р=0,01).

Литература1. Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной ар-

терии. Современные подходы к диагностике и ле-чению /Под ред. В.В. Волкова. — М.: Издатель Е. Разумова, 2002. — 31 с.

2. Huber S., McMaster K.J., Voetkerding K.V. Analylical evaluation of primer engineered multiplex polymcrase chain reaction-restriclion fragment length polymor-phism (or detection of factor V Leiden and prothrombin G20210A.1. Mol. Diagn. 2000; 2: 153–157.

3. Lankeit M., Konstantinides S. Mortality Risk Assessment and the Role of Thrombolysis in pulmonary embolism// Clinics in Chest Medicine, 2010, 31 (4): 759–769.

4. Ozsu S., Karaman K., Mentese A. Combined risk stratifi cation with computerized tomography /echocardiography and biomarkers in patients with normotensive pulmonary embolism// Thrombosis Research, Volume 126, Issue 6, December 2010, Pages 486–492.

5. Sevestre M., Quashié C., Genty C. Clinical presentation and mortality in pulmonary embolism: The Optimev study// Journal des Maladies Vasculaires, 2010, 35 (4): 242–249.

04 • 2011 • ХИРУРГ 11

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

Особенности интеграции полипропиленовых Особенности интеграции полипропиленовых и политетрафторэтиленовых протезов и политетрафторэтиленовых протезов в тканях передней брюшной стенки в тканях передней брюшной стенки (экспериментальное исследование)(экспериментальное исследование)Калантаров Тофич Кямалович, д-р мед. наук, зав. кафедрой факультетской хирургии с курсом онкологии Тверской ГМА, эл. почта: topfi [email protected];Доманин Андрей Александрович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой факультетской патологической анатомии Тверской ГМА, г. Тверь, эл. почта: [email protected];Медведев Александр Юрьевич, канд. мед. наук, врач-хирург ГКБ «Скорой медицинской помощи» г. Тверь;Павлов Юрий Валерьевич, канд. мед. наук, врач-хирург ГКБ «Скорой медицинской помощи» г. Тверь, эл. почта: [email protected];Мелканян Аветис Генрихович, врач-хирург ФГУ 1 филиал ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, г. Красногорск, эл. почта: [email protected];Бегун Михаил Семенович, врач-хирург МЛПУ ЦРБ г. Селижарово Тверской области, эл. почта: [email protected]

Резюме. Изучена реакция тканей на имплантацию в переднюю брюшную стенку 40 крысам линии «Вистар» 20 полипропиленовых сеток и 60 многослойных политетрафторэтиленовых пленок с разным рельефом поверхностей, площадью макроперфораций и диаметром лабиринтных ходов. Образцы извлекались на 20-е и 120-е сутки после операции. Установлено, что полипропиленовые сетки менее подвержены бактериальному обсеменению, но длительно поддерживают персистирующее воспаление. Политетрафторэтиленовые пленки более подвержены бактериальному обсеменению, которое ликвидируется клеточными элементами организма животного с частичной деструкцией имплантата. Воспалительная реакция на политетрафторэтиленовые образцы менее выражена, чем на образцы из полипропилена, что проявляется менее выраженным рубцом вокруг протеза и отсутствием в капсуле через 4 месяца маркеров воспаления. Отмечена корреляция между толщиной рубца и рельефом поверхности имплантатаКлючевые слова: абдоминальная грыжа, политетрафторэтиленовый и полипропиленовый протезы, тканевая реакция

THE INTEGRATION PECULIARITIES OF POLYPROPYLENE AND POLYTETRAFLUOROETHYLENE IMPLANTS IN ABDOMINAL WALL TISSUES (EXPERIMENTAL RESEARCH WORK)

Kalantarov T.K., Domanin A.A., Medvedev A.Yu., Pavlov Yu.V., Melcanyan A.G.,Begun M.S.

Summary. The research work has been carried out to study the reaction to implantation of 20 polypropylene meshes and 60 multilayer polytetrafl uoroethylene prostheses with a variable relief of surfaces, area of macroperforations and diameter of labyrinth channels into anterior abdominal wall of 40 rats of “Vistar” genetic line. The specimens have been extracted on the 20th and 120th day after the operation. It has been determined that polypropylene meshes are less amenable to bacterial dissemination but can keep up the persisting infl ammation for a long period of time. Polytetrafl uoroethylene prostheses are more amenable to bacterial dissemination, which is liquidated by cellular elements of the animal organism with a partial destruction of the implant. An infl ammatory reaction to polytetrafl uoroethylene prostheses is less expressed than to polypropylene meshes, what is manifested by the less marked cicatrix around the implant and by the absence of any markers of infl am-mation in the capsule after a 4-month period. The correlation has been ascertained between the thickness of cicatrix and the relief of implant surfaceKey words: abdominal hernia, polypropylene and polytetrafl uoroethylene prostheses, tissue reaction

УДК 617.55-089.844, 616-77

ВведениеГрыжами живота страдают 3,0–7,0% населе-

ния Земли [10, 12, 27, 48]. Потенциальным гры-женосителем считается каждый 3–5 человек [50].

Ежегодно в мире выполняется более двадцати миллионов грыжесечений [2, 18, 22, 42, 43].

По данным различных авторов, от 60 до 80% операций по устранению абдоминальных грыж

ХИРУРГ • 04 • 2011 12


приходится на долю паховых; пупочные со-ставляют от 3,0 до 11,7%; грыжи белой линии живота — от 1,0 до 3,5%, бедренные — от 5,0 до 8,0%; послеоперационные вентральные гры-жи — 20,0–28,0% [8, 13, 15, 18, 29].

Частота рецидива заболевания после пахового грыжесечения аутопластическими способами в ста-ционарах общехирургического профиля достигает 5,0–37,0%, при аутопластике послеоперационных вентральных грыж — 25,0–50,0% и аутопластике гигантских вентральных грыж — 30,0–64,0% [1, 13, 18, 35, 41]. Внедрение ненатяжной пластики с при-менением синтетических протезов привело к сни-жению частоты рецидивов абдоминальных грыж до 1,0–17,0% [5, 18, 20, 33, 49, 52].

В настоящее время для укрепления брюшной стенки наиболее часто применяются полиме-ры из полипропилена и политетрафторэтилена [10, 26, 28, 39]. Ряд важных физико-химических свойств, включающих возможность моделиро-вание упругости, прочности, объема протезов доказали преимущество этих полимеров перед металлами [31, 37].

Первым, в 1938 г., среди указанных поли-меров был синтезирован политетрафторэтилен (ПТФЭ), под промышленным названием теф-лон. В 1976 г. разработан тефлон с микропорами, размером пор менее 10 мкм. Протезы из ПТФЭ обладают химической инертностью, биологиче-ской устойчивостью, высокой эластичностью и прочностью [4, 46]. С 70-х годов двадцатого века по настоящее время полимер широко использу-ется в различных областях хирургии, в том чис-ле в герниологии [14, 17, 18].

В связи с инертностью политетрафторэтиле-на считается, что его можно располагать интра-перитонеально, в том числе использовать при лапароскопической герниопластике без угрозы спайкообразования и кишечной непроходимо-сти [31, 36, 45]. Частота рецидива грыжи, при использовании микропористого ПТФЭ, по дан-ным разных авторов, составляет 0,9–16% [11, 23, 24, 47, 50]. Вместе с тем считается, что основ-ным недостатком тефлона является склонность к хроническому инфицированию [30, 34, 40]. Местные гнойно-воспалительные процессы при использовании его в герниологии, по разным данным, составляют от 0 до 15,0% [1, 3, 38].

Морфологические исследования, проведен-ные некоторыми авторами, показали, что вокруг

политетрафторэтиленовых протезов образует-ся соединительнотканная капсула без врастания коллагеновых волокон в микропоры материала [3, 36]. По-видимому, это связано с диаметром ми-кропор, размер которых составляет около 10 мкм, что недостаточно для миграции в них клеточных элементов. По этой же причине фагоцитоз внутри таких протезов значительно затруднен, что обу-словливает возможность нагноения и отторжения сеток, а также склонность протезов к хроническо-му инфицированию [7, 14, 53].

Главный производитель ПТФЭ — фирма «Gore» производит протезы из пористого по-литетрафторэтилена («Gore-Tex») нескольких типов. Это многослойные протезы из растяну-тых в определенном направлении полимерных полотен с разными физическими свойствами собранных в единую конструкцию с поворотом каждого полотна на определенный угол относи-тельно оси растяжения. В частности, в модели «Gore Mycromesh» (двуслойном протезе) с одной стороны диаметр микропор составляет 3 мкм, с другой — 22 мкм. В модели «Gore Dualmesh» —одна поверхность текстурная макропористая, другая гладкая микропористую поверхность.

В России протезы из политетрафторэтиле-на производит ЗАО НПК «Экофлон» (г. Санкт-Петербург). Протезы «Экофлон» представляют собой политетрафторэтиленовые пористые пер-форированные полотна, сформированные на-слоением множества микропористых пленок.

В 1958 г. Ушером синтезирован полипропи-лен, который сразу начал активно применять-ся в герниологии. В настоящее время на рынке медицинской продукции представлены следую-щие сетчатые протезы из полипропилена: сетки «Tyco», «Herniamesh», «Ethicon», «SurgiMesh» —Resorba, «Premilene Mesh LP» и др. Разнообраз-ные сетки из полипропилена производятся фир-мами «Bard», «Tricomed», «Atrium» и т.д. [26].В РФ основным производителем протезов из по-липропилена является ООО «Линтекс» (г. Санкт-Петербург).

Размер ячеек полипропиленовой сетки около 100 мкм, что является необходимым условием для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон между нитями и формированию тем самым на-дежного каркаса с хорошей его фиксацией к окружающим тканям [10, 28, 44]. Сетки из поли-

04 • 2011 • ХИРУРГ 13


пропилена, благодаря моноволоконному строе-нию и размерам ячеек, устойчивы к инфицирова-нию [26, 31, 39]. Имеются данные об успешной имплантации полипропиленовых сеток в бакте-риально загрязненные ткани [55].

Полипропилен вызывает развитие интенсив-ной местной воспалительной реакции, что ве-дет к быстрому и плотному врастанию протеза в окружающие ткани. Однако этот же процесс приводит к формированию фиброзной капсулы и рубцов вокруг протеза, его контракции и де-формации [16, 25].

Крайне нежелателен контакт полипропилено-вого протеза с органами брюшной полости вслед-ствие возможности развития спаечного процесса и образования кишечных свищей [27, 36, 42].

Как следует из приведенного анализа лите-ратуры, в настоящее время вопросы взаимодей-ствия организма c полимерными протезами из-учен недостаточно, что определило постановку цели исследования, заключавшейся в изучении особенностей интеграции разных видов проте-зов из полипропилена и политетрафторэтилена в переднюю брюшную стенку эксперименталь-ных животных.

Материал и методыВ опытах использованы четыре вида поли-

мерных материалов: полипропиленовый про-тез «Эсфил» (ПП) и политетрафторэтиленовые пленки ПТФЭ-1, ПТФЭ-2 и ПТФЭ-3.

«Эсфил» — полипропиленовый протез (ПП) толщиной 500 мкм, объемная пористость 85%, поверхностная плотность 62 г/м2, диаметр моно-нитей — 120 мкм (рис. 1).

ПТФЭ-1 — политетрафторэтиленовая би-компонентная пленка из 7 слоев (6 — наружных слоев (НС) и средний непористый слой (СС) из сополимера, который обеспечивает жесткость и прочность протеза) (рис. 2). Диаметр микро-перфораций — 5–50 мкм. Макроперфорации выполнены в виде круглых отверстий диаме-тром 2,6 мм, равномерно размещенных по всей поверхности протеза, расстояние (шаг) между порами 5 мм, что составляет 21% отверстий на 1 см2 пленки. Толщина полимерного протеза — 400 мкм. Поверхностная плотность — 152 г/м2.

ПТФЭ-2 — монокомпонентная семислойная пленка без среднего непористого слоя, толщиной 400 мкм с комбинированными макроперфораци-

Рис. 1. Сетчатый полимерный протез «Эсфил» (х30)

Рис. 2. Модель ПТФЭ-1, сагиттальное сечение (х275)

Рис. 3. Модель ПТФЭ-2, сагиттальное сечение (х275)

ями размером 2,6 мм и 1,6 мм, шагом 5 мм, пло-щадь 49% на 1 см2 материала (рис. 3). Диаметр микроперфораций в пленке равен 50–75 мкм. Поверхностная плотность 122 г/м².

ХИРУРГ • 04 • 2011 14


ПТФЭ-3 — двенадцатислойная пленка толщи-ной 686 мкм, отличающаяся от пленки ПТФЭ-2 свойствами контралатеральных поверхностей (рис. 4). Одна из поверхностей «гладкая», дру-гая «рельефная», что увеличивает ее площадь в 2 раза. Поверхностная плотность — 209 г/м².

Характер рельефа и формы поверхности ПТФЭ-3 и рассчитаны математически, профи-

Рис. 5. Профилограммы микрорельефа плоской поверхности:

а — площадь поверхности увеличивается в 1,5 раза, б — площадь поверхности увеличивается в 2 раза, в — площадь поверхности увеличивается в 3 раза,г — кубическая форма рельефа («шахматный поря-док»), площадь увеличивается в 3 раза, д — пилообразный рельеф, площадь увеличивается в 1,41 раза

Рис. 4. Модель ПТФЭ — 3 а — «гладкая» сторона; б — «рельефная» сторона

лограмма Б (рис. 5). Контроль рельефа поверх-ности примененных моделей проведен на элек-тронно — оптическом микроскопе Solver P 47.

Предполагалось, что увеличение площади соприкосновения протеза и ткани увеличивает силу трения, которая дополнительно удержива-ет протез. При этом более ровная, «гладкая» по-верхность должна вызывать менее выраженную воспалительную реакцию [54].

В качестве лабораторных животных были выбраны крысы линии «Вистар» (табл. 1). Экс-периментальное исследование одобрено реше-нием этической комиссии ГОУ ВПО «Тверская ГМА Федерального агентства здравоохранения и социального развития» № 12 от 30 ноября 2008 года.

Образцы полимеров, размерами 1х1 см им-плантировались на и под передние листки вла-галищ прямых мышц живота экпериментальных животных после стандартной обработки опе-рационного поля справа и слева от срединной линии под наркозом (рис. 6). Забор материала проводился на двадцатые и сто двадцатые сутки после имплантации, в соответствии с Хельсин-ским (1967) соглашением о гуманном отноше-нии к животным.

Для гистологического исследования из участ-ков передней брюшной стенки эксперименталь-ных животных вырезали кусочки тканей с про-тезами, которые фиксировали в 10% растворе нейтрального забуференного формалина. После фиксации материал проводили через спирты

04 • 2011 • ХИРУРГ 15


гладкомышечных клеток сосудов (α-actin), моно-цитов и активированных макрофагов (CD-68), Т- и В-клеток (CD-3, CD-20). В качестве системы визуализации использовали наборы «LSAB2» (DAKO).

Светооптическое исследование окрашенных серийных срезов выполнялось с помощью ми-кроскопа фирмы «Olympus CX-41» под увеличе-нием от 40 до 400 раз.

Для статистической обработки наблюдений проводился подсчет средней арифметической, стандартной ошибки средней арифметической, коэффициент достоверности различий (p), ко-эффициент достоверности значений (t). Значе-ния средних арифметических изучаемых ве-личин уточнялись посредством стандартных отклонений. Распределение испытуемых в ходе всех экспериментальных и клинических иссле-дований укладывалось в рамки нормального распределения Гаусса, что позволило провести статистическую оценку достоверности разницы полученных средних арифметических величин путем вычисления коэффициента Стьюдента (t). За достоверные принимали отличия при уровне вероятности р≤0,05. Корреляция между срав-ниваемыми группами проводилось с помощью критерия Пирсона (r).

Выражаем искреннюю благодарность за представленные образцы полимеров директору фирмы ООО «Линтекс» Жуковской Ирине Ива-новне и директору ЗАО «Экофлон» Дьякову Ва-лерию Евгеньевичу.

Результаты и обсуждениеВ препаратах, полученных на двадцатые сут-

ки после имплантации ПП на и под передний ли-сток влагалища прямой мышцы живота, вокруг нитей формируется мощная гиперваскуляризо-

Таблица 1Схема проведения эксперимента

Расположение протезаПолимер

ВсегоЭсфил. ПТФЭ-1 ПТФЭ-2 ПТФЭ-3

На передний листок влагалища прямой мыш-цы живота 10 10 10 10 40

Под передний листок влагалища прямой мыш-цы живота 10 10 10 10 40

Всего протезов 20 20 20 20 80Экспериментальные животные 10 10 10 10 40

восходящей концентрации и заливали в пара-фин. Изготавливали серийные срезы толщиной 5–7 мкм (по два среза из каждого блока), кото-рые окрашивали гематоксилином и эозином. Особенности реакции тканей передней брюш-ной стенки экспериментальных животных на имплантацию протезов оценивались по следую-щим параметрам: кинетика клеточных реакций на поле воспаления (лимфоциты, плазмоциты, клетки Мотта, макрофаги, ПЯЛ, гигантские многоядерные клетки инородных тел, эозино-филы, тканевые базофилы), наличие и выражен-ность признаков хронизации воспаления вокруг полимерных пленок в различные сроки, толщи-на формирующейся рубцовой капсулы, прорас-тание фибробластами имплантатов по макро- и микроперфорациям, особенности ангиогенеза вокруг и внутри имплантируемых полимеров. На парафиновых срезах так же проводили им-муногистохимическое исследование ткани кап-сулы, формирующейся вокруг имплантатов, с помощью маркеров эндотелия (CD-31, CD-34),

Рис. 6. Схема имплантации образцов

ХИРУРГ • 04 • 2011 16


ванная рубцовая ткань, богатая фибробласта-ми. Соединительная капсула окружает каждую мононить, объединяясь в конгломерат рубцо-вой ткани. В капсуле вокруг нитей выраженный отек, определяются макрофаги, гигантские мно-гоядерные клетки (рис. 7). Прорастания клеточ-ными элементами мононитей и васкуляризация внутри них не выявлено. Толщина рубца вокруг образца на влагалище прямой мышцы состав-ляет 436,7±58,9 мкм (n=10), вокруг протеза под влагалищем прямой мышцы живота составляет 302,5±74,1 мкм.

На 120-е сутки после имплантации, в тканях, прилежащих к образцу, сохраняется незначи-тельное количество макрофагов и гигантских клеток инородных тел, что свидетельствует о наличии хронического персистирующего вос-паления (рис. 8). Не обнаружено васкуляриза-ции и прорастания мононитей фибробластами. Рубцовая ткань окружает мононити, образуя единый конгломерат. При расположении протеза на передний листок влагалища прямой мышцы живота толщина рубцовой капсулы составляет 425,9±100,3 мкм (n=10). При расположении под передний листок влагалища прямой мышцы жи-вота 200,7±72,0 мкм (n=10).

При изучении тканевой реакции на имплан-тацию модели ПТФЭ-1 на передний листок вла-галища прямой мышцы живота эксперименталь-ного животного установлено, что на двадцатые сутки после операции вокруг полотна активно формируется рубцовая ткань, богатая фибробла-стами и клетками воспалительного инфильтрата. В отдельных наблюдениях обнаружены единич-ные «пламенеющие» плазмоциты. В соедини-тельной ткани капсулы присутствуют макрофа-ги и множественные гигантские многоядерные клетки. Имеется выраженный отек тканевых структур. При толщине рубца около 170± мкм (n=10) признаков ремоделирования его в данном сроке не обнаружено.

При имплантации аналогичного образца под передний листок влагалища прямой мышцы живота на двадцатые сутки выраженность кле-точной воспалительной реакции была меньше. В некоторых образцах выявлено бактериальное обсеменение с частичной деструкцией полимера в ранние сроки (рис. 9). Толщина рубца вокруг пленки составила около 40± мкм (n=10). При-знаков активной васкуляризации не отмечено.

Рис. 7. Передняя брюшная стенка крысы на 20-й день после имплантации поли-

пропиленового образца, ГЭ х40

Рис. 8. Передняя брюшная стенка крысы на 120-й день после имплантации полипропиленового образца, ГЭ х40

Рис. 9. Передняя брюшная стенка крысы на 20-й день после имплантации ПТФЭ-1

образца, ГЭ х40

04 • 2011 • ХИРУРГ 17


На сто двадцатые сутки в капсуле вокруг ПТФЭ-1 сохраняются макрофаги, В-лимфоциты и клетки инородных тел, как при расположении образца на передний листок влагалища прямой мышцы живота, так и под него. В поздние сроки (120 суток) признаки бактериального обсемене-ния не выявлено, имеются зоны деструкции об-разца, по-видимому, обусловленные инфициро-ванием протеза (рис. 10).

Было предположено, что при диаметре лаби-ринтных ходов 5–25 мкм в них свободно прони-кают бактерии, но не могут мигрировать лимфо-циты и макрофаги, диаметр которых достигает 35 мкм. Это обстоятельство, по нашему мнению, явилось причиной микробной колонизации пле-нок. В отдаленные сроки, после частичной де-струкции трансплантата бактериями, доступ-ность их клеточным элементам повысилась, что привело к уничтожению бактерий.

При изучении тканевой реакции на протез ПТФЭ-2, помещенный на передний листок вла-галища прямой мышцы живота эксперименталь-ного животного и под него установлено, что на двадцатые сутки вокруг протезов отмечаются единичные многоядерные клетки, макрофаги и фибробласты проникают на всю глубину ла-биринтных ходов. Отек прилежащих тканей незначительный. Толщина рубцовой капсулы около 170±111,2 мкм (n=10) при расположении образца на передний листок влагалища прямой мышцы живота и 40±5,8 мкм при расположении под передний листок влагалище прямой мышцы живота. В ряде наблюдений имеется незначи-тельная бактериальная контаминация в краевых зонах пленок без проникновения вглубь протеза. На основании иммуно-гистохимических реак-ций с использование СD-34 можно утверждать, что соединительная ткань вокруг протеза актив-но васкуляризируется (рис. 11).

При расположении образца ПТФЭ-2 на пе-редний листок влагалища прямой мышцы при иммуно-гистохимической реакции с СD-68 на сто двадцатые сутки отмечается незначитель-ная воспалительная реакция, в виде единичных гигантских клеток инородных тел, а при рас-положении протеза под передний листок влага-лища прямой мышцы живота таковой реакции не отмечено (рис. 12). Бактериальной конта-минации не обнаружено. Рубец васкуляризи-руется.

Рис. 11. Передняя брюшная стенка кры-сы на 20-й день после имплантации

ПТФЭ-2 образца, х 100 имунногистохими-ческая реакция с CD-34

Рис. 10. Передняя брюшная стенка крысы на 120-й день после

имплантации ПТФЭ-1 образца, ГЭ х40


ПТФЭ-2 образца, х 100 имунногистохими-ческая реакция с CD-68

ХИРУРГ • 04 • 2011 18


Изучение материала, взятого на двадцатые сут-ки после имплантации модели ПТФЭ-3 на перед-ний листок влагалища прямой мышцы живота экспериментального животного, показало, что тол-щина капсулы с «гладкой» стороны 142±95,4 мкм (n=10), а с «рельефной» стороны 213±79,7 мкм (n=10). При имплантации образцов под передний листок влагалища прямой мышцы толщина руб-ца составляла 38±12,2 мкм (n=10) и 56±22,9 мкм (n=10) соответственно. Воспалительная реакция с обеих сторон была незначительной.

На 120-е стуки в первом варианте импланта-ции толщина рубца с «гладкой» стороны 140± мкм, с «рельефной» 196±94,3 мкм (n=10). При втором варианте имплантации соответственно 29±8,9 мкм и 50±16,4 мкм (n=10). Во всех вари-антах отмечается прорастание фибробластов на всю толщину пленок с образованием коллагена с разным направлением волокон, признаки ва-скуляризации рубца (рис. 13). Воспалительная реакция незначительная.

На основании проведенного исследования установлено, что имеются существенные раз-личия в тканевой реакции передней брюшной стенки экспериментальных животных на поли-меры как в ранние сроки после имплантации, так и в поздние. Толщина рубцовой капсулы вокруг протезов не одинакова, она зависит от вида по-лимера, расположения его относительно слоев брюшной стенки, а также от срока, прошедшего после имплантации (рис. 14, 15). Толщина руб-цовой капсулы, формирующейся вокруг имплан-та, зависит так же от активности и длительности воспалительной реакции организма реципиента. Воспалительная реакция, с одной стороны, приво-дит к прочной фиксации протезов в прилежащие ткани, а с другой — может вызывать ряд негатив-ных последствий: хроническое персистирующее воспаление с последующим нагноением проте-за, массивный рубец, вызывающий хронические боли и др. Слабая воспалительная реакция сводит к минимуму персистенцию воспаления в приле-жащих тканях и способствует уменьшению тол-щины рубца в отдаленные сроки. Следовательно, может иметь место слабая фиксация протезов, что может привести к его миграции.

Создание дополнительного рельефа на по-верхности ПТФЭ пленок приводит к увеличению толщины рубца, в то же время противоположная «гладкая» поверхность препятствует образова-


ПТФЭ-3 образца, х 100 ГЭ

Рис. 14. Значения толщины рубца вокруг разных образцов протезов на 120-е сутки после их фиксации на влагалища прямых мышц живота экспериментальных жи-вотных (ПТФЭ-3А — «гладкая» сторона,

ПТФЭ-3В — «рельефная»)

Рис. 15. Значения толщины рубца вокруг разных образцов полимерных протезов на 120-е сутки после их фиксации под

влагалища прямых мышц живота экспе-риментальных животных

(ПТФЭ-3А — «гладкая» сторона, ПТФЭ-3В — «рельефная»)

04 • 2011 • ХИРУРГ 19


нию грубого спаечного процесса. Прилежащий к стороне образца с увеличенной площадью рубец статистически достоверно (р<0,01) толще, чем на стороне с минимальным рельефом поверхности.

Возможность инфицирования ПТФЭ протезов имеет связь с диаметром лабиринтных ходов в по-лотне полимеров, которые должны быть не менее 50 мкм, для свободной миграции во все слои кле-точных элементов. Создание рельефа поверхност-ней протезов и лабиринтных ходов достаточного диаметра способствует формированию коллагено-вых волокон в разных направлениях, что является профилактикой послеоперационной контракции протеза и способствует фиксации его в тканях.

ЗаключениеТяжелые полипропиленовые сетчатые проте-

зы хорошо интегрируются в тканях за счет руб-цов, окружающих каждую нить и объединяю-щихся в единый мощный конгломерат, толщиной около 400 мкм. Этот вид протезов не склонен к инфицированию, однако поддерживает активное персистирующее воспаление.

На интеграцию ПТФЭ в тканях влияет рельеф поверхности, число и площадь макроперфораций и диаметр лабиринтных ходов в его структуре. Инфицирование лабиринтных ходов, диаметром менее 50 мкм разрешается при условии частичной деструкции бактериально загрязненных областей.

Литература1. Анализ результатов применения эндопротезов из по-

лиэфира в эксперименте и клиническое их примене-ние при герниовентропластике [Текст] / А.А. Баулин [и др.] // Герниология. — 2008. — № 2. — С. 32-38.

2. Аллогерниопластика по Трабукко в лечении грыж передней брюшной стенки [Текст] / А.А. Чистяков [и др.] // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетиче-ской хирургии: матер. 1 междунар. конф.; под ред. В.Д. Федорова, А.А. Адамяна. — М., 2008. — С. 92-93.

3. Атлас оперативной хирургии грыж / В. Н. Егиев [и др.]. — М.: Медпрактика, 2003. — 188 с.

4. Биомедицинское материаловедение [Текст] / С.П. Вихров [и др.]. — М.: Горячая линия — Телеком, 2006. — 383 с.

5. Борисов А.Е. Современные методы лечения паховых грыж [Текст] / А.Е. Борисов, С.Е. Митин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2006. — Т. 165. — № 4. — С. 20–22.

6. Борисов А.Е. Результаты лапароскопической гернио-пластики [Текст] / А.Е. Борисов, С.Е Митин // Совре-менное состояние и перспективы герниологии (Кали-нинград, 11–12 сент. 2008): материалы межрег. конф. // Герниология. — 2008. — № 3. — С. 14–15.

7. Винокурова Т. И. Исследования прочностных свойств эндопротезов для герниопластики [Текст] / Т.И. Ви-

нокурова // Альманах института хирургии имени А.В. Вишневского. — 2008. — Т. 3, № 2. — С. 22–24.

8. Воскресенский Н. В. Хирургия грыж брюшной стен-ки [Текст] / Н. В. Воскресенский, С. Л. Горелик. — М.: Медицина, 1965. — 326 с.

9. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика [Текст] / В.Н. Егиев. — М.: Медпрактика, 2002. — 147 с.

10. Егиев В.Н. Взаимодействие полипропиленовых эн-допротезов с тканями передней брюшной стенки [Текст] / В.Н. Егиев, Д.В. Чижов, Н.В. Филаткина // Герниология. — 2005. — № 2. — С. 41–49.

11. Емельянов С.И. Эндохирургия паховых и бедренных грыж [Текст] / С.И. Емельянов, А.В. Протасов, Г.М. Рутенберг. — СПб.: Фолиант, 2000. — 96 c.

12. Жебровский В.В. Атлас операций при грыжах живота / В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко. — Симферополь: [б.и.], 2004. — 315 с.

13. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота [Текст] / В.В. Жебровский. — М.: Мед. информ. агентство, 2005. — 384 с.

14. Жуковский В.А. Современные подходы к разработке и производству полимерных сетчатых эндопротезов для реконструктивной хирургии [Текст] / В.А. Жу-ковский // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетиче-ской хирургии: матер. 1 междунар. конф.; под ред. В.Д. Федорова, А.А. Адамяна. — М., 2008. — С. 20–21.

15. Калантаров Т.К. Технологические и организационные пути улучшения результатов планового лечения боль-ных рецидивной паховой грыжей [Текст]: автореф. дис. … докт. мед. наук / Т.К. Калантаров. — СПб., 2006. — 45 с.

16. Калантаров Т.К. Морфологическое обоснование воз-можности применения новой модели политетрафто-рэтиленового импланта для лечения грыж передней брюшной стенки / Т. К. Калантаров, А. Ю. Медве-дев, Ш. М. Гасанов // Вестник Российской Военно-Медицинской Академии. — 2009. — Прил. 1(25), ч. II. — С. 948.

17. Клинические аспекты биоинертности протезов для герниопластики [Текст] / В. М. Седов [и др.] // На-учные исследования в реализации программы «Здо-ровье населения России»: материалы III междунар. хирургического конгресса (г. Москва, 21-24 февр. 2008 г.). — М., 2008. — С. 59-60.

18. Комплексное лечение больных с послеоперационной вентральной грыжей [Текст] / В.И. Белоконев [и др.] // Хирургия. — 2008. — № 2. — С. 42–47.

19. Морфологическая характеристика тканевой реакции в зоне имплантации нетканого полипропиленового эндопротеза «Cousin» [Текст] / Е. А. Дубова [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медици-ны. — 2007. — Т. 143, № 5. — С. 595-600.

20. Мошкова Т.А. Оптимизация аллопластики пахо-вых грыж [Текст] / Т.А. Мошкова, С.В. Васильев, В.В. Олейник // Вестн. Санкт-Петербургского уни-верситета. Серия 11. Медицина. — 2008. — № 2. — С. 140–144.

21. Обоснование к применению комбинированно-го способа пластики при паховой грыже [Текст] / В. И. Белоконев [и др.] // Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии: матер. 1 междунар. конф.; под ред. В. Д. Федорова, А. А. Адамяна. — М., 2008. Ύ С. 90–91.

22. Опыт лечения паховых грыж по Trabucco [Текст] / И. В. Ярема [и др.] // Современное состояние и пер-

ХИРУРГ • 04 • 2011 20


спективы герниологии: материалы межрег. конф. (Калининград, 11–12 сент. 2008) // Герниология. — 2008. — № 3. — С. 47–48.

23. Ороховский В.И. Основные грыжесечения [Текст] /В.И. Ороховский. — Ганновер, Донецк: Котбус, 2000. — 236 с.

24. Особенности гистологических изменений в передней брюшной стенки мышей при исследовании эндопро-тезов из полипропилена и политетрафторэтилена [Текст] / С. В. Иванов [и др.] // Вестник герниологии: сб. ст. — М., 2008. — Вып. 3. — С. 81–87.

25. Особенности фиброархитектоники соединитель-нотканной капсулы в зоне имплантации сетчатого эндопротеза из пролена (экспериментальное иссле-дование) [Текст] / А.Н. Сурков [и др.] // Анналы пла-стической, реконструктивной и эстетической хирур-гии. — 2004. — № 2. — С. 54–59.

26. Поварихина О.А. Синтетические эксплантанты в аб-доминальной хирургии [Текст] / О.А. Поварихина. — М.: ФАРМиндекс-Практик, 2005. — Вып. 8. — С. 32–35 .

27. Протезирующая паховая герниопластика [Текст] / А.Л. Шестаков [и др.] // Вестник герниологии: сб. ст. — М., 2008. — Вып. 3. — С. 132–134.

28. Пучков К.В. Морфологические особенности взаимо-действия полипропиленового имплантата с почкой и окружающими ее тканями (результаты эксперимен-тального исследования) [Текст] / К.В. Пучков [и др.] // Эндоскопическая хирургия. — 2007. — № 2. — С. 55–60.

29. Реакция тканей на имплантацию полипропиленово-го эндопротеза в зависимости о его расположения [Текст] / А.Н. Чугунов [и др.] // Современное состоя-ние и перспективы герниологии: материалы межрег. конф. (Калининград, 11–12 сент. 2008) // Герниоло-гия. — 2008. — № 3. — С. 47.

30. Севастьянов В.И. Биосовместимость [Текст] / В.И. Севастьянов. — М.: [б.и.], 1999. — 368 с.

31. Современные методы лечения брюшных грыж [Текст] / В.В. Грубник [и др.]. — Киев: [б.и.], 2001. — 280 с.

32. Сравнительный анализ использования протезов из политетрафторэтилена и полипропилена в лечении пациентов с грыжами передней брюшной стенки [Текст] / С.В. Иванов [и др.] // Вестник герниологии: сб. ст. — М., 2008. — Вып. 3. — С. 72–80.

33. Сурков А.Н. Анатомо-функциональная реконструк-ция передней брюшной стенки при ее деформациях и дефектах [Текст]: автореф. дисс. ... докт. мед. наук / А.Н. Сурков. — М., 2007. — 46 с.

34. Тканевая реакция на имплантацию сетки из мерсиле-на [Текст] / А.Н. Сурков [и др.] // Анналы пластиче-ской, реконструктивной и эстетической хирургии. — 2003. — № 4. — С. 68–75.

35. Фелештинский Я.П. Пути улучшения хирургическо-го лечения сложных форм паховых грыж [Текст] / Я.П. Фелештинский, О.В. Чиньба, М.С. Филипп // Герниология. — 2006. — № 3. — С. 47.

36. Хирургическое лечение паховых и послеоперацион-ных грыж брюшной стенки [Текст] / А.Д. Тимошин [и др.]. Ύ М.: Триада-Х, 2003. — 144 с.

37. Штильман М. И. Полимеры медико-биологического назначения [Текст] / М.И. Штильман. — М.: ИКЦ «Академкнига», 2006. — 400 с.

38. Annibali R. Prosthetic materials and adhesion formation [Теxt] / R. Annibali // Endosc. surg. — 1995. —Vol. 426. — P. 432.

39. Beets G.L. Long-term foreign-body reaction to preperitoneal polypropylene mesh in the pig [Теxt] / G.L. Beets, H. van Mameren // Hernia. — 1998. — № 2. —P. 153–155.

40. Capozzi J.A. Repair of inguinal hernia in the adult with prolene mesh [Теxt] / J.A. Capozzi, J.A. Berkenfi eld, J.K. Cherry // Surg. Gyn. Obstetr. — 1988. — Vol. 167. — P. 124–128.

41. Farooq O. Prolene darn: Safe and effective method for primary inguinal hernia repair [Теxt] / O. Farooq, Z. Batool, В. Bashir-ur-Rehman // J. Coll. Physicians Surg. Pak. — 2005. — Vol. 15(6). — P. 358–361.

42. Functional and morphological evaluation of a low-weight, monofi lament polypropylene mesh for hernia repair [Теxt] / U. Klinge [et al.] // J. Biomed. Mater. Res. — 2002. — № 63. — P. 129–136.

43. Holzheimer R.G. Inguinal Hernia: classifi cation, diagnosis and treatment — classic, traumaticand Sportsman’s hernia [Теxt] / R.G. Holzheimer // Eur. J. Med. Res. — 2005. — Mar Vol. 29, 10(3). — P. 121–34.

44. Impact of different texture of polypropylene mesh on the infl ammatory response [Теxt] / G. Di Vita [et al.] // Int. J. Immunopathol. Pharmacol. — 2008. — № 21. — Р. 207–214.

45. Kiudelis M. Effects of different kinds of meshes on postoperative adhesion formation in the New Zealand White rabbit [Теxt] / М. Kiudelis, J. Jonciauskiene // Hernia. — 2007. — № 2. — P. 19-23.

46. Klosterhalfen B. Functional and morphological evaluation of different polypropylene-mesh modifi cations for abdominal wall repair [Теxt] / B. Klosterhalfen, U. Klinge, V. Schumpelick // Biomaterials. — 1998. — № 19. — P. 2235-2246.

47. Minimally invasive ventral herniorrhaphy: an analysis of 6,266 published cases [Теxt] / M.A. Carlson [et al.] // Hernia. — 2008. — № 12. — P. 9-22.

48. Nyhus L.M. Evolution of hernia repair, a salute to Professor Piero Pietri [Теxt] / L. M. Nyhus // Hernia. — 2001. — Vol. 5(4). — P. 196-199.

49. Slim K. Inguinal hernia repair: results of randomized clinical trials and meta-analyses [Теxt] / K. Slim, C. Vons // J. Chir. — 2008. — V. 145, N 2. — P. 122-125.

50. Stoppa R.E. Chemistry, geometry and physics of mesh materials [Теxt] / R. E. Stoppa, M. Soler // Expert meeting on hernia surgery (St. Moritz, 1994). — Basel, 1995. — P. 166-171.

51. Thill R. H. The use of Mersilene mesh in adult inguinal and femoral hernia repairs: a comparison with classic techniques [Теxt] / R.H. Thill, W. Hopkins // Am. Surg. — 1994. — № 60. — P. 553.

52. Three-year results of a randomized clinical trial of lightweight or standard polypropylene mesh in Lichtenstein repair of primary inguinal hernia [Теxt] / Bringman S. [et al.] // Br. J. Surg. — 2006. — V. 93. —P. 1056-1059.

53. Toy F.K. Multicenter prospective study of laparoskopic ventral hernioplasty: preliminary results [Теxt] / F.K. Toy, R.W. Bailey, S. Carey // Surg. Endosc. — 1998. — № 12. — P. 955-959.

54. Williams L.F. Implants in Surgery / L. F. Williams, R. Roaf. — London, Philadephia, Toronto, 1973. — 551 p.

55. Trunzo J.A.·A novel approach for salvaging infected prosthetic mesh after ventral hernia repair [Теxt] / J.A. Trunzo, J.L. Ponsky, J. Jin, C.P. Williams // Hernia. — 2009. — № 4. — P. 545-549.

04 • 2011 • ХИРУРГ 21

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Изучение клиникометрических свойств Изучение клиникометрических свойств русифицированных версий шкал русифицированных версий шкал и вопросников для оценки функционального и вопросников для оценки функционального состояния и качества жизни пациентов состояния и качества жизни пациентов с переломами голеностопного суставас переломами голеностопного суставаЯрыгин Николай Владимирович, д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения МГМСУ;Вискарра Моллинедо Эрлан, иностранный аспирант (Боливия) кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения МГМСУ, эл. почта: [email protected];Гурина Софья Андреевна, ассистент кафедры медицины катастроф и мобилизационной подготовки здравоохранения МГМСУ;Зимина Эльвира Витальевна, д-р мед. наук, профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ;ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (ректор — заслуж. врач РФ О.О. Янушевич)

Резюме. Целью этой работы было создание русифицированных версий часто применяемых международных шкал и вопросников для оценки результатов лечения и качества жизни пациентов после переломов голеностопного сустава: The Foot and Ankle Outcome Score (FAOS), the American Orthopaedic Foot and Ankle Society’s (AOFAS) Ankle-Hindfoot Scale, the Foot and Ankle Ability Measure (FAAM), а также изучение их валидности и надежности. Эти русифицированные версии были получены в результате перевода, обратного перевода и культурной адаптации оригинальных инструментов. В дальнейшее исследование по валидизации и оценке надежности русифицированных версий было включено 39 пациентов с разным уровнем образования (от момента травмы до первого тестирования прошло 8,6±4,7, от 3,3 до 19,6 месяцев). По классификации AO/ASIF переломы типа A1 был у 1, A2 были у 13, A3 — у 2, B1 — у 5, B2 — у 10 и B3 — у 8 пациентов. Пациенты также оценивали свое физическое состояние по 4-балльной глобальной шкале. Для оценки воспроизводимости результатов «тест-ретест» повторное тестирование было проведено у 22 пациентов, у которых в период между тестами не ожидались значительные изменения функционального состояния. Клиникометрические свойства русифицированных версий FAOS, FAAM и AOFAS были сопоставимы с соответствующими оценками, полученными для оригинальных инструментов. Оценки коэффициентов внутригрупповой корреляции для всех подшкал ранжировались от 0,89 до 0,98, значения коэффициента Кронбаха альфа — от 0,76 до 0,99. Русифицированные версии инструментов FAOS, FAAM и AOFAS продемонстрировали свою валидность и надежность для оценки функционального статуса и качества жизни у пациентов с переломами голеностопного сустава. Наблюдавшийся у шкалы AOFAS завышенный эффект «потолка» означает, что шкала не может адекватно оценивать функциональный статус пациентов с относительно низким уровнем функциональных ограничений на поздних этапах восстановительного периода. Дополнительные исследования требуются для проверки чувствительности этих шкал к изменениям состояния пациентаКлючевые слова: вопросники, оценка функционального состояния и качества жизни пациентов, переломы голеностопного сустава, клиникометрические свойства, русифицированные версии

EVALUATION OF THE CLINICOMETRIC PROPERTIES OF RUSSIAN VERSION OF THE SELF-REPORTED RATING SCALES AND QUESTIONNAIRES ASSESSING OUTCOMES AND QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH ANKLE FRACTUREYarygin N.V., Viscarra M.E., Gurina S.A., Zimina E.V.

Summary. The proportion of ankle fractures in the total number of fractures treated in Russia is relatively high. The objective of this study is to develop a Russian versions of the widely used self-reported outcome instruments which were originally developed in English speaking countries: The Foot and Ankle Outcome Score (FAOS), the American Orthopaedic Foot and Ankle Society’s (AOFAS) Ankle-Hindfoot Scale, the Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) and to investigate their validity and reliability. These Russian versions were developed after the translation, back-translation and cross-cultural adaptation. The translated versions as well as 4-point global rating scale were administered to 39 patients with ankle fracture (average time period after trauma was 8,6±4,7 months, from 3.3 up to 19.6 months) with diff erent educational levels. According to AO/ASIF fracture classifi cation, there were one type A1, 13 type A2, two type A3, fi ve type B1, ten type B2 and eight type B3 fractures. Twenty two stable patients fi lled out the instruments for second time to determine test–retest reliability. The clinimetric properties of the Russian FAOS, FAAM and AOFAS were generally similar to the original ones. The ICC for the all subscales ranged from 0.89 to 0.98. The Cronbach’s alpha coeffi cient ranged from 0.76 to 0.99. The Russian versions of FAOS, FAAM and AOFAS are valid and reliable instruments to assess outcomes and quality of life in patients with ankle fractures. The overestimated ceiling eff ect was observed for AOFAS total scores suggesting a reduced sensitivity to capture the progress of people with low activity limitation in the long term. To assess responsiveness of the instruments further studies are neededKey words: questionnaires, outcomes and quality of life, ankle fracture, clinicometric properties, Russian versions

УДК 617.585.1/.2-001.5-089

ХИРУРГ • 04 • 2011 22


ВведениеВ последние десятилетия в связи с возрастаю-

щей ролью доказательной медицины все больше внимания в медицинских исследованиях уделя-ют показателям оценки эффективности лечения. Среди них, наряду с лабораторными, инстру-ментальными методами его оценки, все чаще используются показатели качества жизни — вопросники и шкалы, в том числе заполняемые самими пациентами [29, 30]. Такие инструменты оценки функционального состояния и качества жизни пациентов предоставляют стандартизо-ванную меру уровня психологических, физиче-ских и социальных ограничений, испытываемых пациентом [3, 5, 15, 18, 28–30]. Благодаря между-народной природе клинических исследований, глобализации возникает потребность в валиди-зированных инструментах, не просто переведен-ных на другой язык, а прошедших процесс линг-вистической и межкультурной адаптации. На современном этапе развития науки, с появлени-ем методов метаанализа, исследователи все бо-лее заинтересованы в анализе больших объемов данных, собранных во многих клиниках и в раз-ных странах мира [8]. При таком анализе агре-гированных данных систематическая ошибка может возникнуть, если используемый инстру-мент для оценки эффекта лечения будет иметь какие-то межкультурные характеристические особенности. Применение стандартизованных инструментов оценки эффекта создает базу для сравнения результатов различных воздействий, а также обобщения международного опыта ис-следователей.

Переломы голеностопного сустава имеют достаточно высокую распространенность, и со-ставляют, по данным литературы, от 6 до 21% повреждений опорно-двигательного аппарата [2]. Несмотря на большой арсенал средств совре-менной травматологии, по оценкам российских ученых отдаленных результатов оперативного лечения этой патологии доля неудовлетвори-тельных исходов составляет порядка 11%, а у пациентов с тяжелыми повреждениями голено-стопного сустава — порядка 20–25% [1]. По дан-ным разных авторов [4, 6, 9, 10, 13, 19–21, 24, 27, 31], в течение многих лет после переломов мно-гие пациенты продолжают испытывать боль и другие симптомы, а также ограничения повсед-невной и физической активности различной сте-

пени. Шкалы оценки эффективности лечения, а также заполняемые пациентами стандартизован-ные инструменты оценки ограничений активно-сти и качества жизни пациентов (в дальнейшем для простоты будем называть их «инструменты оценки качества жизни») в период восстановле-ния после травмы дают важную информацию для медицинского персонала, пациентов, членов их семей, страховых компаний.

В международной практике имеется доста-точно большой арсенал, порядка пятидесяти, различных шкал и их модификаций для оцен-ки функционального статуса пациентов после хирургического лечения заболеваний и травм голеностопного сустава [8]. Однако универсаль-ный инструмент до сих пор не создан. Наилуч-шим образом обоснованная, валидизированная и хорошо изученная в популяции пациентов с заболеваниями стопы и голеностопного суста-ва — шкала FAAM. В работах [8, 17, 29] про-анализированы клиникометрические свойства (валидность, надежность, чувствительность к изменению состояния пациента) наиболее ча-сто используемых инструментов. Из них мы вы-брали три шкалы, или вопросника, по нашему мнению, наилучшим образом приспособленные для оценки функционального состояния паци-ентов после переломов голеностопного сустава: AOFAS (the American Orthopaedic Foot and Ankle Society) ankle-hindfoot score, FAOS (the Foot and Ankle Outcome Score) и FAAM (the Foot and Ankle Ability Measure). Оригинальные версии этих ин-струментов были созданы на английском языке, в последующем некоторые из них были переве-дены и валидизированы на португальском, ту-рецком, шведском и других языках [25]. Целью этой работы был перевод на русский язык, линг-вистическая и культурная адаптация, а также ва-лидизация часто применяемых международных шкал и вопросников для оценки результатов ле-чения и качества жизни российской популяции пациентов после переломов голеностопного су-става.

Материал и методыШкала AOFAS ankle-hindfoot score — одна из

набора четырех шкал American Orthopaedic Foot and Ankle Society, широко применяемых в мире для оценки функционального состояния паци-ентов с заболеваниями стопы и голеностопного

04 • 2011 • ХИРУРГ 23


сустава и соответствующих четырем различ-ным анатомическим областям стопы (Ankle — Hindfoot, Midfoot, Hallux, Lesser Toes) [12]. По содержанию эта шкала состоит из 9 вопросов, распределенных между тремя категориями (под-шкалами): боль (40 баллов), объем движений и физические возможности пациента (50 баллов), прилегание стопы (10 баллов) — общая шкала от 0 до 100 баллов, 100 соответствует наилуч-шей оценке. Несмотря на интенсивное практи-ческое использование, в литературе отсутствует объяснение, как и почему именно эти вопросы были выбраны, а также обоснование выбора распределения баллов для каждого вопроса в получаемой общей оценке по шкале.

Заполняемый пациентом вопросник the Foot and Ankle Outcome Score (FAOS) (Institute of Sport Science and Clinical Biomechanics, University of Southern Denmark), состоит из 42 вопросов, по ответам на которые оцениваются 5 подшкал: «Боль», «Другие симптомы», «Повседневная ак-тивность», «Спорт и активный отдых», «Качество жизни», связанное со стопой и голеностопным су-ставом (нормированные шкалы от 0 до 100, 100 — отсутствие проблем). Вопросник FAOS был ва-лидизирован как инструмент для оценки каче-ства жизни в популяции пациентов после ана-томической реконструкции связочного аппарата голеностопного сустава [26].

В 2005 году был разработан по всем правилам теории тестирования и валидизирован в целевой популяции еще один заполняемый пациентами инструмент для оценки ограничений активности пациентов с заболеваниями стопы и голеностоп-ного сустава — Foot and Ankle Ability Measure (FAAM) [15, 16]. Авторы работы показали, что их новый инструмент является валидным, на-дежным и чувствительным к изменениям физи-ческой функции в популяции пациентов, полу-чающих физиотерапию после консервативного или оперативного лечения широкого спектра заболеваний стопы и голеностопного сустава. Этот вопросник состоит из двух частей: 21 во-прос оценивает повседневную активность (ADL, Activities of Daily Living) и 8 вопросов оценива-ют спортивную активность (Sports subscales). Результаты вопросника были сопоставлены с оценками по общему вопроснику SF-36 и по обобщенной шкале оценки пациентом своего состояния. Авторы проверяли также конвергент-

ную и дивергентную валидность нового инстру-мента с помощью корреляции с подшкалами SF-36: сильная корреляционная связь наблюдалась с подшкалами физического функционирования и относительно слабая — с измерениями психи-ческого здоровья. При этом было показано, что подшкала ADL более чувствительна к изменени-ям физического состояния пациентов, чем под-шкалы физического функционирования SF-36. Таким образом, вопросник FAAM продемон-стрировал свои свойства инструмента анализа функционального состояния и качества жизни, а также способность мониторировать изменение физического состояния пациента, в том числе, после травмы голеностопного сустава при кон-сервативном и хирургическом ее лечении.

В нашей работе процесс перевода и куль-турной адаптации вопросников соответствовал международным правилам, сформулированным в [11]. Целью этот процесса является достижение эквивалентности между оригинальным инстру-ментом и особенностями языка, на который он переводится. Однако при этом важна не только лингвистическая эквивалентность, что достига-ется лингвистически точным переводом вопро-сов и возможных вариантов ответов. Полученный перевод должен быть культурно адаптирован для обеспечения валидности содержания инструмен-та при использовании в разных культурах.

С разрешения авторов, выбранные вопросни-ки были переведены с английского языка двумя независимыми переводчиками носителями рус-ского языка (один — профессиональный пере-водчик, неосведомленный о цели перевода и не имеющий медицинского образования, второй — врач-травматолог, хорошо знающий английский язык). Затем двумя независимыми переводчи-ками, которые не были оповещены о цели пере-вода и не имеют медицинского образования, переводы были сделаны обратно на английский язык. Версии переводов каждого инструмента сравнивались между собой, а полученные в ре-зультате согласования русифицированные вер-сии были предложены комиссии травматологов для рассмотрения и одобрения. Эта комиссия состояла из пяти врачей травматологов, а также переводчиков вопросников. При принятии окон-чательной версии переводов комиссия должна была принять решение о четырех типах их экви-валентности:

ХИРУРГ • 04 • 2011 24


• семантической эквивалентности (значе-ния слов, слова отражают одни и те же по-нятия, нет ли «второго смысла» у вопроса, грамматические трудности перевода),

• идиоматическая эквивалентность (экви-валентность выражений, их соответствие применяемым в языке, на который вопро-сник переводится),

• эмпирическая эквивалентность (некото-рые виды деятельности, или активности, о которых задаются вопросы в оригиналь-ной версии, могут не быть общеприняты-ми в другой культуре),

• концептуальная эквивалентность (одни и те же слова могут иметь различное концепту-альное значение в разных культурах, в разных культурах может быть различная важность у действий, о которых задаются вопросы).

В последующем пилотном исследовании одобренные русифицированные шкалы были предложены 20 пациентам после переломов го-леностопного сустава. Пациенты должны были ответить на вопросы, комментируя их в слу-чае необходимости, а также отметить вопросы, сложные для понимания. К каждому вопросу на этом этапе тестирования была добавлена кате-гория ответа «не применимо». Предполагалось, что в случае, если более 10% респондентов от-метят один и тот же вопрос как сложный для по-нимания, он будет переформулирован.

В дальнейшее исследование по валидиза-ции и оценке надежности было включено 39 пациентов (21 мужчина, 53,8%), европеоидной расы, средний возраст 38,5±16,6 лет (от 18 до 77), получившие оперативное лечение под ар-троскопическим контролем (26 пациентов) или консервативное лечение (13 пациентов) перело-мов голеностопного сустава в отделении трав-матологии ГКБ №33. По механизму у пациентов было 34 травмы в результате падений, 1 человек был сбит автомашиной, 4 — спортивные трав-мы. По классификации AO/ASIF переломы типа A1 был у 1, A2 были у 13, A3 — у 2, B1 — у 5, B2 — у 10 и B3 — у 8 пациентов. Диагнозы были подтверждены рентгенографически. От момента травмы до первого тестирования прошло 8,6±4,7 месяцев (от 3,3 до 19,6). Среди пациентов было 22 человека с высшим образованием, 13 — со средним профессиональным, 4 — с неокончен-ным высшим или специальным.

Коэффициенты Кронбаха альфа были рас-считаны для оценки внутренней согласованно-сти, которая показывает насколько тесно отве-ты пациентов на вопросы, составляющие одну подшкалу (или шкалу), коррелированы друг с другом. Для хорошо разработанного вопросни-ка значение коэффициента Кронбаха альфа как меры внутренней согласованности должно быть не менее 0,9.

Для всех вопросников были оценены так на-зываемые эффекты «пола» и «потолка» (доля па-циентов с минимально и максимально возмож-ными значениями по шкале).

Повторное заполнение вопросников у па-циентов с незначимо меняющимся или неме-няющимся состоянием между тестированиями должно продемонстрировать стабильность по-лучаемых с помощью инструмента оценок. Для оценки надежности при повторном тестирова-нии («тест–ретест») вычисляются коэффициен-ты внутригрупповой корреляции. Для оценки воспроизводимости результатов «тест–ретест» повторное тестирование было проведено у 22 пациентов, у которых в течение 2 недель между тестами не ожидались значительные изменения функционального состояния. В течение этого пе-риода пациенты не получали никакого дополни-тельного лечения, которое могло бы повлиять на воспроизводимость результатов. Кроме того, эти пациенты не получали физиотерапевтическое лечение как минимум 4 месяца до тестирования. Повторное тестирование у так называемых «ста-бильных» пациентов применялось также для оценки ошибки единичного измерения и опреде-ления минимального определяемого различия. Хорошим или даже отличным результатом для воспроизводимости считается значение соот-ветствующего коэффициента внутригрупповой корреляции порядка 0,9 и выше.

Статистический анализ данных проводился с помощью программы SPSS, версия 15.0. Все статистические сравнения проводились на уров-не значимости 5%.

В статистическом анализе использовались только имеющиеся данные, пропущенные зна-чения не восстанавливались.

В базу данных вносились следующие де-мографические показатели: код пациента, пол, раса, возраст, уровень образования, работа, дата травмы, тип травмы, время до госпитализации,

04 • 2011 • ХИРУРГ 25


диагноз, тип перелома, полученное лечение, осложнения (если были), длительность госпита-лизации, длительность периода нетрудоспособ-ности, ограничения повседневной и физической активности до травмы (включая необходимость поддержки при ходьбе для пожилых пациентов, максимальная дистанция ходьбы, занятия спор-том и т.п.), сопутствующие заболевания (напри-мер, диабет, ожирение), курение, злоупотребле-ние алкоголем.

Исследование было одобрено Этическим ко-митетом МГМСУ. В анализе данных каждый па-циент фигурировал под определенным номером, никакая персональная информация не использо-валась, что обеспечивало конфиденциальность.

Данные первого тестирования собирались во время плановых визитов пациентов к трав-матологу, для оценки чувствительности шкал к изменению состояния пациентов — во время рутинных визитов или с помощью телефонного интервью со специально проинструктирован-ным сотрудником. Согласно инструкциям интер-вьюер просто зачитывал вопросы и возможные ответы и отмечал выбранный пациентом ответ в форме, не давая никаких дополнительных объ-яснений и не обсуждая ответ с пациентом.

РезультатыРазрешения на русификацию вопросников

были получены у их авторов. В процессе пере-вода у переводчиков не возникли трудности, все вопросы шкал касались простых для понимания действий. Вопросы не требовали дополнитель-ного переформулирования для достижения кон-цептуальной эквивалентности оригинального и русифицированного вариантов. Обратный пере-вод не выявил искажений содержания вопросов. На фазе культурной адаптации ни один из во-просов не преодолел 10% барьер сложности по-нимания. Согласованные версии переводов, вы-полненные независимыми переводчиками, были одобрены комиссией травматологов и лингви-стов.

Особенности валидизируемых инструментов, выявленные в процессе

практического примененияШкала AOFAS. Боль составляет 40% общей

шкалы, чем выше боль, тем меньше значения по шкале. В работе [25] отмечалось, что ответы на

вопросы «Стабильность» (8%) и «Прилегание стопы» (10%) слабо коррелируют с результиру-ющими значением по шкале. Эта шкала хорошо отражает функциональное состояние пациента в ранних сроках после травмы, когда пациент ис-пытывает сильную или умеренную боль, ограни-чения повседневной активности и потребность в дополнительной опоре для перемещений, труд-ности при ходьбе по неровной поверхности и преодолении лестниц, ограниченную подвиж-ность сустава и т.п. Эта шкала также достаточно хорошо различает изменение состояния паци-ента, когда его состояние улучшается, и он из предыдущего состояния постепенно переходит в новое: боль незначительная или отсутствует, ограничения активности отсутствуют или отно-сятся к активному отдыху или спорту, помощь при ходьбе не требуется, растет максимальная дистанция при ходьбе, улучшается подвижность сустава, ограничения при ходьбе по неровной поверхности отсутствуют или незначительные. Однако когда у пациента практически нет болей, ограничения связаны в основном с тяжелыми нагрузками в повседневной активности и/или в сфере активного отдыха и развлечений, шкала достигает насыщения: набираемые при этом зна-чения — порядка 96–97 (из 100). При этом невоз-можно дифференцировать остающиеся в течение более продолжительного времени у пациента проблемы, связанные, например, с возвращением к спортивным нагрузкам, которые были обычны-ми для пациента до травмы. Шкала не позволяет напрямую отразить специфические ограничения у пациента, например, связанные с подъемом на носки. Таким образом, эта шкала плохо опи-сывает изменения в функциональном состоянии пациента на более поздних этапах восстановле-ния после травмы. Кроме того, многие пациенты затруднялись оценить в метрах дистанцию, кото-рую они могли бы пройти. А некоторые пожилые пациенты, особенно женщины, даже до травмы не могли пройти более 1 километра, то есть их оценка для максимальной дистанции не могла превысить 4 баллов (из 5 возможных).

Вопросник FAOS. Вопросы подшкал вопро-сника FAOS были распределены по сложности. Исследование показало, что следующие вопро-сы (действия): «Сидеть» и «Лежать в кровати, переворачиваться» подшкалы «Повседневная активность» являются наиболее простыми —

ХИРУРГ • 04 • 2011 26


практически все пациенты, протестированные минимум через три месяца после травмы, не испытывали эти затруднения, независимо от тя-жести их функционального состояния на этот момент. Подобные результаты наблюдали авто-ры работы [14], анализируя сложность вопросов другого инструмента оценки функционально-го статуса пациентов с заболеваниями нижних конечностей — The Lower Extremity Functional Scale, в популяции пациентов с переломами голеностопного сустава. В случае этой отно-сительно общей шкалы вопрос о сложностях «сидеть в течение 1 часа» оказался самым про-стым для большинства пациентов с переломами голеностопного сустава. Подобным образом при формировании оптимального набора вопросов специализированного инструмента FAAM в со-ответствии с теорией тестирования, по резуль-татам факторного анализа и построения харак-теристических кривых, вопросы о затруднениях «во время сна» и «при уходе за собой» оказались малоинформативными, поскольку для боль-шинства пациентов эти действия не вызывали затруднений. Вопрос о затруднениях «во время сна» был исключен из финального списка под-шкалы «Повседневная активность», а вопрос о затруднениях «при уходе за собой» остался для более адекватного отражения ситуации, когда пациенты испытывают значительные ограниче-ния активности [16].

Насколько нам известно, набор вопросов ин-струмента FAOS не подбирался специально для пациентов с заболеваниями стопы и голеностоп-ного сустава, этот набор был отобран авторами для оценки функционального состояния колен-ного сустава у пациентов с помощью вопросника KOOS, а затем этот набор вопросов полностью без адаптации был перенесен в вопросник FAOS.

Удобством этого вопросника является его способность отдельно получать оценки боли, других симптомов, ограничений повседневной, а также спортивной активности, качества жизни пациентов. Но, по-нашему мнению, этот вопро-сник может быть минимизирован и адаптирован для работы в популяции пациентов с заболе-ваниями стопы и голеностопного сустава. На-пример, исключение этих «легких» вопросов и включение вопроса о сложности подъема на но-ски может значительно улучшить содержатель-ную валидность инструмента.

Вопросник FAAMПредставляет собой инструмент для оценки

тяжести функциональных ограничений повсед-невной и спортивной активности пациентов с заболеваниями стопы и голеностопного сустава, в отличие от шкалы FAOS, он не включает во-просы об интенсивности боли и других симпто-мов, а также прямых вопросов о качестве жизни пациентов. Этот вопросник был сконструирован по всем правилам теории тестирования, и в ру-сифицированной версии мы не выявили вопро-сов, абсолютно «легких» для всех пациентов. Однако наиболее легкими для пациентов ми-нимум через 3 месяца после травмы оказались вопросы о затруднении «стоять» и «ходить не более 5 минут», а следующие — «ходить в тече-ние 10 минут» и «ухаживать за собой», «справ-ляться с легкими и умеренно тяжелыми нагруз-ками (стоять, сидеть)». С этими действиями без особых проблем справлялись практически все пациенты. У многих пациентов с выраженным длительным периодом восстановления дольше всего наблюдались трудности с «вставанием на носки», «спуском по лестнице», «спуском под горку», «тяжелыми нагрузками» в повседнев-ной активности, «активным отдыхом», а также с «возможностью заниматься спортом по обыч-ной программе» и «возможностью заниматься спортом столько времени, сколько хотелось бы». Практически все пациенты отмечали слабо или средне выраженную отечность в месте перело-ма.

То, что в вопросниках FAOS и FAAM вопро-сы, касающиеся занятий спорта, выделены в отдельную подшкалу, делает эти инструменты более чувствительными к изменениям функ-ционального статуса пациентов, занимавших-ся спортом до травмы. Это особенно важно на более поздних стадиях восстановления для от-носительно молодых пациентов с достаточно высоким уровнем физических возможностей. Однако набор остальных вопросов этих инстру-ментов позволяет отслеживать постепенное вос-становление функциональных возможностей в повседневной жизни и у пациентов с более низ-ким физическим уровнем, в том числе у пожи-лых пациентов.

При первом тестировании средние значения по шкале AOFAS были оценены как 75,4±18,6 (от 20 до 100, медиана = 74); по подшкалам во-

04 • 2011 • ХИРУРГ 27


просника FAAM «Повседневная активность» — 76,0±23,0 (от 22,6 до 100, медиана = 79,8), «Заня-тия спортом» — 43,8±38,9 (от 0 до 100, медиана = 56,3); по подшкалам вопросника FAOS «По-вседневная активность» — 82,1±18,5 (от 29 до 100, медиана = 55), «Симптомы» — 78,5±15,8 (от 43 до 100, медиана = 79), «Боль» — 81,2±16,0 (от 19 до 100, медиана = 83), «Спорт/Отдых» — 45,7±39,2 (от 0 до 100, медиана = 55), «Качество жизни» — 54,7 ± 34,0 (от 0 до 100, медиана = 63). Средние значения и соответствующие им 95% доверительные интервалы для результатов по каждой шкале показаны на рис. 1.

Рис. 1. Средние значения и соответствующие им 95% доверитель-

ные интервалы для результатов по каждой шкале: шкала AOFAS,

подшкалы FAOS «Боль», «Симптомы», «Повседневная активность», «Спорт», «Качество жизни», подшкалы FAAM «Повседневная активность», «Спорт»

Результаты, полученные по всем шкалам, были согласованы, соответствующие коэффи-циенты корреляции Пирсона между подшкала-ми были статистически значимыми (p<0,001) и по значению были не менее 0,8. Коэффициенты корреляции между всеми подшкалами (включая обобщенную шкалу оценки пациентом своего состояния), кроме подшкалы боли FAOS и пе-риодом времени после травмы, были статисти-чески значимы и по величине порядка 0,4, что говорит о линейной связи средней выраженно-

сти (p<0,05). Поскольку в анализируемый пе-риод после травмы практически все пациенты либо не испытывали боль, либо отмечали боль слабой, реже средней интенсивности, линейная зависимость между интенсивностью боль и вре-менем, прошедшим после перелома, не наблю-далась (r = 0,27; p = 0,1). Только один пациент с выраженным неблагоприятным исходом консер-вативного лечения жаловался на постоянно бес-покоящую достаточно сильную боль.

При первом тестировании по 4-балльной шкале общей оценки пациентом своего состоя-ния только 4 пациента (10,3%) охарактеризовали его как «нормальное», 15 (38,5%) — как «поч-ти нормальное», 14 (35,9%) — как «удовлетво-рительное», 6 (15,5%) — как «очень плохое». Полученные результаты по всем шкалам были согласованы и с этой обобщенной оценкой, соот-ветствующие коэффициенты корреляции Спир-мена были статистически значимыми (p<0,001) и по значению не меньше 0,9. Однако эффект «потолка» (максимальное значение по шкале) было отмечено по шкале AOFAS у 8 пациентов (из них 4 пациента характеризовали свое состоя-ние как «почти нормальное»), а по подшкалам «Повседневная активность», «Занятия спортом» вопросника FAAM и по подшкалам «Повседнев-ная активность», «Симптомы», «Боль», «Спорт/Отдых» вопросника FAOS — только у 4 паци-ентов.

Результаты оценки клиникометрических свойств инструментов

Коэффициенты Кронбаха альфа для оценки внутренней согласованности ранжировались от 0,98–0,99 для FAAM и 0,92–0,99 для FAOS до 0,76 для AOFAS (табл. 1).

Повторное тестирование было проведено у 22 пациентов, у которых в течение 2 недель между тестами не ожидались значительные изменения функционального состояния. В течение этого пе-риода пациенты не получали никакого дополни-тельного лечения, которое могло бы повлиять на воспроизводимость результатов. Кроме того, эти пациенты не получали физиотерапевтическое лечение как минимум 4 месяца до тестирования. Перед началом тестирования все эти пациенты отрицательно ответили на вопрос об изменении их функционального состояния за последние две недели (критерий включения в исследование

ХИРУРГ • 04 • 2011 28


«тест–ретест»). Среднее время между двумя те-стированиями составляло 13,4±2,2 дней.

Исходные значения при первом тестирова-нии, оцененные у «стабильных» пациентов, по шкале AOFAS были 90,8±11,4 (от 73 до 100, ме-диана = 98); по подшкалам вопросника FAAM «Повседневная активность» — 95,1±7,4 (от 77,4 до 100, медиана = 97,6), «Занятия спортом» — 67,8±31,2 (от 0 до 100, медиана = 71,9); по под-шкалам вопросника FAOS «Повседневная актив-ность» — 96,4±7,1 (от 79 до 100, медиана = 99), «Симптомы» — 90,5±10,8 (от 68 до 100, медиана = 93), «Боль» — 91,5±7,6 (от 78 до 100, медиана = 94), «Спорт/Отдых» — 68±31,9 (от 0 до 100, медиана = 75), «Качество жизни» — 81,8 ± 22,1 (от 31 до 100, медиана = 84,5). Средние значения и их 95% доверительные интервалы для резуль-татов по каждой шкале показаны на рис. 2.

Оценки надежности, или воспроизводимо-сти, при повторном тестировании «тест — ре-тест» были получены с помощью вычисленных коэффициентов внутригрупповой корреляции (см. табл. 1). Повторное тестирование у «ста-бильных» пациентов применялось также для оценки потенциальной ошибки единичного из-мерения и минимального определяемого разли-чия (табл. 1).

Рис. 2. Средние значения и соответствую-щие им 95% доверительные интервалы для результатов, наблюдавшихся у «ста-бильных» пациентов в исследовании «тест — ретест», по каждой шкале:

шкала AOFAS, подшкалы FAOS «Боль», «Симптомы», «Повседневная актив-ность», «Спорт», «Качество жизни»,

подшкалы FAAM «Повседневная актив-ность», «Спорт»

Таблица 1Оценка клиникометрических свойств изучаемых шкал и вопросников

Шкала (подшкала) AO-FAS

FAOS Боль

FAOS Симптомы

FAOS Повседневная активность

FOS Спорт

FAOS Качество жизни

FAAM Повседневная активность

FAAM Спорт

Число вопросов 9 9 7 17 5 4 21 8

Коэффициент Кронбаха альфа 0,76 0,92 0,9 0,96 0,99 0,98 0,98 0,99

Коэффициент внутригрупповой корреляции

0,89 0,86 0,89 0,94 0,98 0,94 0,92 0,98

Стандартная ошибка единичного измерения

4,75 2,8 3,6 2,0 4,5 4,4 2,1 4,5

95% доверитель-ный интервал для единичного изме-рения

±9,31 ±5,5 ±7,1 ±3,9 ±8,8 ±8,6 ±4,1 ±8,8

Минимальные определяемые раз-личия

±13,16 ±7,8 ±10 ±5,54 ±12,5 ±12,2 ±5,8 ±12,5

04 • 2011 • ХИРУРГ 29


ОбсуждениеРентгенографические и клинические показа-

тели обычно применялись для оценки эффекта лечения пациентов с переломами голеностопно-го сустава [29, 30]. Однако важным является так-же изучение влияния перелома и его лечения на жизнь пациентов с помощью стандартизованных и валидизированных вопросников с хорошими клиникометрическими характеристиками.

Полученные средние и медианные значения для шкал и подшкал русифицированных вопро-сников согласуются с опубликованными в лите-ратуре данными оценки функционального состо-яния пациентов с переломами голеностопного сустава в период реабилитации [10, 16]. Наибо-лее низкие оценки соответствуют спортивным подшкалам, что отражает реальную ситуацию —пациенты могут постепенно возвращаться к за-нятиям спортом только после того, как прошли боль и другие симптомы и практически исчезли ограничения в повседневной активности. По от-вету на дополнительный вопрос было установ-лено, какие пациенты не занимались спортом и до травмы (в основном пожилые пациенты, а также большинство женщин среднего возраста), это объясняло, почему их оценки по спортив-ным подшкалам были пропущены и не включа-лись в статистический анализ (для спортивных подшкал n=31). Относительно низкие оценки по подшкале FAOS «Качество жизни» (54,7±34,0; от 0 до 100; медиана = 63) свидетельствуют о зна-чительном влиянии последствий перелома голе-ностопного сустава на качество жизни пациентов. У 19 (48,7%) пациентов оценки качества жизни не превышали половину, а у 11 (28,2%) пациен-тов — четверть возможного по шкале значения.

Исходные значения по всем шкалам, оценен-ные у «стабильных» пациентов, были выше, чем у всей группы пациентов. Это тоже полностью соответствует ожиданиям — подгруппу «ста-бильных» составляли пациенты на более позд-них периодах восстановления, уже прошедшие этап наиболее интенсивных симптомов и более выраженных физических ограничений (в сред-нем через 10,9±5,5 месяцев после перелома, от 6 до 19,6 месяцев). Кроме того, в эту группу вхо-дили более молодые пациенты, средний возраст составил 25,1±5,8 лет (от 18 до 33 лет) и доля мужчин (86,4%) была выше, чем в общей группе пациентов.

Результаты проверки внутренней согласован-ности соответствуют имеющейся в литературе оценке авторов — 0,98 для обеих подшкал во-просника FAAM [16]. Полученные коэффици-енты внутригрупповой корреляции демонстри-руют достаточно хорошую и даже отличную (особенно для подшкал вопросников FAOS и FAAM) надежность, или воспроизводимость, результатов при повторном тестировании «ста-бильных» пациентов. Результаты воспроизводи-мости тестов также согласуются с имеющимися в литературе, например, для исследований шка-лы FAAM у пациентов с заболеваниями стопы и голеностопного сустава [16]. Надежность ре-зультатов «тест–ретест» еще для двух часто при-меняемых инструментов оценки функциональ-ного состояния и качества жизни пациентов с заболеваниями стопы и голеностопного сустава Foot Function Index и Lower Extremity Function Score в работе [6, 7] были оценены как 0,87 и 0,86 соответственно. Оценка воспроизводи-мости результатов «тест–ретест» для подшкал «физическое функционирование» и «ролевые физические ограничения» общего вопросника оценки качества жизни SF-36 была еще ниже — 0,71 и 0,57 у пациентов с ишиасом [22].

В исследовании «тест–ретест» был выбран промежуток времени между тестированиями порядка двух недель. Такой выбор был сделан, чтобы, с одной стороны, промежуток времени между двумя тестированиями был достаточ-ным, чтобы прошлые ответы не влияли на по-следующие, с другой стороны, он не должен был оказаться слишком длинным, чтобы реальные причины, такие как процесс восстановления, не повлияли на результаты повторного тестирова-ния.

Результаты повторного тестирования у «ста-бильных» пациентов использовались также для оценки потенциальной ошибки единичного измерения по шкале и минимального опреде-ляемого различия по шкале. Поскольку оценка по шкале представляет собой действительную оценку состояния пациента плюс ошибку из-мерения, получив определенный результат те-стирования у пациента, необходимо, с учетом возможной ошибки, рассматривать не только сам результат тестирования (оценка по шкале), но и соответствующий 95% доверительный ин-тервал для этого результата. В предположении

ХИРУРГ • 04 • 2011 30


нормального распределения можно оценить и интервал, в который с 99,7% вероятностью по-пали бы практически все возможные в этом тестировании результаты этого пациента с уче-том возможной ошибки заполнения им вопро-сника, но при условии неизменности состояния пациента. Этот интервал и ограничивает снизу минимальное определяемое различие. Это зна-чит, что, наблюдаемые у пациента изменения по шкале при повторном тестировании, лежащие в пределах ± минимальное определяемое раз-личие, скорее всего, соответствуют оценке «без изменений» своего функционального состояния пациентом.

Если на практике при повторном тестирова-нии у пациента наблюдаются изменения по под-шкале, по модулю превышающее такое мини-мальное определяемое различие, скорее всего, пациент будет считать, что его состояние изме-нилось. Однако нужно иметь в виду, что эти кон-кретные оценки диапазонов относятся к опреде-ленной популяции пациентов, определенной временной схеме тестирования относительно травмы и интервалу (2-недельному) между дву-мя последовательными тестированиями. Зани-женной границе для минимально определяемого различия соответствует большая доля признан-ных ложноположительных изменений функ-ционального состояния пациентов, и наоборот, завышенной границе — большая доля ложноо-трицательных изменений. Таким образом, чем точнее будет оценена ошибка единичного из-мерения и граница минимально определяемого различия, тем адекватнее будет на практике ин-терпретация врачами и исследователями полу-чаемых с помощью шкал и вопросников оценок и их изменений как в популяции пациентов, так и у индивидуального пациента.

Полученные нами оценки потенциальной ошибки единичного измерения и минимально-го определяемого различия полностью соответ-ствуют результатам, представленным в работе [16] для подшкал вопросника FAAM. Авторы вопросника оценили ошибку единичного изме-рения и минимальное определяемое различие для подшкалы «Повседневная активность» как 2,1 с 95% доверительным интервалом ±4 и ми-нимальным определяемым различием 5,7, а для шкалы «Спорт» — 4,5 с интервалом ±8,8 и ми-нимальным определяемым различием 12,5. Ко-

нечно, нужно иметь в виду, что все эти оценки, даже самые точные, а также их интерпретация носят вероятностный характер и справедливы с определенной степенью достоверности, обычно порядка 95%.

Эффект «пола» наблюдался в исследовании только по спортивным подшкалам FAOS и FAAM у пациентов, которые не начинали возвращаться к спортивной активности. Возникший у шкалы AOFAS завышенный эффект «потолка» означает, что шкала не может адекватно различать паци-ентов с разным уровнем функциональных огра-ничений, поскольку у этих пациентов получа-ются одинаковые максимально высокие оценки по шкале. У пациентов с максимальными значе-ниями по шкале AOFAS оценки по спортивным подшкалам FAOS и FAAM были только порядка60–70, а по подшкале качества жизни FAOS — 81. То есть в отличие от двух других вопросни-ков, шкала AOFAS не позволит отследить даль-нейшие улучшения у 4 пациентов, оценивших свое состояние как «почти нормальное». У дру-гих 4 пациентов, оценивших свое состояние как «нормальное» эффект «потолка» наблюдается по всем трем шкалам. Процесс возвращения паци-ента к своим функциональным возможностям, имевшимся до травмы, многогранен, касается различных сторон жизни, и разные функции мо-гут восстанавливаться на разных периодах реа-билитации. Хорошо разработанный инструмент для оценки функционального статуса пациента и отслеживания его изменения во времени дол-жен иметь достаточно широкий спектр специфи-ческих вопросов для разных сфер и достаточно широкий спектр возможных ответов для разных градаций состояния. Считается, что инструмент имеет валидное содержание, если диапазон от-ветов отражает диапазон тяжести заболевания. Можно сказать, что набор вопросов и градаций ответов шкалы AOFAS может не позволить адек-ватно оценивать улучшение функционального состояния пациентов на поздних этапах периода реабилитации после травмы.

Кроме валидности содержания инструмент должен иметь конструктную валидность, то есть давать предсказуемые в соответствии с теори-ей результаты. Например, конструктная валид-ность предполагает, что врачи-травматологи представляют, как пациенты с определенным функциональным статусом на разных этапах

04 • 2011 • ХИРУРГ 31


восстановительного периода могли бы отвечать на предлагаемые вопросы. Мы предложили от-ветить на вопросы русифицируемых инструмен-тов четырем врачам — травматологам от лица «пациента», чьи характеристики выбирались из имеющегося набора реальных пациентов и представляли собой пол, возраст, тип травмы, тип перелома, вид лечения, время после трав-мы и значение обобщенной оценки своего со-стояния пациентом. Полученные результаты хорошо согласовывались с реальными оценками пациентов, все индивидуальные различия были объяснимы. Таким образом, все инструменты продемонстрировали конструктную валидность, а врачи лучше познакомились с нюансами «по-ведения» вопросников.

ВыводыЗаполнение вопросников FAAM и FAOS не

вызвало затруднений, занимало 10–15 минут не-зависимо от уровня образования пациентов. Все вопросники продемонстрировали структурную, содержательную и конструктную валидность, а также надежность результатов «тест–ретест». Результаты по всем инструментам были согласо-ванны и соответствовали оценкам по обобщен-ной шкале. Все инструменты могут отражать функциональный статус пациентов со значи-тельными проблемами и ограничениями актив-ности в ранний период после травмы. Тем не менее шкала AOFAS быстрее других продемон-стрировала эффект «потолка» у 25% пациентов, из которых только половина оценивала свое со-стояние как «нормальное», что не позволяет от-следить дальнейшие улучшения. Спектр специ-фических вопросов делают FAOS и FAAM более чувствительным к изменениям функциональ-ного состояния пациентов, особенно в поздние периоды реабилитации. Спортивные подшкалы FAOS и FAAM также позволяют отследить бо-лее поздние этапы восстановления, и особенно у относительно молодых физически активных пациентов. При подходящем дизайне исследо-вания все эти инструменты могут адекватно оценивать ближайшие, а вопросники FAOS и FAAM — отдаленные результаты лечения пере-ломов голеностопного сустава, а также функцио-нальные ограничения и качество жизни пациен-тов в течение длительного восстановительного периода после травмы.

Литература1. Миронов С.П., Черкес — Заде Д.Д. «Артроскопи-

ческая диагностика повреждений голеностопного сустава». — М.: Инсвязьиздат, 2003. — C. 132.

2. Травматология: национальное руководство. Под редакцией С.П. Миронова, Г.П. Котельнико-ва. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — С. 121–170.

3. Assessing Quality of Life in Clinical Trials // second edition, Fayers P., Hays R. (eds), Oxford University Press, 2005.

4. Bauer M, Jonsson K, Nilsson B. Thirty-year follow-up of ankle fractures. Acta Orthop Scand. 1985; 56:103–106.

5. Bhandari M., Sprague S., Hanson B., et al «Health–related Quality of Life Following Operative Treatment of Unstable Ankle Fractures: a Prospective Observational Study» // J Orthop Trauma 2004; 18: 338–45.

6. Binkley JM, Stratford PW, Lott SA, Riddle DL; North American Orthopaedic Rehabilitation Research Network. The Lower Extremity Functional Scale (LEFS): scale development, measurement properties, and clinical application. Phys Ther. 1999;79: 371–383.

7. Budiman-Mak E., Conrad KJ., Roach KE. «The Foot Function Index: a Measure of Foot Pain and Disability» // J Clin Epidemiol 44: 561–570, 1991.

8. Button G., Pinney S. «A Meta-analysis of Outcome Rating Scales in Foot and Ankle Surgery: Is There a Valid, Reliable and Responsive System?» // Foot Ankle Int 2004; 25: 521–5.

9. Day G., Swanson C., Hulcombe B. «Operative Treatment of Ankle Fractures: A Minimum Ten —year Follow — up» // Foot Ankle 2001; 22: 102–6.

10. Egol KA., Tejwani NC., Walsh MG., et al «Predictors of Short-Term Functional Outcome Following Ankle Fracture Surgery» // The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2006; 88:974–979.

11. Guillemin F., Bomebardier C., Beaton D. «Cross — cultural Adaptation of Health — related Quality of Life Measures: Literature Review and Proposed Guidelines» // J Clin Epidemiol 1993; 46 (12): 1417–32.

12. Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994;15: 349–353.

13. Lash N., Horne G., Fielden J., Devane P. «Ankle Fracture: Functional and Lifestyle Outcomes at 2 Years» // ANZ J Surgery 2002; 72: 724–730.

14. Lin CWC., Moseley AM., Refshauge KM., Bundy AC. «The lower extremity functional scale has good clinimetric properties in people with ankle fracture» // Physical Therapy, June, 2009.

15. Martin D, Engelberg R, Agel J, Snapp D, Swiontkowski MF. Development of the musculoskeletal functional assessment instrument; the Musculoskeletal Function

ХИРУРГ • 04 • 2011 32


Assessment instrument. J Orthop Res. 1996; 14:173–181.

16. Martin R.L., Irrgang J.J., Burdett R.G. «Evidence of Validity for the Foot and Ankle Ability Measure (FAAM)» // Foot and Ankle International; 2005; Vol 26, No 11: 968–983.

17. Martin R.L., Irrgang J.J., Lalonde K.A., Conti S. «Current concepts review: foot and ankle outcome instruments» // Foot Ankle Int 2006 May; 27(5):383–90.

18. Naughton MJ., Anderson RT. «Outcomes Research in Orthopaedics: Health-Related Quality of Life and the SF-36» // Arthroscopy. — 1998. — Vol. 14(No 2). — Pp. 127–129.

19. Nilsson GM., Jonsson K., Ekdahl C.S., Eneroth M. «Unsatisfactory Outcome Following Surgical Intervention of Ankle Fractures» // Foot and Ankle Surgery 2005; 11: 11–16.

20. Nilsson G., Jonsson K., Ekdahl C., Eneroth M. «Outcome and Quality of Life after Surgically Treated Ankle Fractures in Patients 65 Years or Older» // BMC Musculoskeletal Disorders 2007; 8:127–136.

21. Nilsson G., Nyberg P., Ekdahl C., Eneroth M. «Performance after Surgical Treatment of Patients with Ankle Fractures: 14-month Follow up» // Phys Res Int 2003; 8: 69–82.

22. Patrick DL., Deyo RA., Atlas SJ., et al // «Assessing Health — related Quality of Life in Patients with Sciatica» // Spine 1995; 20: 1899–1908.

23. Phillips WA, Schwartz HS, Keller CS, et al. A prospective, randomized study of the management of

severe ankle fractures. J Bone Joint Surg Am. 1985; 67:67–78.

24. Ponzer S, Nåsell H, Bergman B, Törnkvist H. Functional outcome and quality of life with patients with Type B ankle fractures: a two year follow-up study. J Orthop Trauma. 1999; 13: 363–368.

25. Rodrigues RC., Masiero D., Mizusaki JM., et al «Translation, Cultural Adaptation and Validation of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society’s (AOFAS) Ankle-Hindfoot Scale» // Acta Ortop Bras 16(2): 107–111, 2008.

26. Roos EM., Brandsson S., Karlsson J. «Validation of the foot and ankle outcome score for ankle ligament reconstruction» // Foot Ankle Int 2001; 22(10): 788–94.

27. Shah N., Sundaram R., Velusamy A., Braithwaite I. «Five-year functional outcome analysis of ankle fracture fi xation» // Injury, Volume 38, Issue 11, Pages 1308-1312.

28. Suk M., Norvell DC., Dettori JR., Helfet D. «Evidence-based Orthopaedic Surgery: What Is Evidence Without the Outcomes?»// J Am Acad Orthop Surg, Vol 16, No 3, March 2008, 123–129.

29. Swiontkowski MF, Buckwalter JA, Keller RB, Haralson R. The outcomes movement in orthopaedic surgery: where are we and where we should go. J Bone Joint Surg Am. 1999; 81:732–740.

30. Swiontkowski MF. Outcomes measurement in orthopaedic trauma surgery. Injury. 1995; 26:653–657.

31. Van der Sluis CK, Eisma WH, Groothoff JW, ten Duis HJ. Long-term physical, psychological and social consequences of a fracture of the ankle. Injury. 1998; 29:227–280.

Решением Высшей аттестационной комиссии Министерства образования и науки Российской Федерации научно-практический журнал «Врач скорой помощи» включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Правила оформления рукописей для публикации в журнале «Врач скорой помощи»Статьи научно-практического характера, посвященные обсуждению проблем неот-ложной терапии на догоспитальном этапе, интересным случаям из практики, направ-лять в редакцию в машинописной форме (до 6—10 машинописных страниц, а также в электронном виде). В статьях должны быть указаны все авторы (ФИО полностью), ведущее учреждение, контактный адрес, телефон, электронная почта. Фото авторов обязательно. Рукописи рецензируются. Авторы получают извещение о разрешении по поводу публикации, а также контрольные экземпляры.

На правах рекламы

04 • 2011 • ХИРУРГ 33


Тактика лечения пострадавшихТактика лечения пострадавшихс открытыми ипсилатеральными с открытыми ипсилатеральными переломами длинных костей переломами длинных костей нижних конечностейнижних конечностейДубров Вадим Эрикович, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова; эл. почта: [email protected];Блаженко Александр Николаевич, канд. мед. наук, ассистент кафедры ортопедии, травматологии и ВПХ Краснодарского государственного медицинского университета, эл. почта: [email protected];Ханин Михаил Юрьевич, канд. мед. наук, доцент кафедры общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова;Блаженко Алексей Александрович, врач-травматолог Краевой клинической больницы № 1, г. Краснодар;Кобрицов Глеб Павлович, аспирант кафедры общей и специализированной хирургии факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова

Резюме. В работе выполнен анализ лечения 49 пострадавших с политравмой тяжестью ≥16 баллов по R-AIS/NISS, составной частью которой были открытые ипсилатеральные переломы длинных костей нижних конечностей (ИПДКНК) III (А, В, С) типа по Gustilo-Andersen, подразделенных на 3 группы в зависимости от примененного алгоритма оказания медицинской помощи. Проведено изучение уровня летальности и инфекционных осложнений при применении 3 различных алгоритмов оказания медицинской помощи при тяжести травмы ≥16 баллов по R-AIS/NISS. Итогом анализа стала разработка алгоритма оказания медицинской помощи, реализация которого позволила уменьшить уровень летальности и количество инфекционных осложнений у больных с политравмой, составной частью которой были открытые ИПДКНК III (А, В, С) типаКлючевые слова: ипсилатеральные переломы длинных костей нижних конечностей (ИПДКНК), сочетанная травма, политравма, динамический контроль повреждений

TREATMENT TACTICS IN LOW EXTREMITIES LONG BONES IPSILATERAL OPEN FRACTURES

Dubrov V.E., Blazhenko A.N., Khanin M.Yu., Blazhenko A.A., Kobritsov G.P.

Summary. The evidential choice of the low extremities ipsilateral fractures management is discussible problem for the present. The experience of diagnostic and treatment of 137 patients with such injuries is given in the paper. 2 groups of patients depend-ing on modifi ed AIS/NISS scale have been selected — the group with ≤15 points has been identifi ed as a multiple trauma group, the group with ≥16 points has been chosen as a polytrauma group. For the comparative analysis of the lethality level, infectious and non-infectious complications level, special algorithms of the specifi c treatment has been formed. As a result, the lethality level has decreased on 9,71±1,4%, infectious and non-infectious complications level has decreased on 29,71±2,3% accordinglyKey words: low extremities ipsilateral fractures, combined trauma, polytrauma, dynamic control of injuries

УДК 617.58-001.5-089

АктуальностьПод ипсилатеральными переломами понимают

любые переломы различных сегментов длинных костей одной конечности. Это сравнительно редкие

повреждения, которые составляют всего 13–20% от множественных переломов опорно-двигательного аппарата (ОДА) [1, 6, 7], причем доля открытых переломов не превышает 27–32% [6, 7].

ХИРУРГ • 04 • 2011 34


К особенностям ипсилатеральных переломов длинных костей нижних конечностей (ИПДКНК) можно отнести то, что:

• • они, как правило, возникают в результате высокоэнергетического воздействия на ор-ганизм пострадавших, которое в 60% на-блюдений приводит к травме других ана-томических систем [3] и сопровождается значительным числом неудовлетворитель-ных исходов лечения с высоким уровнем летальности [7, 11, 12];

• • при ИПДКНК образуется нестабильный патологический сегмент конечности, со-стоящий из дистального сегмента бедра и проксимального — голени (так называемое «плавающее колено» — fl oating knee [7, 11, 12]), что в 25% наблюдений способствует развитию сосудистых и неврологических нарушений в поврежденной конечности [1].

Улучшить результаты лечения в остром пе-риоде сочетанной травмы позволило примене-ние специализированных схем оказания меди-цинской помощи [3, 5, 6, 7], причем, по мнению ведущих специалистов [5, 7], в процессе выбора схемы лечения пострадавших необходимо ори-ентироваться на тяжесть полученных поврежде-ний (ТПП) и особенности повреждений кости и мягких тканей в области открытого перелома.

ТПП — это неизменный по величине пара-метр, зависящий от количества и степени разру-шения поврежденных органов и анатомических систем, что позволяет считать его объективным критерием для формирования оптимальной так-тики лечения (в отличие от изменяющейся в процессе лечения тяжести состояния (ТС), кото-рая может быть лишь критерием эффективности оказания медицинской помощи) [4, 5].

По степени угрозы для жизни все получен-ные повреждения разделяют на несколько групп: представляющие непосредственную угрозу для жизни; тяжелые, но не угрожающие жизни непо-средственно; легкие, не влияющие существенно на систему гомеостаза и т.д. [4, 5, 6].

Если для жизни пострадавшего нет угрозы, обусловленной гиповолемическим шоком, раз-вившимся в результате повреждений ОДА и/или последствиями повреждений других анатомиче-ских систем [1, 4, 5, 6], то необходимо сразу по-сле госпитализации пострадавшего с открытым переломом выполнить экстренное хирургиче-ское вмешательство — первичную хирургиче-

скую обработку (ПХО). Однако до настоящего времени оптимальные сроки и объем этой опе-рации не определены [4, 5, 6].

Если нет признаков нарушения кровообра-щения конечности, а рана в зоне перелома не превышает 2 см (что соответствует I типу по Gustilo-Andersen [9]), то некоторые авторы [5, 6, 7] допускают выполнение только туалета кожи в области раны открытого перелома с наложением асептической повязки, проведением антибио-тикопрофилактики и последующей репозицией и фиксацией отломков с помощью технологий малотравматичного остеосинтеза.

К малотравматичному остеосинтезу мож-но отнести различные варианты внеочагового остеосинтеза, блокируемый интрамедуллярный остеосинтез, мостовидный остеосинтез накост-ной пластиной и т.п. [1, 5, 6, 7], которые характе-ризуются тем, что:

• • репозицию отломков осуществляют за-крыто, не проникая в зону перелома, со-храняя кровоснабжение кости и мягких тканей в области повреждения;

• • исключают дренирование гематомы меж-ду отломками (субстрата, необходимого для обеспечения заживления перелома с образованием костной мозоли);

• • введение фиксаторов (имплантатов) вы-полняют через небольшие разрезы (проко-лы) кожи, что снижает возможность инфи-цирования зоны перелома.

При открытых переломах со значительным повреждением мягких тканей, которые соответ-ствует II, III А, В, С типам по Gustilo-Andersen [9], объем ПХО увеличивают, и эта операция должна уже включать более длительный туалет раны растворами антисептиков, иссечение не-жизнеспособных тканей, укрытие обнаженной кости мягкими тканями, репозицию и фиксацию отломков, восстановление поврежденных маги-стральных сосудов, дренирование, причем пред-метом дискуссии и изучения в настоящее время стали [7, 11, 12]:

• • выбор способа фиксации отломков (внео-чаговый или малотравматичный погруж-ной остеосинтез);

• • целесообразность разделения ПХО на не-сколько этапов, начало выполнения кото-рых определяют оценками тяжести состо-яния и угрозой развития инфекционных осложнений.

04 • 2011 • ХИРУРГ 35


В связи с этим приобретает особую актуаль-ность формирование статистически обосно-ванной тактики оказания медицинской помощи пострадавшим с открытыми ИПДКНК, которая могла бы позволить избежать некоторых такти-ческих ошибок:

• • выполнения травматичных хирургических вмешательств при тяжелом состоянии по-страдавшего, что может привести к про-грессирующему ухудшению состояния;

• • этапного хирургического лечения с ди-намическим контролем повреждений (damage control) у пострадавших с относи-тельно легкой травмой;

• • произвольного избрания времени выпол-нения этапов ПХО (в доступной специаль-ной медицинской литературе нам не уда-лось обнаружить объективных критериев, позволяющих аргументировано, без угро-зы ухудшения состояния и/или развития инфекционных осложнений, выполнять этапы ПХО в определенное время при раз-личных вариантах ТПП и типах открытых переломов [9]).

Материал и методыДля разработки рациональной тактики ле-

чения пациентов с открытыми ИПДКНК, учи-тывающей тяжесть и особенности полученных повреждений, нами проведено мультицентровое исследование, построенное на ретроспективном (39 чел.) и проспективном (10 чел.) анализе ре-зультатов лечения 49 пациентов в 2004–2010 гг., что является наиболее значимым материалом по сравнению с количеством наблюдений, представ-ленных в публикациях последних лет [1, 6, 7, 11].

Условием для привлечения к исследованию было наличие у больных:

• • открытых ИПДКНК, возможно, в сочета-нии с любыми другими повреждениями, (в том числе с переломами и разрывами

тазового кольца — 9 (18,36±1,1%) паци-ентов, с множественными переломами костей верхних и нижних конечностей —13 (26,53±1,1%), переломами позвоноч-ника — 2 (4,08±1,6%), черепно-мозговой травмой — 20 (40,81±2,1%), травмой груди — 8 (16,32±1,9%), живота — 6 (12,24±0,9%));

• • возраст от 20 до 50 лет (средний возраст — 38,2 года);

• • отсутствие выраженной сопутствующей патологии, которая могла бы извратить общую картину травматической болезни;

• • однотипность лечебно-диагностических технологий, используемых в различных стационарах.

Для разработки рациональной системы лече-ния открытых ИПДКНК исследование было раз-делено на 4 части.

В первой части у 49 пострадавших были изучены уровень летальности при различной по степени тяжести травме и спектр инфекционных осложнений, развившихся при различных типах открытых ИПДКНК, что позволило выделить группу пациентов с наихудшими результатами лечения — именно для этой группы стало не-обходимым усовершенствование системы оказа-ния медицинской помощи.

Для систематизации открытых переломов была использована классификация Gustilo-Andersen [9], в связи с тем что она наиболее точ-но учитывает особенности этих повреждений.

Тяжесть полученной травмы оценивали по системе R-AIS/NISS в баллах [4, 5, 8, 12]:

• • повреждения, оцененные величиной ≤15 баллов, характеризовали как нетя-желую множественную или сочетанную травму;

• • повреждения, оцененные величиной ≥16 баллов, определяли как политравму (тяжелую, либо крайне тяжелую соче-

Таблица 1Количество и процентное соотношение больных с открытыми переломами

одного и двух сегментов конечностиВсего больных — 49

Открытые переломы 2-х сегментов конечности Открытые переломы 1-го сегмента конечности

19 (38,77±2,7%) 30 (61,22±3,5%)

Всего открытых переломов у 49 больных — 68

ХИРУРГ • 04 • 2011 36


танную или множественную травму, со-провождающуюся острым нарушением жизненно важных функций, требующую реанимационных и хирургических меро-приятий и интенсивной терапии в специ-ализированном многопрофильном стацио-наре) [3].

Вторая часть исследования была посвя-щена формированию и апробации алгоритмов оказания медицинской помощи для группы по-страдавших с открытыми ИПДКН, характери-зовавшейся самым высоким уровнем летально-сти и наибольшим количеством инфекционных осложнений.

С этой целью ретроспективно были исследо-ваны результаты лечения 39 больных с откры-тыми ИПДКНК III (А, В, С) типов [9], которым были применены, соответственно, 3 различных алгоритма оказания медицинской помощи при тяжести травмы ≥16 баллов по R-AIS/NISS.

Алгоритм одноэтапной медицинской помо-щи пострадавшим с открытыми переломами (№ 1) применен у 14 пациентов (35,89±4,1%). Всем этим больным в первые часы после по-ступления была выполнена полноценная ПХО ран открытых переломов без учета степени ста-билизации состояния: туалет растворами анти-септиков, иссечение нежизнеспособных тканей, гемостаз, дренирование; при невозможности укрытия кости мягкими тканями в 14,28±1,2% наблюдений (у 2 из 14 человек) была выполнена полнослойная кожная пластика кровоснабжае-мым кожным лоскутом, отломки репонированы и фиксированы с помощью аппаратов наружной фиксации (АНФ).

Алгоритм этапной хирургической помощи с динамическим контролем повреждений без объективизации времени перехода от одно-го этапа хирургического лечения к другому (№ 2) был применен у 11 человек (28,20±4,8%):

• • на первом этапе были выполнены полно-ценная ПХО ран открытых переломов без учета относительной стабилизации со-стояния, фиксационный остеосинтез при помощи АНФ без репозиции отломков (в 2 (18,18±1,6%) наблюдениях при наличии дефекта кожи отломки умышленно смеща-ли, обеспечивая захождение друг за друга, и фиксировали со смещением по длине, что позволило закрыть зону перелома без натяжения мягких тканей);

• • на втором этапе, после заживления раны открытого перелома, была выполнена этапная репозиция и окончательный осте-осинтез с помощью технологий миниин-вазивного остеосинтеза.

Алгоритм многоэтапной хирургической помощи с динамическим контролем повреж-дений, при реализации которого объективно определялась возможность перехода от одно-го этапа хирургического лечения к другому (№ 3) был применен у 14 больных (35,89±3,7%). Этим пациентам при оказании медицинской по-мощи переход от одного этапа хирургического лечения к другому был осуществлен с учетом показателей разработанной нами [8] «Шкалы от-носительной стабилизации состояния» (ШОСС), патент РФ №2353289 от 27.04.2009 г.

На первом этапе по неотложным показаниям выполняли:

• • туалет ран растворами антисептиков;• • гемостаз (при невозможности его обе-

спечить без увеличения объема хирурги-ческого вмешательства — производили тампонаду раны у 14,28±2,1% (2 из 14) пациентов);

• • при сомнениях в жизнеспособности мяг-ких тканей в 21,42±1,8% (у 3 из 14 паци-ентов) швы на рану не накладывали, огра-ничиваясь лишь ее тампонадой;

• • внешнюю фиксацию переломов без репо-зиции отломков.

На втором этапе после наступления относи-тельной стабилизации состояния, подтвержден-ной показателями «ШОСС» [5], проводили по-вторную хирургическую обработку — иссечение нежизнеспособных тканей, укрытие обнажен-ной кости мягкотканым лоскутом в 7,14±1,1% (1 из14).

У 2 из 14 (14,28±1,3%) больных применили вакуумную повязку [10], которая изолировала открытую рану от внешней среды, что позволя-ло сохранить жизнеспособность кости и мягких тканей в остром периоде политравмы и, после полноценной стабилизации состояния, выпол-нить полнослойную кожную пластику [10].

Вакуумную повязку создавали следующим образом:

• • на обнаженную раневую поверхность (в том числе и кость) укладывали стериль-ную поролоновую губку, соответствую-щую размерам дефекта мягких тканей;

04 • 2011 • ХИРУРГ 37


• • губку с прилегающей кожей покрывали стерильной хирургической клейкой (т.н. «инцизной») пленкой, обеспечивая герме-тичность раны;

• • под пленку на губку укладывали дренаж-ную трубку для активной аспирации ране-вого отделяемого.

На третьем этапе, после относительной ста-билизации состояния в течение не менее 24 ча-сов, выполняли повторную хирургическую об-работку открытых переломов (second look), включающую кожную пластику полнослойным кожным лоскутом; у 5 (29,41±3,6%) больных перемонтировали АНФ для обеспечения репо-зиции отломков.

При появлении в 35,71±1,6% (у 5 пациентов из 14) наблюдений классических признаков ин-фекционных осложнении (гиперемии, нараста-ния отека тканей в зоне открытого перелома и т.п.), выполняли максимально раннюю вторич-ную хирургическую обработку ран.

При отсутствии инфекционных осложнений открытых переломов, после полноценной стаби-лизации состояния выполняли окончательный остеосинтез.

Замену аппаратов наружной фиксации (АНФ) на погружные фиксаторы осуществляли при отсутствии угрозы развития инфекционных осложнений, не дожидаясь полного заживления кожной раны.

Целью третьей части исследования было определение сроков наступления относительной стабилизации состояния у пострадавших с раз-личной по степени тяжести политравмой, что позволяет заранее прогнозировать оптимальное время выполнения этапных хирургических вме-шательств с учетом рекомендаций динамическо-го контроля повреждений.

Для этого у 49 больных исследуемой группы, разделенных на 4 подгруппы по тяжести трав-мы: ≤15 баллов по R-AIS/NISS — 10 пациентов, 16–25 баллов — 21 человек, 26–40 баллов — 13, ≥41 балла — 7 пострадавших, был проведен ре-троспективный анализ сроков наступления отно-сительной стабилизации состояния, объективно подтвержденной параметрами «Шкалы относи-тельной стабилизации состояния» (ШОСС) [8].

При показателях «ШОСС» ≤ 5 баллов состоя-ние оценивали как относительно стабильное, ≥6 баллов — нестабильное [8].

Четвертая часть исследования была посвя-щена изучению и осмыслению результатов анали-за, выполненного в 1, 2, 3 частях исследования, что позволило разработать систему лечения постра-давших с ИПДКНК и оценить ее эффективность.

Для оценки эффективности предложенной системы лечения провели сопоставление клини-ческих исходов с использованием методов меди-цинской статистики: были вычислены средние значения и стандартные отклонения показате-лей, проведен дисперсный анализ с использова-нием критерия Стьюдента, р≤0,05 [2].

Исследуемая и контрольная группы были до-стоверно сопоставимы по тяжести полученной травмы, тяжести открытых переломов, возрасту, что позволило провести объективный статисти-ческий анализ [2].

Эффективность лечения больных с открыты-ми ИПДКНК была оценена по количеству воз-никших инфекционных осложнений травмати-ческой болезни и уровню летальности.

РезультатыВ первой части исследования при анализе ме-

дицинской документации была выделена группа больных с инфекционными осложнениями, затем мы распределили этих пациентов на подгруппы по типам открытых переломов с учетом требований классификации Gustilo–Andersen [9] и выяснили, при каких типах развилось наибольшее число ран-них (до 3-х недель с момента получения травмы) инфекционных осложнений (табл. 2).

Результаты проведенного анализа показали, что у пострадавших с открытыми ИПДКНК I типа [9] инфекционные осложнения не возника-ли, при повреждениях II типа — отмечено отно-сительно небольшое количество инфекционных осложнений (9,09±1,6%), в то же время откры-тые ИПДКНК III А типа привели к развитию ин-фекционных осложнений в 33,33±1,6%, III В — в 33,33±2,1%, III С — 49,45±1,5% наблюдений.

Анализ взаимосвязи типов переломов и осложнений лечения (табл. 2) позволил прийти к заключению, что лечение открытых перело-мов ИПДКНК I и II типов допускает примене-ние стандартных (традиционных) для каждого стационара схем лечения. В свою очередь, для улучшения результатов лечения открытых пере-ломов III (А, В, С) типа необходима разработка специальных алгоритмов.

ХИРУРГ • 04 • 2011 38


При дальнейшей оценке клинического мате-риала была определена взаимосвязь между тя-жестью полученной травмы и типами открытых переломов; полученные результаты представле-ны в табл. 3.

Таблица 2Распределение инфекционных осложнений у пострадавших с ИПДНК в зависимости от типов открытых переломов по Gustilo-Andersen

Типы переломов Абсолютное число и % Количество инфекционных осложненийнагноения ран сепсис всего

I 8 (11,76±1,9%) 0 0 0II 11 (16,17±1,2%) 1 (9,09±1,6%) 0 1 (9,09±1,6%)

III А 18 (26,47±2,1%) 5 (27,77±1,3%) 1 (5,55±1,6%) 6 (33,33±1,6%)

III В 20 (29,41±3,9%) 5 (25,00±1,6%) 1 (5,00±0,9%) 6 (33,33±2,1%)

III С 11 (16,17±1,3%) 3 (27,27±1,7%) 2 (18,18±1,1%) 5 (49,45±1,5%)

Таблица 3Взаимосвязь между тяжестью полученной травмы и типами открытых переломов

по Gustilo-AndersenТяжесть ИПДКНК по системе R-AIS-NISS в баллах

Абсолютное число и % открытыхпереломов

Типы открытых переломов по Gustilo-Andersen.

I II III А III В III С

≥16 баллов 60 (88,23±3,9%)

4 (6,67±0,4%)

8 (13,33±1,9%)

17 (28,33±3,9%)

20 (33,33±2,7%)

11 (18,33±0,6%)

≤15 баллов 8 (11,76±1,5%)

4 (50,00±2,6%)

3 (37,50±3,7%) 1(12,50±0,8%) 0 0

всего 68 8 11 18 20 11

Таблица 4Уровень летальности и количество инфекционных осложнений в зависимости от примененных систем оказания помощи у больных исследуемой группы

Пара- метры

Алго- ритмы

Абс. число, % Летальность

Инфекционные осложненияПоверхностные нагноения в

месте введения элементов АНФ или поверх-ностных ран

Глубокие нагное-ния ран открытых переломов, потре-бовавшие повтор-ных хирургических

вмешательств

Сепсис

№ 1 14 (35,85±1,1%)

4 (28,57±1,8%)

3(21,42±1,1%) 2 (14,28±1,3%) 1 (7,14±1,1%)Всего 6 (42,85±1,1%)

№ 2 11 (28,20±1,1%)

2 (18,18±1,6%)

3 (27,27±1,1%) 1 (9,09±1,3%) 1 (9,09±0,9%)Всего 5 (45,45±0,8%)

№ 3 14 (35,85±1,1%)

2 (14,29±2,9%)

2 (14,29±2,2%) 0 0Всего 2 (14,29±1,6%)

Изучение результатов лечения пострадавших с открытыми ИПДКНК (табл. 2, 3) позволило за-ключить, что наибольшее число инфекционных осложнений развивается при открытых перело-мах III (А, В, С) типа — 34, 69±2,2% (17 из 49),

04 • 2011 • ХИРУРГ 39


нию с алгоритмом № 2 — на 24,03±4,2% и 5,8±1,1% соответственно.

Помимо этого полученные результаты также свидетельствуют о том, что многоэтапная схема лечения открытых переломов позволяет избежать формирования глубоких нагноений, потребовав-ших повторных хирургических вмешательств.

В третьей части исследования мы опреде-лили зависимость между суммой набранных баллов, оценивающей тяжесть полученной трав-мы, и временем наступления относительной стабилизации состояния с учетом показателей «ШОСС» (табл. 5).

Полученные результаты свидетельствуют о том, что относительная стабилизация состояния наступает при тяжести политравмы по шкале R-AIS-NISS:

• • 16–25 баллов — в течение 4,9±3,3 часов, поэтому хирургические вмешательства по экстренным показаниям (второй очереди) можно планировать сразу же после заверше-ния операций по жизненным показаниям;

• • 25–40 баллов — через 14,6±5,3 часов; та-кой значительный временной интервал обуславливает необходимость перевода пациента в реанимационное отделение для проведения интенсивной терапии после за-вершения операций по жизненным показа-ниям; необходимо отметить, что нам ни в одном наблюдении не удалось достичь от-носительной стабилизации состояния по-страдавшего в более ранние сроки;

• • ≥41 балла — через 23,6±8,3 часов, это означает, что выполнение следующего этап хирургического лечения возможно не ранее чем через сутки после проведения интенсивной терапии.

Исходя из полученных результатов третьей части исследования, стало возможным планиро-

Таблица 5Сроки достижения относительной стабилизации состояния по «ШОСС»

в исследуемой группе больных

Совокупная тяжесть полученных повреждений по шкале R-AIS-NISS (в баллах)

Сроки наступления относительной стабилизации состояния

(часы после получения политравмы)≤15 Изначально стабильное состояние

16–25 4,9±3,326–40 14,6±5,3≥41 23,6±8,3

причем для этой группы повреждений характер-на в 97,96±2,5% (48 из 49) тяжесть травмы ≥16 баллов по системе R-AIS-NISS (что предпола-гает тяжелое или крайне тяжелое состояние па-циентов); все это в совокупности обуславливает актуальность разработки оптимальных алгорит-мов оказания медицинской помощи именно для этой группы пострадавших.

В процессе разработки таких алгоритмов были изучены уровень летальности и частота инфекционных осложнений с верификацией причин их развития и с построением на основа-нии полученных результатов новой схемы ока-зания медицинской помощи пациентам с откры-тыми переломами III (А, В, С) типа при тяжести травмы ≥16 баллов по системе R-AIS-NISS, апробированную при лечении 10 пациентов, что составляет 20,4±1,7% от всего числа клиниче-ских наблюдений.

Вторая часть исследованияРезультаты применения трех различных алго-

ритмов оказания медицинской помощи при от-крытых переломах ИПДКНК III (А, В, С) типа у пациентов с тяжестью травмы ≥16 баллов по системе R-AIS-NISS представлены в табл. 4.

Полученные результаты позволили сделать заключение:

• • алгоритмы №№ 1, 2 не обеспечивают улучшения результатов лечения пациен-тов с политравмой, включающей откры-тые ИПДКНК III (А, В, С);

• • применение алгоритма № 3 для лечения пациентов с открытыми переломами III (А, В, С) типа данной группы больных позволило уменьшить количество инфек-ционных осложнений на 28,56±4,6%, сни-зить уровень летальности на 7,15±1,2% по сравнению с алгоритмом № 1, а по сравне-

ХИРУРГ • 04 • 2011 40


вать точное время выполнения как хирургиче-ских вмешательств по экстренным показаниям (второй очереди), так и последующих этапов хи-рургического лечения.

Четвертая часть исследованияИнтеграция результатов, полученных в 1, 2 3

частях исследования, позволила сформулировать статистически обоснованную тактику лечения:

1. При тяжести травмы ≤15 баллов по шка-ле R-AIS-NISS и открытых переломах I, II типов нет необходимости применять специализированные алгоритмы лечения ИПДКНК.

2. При травме, представляющей непосред-ственную угрозу для жизни, составной ча-стью которой являются различные вариан-ты открытых ИПДКНК III (А, В, С) типа, показаны хирургические вмешательства с динамическим контролем повреждений, предусматривающим этапное оперативное лечение, и проведение интенсивной терапии до, во время и после хирургических вмеша-тельств, а также этапное хирургическое ле-чение, направленное на профилактику ин-фекционных осложнений (схемы 1, 2).

Для исключения недопонимания и возмож-ности различного толкования таких понятий, как хирургические вмешательства первой, вто-рой очереди, мы сочли необходимым привести перечень этих вмешательств, представленный в табл. 6, 7 [5], и определить основные отличия их друг от друга [5].

К операциям по жизненным показаниям (первой очереди) относили хирургические вме-шательства, промедление в выполнении которых неизбежно ведет к гибели больного в первые часы с момента поступления в стационар [5]. К особенностям этих операций относили:

• • выполнение их в минимально допустимом объеме, по возможности атравматично, за кратчайшее время;

• • исключение операций с кровопотерей бо-лее 100 мл;

• • использование всех возможностей для ре-инфузии излившейся крови, в том числе с использованием технологии cell-saver;

• • при нестабильной гемодинамике — там-понаду раны без ее ушивания или ушива-ние только кожи.

Хирургические вмешательства 2-й очере-ди, направленные на устранение повреждений, не представляющих непосредственной угро-зы для жизни в остром периоде политравмы (3 суток). Отказ или задержка в выполнении этих операций способствуют развитию инфекцион-ных осложнений (перитонит, пневмония, на-гноение ран, сепсис и т.д.), которые приводят к летальному исходу в раннем периоде травмати-ческой болезни или периоде ее поздних проявле-ний [5].

Реализация хирургических вмешательств на втором этапе оказалась возможной при до-стижении относительной стабилизации состоя-ния, после проведенной интенсивной терапии и устранения жизнеопасных повреждений на пер-вом этапе хирургического лечения. Эту группу жизнеспасающих хирургических вмешательств мы определили как операции по экстренным показаниям (табл. 7).

Для оценки эффективности предложенного алгоритма оказания медицинской помощи мы сравнили уровень летальности и количество раз-вившихся инфекционных осложнений при его применении и при других технологиях лечения у 39 пациентов исследуемой группы, получен-ные результаты представлены в табл. 8.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение разработанной систе-мы оказания медицинской помощи при тяже-сти травмы ≥16 баллов по системе R-AIS-NISS позволило снизить уровень летальности на 9,71±1,4% и уменьшить количество инфекцион-ных осложнений на 29,71±2,3% по сравнению с другими системами лечения (p=0,04).

Обсуждение результатовТочное и объективное определение времени

наступления второго и последующих этапов хи-рургического лечения открытых ИПДКНК у по-страдавших с политравмой с учетом концепции динамического контроля повреждений позволя-ет заранее планировать экстренную операцию и подготовить как больного, так и персонал для ее выполнения за минимальное время с максималь-ным качеством.

Полученные при исследовании результаты позволили прийти к заключению о том, что у по-страдавших с политравмой, элементом которой являются открытые ИПДКНК III (А, В, С) типа, при наличии повреждений, представляющих не-

04 • 2011 • ХИРУРГ 41


Схема 1Система лечения пострадавших с открытыми III (А, В, С) типа ИПДКНК по Gustilo-Andersen, с тяжестью травмы ≥16 баллов по шкале R-AIS-NISSЭтапы хирургического лечения открытых ИПДКНК III (А, В, С) типа по Gustilo-Andersen

при тяжести травмы ≥16 баллов по системе R-AIS-NISS,в зависимости от оценки тяжести состояния пострадавших

Нестабильное состояние

Относительно стабильное состояние Относительно

стабильное состояние в те-чение не менее

24 часов

Относительно стабильное

состояние в те-чение 3–5 суток после травмы

Стабильное состояниеСроки его достижения

при разной по тяжести политравме (в часах)

Хирургические операции по жизненным

показаниям (пер-вой очереди)

Туалет кожных покровов в об-ласти открытого

перелома

Профилактика инфекционных осложнений, асептическая

повязка

Внеочаговый остеосинтез без попыток репози-ции отломков

16–25 баллов

по R-AIS/NISS

26–40 баллов

по R-AIS/NISS

≥41 балла по R-AIS/

NISS

Повторная хирургическая обработка ран открытых пере-ломов, концеп-ция «second

look»

Повторная хирургиче-

ская обработка ран открытых переломов при подозрении на возникновение инфекционных осложнений

Методами внеочагового остеосинтеза: достигают репозиции и стабильной фиксации от-

ломков

После зажив-ления раны открытого перелома, с целью улуч-шения каче-ства жизни

пострадавше-го, демонти-руют АНФ и фиксируют от-ломки одним из методов погружного остеосинтеза

4,9±3,3 14,6±5,3 23,6±8,3

Полноценная хирургическая об-работка раны открытого перелома, репозиция и фиксация отломков с помощью технологий внеочагового

остеосинтеза

Хирургические операции второй очереди по экстренным показаниям на других анатомических системах

Таблица 6Структура хирургических вмешательств первой очереди

(по жизненным показаниям) на различных анатомических системахВосстановление проходимости дыхательных путей (трахеостомия, коникотомия при невозможности ин-тубации трахеи)Устранение тампонады сердца (пункция перикарда и удаление крови из полости перикарда; при неэффектив-ности пункции — торакотомия, рассечение перикарда, удаление скопившейся крови из полости перикарда)Остановка кровотечения: остановка наружного кровотечения; внутреннего кровотечения в плевральной и брюшной полостях; остеосинтез нестабильных повреждений тазового кольца аппаратами наружной фикса-ции (АНФ); остеосинтез множественных переломов длинных костей нижних конечностей АНФ; стабилиза-ция переломов лицевого скелета типа Ле Фор 2, 3Устранение нарастающего сдавления головного мозга: трепанация черепа для удаления эпи-, субдураль-ных гематом объемом более 50 мл, внутримозговых гематом объемом более 30мл; трепанация черепа при вдавленном переломе костей черепа с уменьшением объема полости черепа более, чем на 50 млУстранение сдавления шейных сегментов спинного мозга при осложненной травме среднего и/или верх-него шейного отделов позвоночника

ХИРУРГ • 04 • 2011 42


Таблица 7Структура и количество хирургических вмешательств второй очереди,

выполняемых по экстренным показаниямДренирование плевральных полостей при гемо- и/или пневмотораксе, не вызвавшем развитие острой дыхательной недостаточности; диагностическая и лечебная торакоскопия; торакотомия при невозможности устранения причины пневмоторакса во время торакоскопии, при невозмож-ности гемостаза при торакоскопии и продолжающемся кровотечении по дренажам из плевральной полости в пределах 200 мл/час без тенденции к уменьшениюЛапароскопия, лапаротомия при обнаружении повреждений внутренних органов и устранение об-наруженных поврежденийПХО открытых переломов костей; остеосинтез АНФ переломов длинных костей конечностейПХО ран головы, шеи, грудной клетки, живота, поясничной области, конечностей в проекции сосудисто-нервных пучков, с ревизией жизненно важных органовПХО остальных ран конечностей и туловищаОперации при обширной травматической отслойке кожиФасциотомия при остром подфасциальном отекеВосстановление магистральных сосудов при их повреждении.Внешняя фиксация шейного отдела позвоночника при нестабильных, неосложненных поврежде-ниях шейного отдела позвоночникаЛаминэктомия, устранение сдавления спинного мозга, хирургическую стабилизацию поврежденно-го отдела позвоночника при осложненных травмах поясничного и грудного отдела позвоночникаАмпутации конечностей

посредственную угрозу для жизни, выполнение ПХО открытого перелома в один этап увеличи-вает уровень летальности и количество инфек-ционных осложнений по сравнению с многоэ-тапным хирургическим лечением.

В предлагаемой системе оказания медицин-ской помощи пострадавшим с ИПДКНК крите-рием выбора алгоритма оказания помощи должна быть точная оценка ТПП, определяющая степень их угрозы для жизни, а также тип открытого пе-релома. Подобный подход позволяет исключить субъективность в принятии решения, выбрать оптимальную тактику лечения и избежать такти-ческих ошибок даже неопытному хирургу.

Таблица 8Уровень летальности и количества инфекционных осложнений при применении

разработанного алгоритма лечения ИПДНКК по сравнению с другими Параметры Алгоритмы Абс. число, % Летальность Инфекционные

осложненияПредложенный алгоритм лечения ИПДНК 14 (35,89±1,1%) 2 (14,29±2,9%) 2 (14,29±1,6%)

Другие системы оказания медицинской помощи 25 (64,10±1,1%) 6 (24,00±1,8%) 11 (44,00±1,1%)

К сожалению, в доступной нам специальной медицинской литературе последних лет не уде-лено должного внимания обоснованию систем лечения пострадавших с политравмой, элемен-том которой являются открытые ИПДКНК III (А, В, С) типа, поэтому не представляется воз-можным провести сравнительный анализ пред-лагаемой нами системы лечения с разработан-ными ранее.

Необходимость такого сравнения побудила нас сопоставить уровень летальности и количе-ство инфекционных осложнений при лечении пострадавших с тяжестью травмы ≥16 баллов по системе AIS/NISS, составной частью которой

04 • 2011 • ХИРУРГ 43


были множественные повреждения ОДА, с ре-зультатами лечения исследованной нами основ-ной группы больных при аналогичной по тяже-сти травме.

По данным различных авторов [1, 3, 6], уро-вень летальности у таких пострадавших состав-ляет 17–19%, количество инфекционных ослож-нений достигает 20%, в то время как у больных основной исследуемой группы, лечение которых проходило с привлечением предлагаемой схемы, уровень летальности составил 14,29±2,9%, а ин-фекционные осложнения отмечены в 14,29±1,6% наблюдений, что позволяет считать предложен-ную систему лечения более эффективной.

Выводы1. У пострадавших с политравмой, элемен-

том которой являются открытые ИПДКНК III (А, В, С) типа, при наличии поврежде-ний, представляющих непосредственную угрозу для жизни, показано применение динамического контроля повреждений и этапное хирургическое лечение, направ-ленное на профилактику инфекционных осложнений.

2. Одноэтапное хирургическое лечение от-крытых ИПДКНК III (А, В, С) типа при тяжести травмы ≥ 16 баллов по системе R-AIS/NISS приводит к ухудшению ре-зультатов лечения.

3. При реализации динамического контроля повреждений у пострадавших с политрав-мой возможность выполнить экстренные хирургические вмешательства 2-й очереди после достижения относительной стаби-лизации состояния возникает при тяжести политравмы:

• • ≤25 баллов — сразу же после завер-шения операций по жизненным пока-заниям в среднем через 4,9±3,3 часа;

• • 26–40 баллов — в среднем через 14,6±5,3 часов, что обуславливает не-обходимость перевода в реанимаци-онное отделение для проведения ин-тенсивной терапии после завершения операций 1-й очереди (по жизненным показаниям);

• • ≥ 41 балла относительная стабили-зация состояния наступает ориенти-ровочно через сутки (23,6±8,3 часов)

после операции по жизненным пока-заниям и лишь на фоне проведения интенсивной терапии.

4. Объективный выбор объема и точного времени выполнения этапных хирургиче-ских вмешательств при лечении открытых ИПДКНК, основывающийся на оценке тя-жести травмы (политравмы) и учитываю-щий особенности открытых переломов, позволяет снизить уровень летальности на 9,71±1,4% и уменьшить количество ин-фекционных осложнений на 29,71±2,3%.

Литература1. С.Г. Гиршин. Клинические лекции по неотложной

травматологии. — М., 2004. — C. 471–0534.2. С. Глантц. Медико-биологическая статистика.

Перевод с английского. — М.: Практика, 1999. — С. 27–45.

3. Е.К. Гуманенко. Политравма. Актуальные пробле-мы и новые технологии в лечении // Материалы международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени». — Спб., 2006. — С. 158–159.

4. Н.В. Лебедев. Оценка тяжести состояния больных в неотложной хирургии и травматологии. — М.: «Ме-дицина», 2008. — С. 87–88, 94.

5. В.А. Порханов, А.Н. Блаженко, В.Э. Дубров, А.И. Афаунов, М.Ю. Ханин, А.А. Блаженко. Методи-ческие рекомендации «Оказание помощи постра-давшим с сочетанной травмой множественными повреждениями и настораживающей травмой в остром периоде травматической болезни». Красно-дар, 2008.

6. В.А. Соколов с соавторами. «Множественные и со-четанные повреждения». Практическое руководство для врачей. М., 2006. С. 45–49; 124–146.

7. Д.Н. Широков. Ранний остеосинтез односторонних диафизарных переломов бедра и голени. Дисс. … к.м.н. М., 2005.

8. Abbreviated injury scale — (AIS) Association for the Advancement of Automotive Medicine, Committee on Injury Scaling. The Abbreviated Injury Scale–1990 Revision (AIS-90). Des Plains, IL: Association for the Advancement of Automotive Medicine; 1990.

9. Gustilo R.B., Mendoza R.V. Problems in the management of type 111 (severe) open fractures: a new classifi cation of type III severe open fractures // J. Trauma. — 1984. 24: 742–748.

10. Hammond C. Clift M. // Evidence review: Vacuum Assisted Closure therapy, Grown Copyright 08017 June 2008. — P. 101.

11. Ostrum R.F., Treatment of fl oating knee injuries a single percutaneous approach // Clin. Ortop. 2000. Jun (375); 43–50.

12. Krettek C., Simon R. G., Tcherne H., Managemеnt priorities in patients with politrauma // Langenbecks Arch. Surg. 1998. Aug; 383 (3–4); 220–227.

ХИРУРГ • 04 • 2011 44

ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ЛИМФОЛОГИИ

Лимфотропная и NO-терапия в комплексном лечении урологических осложнений при позвоночно-спинномозговой травмеВыренков Юрий Евгеньевич, заслуженный деятель науки РФ, д-р мед. наук, профессор, заведующий отделом оперативной хирургии и клинической лимфологии ГОУ ДПО РМАПО,Есипов Александр Владимирович, д-р мед. наук, начальник филиала № 1 ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ»;Забродский Александр Николаевич, старший ординатор нейрохирургического отделения филиала № 1 ФГУ «ГВКГ им. Н.Н. Бурденко МО РФ», эл. почта: [email protected];Российская медицинская академия последипломного образования (ректор — проф. Л.К. Мошетова),Федеральное государственное учреждение «Главный военный клинический госпиталь имени Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации»

Резюме. В работе представлены результаты лечения осложнений на мочеполовую систему у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой. Первую группу (89) составили пациенты, получавшие комплексное лечение с применением лимфотропных методов введения лекарственных препаратов на фоне NO-терапии. Вторую группу (38) составили пациенты, которым проводилось лечение по классической схеме. Изучена динамика концентрации ципрофлоксацина в моче при различных способах его введения и на фоне терапии монооксидом азота и скорость кровотока во внутренних подвздошных артериях. В качестве критерия эффективности лечения оценивалось изменение скорости кровотока во внутренних подвздошных артериях, уровень гистамина, микробиологические, иммунологические и клинические показателиКлючевые слова: лимфотропная антибактериальная терапия, NO-терапия, позвоночно-спинномозговая травма

LYMPHOTROPIС AND NO-THERAPY IN COMPLEX TREATMENT OF UROLOGIC COMPLICATIONS AT VERTEBROSPINAL TRAUMA

Vyrenkov Yu.E., Esipov A.V., Zabrodsky A.N.

Summary. The paper presents the results of the therapy of complications related to urinary system of injured with vertebro-spinal trauma. The patients who received complex therapy with lymphotropic methods of pharmaceuticals injection on the background of NO-therapy have made the fi rst group (89). The patients who received the therapy on classic scheme have made the second group (38). The dynamics of ciprofl oxacin concentration in urina at diff erent ways of injection and on the background of NO-therapy and the speed of blood fl ow in internal iliac arteries have been studied. The level of histamine, change of blood fl ow speed in internal iliac arteries, microbiological, immunologic and clinical indexes have been estimated as a cure rateKey words: lymphotropic therapy, NO-therapy, vertebrospinal trauma

УДК 616.6-06:615.38:612.42

ВведениеМочевая инфекция, последующая генера-

лизация с исходом в уросепсис, в 30–50% яв-ляется основной причиной летального исхода у спинальных больных [1, 3, 4, 11]. Наличие у спинального больного постоянного инородного тела (уретрального или цистостомического кате-

тера) увеличивает риск развития госпитальной инфекции мочеполовой системы на 4–7% в день. В связи с необходимостью постоянного дрени-рования мочевого пузыря у больных с наруше-нием функции тазовых органов и связанными с этим осложнениями появился термин «катетер-ассоциированная инфекция» [12, 13].

04 • 2011 • ХИРУРГ 45


Для профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений широко применя-ют внутримышечное или внутривенное введе-ние антибиотиков [4, 5, 6]. Однако в последнее время все большее применение находит лимфо-тропный путь введения лекарственных препара-тов, предложенный И.В. Яремой [9, 10]. Кроме того, для борьбы с гнойно-воспалительными осложнениями в хирургии разрабатываются и внедряются другие методы, основанные на до-полнительной стимуляции естественных за-щитных сил организма. Одним из них является применение генераторов воздушно-плазменного потока с монооксидом азота (NО). По данным фундаментальных исследований, экзогенный монооксид азота обладает выраженным бакте-рицидным эффектом, способствует усилению процессов репаративной регенерации, положи-тельно воздействует на иммунитет, улучшает микроциркуляцию [2, 7].Целью настоящего исследования явилось

улучшение результатов лечения позвоночно-спинномозговой травмы за счет снижения осложнений на мочеполовую систему, исполь-зуя лимфотропное введение препаратов на фоне воздействия экзогенным монооксидом азота. Критерием эффективности проводимой тера-пии, кроме клинических и лабораторных дан-ных, рассматривался уровень гистамина в маз-ках из уретры.

Материал и методыОбследовано 127 больных с позвоночно-

спинномозговой травмой, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении фи-лиала № 1 ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с 1999 по 2009 гг. Основную группу составили 89 паци-ентов с вертебро-спинальной травмой, у кото-рых в комплекс лечебных мероприятий были включены лимфотропная антибактериальная и сосудистая терапия, иммунокоррекция полиок-сидонием на фоне воздействия экзогенным мо-нооксидом азота. Группу сравнения составили пациенты, которым проводилась традиционная терапия при осложнениях мочеполовой системы (38 пациентов).

Наиболее частыми осложнениями со стороны мочеполовой системы были цистит и уретрит. У пациентов в группе сравнения эпицистосто-мия в 100% случаев осложнялась циститом, в

85% — развился микроцистис, пиелонефрит — в 31,4%. При постоянной катетеризации в 100% случаев развивались уретрит и цистит, а частота развития пиелонефрита достигала 65%.

Всем больным была оказана специализиро-ванная нейрохирургическая помощь. Особен-ности проводимой терапии в основной группе: ципрофлоксацин в дозе 200 мг c помощью инфу-зоматора вводили в подкожную клетчатку со сред-ней скоростью 10–15 капель в минуту, 1 раз сут-ки, затем через день в течение двух недель. После инфузии начинали чередующийся механический лимфатический массаж. На нижнюю конечность надевали чулок, на него — 8-секционную манже-ту от автоматической компрессионной установки ЛИМФА-Э. Пневмокомпрессия осуществлялась последовательно от дистальной к проксимальной секции в режиме «нарастающая волна» со сле-дующими параметрами: давление в манжетах от 40 до 90 мм рт. ст. (в среднем — 70 мм рт. ст.), длительность цикла — 1–2 минуты, длительность сеанса — 30–40 минут [3, 8, 11]. Для лечения и профилактики сосудистой недостаточности и сти-муляции гладкой мускулатуры мочевого пузыря и кишечника мы лимфотропно вводили серотонина адипинат со скоростью 5–10 мг/ч, растворяя со-держимое ампулы (10 мг) в 100 мл 0,9% натрия хлорида. Кратность введения — 1 раз в сутки, на-чиная со 2-х суток комплексного лечения, затем вводили через сутки, т.е. на 4-е, 6-е, 8-е и т.д. до 12–14-х суток.

NO-терапия проводилась ежедневно с по-мощью аппарата «ПЛАЗОН». Обработка сли-зистой оболочки мочевого пузыря проводилась NO-содержащим газовым потоком 300 ppm с экспозицией 10–15 сек на 1 см2 с помощью на-садки через двухходовой катетер, установлен-ный через эпицистостому.

При имевших место воспалительных ослож-нениях мочеполовой системы пострадавшим из группы сравнения проводилась внутривенная (реже внутримышечная) антибактериальная те-рапия с учетом чувствительности микрофлоры.

Определение содержания ципрофлоксацина в моче осуществляли традиционным методом диффузии в агар (Навашин С.М. и соавт., 1982) с использованием в качестве тест-микроба Вас. Subtilis ТСС 8241.

Определение уровня иммуноглобулинов класса А, G, М, осуществляли методами им-

ХИРУРГ • 04 • 2011 46


муноферментного анализа до и после лечения. ЦИК в сыворотке крови определяли методом преципитации 3,5% раствором полиэтиленгли-коля.

Микробиологические исследования выпол-нялась в соответствии с рекомендациями по лабораторным исследованиям и ГОСТ Р 52623-2006 ГОСТ Р ИСО 15189-2006. Для суждения об эффективности NO-терапии изучали бакте-риальную обсемененность мочи до и после воз-действия аппаратом «Плазон» при экспозиции потока 15 сек на 1 см2.

Проведено триплексное сканирование под-вздошных артерий, включающее исследование в В-режиме, цветовом и спектральном допплеров-ском режиме до (23 пациента) и после (28 боль-ных) комплексного лечения.

Для определения содержания гистамина маз-ки из уретры обрабатывали люминофором по Фальку-Хиларп в модификации Е.М. Крохиной и изучали под люминисцентным микроскопом Люмам — И3. Интенсивность свечения измеря-ли в условных единицах флуоресценции шкалы регистрирующего прибора.

Результаты и обсуждениеПри внутривенном введении ципрофлокса-

цина в дозе 200 мг Т½ в исследуемой фармакоки-

нетической кривой составил 6–9 часов, а общая площадь под фармакокинетической кривой со-ставляет от 9 до 15 часов (рис. 1).

При лимфотропном введении препарата в дозе 200 мг на фоне NO-терапии получены сле-дующие результаты: период полувыведения со-ставил 15–18 часов, а общая площадь под фар-макокинетической кривой составила 36 часов с сохранением терапевтической концентрации к указанному времени (рис. 2).

Анализ полученных данных показал, что лимфотропное введение ципрофлоксацина предпочтительнее внутривенному, т.к. при одно-кратном лимфотропном введении препарата те-рапевтическая концентрация в моче сохраняется до 36 часов.

При применении эпицистостомии в комбина-ции с системой Монро и на фоне комплексной терапии (основная группа) частота развития пиелонефрита и микроцистиса снизилась прак-тически в два раза. Явления цистита наблюда-лись с той же частотой, но со значительно менее выраженными бактериурией и лейкоцитурией (табл. 1).

После проведения комплексной NO-терапии и лимфотропного введения серотонина полу-чены следующие показатели кровотока во вну-тренних подвздошных артериях (табл. 2).

Рис. 1. Концентрация ципрофлоксацина в моче при внутривенном введении

Рис. 2. Концентрация ципрофлоксацина в моче при лимфотропном введении

04 • 2011 • ХИРУРГ 47


Полученные данные свидетельствуют об увеличении скорости кровотока во внутренних подвздошных артериях на фоне лимфотропного введения серотонина адипината. В свою оче-редь, увеличение скорости кровотока приводит к улучшению кровоснабжения тазовых органов, уменьшению гипоксии тканей и улучшению ми-кроциркуляции.

До начала комплексной лимфотропной и NO-терапии у пострадавших в основной группе уровень гистамина в эпителии уретры состав-лял 15,9±2,41 условных единиц флуоресценции. После лечения в группе сравнения содержание гистамина продолжало оставаться на высоких цифрах, вплоть до 7–10 дня от начала терапии — 10,2±1,12 ед. У пациентов основной группы наблюдалось снижение содержания гистами-на уже к 4–5-му дню (9,15±1,27 ед.), а к 7–10 дню уровень составлял 2,7±0,74 ед., что близко к контрольным показателям, поскольку в нор-ме количество гистамина колеблется от 1 до 2 ед. Данный критерий может быть использован в клинических условиях как показатель эффек-тивности выбора метода лечения.

Лимфотропное введение полиоксидония по принятой методике на фоне NO-терапии стаби-лизировало показатели клеточного иммунитета к 3-м суткам от начала комплексной терапии. ИРИ в этой группе обследуемых больных вер-нулся к нормальным показателям и составил 1,5 ед., также отмечено резкое снижение цир-кулирующих иммунных комплексов в крови больных к 3-м суткам от начала лечения. Таким образом, лучшие результаты в клиническом ис-следовании иммунологической реактивности у спинальных больных нами были достигнуты в ходе комплексной терапии с применением моно-оксида азота и лимфотропным введением имму-номодулятора.

Изменение степени бактериурии в процессе лечения мы использовали для контроля за тече-нием процесса и эффективностью проводимой терапии. На фоне терапии моноксидом азота получены следующие результаты. До начала ле-чения или профилактики в обеих группах боль-ных отмечалась высокая степень бактериурии (105 и выше), а при микроскопии — лейкоциты сплошь покрывают поля зрения. На 3–4-е сутки

Таблица 1Осложнения при различных способах эвакуации мочи в основной группе (%)

Нозологическая форма Эпицистостомия + система Монро + NO Постоянная катетеризация

Уретрит 0,1 100,0

Цистит 100,0 100,0

Пиелонефрит 14,6 50,7

Микроцистис 47,4 95,7

Простатит 1,2 61,3

Таблица 2Скорость кровотока при разных видах терапии

Внутренниеподвздошные артерии

Систолическаяскорость кровотока

(Vps)

Максимальная конеч-ная диастолическая скорость (Ved)

Индекс периферическогосопротивления (Ri)

Традиционная терапия 36,6±5,7 4,5±1,2 0,56±0,1

Комплексная лим-фотропная и NO-терапия

52,7±5,7 3,3±1,2 0,63±0,1

ХИРУРГ • 04 • 2011 48


в основной группе отмечена тенденция к сни-жению бактериурии (104–105) и лейкоцитурии. После 7–10 сеансов терапии монооксидом азота в качестве профилактики степень бактериурии не превышает 103. При лечении воспалитель-ных осложнений в комплексе с лимфотропной антибактериальной терапией получены схожие результаты.

В группе сравнения длительность лечения осложнений составляла 14–18 суток. При возник-новении урологических осложнений в основной группе, комплексная терапия позволяет эффек-тивнее и в более короткие сроки их купировать (7–10 суток). Применение терапии монооксидом азота в качестве профилактики позволило сни-зить общее число воспалительных осложнений в основной группе на 26,8%, а при отсутствии воспаления сокращаются сроки выработки авто-матизма мочевого пузыря на 3-4 недели.

Выводы 1. При лимфотропном введении ципроф-

локсацина на фоне NO-терапии период полувыведения составил 15–18 часов, а общая площадь под фармакокинетической кривой составила 36 часов с сохранением терапевтической концентрации к указан-ному времени.

2. Выявлено значительное снижение степе-ни бактериурии в результате комплексной лимфотропной и NO-терапии.

3. Отмечено, что после проведенного курса комплексной лимфотропной и NO-терапии практически полностью нормализовалась концентрация гистамина в эпителии уре-тры (2,7±0,74 ед.).

4. Выявлено увеличение скорости кровотока во внутренних подвздошных артериях на фоне лимфотропного введения серотони-на адипината.

5. Определено, что при лимфотропном вве-дении полиоксидония на фоне терапии монооксидом азота быстрее стабилизи-руются показатели как клеточного, так и гуморального иммунитета.

6. Разработана схема и доказана эффектив-ность комплексной лимфотропной анти-бактериальной, иммунотерапии полиок-сидонием и NO-терапии при лечении и профилактике осложнений на мочепо-

ловую систему у больных с позвоночно-спинномозговой травмой за счет уско-рения выработки автоматизма мочевого пузыря, улучшения качества жизни и со-кращения стационарного периода.

Литература

1. Гайдар Б.В. и соавт. Руководство для врачей «Практическая нейрохирургия», СПб., «Гиппо-крат», 2002.

2. Выренков Ю.Е., Москаленко В.И., Шишло В.К., Лукьяненко Е.В., Сакиев М.А. Экспериментально-клинические аспекты влияния монооксида азота на лимфатическую систему при гнойно-воспалительных процессах // Вестник лимфоло-гии. 2006. — № 1.

3. Лопаткин Н.А., Страчунский Л.С., Лоран О.Б., Петров С.В. Методические рекомендации по лечению инфекций мочевыводящих путей. М., 1999.

4. Лопаткин, Н.А. Неосложненные и осложнен-ные инфекции мочеполовых путей. Принципы антибактериальной терапии. Н.А. Лопаткин, И.И. Деревянко // Русский медицинский жур-нал. — 1997. — Т. 5, № 24. — С. 2.

5. Лопаткин Н.А., Перепанова Т.С., Алленов С.Н. и др. Рациональная фармакотерпаия в урологии: Руководство для практикующих врачей // М.: Литтерра, 2006.

6. Лоран О.Б., Коридзе А.Д., Вторенко Ю.И. Лимфо-тропная терапия в практической урологии // Вест-ник лимфологии. — М., 2007. — № 1. — С. 17–20.

7. Шехтер А.Б., Грачев С.В., Милованова З.П. и др. Применение экзогенного монооксида азота в ме-дицине: медико-биологические основы, клинико-морфологические аспекты,механизмы,проблемы и перспективы. NО-терапия. — М.,2001.

8. Яковлев В.П., Яковлев СВ. Рациональная анти-микробная терапия. М. Литтерра, 2003. — С. 270–275.

9. Ярема И.В., Мержвинский И.А., Шишло В.К. и др. Метод лекарственного насыщения лимфати-ческой системы // Хирургия. — 1999. — № 1. — С. 14–16.

10. Ярема И.В., Сильмонович Н.Н., Евдокимов В.В. и др. Лимфогенные методы в хирургии // Хирур-гия. — 1987. — № 1. — С. 112–114.

11. Menday AP. Symptomatic vaginal candidiasis after penicillin and norfl oxacin treatment of acute uncomplicated lower urinary tract infection // Int J Antimicrob Agents 2002 Oct;20(4):297–300.

12. Fonte N. Urological care of the spinal cord-injured patient // J. Wound Ostomy Continence Nurs. 2008; 35 (3): 323–331.

13. Warren J.W. Catheter-associated urinary tract infections // Int. J. Antimicrob. Agent 2001; 17: 299–303.

04 • 2011 • ХИРУРГ 49

ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Технические особенности Технические особенности проведения лапароскопического проведения лапароскопического бандажирования желудка*бандажирования желудка*Хатьков Игорь Евгеньевич, д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой факультетской хирургии № 2 ГОУ ВПО МГМСУ

Росздрава, эл. почта: [email protected];

Гришкян Давид Рубенович, канд. мед. наук, докторант кафедры эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО МГМСУ

Росздрава, эл. почта: [email protected];

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (ректор — заслуж. врач

РФ, проф. Янушевич О.О.)

Резюме. Даны особенности проведения лапароскопического бандажирования желудка. Описаны наиболее важные

детали при проведении операции

Ключевые слова: лапароскопическое бандажирование желудка, морбидное ожирение, индекс массы тела

TECHNICAL FEATURES OF THE CARRYING OUT OF LAPAROSCOPIC ADJUSTABLE GASTRIC BANDING

Khat’kov I.E., Grishkyan D.R.

Summary. The features of the carrying out of laparoscopic adjustable gastric banding are given in the papaer. The most impor-

tant details during the performance of the operation are described

Key words: laparoscopic adjustable gastric banding, morbid obesity, body-weight index

УДК (16-089+616-07):613.24

* Статья представлена Обществом с ограниченной ответственностью «Научно-производственная компания Кафедра косметологии и пластической хирургии»

ВведениеВсемирным обществом бариатрических хи-

рургов (IFSO) рекомендуется проведение лапаро-скопического бандажирования желудка при ИТМ, превышающем 40 кг/м2, либо в случае, если ИМТ выше 35 кг/м2, но при этом у пациента имеется одно из заболеваний, обусловленных избыточной массой тела, например, сахарный диабет 2-го типа или гипертоническая болезнь.

Мы решили расширить показания к этому вме-шательству и оперировали пациентов с индексом массы тела от 35 кг/м2 при наследственной пред-расположенности к ожирению и ожирению с дет-ства, сахарном диабете 2-го типа в случаях, когда пациент нуждается в постоянной коррекции уров-ня глюкозы, после длительного (не менее 5 лет) активного применения консервативных меропри-ятий для лечения от ожирения, при тенденции к неудержимому увеличению веса в течение послед-

них трех лет (не менее 10 кг в год), при высокой мотивации психически здорового пациента.

Материал и методыНами проведено лечение пациентов с избыточ-

ным весом с использованием операции лапароско-пического бандажирования желудка у 188 пациен-тов, среди которых было 70 мужчин и 118 женщин. Возраст больных — от 23 до 68 лет (средний воз-раст — 38,4±2,8 лет). Вес пациентов составлял от 88 до 206 кг (средний вес — 116,5±15,4 кг). ИМТ пациентов варьировал от 35,8 кг/м2 до 53,8 кг/м2 (средний ИМТ составлял 42,0±4,6 кг/м2).

При эпигастральной диссекции и установке бандажа низкого давления нами использовалось следующее положение троакаров.

Для адекватной визуализации у пациентов выше 180 см оптический 10-мм троакар устанав-ливался на середине расстояния от мочевидного

ХИРУРГ • 04 • 2011 50


отростка до пупка. При росте 160 см и ниже удава-лось нормально осматривать зону вмешательства при установке лапароскопа непосредственно через пупочный прокол.

Второй троакар диаметром 5 мм, отодвигающий левую долю печени, устанавливался непосред-ственно под мечевидным отростком или немного правее. Третий троакар диаметром 12 или 15 мм устанавливался в правом подреберье по средне-ключичной линии. Назначение этого троакара — введение зажима Бебкока для отведения желудка и проведения желудочного бандажа в брюшную полость.

Основной манипуляционный троакар диаме-тром 10 мм устанавливался в правом подреберье, на 5–10 см правее срединной линии. Пятый, 5-мм троакар, предназначенный для вспомогательного зажима, вводился в брюшную полость в правом подреберье, приблизительно напротив основного манипуляционного троакара.

Непосредственно перед началом операции из манжеты бандажа Gastro Belt удалялся воздух. Для этого в просвет соединительной трубки через ту-пую иглу, входившую в комплект, вводился, а затем откачивался физиологический раствор в объеме не более 2 мл. После удаления воздуха соединитель-ная трубка завязывалась узлом для обеспечения герметичности системы.

Бандаж вводился в брюшную полость еще до начала диссекции. Для удобства проведения сое-динительной трубки ее конец помещался правее желудочно-диафрагмальной связки. В просвет же-лудка вводился специальный калибровочный зонд, имеющий на конце раздуваемую округлую манже-ту. После заведения зонда за кардиальный отдел желудка манжета заполнялась 20 мл физиологи-ческого раствора. Затем анестезиолог подтягивал зонд до прижатия наполненной манжеты к карди-альному сфинктеру. Сальниковая сумка вскрыва-лась тотчас ниже манжеты калибровочного зонда, в непосредственной близости от стенки желудка.

В образовавшееся отверстие печеночно-желудочной связки вводился ретрактор, раз-ведением браншей которого достигалось об-разование пространства, в которое проводился дополнительный инструмент (например, канюля 5-мм аспиратора), помогающий одновременно осуществлять диссекцию и аспирацию крови и промывной жидкости. Ориентиром при продви-жении в сторону дна желудка, вплоть до полно-го обхода его кардиального отдела, являлась за-дняя стенка органа. Диссекция продолжалась вплоть до вскрытия желудочно-диафрагмальной

связки и выхода из сальниковой сумки со сторо-ны большой кривизны желудка. Таким образом, канал позади желудка получался довольно ши-роким, что с одной стороны, позволяло увидеть сквозь него верхний полюс селезенки, с другой —легко провести соединительную трубку и сам бан-даж.

Для застегивания бандажа Gastro Belt соедини-тельная трубка проводилась сквозь отверстие зам-ка, после чего легким натяжением она приводилась в положение префиксации. Конструкция бандажа Gastro Belt предполагает его застегивание с ис-пользованием специального инструмента, постав-ляемого компанией-производителем. Инструмент, согласно инструкции, вставлялся в специальные пазы на силиконовом бандаже.

Силиконовый бандаж Gastro Belt допускает за-стегивание в двух положениях, что позволяет под-бирать размер сужения в зависимости от толщины стенки желудка у каждого конкретного пациента.

Во избежание смещения бандажа и растяже-ния малого желудочка, а также для формирования малого желудочка достаточного объема фиксация бандажа производилась подшиванием желудочной складки. Для этого бандаж захватывался зажимом за область замка и смещался книзу по передней стенке желудка таким образом, чтобы открыть не-большой участок стенки над кольцом. Эта проце-дура необходима для формирования «малого же-лудочка» объемом 20–30 мл за счет выпячивания передней стенки желудка.

Важным этапом операции является правильная локализация соединительной трубки. Необходи-мо исключить формирование узлов и перегибов, трубка должна лежать в брюшной полости сво-бодно, без натяжения, и при любом повороте тела не должна натягиваться. Кроме того, необходимо оставить некоторый запас трубки для возможного удаления порта. Как правило, при удалении порта инфицированная часть трубки отрезается, и в слу-чае недостаточной ее длины в процессе переуста-новки порта трубку приходится наращивать.

Для предотвращения перегиба трубки она вы-водилась под кожу на некотором удалении от места размещения порта. При таком проведении трубка соединяется с металлическими частями порта в горизонтальной плоскости, что исключает ее пере-гиб. Соединительная трубка вынималась из брюш-ной полости через вспомогательный 5-мм порт слева от срединной линии вместе с троакаром. Затем через расширенный 12-мм прокол над пря-мой мышцей слева тупым путем формировалась полость для закрепления порта. Далее в жировой

04 • 2011 • ХИРУРГ 51


клетчатке при помощи иглодержателя формиро-вался ход.

Ход направлялся от 12-мм прокола к отверстию, из которого выведена трубка. Конец трубки захва-тывался иглодержателем и протаскивался через сформированный канал к месту размещения пор-та. После извлечения трубки наружу, она полно-стью погружалась под кожу в том месте, где была первоначально извлечена из брюшной полости.

Для имплантации регулировочного порта и предотвращения его разворота нами использова-лись различные способы.

Первый способ заключался в пришивании порта через приспособленные для этого в его основании отверстия к апоневрозу прямой мышцы живота.

Этот способ является достаточно трудоемким, т.к. необходимо обеспечить адекватный доступ к каждой из точек фиксации. При этом во избежание значительных технических трудностей и ненадеж-ной фиксации порта приходилось широко (до 5 см) открывать кожу. В дальнейшем из-за неудовлетво-рительных косметических результатов мы отказа-лись от этого способа фиксации порта. В основном мы использовали другой способ фиксации, пред-полагающий применение полипропиленовой сет-ки для формирования соединительнотканной кап-сулы, надежно связанной с апоневрозом прямой мышцы.

Порт бандажа Soft Gastric Band имеет резьбо-вую уплотнительную муфту, которая требует на-дежного затягивания резьбы с помощью иглодер-жателя или другого инструмента.

После соединения регулировочного порта с трубкой, порт погружался в подкожную клетчатку таким образом, чтобы сетка оказалась в непосред-ственном соприкосновении с апоневрозом прямой мышцы живота всей своей плоскостью.

Установив порт в заранее подготовленное ложе, необходимо убедиться в том, что соединительная трубка нигде не перегнулась и свободно отходит от порта в горизонтальной плоскости параллельно брюшной стенке. Расправив трубку, необходимо за-тянуть ее излишек в брюшную полость. Для этого нами возобновлялся пневмоперитонеум, и трубка подтягивалась внутрь мягким зажимом. При этой процедуре необходимо соблюдать осторожность, поскольку повреждение трубки может привести к необходимости замены всей системы.

Результаты исследованияНесмотря на достаточно продолжительное вы-

полнение бандажирования желудка лапароскопи-ческим доступом в послеоперационном периоде

пациенты быстро восстанавливали физическую активность. Сроки госпитализации составляли в среднем от 2-х до 4-х дней. Стационарное лечение в течение 7–9 дней потребовалось только в случа-ях выполнения конверсии. Сроки наблюдения за больными, которым была выполнена лапароскопи-ческая горизонтальная гастропластика, составили от 3-х до 34 месяцев.

ЗаключениеТаким образом, безопасность операции, также

как и предупреждение осложнений в отдаленном послеоперационном периоде, обеспечиваются строгим соблюдением ряда технических приемов во время выполнения вмешательства. Сроки ста-ционарного лечения и временной нетрудоспособ-ности после лапароскопического бандажирования желудка при неосложненном течении послеопера-ционного периода минимальные.

Литература1. Кузин Н.М., Дадвани С.А., Кашеваров С.Б., Леонтье-

ва М.С. Использование регулируемого силиконового бандажа при горизонтальной гастропластике у боль-ных морбидным ожирением // Хирургия. — 2000. — № 10. — С. 16–19.

2. Цветков Б.Ю., Степанов Д.Ю., Козлов М.Н., Соколов А.Б., Мешков С.В. Опыт хирургического лечения пато-логического ожирения: выбор метода, эффективность, осложнения // Эндоскопическая хирургия. — 2006. — № 6. — С. 30–34.

3. Хатьков И.Е. Эндовидеохирургические методики в лечении избыточного веса и морбидного ожирения // Лечащий врач. — 2003. — № 4. — С. 7.

4. Sugerman HJ. Bariatric surgery for severe obesity //J Assoc Acad Minor Phys. — 2001. — V. 12. — № 3. — P. 129–36.

5. Fobi MA. Surgical treatment of obesity: a review // J Natl Med Assoc. — 2004. — V. 96, № 1 — P. 61–75.

6. Ferraro DR. Laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity // AORN J. — 2003. — V. 77, № 5. — P. 923–40.

7. Хатьков И.Е., Ходос Г.В., Израилов Р.Е. Агапов К.В. Одномоментное лапароскопическое бандажирование желудка и герниопластика с использованием методики «рука помощи» у больного пожилого возраста // Эндо-скопическая хирургия. — 2007. — № 6. — С. 24–30.

8. Suter M, Giusti V. Surgical options for obesity: results and complications // Rev Med Suisse. — 2005. — V. 23. — № 1. — P. 832–6.

9. Belachew M, Belva PH, Desaive C. Long-term results of laparoscopic adjustable gastric banding for the treatment of morbid obesity // Obes Surg. — 2002. — V. 12, № 4. — P. 564–8.

10. Capizzi FD, Boschi S, Brulatti M, Cuppini A, Di Domenico M, Fogli L, Papa V, Patrizi P. Laparoscopic adjustable esophagogastric banding: preliminary results // Obes Surg. — 2002. — V. 12, № 3. — P. 391–4.

11. Landen S, Majerus B, Delugeau V. Complications of gastric banding presenting to the ED // Am J Emerg Med. — 2005. — V. 23, № 3. — P. 368–70.

ХИРУРГ • 04 • 2011 52

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ

Гемодинамика и изменение анатомо-Гемодинамика и изменение анатомо-функциональных показателей левого функциональных показателей левого желудочка при протезировании желудочка при протезировании аортального клапанааортального клапанаТураев Феруз Фатхуллаевич, канд. мед. наук, кардиохирург, врач-ординатор отделения приобретенных пороков сердца Республиканского специализированного центра хирургии им. акад. В. Вахидова, Узбекистан, г. Ташкент, эл. почта: [email protected]

Резюме. В исследование включено 394 пациента, которым было выполнено протезирование аортального клапана. Из них мужчин было 311, женщин 83, в возрасте от 10 до 78 лет, средний возраст составил 36,9±1,3 лет. Из них с аортальным стенозом и сочетанным аортальным пороком с преобладанием стеноза — 165 (41,9%) пациентов, с аортальной недостаточностью и сочетанным аортальным пороком с преобладанием недостаточности — 229 (58,1%) пациентов. В зависимости от типа имплантированного протеза пациенты разделены на подгруппы: А — механические протезирование — 214 пациентов, В — биологические протезы — 47 пациентов. Оценка динамики функциональных изменений левого желудочка проведена в сроки от 7 до 15 дней после операции. Анализируя данные, полученные в ходе исследования, можно заключить, что лучшие изменения размеров ЛЖ, массы миокарда, восстановление функциональных изменений МК, размеров ЛП происходят при имплантации механических протезов. При имплантации биологических протезов мы не отметили значимого снижения фракции выброса ЛЖ, однако уже в ближайшем послеоперационном периоде происходит расширение восходящего отдела аортыКлючевые слова: приобретенные пороки сердца, протезирование аортального клапана, двухстворчатые, одностворчатые и биологические протезы

HEMODYNAMICS AND CHANGES OF ANATOMICO-FUNCTIONAL INDEXES OF LEFT VENTRICLE AT PROSTHETICS OF AORTIC VALVE

Turaev F.F.

Summary. The paper presents the experience of aortic valve replacement in 394 patients. Among them there have been311 male and 83 female patients aged from 10 to 78 years old. 165 (41,9%) patients have had aortal stenosis, 229 (58,1%) pa-tients have had aortal insuffi ciency. According to the type of prosthesis the patients have been divided into several subgroups: A — with mechanic prosthesis (214 patients), B — with biological prosthesis (47 patients). In order to value the dynamics of functional changes of LV the indexes have been measured on 7–15th days after the operation. Analyzing all the information taken from the research we can conclude that more signifi cant changes of the LV size, weight of myocardium, reconstruction of functional changes MV, size of LA have occurred after mechanical prosthesis implantation. At biological prosthesis implantation we haven’t got a signifi cant decrease of ejection fraction of LV, but in the immediate postoperative period dilatation of ascend-ing aorta has been observedKey words: acquired heart diseases, aortic valve replacement, double-leaf, one-leaf and bio- prosthesis

УДК 616.124.2:612.13:616.126.3

ВведениеСо времени проведения первых операций по

замене пораженных клапанов сердца разрабо-таны различные типы искусственных клапанов, выполнены сотни тысяч операций протезирова-

ния, и число таких операций из года в год уве-личивается. В кардиохирургической практике использовались механические клапаны сердца вентильного типа (шар и полушар), на смену которым пришли дисковые (одностворчатые) и

04 • 2011 • ХИРУРГ 53


двухстворчатые искусственные клапаны сердца. К настоящему времени проводятся клинические испытания трехстворчатого клапана, обладаю-щего центральным кровотоком с улучшенными гемодинамическими характеристиками [1]. Од-нако искусственный протез, соответствующий или хотя бы близкий к нативному клапану сердца еще не разработан [4, 5, 10], поэтому проблема выбора типа протеза для замещения пораженно-го клапана сердца остается актуальной. При про-тезировании аортального клапана различными типами механических протезов многие авторы отдают предпочтение двухстворчатым протезам. Однако, учитывая механизм и гидродинамику выброса левого желудочка, более оптимальным можно считать дисковый (одностворчатый) про-тез [3, 7], соответствующий систолическому потоку через нормальный аортальный клапан, учитывающий условия коронарного кровотока и механизм вращающего выброса левого желудоч-ка. Максимальная амплитуда диска и оптимальный градиент на протезе благоприятно сказываются на процессах ремоделирования левого желудочка в отдаленном периоде [8]. С этих позиций предпо-чтительнее использовать биологические каркас-ные и бескаркасные биопротезы с минимальным систолическим градиентом [2, 9, 10, 11]. Однако ограниченный срок службы и показаний к приме-нению биологических протезов не позволяют их использовать в широкой практике.Целью исследования явилась оценка влия-

ния различных типов протезов на анатомо-функциональные показатели левого желудочка (ЛЖ) и гемодинамические изменения у пациентов после протезирования аортального клапана (АК).

Материал и методыВ исследование были включены 394 пациен-

та, которым было выполнено протезирование АК за период 2001–2007 гг. Из них мужчин — 311, женщин — 83, в возрасте от 10 до 78 лет, средний возраст составил 36,9±1,3 лет. В I ФК по NYHA находилось 14 (3,6%) пациентов, во II — 42 (10,7%), в III — 296 (75,0%), в IV — 42 (10,7%). По гемодинамическим изменениям на АК пациенты были распределены на две груп-пы: I — с аортальным стенозом и сочетанным аортальным пороком с преобладанием стеноза (АоС+СоАоС) — 165 (41,9%) пациентов и II — с аортальной недостаточностью и сочетанным

аортальным пороком с преобладанием недо-статочности (АоН+СоАоН) — 229 (58,1%) па-циентов. Причинами аортального порока (АоП) были: ревматизм — в 74,8% случаев, инфек-ционный эндокардит — в 16,3%, врожденный порок АК — в 8,5%, атеросклеротическая де-генерация и кальциноз — в 0,4%. Критериями исключения из исследования были пациенты с многоклапанными пороками, АоП с сочетани-ем поражения коронарных артерий, пациенты с АоП с «протез-пациент несоответствием». Всем пациентам выполняли ЭКГ, рентгенологическое исследование, ЭхоКГ, лабораторные исследова-ния. Результаты ЭКГ исследования у пациентов выявили гипертрофию ЛЖ и нарушение вну-трижелудочковой проводимости. При рентгено-логическом исследования выявлено увеличение кардиоторакального индекса, изменения малого круга кровообращения в виде усиления и застоя. Расширение восходящего отдела аорты отмечено во всех случаях. По данным ЭхоКГ, морфологи-ческие изменения АК у 40,7% пациентов сопро-вождались вальвулярным и экстравальвулярным кальцинозом. Кальциноз 1 ст. выявлен в 5,7% случаев, 2 ст. — в 11,4%, 3 ст. — 10,7%, 4 ст. — 12,9%, что являлось осложняющим фактором операции. Оценка динамики до и послеопераци-онных ЭхоКГ показателей в гемодинамических группах проводилась среди пациентов, разде-ленных в зависимости от типа имплантирован-ного протеза на подгруппы (табл. 1).

Все сравнительные оценки проводились среди групп пациентов, достоверно не различающихся по площади эффективного отверстия протеза, а биологические протезы рассматривались в целом.

Во всех наблюдениях было выполнено изоли-рованное протезирование АК через стандартный доступ — срединную продольную стернотомию. Все операции производили в условиях искус-ственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии. Среднее время искусственного кровообращения составило 116,5±3,6 мин., ок-клюзии аорты — 86,1±2,5 мин. Наиболее часто были имплантированы протезы «МЕДИНЖ», «SorinBicarbon», «МИКС», «Карбоникс», «КЕМ-АВ-КОМПОЗИТ», «Сarpentier-Edwards». Рас-четы проводились методами математической статистики по стандартным программам из па-кета прикладных программ «STATISTICA for Windows, версия 6.0 StatSoft, Inc. 2001» и ориги-

ХИРУРГ • 04 • 2011 54


Таблица 1Распределение типов протезов в гемодинамических группах

Тип протезовАоС+СоАоС АоН+СоАоН

абс. % абс. %

Механические88,1% (n=347)

одностворчатые 54 32,7 79 34,5двухстворчатые 85 51,5 129 56,3

Биологические11,9% (n=47)

бескаркасные 20 12,1 14 6,1

каркасные 6 3,6 7 3,1

нальным программам, разработанным в пакете «Excel-2000» на встроенном языке программи-рования «Visual Basic for Application». Различия между сравниваемыми значениями считались достоверными при р<0,05, что соответствует критериям, принятым в медико-биологических исследованиях

Результаты и обсуждениеСравнительный анализ динамики основных

морфо-функциональных и гемодинамических показателей (объемные и линейные характе-ристики) ЛЖ проведен в гемодинамических группах в средние сроки от 7 до 15 дней после операции. Так анализ влияния различных типов протезов в гемодинамической группе пациентов с АоС+СоАоС показал, что происходит достовер-ное уменьшение как систолического (КСО), так и диастолического объемов (КДО) ЛЖ, начинаются процессы обратного ремоделирования, проявляю-щиеся регрессом индекса массы миокарда (иММ) и межжелудочковой перегородки (МЖП). При этом снижение фракции выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) в группах у пациентов не отмечено (табл. 2).

Оценка гемодинамических показателей выя-вила, что уже в ближайшие сроки после операции в данной гемодинамической группе происходит уменьшение нагрузки ЛЖ. Так, при протези-ровании одностворчатыми протезами ударная работа (Ауд.) ЛЖ с 109,9±24,8 отн.ед. снизилась до 84,6±13,9 отн.ед. (% сдвига -23,0; p<0,057), снизился сердечный индекс (СИ) с 3,9±1,1 до 3,1±0,5 л/мин/м2 (% сдвига -18,8; p<0,19), при протезировании двухстворчатыми протезами Ауд. с 111,1±16,1 снизилась до 82,3±14,1 отн.ед. (% сдвига — 25,9; p<0,004), СИ — с 5,6±1,1 до 3,4±0,6 л/мин/м2 (% сдвига = -38,21; p<0,0007). Имевшая место относительная регургитация на МК уменьшилась с 1,1±0,2 до 0,2±0,1 ст. (%

сдвига -84,0, р<0,01). В группе с биопротезиро-ванием Ауд. ЛЖ с 105,0±46,2 отн.ед. снизилась до 66,1±34,6 отн.ед. (% сдвига -37,1; p<0,06), СИ снизился с 4,5±0,9 до 3,0±1,2 л/мин/м2 (%сдвига -32,3; p<1,0). Относительная митральная регур-гитация практически осталась без изменений — с 0,9±0,4 до 0,8±0,3 ст. (% сдвига -20,0, р<0,32). Диаметр фиброзного кольца (ФК) аорты (Ао) ни при одном из типов протезов не изменялся. Тогда как восходящий отдел Ао при всех типах проте-зов имел тенденцию к увеличению с 3,4±0,4 до 3,7±0,5 см (% сдвига 8,3, р<0,24) в группе с меха-ническими протезами и с 3,6±0,2 до 4,0±0,2 см.(% сдвига 12,6, р<0,01) при биопротезировании. До-стоверное расширение восходящего отдела аорты после биопротезирования вероятно обусловлено изменившими условиями гемодинамики корня аорты после имплантации протеза, обладающего центральным потоком крови, вызывающим ги-дродинамический удар на стенку аорты.

При достоверном снижении пикового систо-лического градиента давления (пикСГД) на АК при всех типах протезов, различий по остаточ-ному транспротезному градиенту мы не выявили (p>0,05).

Анализ влияния имплантации различных типов протезов в гемодинамической группе па-циентов с АоН+СоАоН показал достоверное уменьшение КДО и КСО ЛЖ уже в ближайшем послеоперационном периоде; процесс обратно-го ремоделирования также проявлялись регрес-сом массы миокарда (ММ) и МЖП (табл. 3). Уменьшение нагрузки ЛЖ происходило более достоверно при имплантации механических протезов: при одностворчатых протезах Ауд. ЛЖ с 119,6±11,8 отн.ед. снизилась до 83,8±8,0 отн.ед. (% сдвига -30,0; p< 0,0001), снизился СИ с 5,9±1,9 до 3,7±1,0 л/мин/м2 (% сдвига -37,0; p< 0,07); при протезировании двухстворчатыми

04 • 2011 • ХИРУРГ 55


Таблица 2Динамика показателей ЛЖ при протезировании АК в группе с АоС+СоАоС

различными типами протезов

Параметры Механические протезы Биопротезы

одностворчатые двухстворчатыедо последо после до после

КДР, см 5,2±0,4 4,8±0,3* 5,4±0,2 4,9±0,2* 5,4±0,5 4,9±0,5*КСР, см 3,4±0,4 3,1±0,3* 3,5±0,3 3,3±0,2* 3,6±0,6 3,1±0,4*

иКДР, см/м2 2,9±0,3 2,7±0,2* 2,8±0,2 2,6±0,2* 2,9±0,3 2,6±0,3*иКСР, см/м2 1,9±0,2 1,7±0,2* 1,9±0,2 1,7±0,1* 1,9±0,3 1,7±0,3*КДО, мл 138,8±27,8 113,5±16,4* 146,9±12,7 119,6±11,2* 146,8±32,3 119,7±29*КСО, мл 55,5±17 44,1±9,7* 58,8±10,4 46,7±7,2* 60,8±23,5 42,6±12,7*

иКДО, мл/м2 77,1±15,7 62,5±8,8* 77,7±7,9 63,4±7,1* 78,6±17,9 63,3±14,9*иКСО, мл/м2 30,6±9,3 24,3±5,3* 31,5±6,3 24,9±4,3* 32,7±13,2 22,8±7,2*

УО, мл 83,3±12,9 69,5±8* 88,1±7 73±6,3* 85,8±14,8 76,9±18,9УИ, мл/м2 46,4±7,7 38,3±4,3* 46,2±3,7 38,6±3,8* 45,8±7,3 40,4±9ФВ ЛЖ, % 62,8±4,4 61,8±3,1 62,8±3,8 61,4±2,9 61,6±7,6 65±4,5ММ ЛЖ, гр 442,2±253 329,2±173 516,6±153 390,1±112 572±209 407,6±145*

и ММ ЛЖ, гр/м2 249,3±152 185,8±105 281,9±79,1 213,5±58,9* 281±101 200±68,1*ЗС ЛЖ, см 1,5±0,3 1,4±0,4 1,5±0,3 1,4±0,3 1,7±0,4 1,5±0,4*

и ЗСЛЖ, см/м2 0,8±0,2 0,8±0,2 0,8±0,2 0,8±0,2 0,9±0,2 0,7±0,2*МЖП, см 1,7±0,4 1,4±0,4 1,6±0,3 1,6±0,3 1,9±0,2 1,6±0,3

и МЖП, см/м2 0,9±0,2 0,8±0,3 0,9±0,2 0,9±0,2 0,9±0,1 0,8±0,1пикСГД, мм.рт.ст 100,1±13,9 30,9±2,8* 105,1±8,7 25,7±3,1* 96,2±8,9 24,6±7,0*Примечание: * p< 0,05 (между показателями до и после)

протезами Ауд. с 145,1±36,3 отн.ед. снизилась до 105±20,3 отн.ед. (% сдвига -27,65; p<0,014), СИ — с 5,6±1,1 снизился до 3,4±0,6 л/мин/м2 (% сдвига -38,21; p<0,0007). Имевшая место отно-сительная регургитация на МК уменьшилась с 1,1±0,2 до 0,8±0,2 ст. (% сдвига -27,9, р<0,008). В группе с биопротезированием Ауд. ЛЖ с 92,6±67,3 отн.ед. снизилась до 66,8±4,2 отн.ед. (% сдвига -27,9; p<1,0), СИ снизился с 5,8±2,9 до 3,6±1,1 л/мин/м2 (% сдвига -38,3; p<1,0). От-носительная митральная регургитация практи-чески осталась без изменений — с 0,8±0,5 до 1,0±0,0 ст. (% сдвига 33,3; р<0,36).

Диаметр ФК Ао независимо от типа имплан-тированного протеза в динамике уменьшался и составил в среднем 2,6±0,4 см (% сдвига -4,7; р<1,0), тогда как увеличение размера восходя-щего отдела Ао при различных типах было не достоверно и составило в среднем 3,6±0,3 (% сдвига -2,3; р<0,63), как и уменьшение ЛП с 5,0±0,3 до 4,6±0,2 см (%сдвига -2,2; р<0,68). При всех положительных изменения после протези-

рования АК в данной гемодинамической группе при имплантации одностворчатых протезов вы-явлено достоверное снижение ФВ ЛЖ и более высокий остаточный транспротезный градиент.

Анализ процессов ремоделирования ЛЖ вы-явил, что после хирургической коррекции аор-тального порока у пациентов больше происходят процессы редукции размеров ЛЖ, независимо от гемодинамического типа порока (диагр. 1). При этом лучшая динамика отмечается при импланта-ции одностворчатых и биопротезов. Оценка бли-жайших результатов операции протезирования АК различными типами протезов выявила преоблада-ние хороших результатов в группе пациентов с им-плантацией механических протезов (диагр. 2).

В большей степени это обусловлено тем, что биопротезирование выполнялось не только у па-циентов старшей возрастной группы (>60 лет), но и пациентов с низкой сократительной функ-цией ЛЖ и оперированных на фоне не поддаю-щегося консервативной терапии активного эндо-кардита.

ХИРУРГ • 04 • 2011 56


Таблица 3Динамика показателей ЛЖ при протезировании АК в группе с АоН+СоАоН

различными типами протезов

ПараметрыМеханические протезы Биопротезы

одностворчатые двухстворчатыедо последо после до после

КДР, см 6,4±0,2 5,2±0,2* 6,6±0,3 5,5±0,2* 7,1±0,8 5,8±0,6*КСР, см 4,3±0,2 3,7±0,2* 4,4±0,3 3,8±0,2* 5±0,8 4,2±0,6*иКДР, см/м2 3,8±0,2 3,1±0,1* 3,4±0,2 2,8±0,1* 3,9±0,3 3,3±0,2*иКСР, см/м2 2,5±0,1 2,2±0,1* 2,3±0,2 2±0,1* 2,8±0,3 2,4±0,3*КДО, мл 215,8±18 137±11,8* 228,3±24,9 154±11,7* 267,3±62,7 173,3±41,2*КСО, мл 88,1±11,7 62,7±8,8* 92,7±13,3 67±9,2* 125,5±42,5 83,5±25,3*иКДО, мл/м2 51,6±6,6 36,9±5,2* 116,6±13,6 78,8±6,4* 146,7±26,6 95±17,5*иКСО, мл/м2 127,2±10,4 80,6±6,8* 47,5±7,7 34,5±5,4* 67,9±19,1 45,7±12,1*УО, мл 127,7±9,2 74,4±5,7* 136±13,9 86,9±6,9* 140,6±31,4 88,5±19,8*УИ, мл/м2 75,6±5,8 43,9±3,5* 69,2±7 44,2±3,3* 78±15,6 48,7±8,5*ФВ ЛЖ, % 61±2,3 55,4±2,9* 59,8±2,3 58,6±3,1 54,8±7,3 51,8±5,1ММ ЛЖ, гр 423,5±59 316,6±68,3* 443,1±93 321,3±63,8* 534,3±249 381±317и ММ ЛЖ, гр/м2 228,3±28,1 172,6±42,2* 213,2±39,5 156,6±34,8* 284,3±106 195±126ЗС ЛЖ, см 1±0,1 1±0,1 1,2±0,2 1,2±0,1 1,2±0,6 1,1±0,2и ЗСЛЖ, см/м2 0,6±0,1 0,6±0,1 0,6±0,1 0,6±0,1 0,6±0,3 0,6±0,1МЖП, см 1,3±0,3 1,3±0,2 1,1±0,2 1,1±0,2 1,5±0,3 1,1±0,2и МЖП, см/м2 0,7±0,1 0,7±0,2 0,6±0,1 0,6±0,1 0,8±0,1 0,6±0,2пикСГД, мм рт. ст. 36,5±8,1 30,5±3,2^ 28,7±7,6 20,0±7,8^ 22,02±10,5 19,8±3,3^

Примечание: * p<0,05 (между показателями до и после) ^ p<0,05 (между показателями остаточного транспротезного градиента)

Диаграмма 1 Диаграмма 2

Обсуждение результатовОсновными критериями, характеризующи-

ми эффективность работы современного кла-пана, являются механическая надежность и долговечность, адекватные гемодинамические параметры (остаточный транспротезный гради-ент, обратный ток крови), тромборезистентность, стерильность, отсутствие механического гемоли-за и шумового дискомфорта. Практически всем

этим требованиям, по мнению Бокерии Л.А. и соавт. [2], отвечают биологические протезы, за исключением их долговечности. Проведенное исследование показало, что по гемодинами-ческим критериям биопротезы в сравнении с механическими протезами обладали лучшими характеристиками. Ограничивающим фактором их применения, по мнению авторов, является проблема ранней дегенерации, обусловленной

04 • 2011 • ХИРУРГ 57


кальцификацией биоткани, особенно у паци-ентов молодого возраста. Поэтому мы также склонны к мнению, что они должны применять-ся в основном у пациентов старшей возрастной группы (более 60 лет) и пациентов с осложнен-ным течением аортального порока (низкая ФВ ЛЖ, активный ИЭ), прогнозируемый срок жиз-ни после операции у которых ожидаемо меньше срока долговечности протеза. Многие авторы рекомендуют считать оптимальным для имплан-тации биопротезов возраст старше 65 лет [4, 5, 6, 11]. Возрастной лимит должен быть соотне-сен к среднему продолжительному сроку жизни в каждом регионе.

Учитывая механизм и гидродинамику выбро-са ЛЖ, оптимальным выбором для имплантации считается дисковый (одностворчатый) протез [3, 7], систолический поток по которому, по данным исследований Мotti-Link S. et al. [7], Nygaard H. et al. [8], соответствует нормальному, учитывая условия коронарного кровотока и механизм вра-щающего выброса ЛЖ. Максимальная ампли-туда диска и оптимальный градиент на протезе благоприятно сказываются на процессах ремо-делирования ЛЖ в отдаленном периоде. В ходе исследования было выявлено, такие протезы подходят пациентам с аортальным стенозом и его преобладанием у пациентов с сочетанным АоП, тогда как в группе пациентов с аортальной недостаточностью лучшие гемодинамические ха-рактеристики показали двухстворчатые протезы. При всех положительных влияниях на анатомо-функциональные показатели ЛЖ обоих типов механических протезов, при использовании двух-створчатых протезов не происходит достоверно-го снижения ФВ ЛЖ, и отмечается более низкий транспротезный градиент в сравнении с дисковы-ми (одностворчатыми) протезами.

ВыводыВ раннем послеоперационном периоде про-

тезирование АК приводит к эффективному вос-становлению изменений размеров ЛЖ, массы миокарда, восстановлению функциональных изменений МК, размеров ЛП, с более значимой динамикой при использовании механических протезов. Редукция линейных и объемных по-казателей ЛЖ происходит независимо от гемо-динамического типа нарушения на АК. Следует отметить, что при выборе типа механическо-

го протеза при коррекции порока аортального клапана, особенно у пациентов с аортальной недостаточностью, предпочтительнее приме-нение современных двухстворчатых протезов, которые показывают лучшие гемодинамические показатели (транспротезный градиент менее 20 мм рт. ст.) и положительно влияют на процессы обратного ремоделирования ЛЖ. Применение биопротезов при хирургической коррекции аор-тального порока более оправдано у пациентов с осложненным течением аортального порока (низкая фракция выброса, активный ИЭ) ввиду отсутствия в послеоперационном периоде сни-жения фракции выброса ЛЖ (p<0,49).

Литература1. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Караматов А.Ш., Кевор-

кова Р.А., Соболева Н.Н., Донаконян С.А. / Первый опыт применения трехстворчатых протезов клапанов «Трикардис» у пациентов с митральными пороками сердца // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. — 2008. — Т. 9. — № 3. — С. 20.

2. Бокерия Л.А., Муратов Р.М., Бабенко С.И., Соболе-ва Н.Н., Камолов С.Р., Бакулева Н.П. Протезирова-ние аортального клапана ксенопротезом «БиоЛАБ»: промежуточные результаты // Грудная и серд.-сосуд. хир. — 2008. — № 1 — С. 23–28.

3. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алексии-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. Функ-ция, диагностика, лечение. — М.: Гэотар-Мед, 2004.

4. Малиновский И.И., Константинов Б.А., Дземешкевич С.Л. Биологические протезы клапанов сердца. — М.: Медицина, 1988.

5. Edwards M.B., Taylor K.M. A profi le of valve replacement surgery in the UK (1986-1997): a study from the UK heart valve registry // J. Heart Valve Dis. — 1999. — Vol. 8, No. 6. — P. 697.

6. Kirklin J.K., Smith D., Nowick W. et al. Long-term function of cryopreserved aortic homografts. A ten-year study // J. Thorac. cardiovasc. Surg. — 1993. — Vol. 106. — P. 154.

7. Мotti-Link S., Wolf I., Hastcntenfel M.et al. Non-invasive assessment of differences between bileatlet and tilting disk aortic valve prosthesis by 3D-Doppler profi les // Interact.Cardiovasc.Thorac.Surg. — 2005. — V. 4. — P. 383–387.

8. Nygaard H., Pulsen P.K., Hasenkan J.M. et al. Quantitation of the turbulent stress distribution downstream of normal, diseased and artifi rial aortic valves in humans// Eur.Cardiothorac.Surg. — 1992. — V. 6. — N 11. — P. 609–617.

9. Sirvydis V., Sudikien R., Lebetkevicius V. et al. Ross operation — modifi cation of technique. Postoperative hemodynamic advantages // Appl. Cardiopulm. Pathophysiol. — 2002. — Vol. 10. — P. 17.

10. Teijeira F.J., Mikhail A.A. Cardiac valve replacement with mechanical prostheses: current status and trends //Advanced in Cardiovascular Engineering / Ed. H.C. Hwang. — N.Y.: Plenum Press, 1992. — P. 197.

11. Westaby S., Huysmaus H.A., David Т.Е. Stentless aortic bioprostheses: compelling data from the second international symposium // Ann. Thorac. Surg. — 1998. —Vol. 65. — P. 235.

ХИРУРГ • 04 • 2011 58

НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ

Механическая и ультразвуковая Механическая и ультразвуковая дезоблитерация аорты и артерий ногдезоблитерация аорты и артерий ногКрасавин Владимир Александрович, канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии (ЯГМА), заведующий отделением сосудистой хирургии медико-санитарной части нефтеперерабатывающего завода (МСЧ НПЗ), Ярославль, эл. почта: [email protected];Саврасов Геннадий Викторович, д-р техн. наук, профессор МГТУ им. Н.Э. Баумана;Данилин Евгений Иванович, д-р мед. наук, профессор кафедры факультетской хирургии ЯГМА;Смирнов Георгий Владимирович, канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии ЯГМА;Кротова Елена Николаевна, канд. мед. наук, ординатор отделения сосудистой хирургии МСЧ НПЗ, Ярославль;Михайленко Евгений Михайлович, ординатор отделения сосудистой хирургии МСЧ НПЗ, Ярославль

Резюме. В данной работе представлен обзор литературы по механической и ультразвуковой дезоблитерации аорты и артерий конечностей при атеросклеротических окклюзиях сосудов. Показаны возможности того и другого метода восстановления проходимости артерийКлючевые слова: тромбэндартерэктомия, дезоблитерация сосудов, ультразвуковая дезоблитерация артерий, инструменты

MECHANICAL AND ULTRASONIC DEOBLITERATION OF AORTA AND ARTERIES OF LOWER LIMBS

Krasavin V.A., Savrasov G.V., Danilin E.I., Smirnov G.V., Krotova E.N., Mikhajlenko E.M.

Summary. In the paper the review of the literature on mechanical and ultrasonic deobliteration of aorta and arteries of lower limbs at arteriosclerosis obliterans is givem. The possibilities of both of the methods of restoration of passableness of arteries are shownKey words: thromboendarterectomy, vessel deobliteration, ultrasonic deobliteration, instruments

УДК 616.136-089

Механическая дезоблитерация как реконструктивная операция

Тромбэндартерэктомия была предложена и описана Дос Сантосом в 1947 году [51]. При по-пытке удаления тромба с поверхности, окклю-зирующей бедренную артерию, Дос Сантос об-наружил, что тромб интимно спаян с бляшкой, что дает возможность убрать бляшку с тромбом и сохранить оставшуюся часть стенки артерии. Это наблюдение позволило разработать методи-ку тромбэндартерэктомии, которая стала широко применяться при локальных бляшках в различ-ных артериальных бассейнах [14].

В 1949 году L. Bazy et al. и в 1950 году H. Reboul, С. Laubry успешно выполнили эндар-терэктомию из терминального отдела аорты и подвздошных артерий. Эта операция предусма-тривает удаление из артерии тромба, а также измененной внутренней оболочки сосуда с по-следующим восстановлением кровотока по дезо-

блитерированному сегменту артерии [24, 26, 52, 54, 59, 60].

Среди преимуществ эндартерэктомии сле-дует отметить сохранение естественных путей кровотока, освобождение устьев коллатеральных ветвей, усиление кровотока не только по маги-стралям, но и по коллатеральным сосудам [11, 35, 43, 44]. При данном виде оперативного вме-шательства не используются чужеродные ткани, материалы, не наносится дополнительная травма мягким тканям и коллатералям, остается сохра-ненной аутовена [45].

В настоящее время операции, направленные на восстановление кровотока в артерии методом уда-ления облитерата, т.е. дезоблитерацией, принято разделять в зависимости от глубины удаляемой бляшки на 3 группы [10, 19, 34]. При выполне-нии тромбэндартерэктомии в основном удаля-ются тромботические массы. Эндартерэктомия отличается тем, что в данном случае диссекция

04 • 2011 • ХИРУРГ 59


стенки артерии происходит на уровне медии. Де-зоблитерация сопровождается удалением всех обтурирующих просвет артерии масс, вплоть до наружной эластической мембраны. Остается одна адвентиция, которая в редких случаях поражается атеросклерозом [22, 27].

Существует несколько видов дезоблитерации: открытая, полузакрытая, закрытая и эверсионная [22]. Первые эндартерэктомии выполнялись че-рез артериотомию на протяжении всей зоны по-ражения сосуда. С накоплением опыта показания к открытой эндартерэктмии были сужены. В на-стоящее время операция выполняется только при сегментарной окклюзии артерий. Эндартерэкто-мия является наилучшим хирургическим методом при изолированной окклюзии бедренной артерии [29]. Пятилетняя проходимость восстановлен-ных артерий составляет 71%. При неудачном ис-ходе операции остается возможность выполнения шунтирующей операции [55].

Открытая эндартерэктомия выполняется под визуальным контролем состояния просвета со-суда. После удаления атеросклеротических масс артерия ушивается. Этот метод не получил широ-кого распространения, поскольку сегментарное поражение на коротком протяжении встречается относительно редко, а выполнение открытой эн-дартерэктомии на больших по протяжению участ-ках значительно удлиняет продолжительность операции [12]. Предлагается выполнять откры-тую эндартерэктомию из подвздошной артерии при высокой степени риска операции и односто-роннем поражении артерий [26]. Эти вмешатель-ства достаточно травматичны [13, 66], поэтому сторонников данной операции осталось немного [23], хотя через 10 лет после операции отмечена одинаковая частота сохранения проходимости сегмента реконструированных сосудов после от-крытой эндартерэктомии и шунтирования (84%) [17].

М.Е. De Bakey в 1962 году описал методику ангиопластики с помощью заплат [14]. Данный вид реконструкции сосудов обычно применяется вместе с открытой эндартерэктомией, хотя может быть использован и изолированно с целью расши-рения просвета сосуда. Проходимость восстанов-ленных артерий через 5 лет составляет от 35 до 71% [52]. Некоторые авторы [64, 66] в экстренной хирургии аорты и ее ветвей при невозможности выполнения аорто-бедренного протезирования применяли открытую тромбэндартерэктомию из брюшного отдела аорты с пластикой аортотомии

заплатой из синтетического протеза. Вместе с тем существует мнение, что вшивание заплаты бо-лее тромбоопасно, чем линейный шов артерии. Это связано с двойным швом сосудистой стенки и расширением артерии, возникновением турбу-лентности [56].

В 1952 году С. Cannon и N. Barker предложи-ли эндартерэктомию с использованием распатора в виде кольца и петли на спице [50]. Развивая их идею J. Vollmar в 1956 г. модифицировал полуза-крытую эндартерэктомия [67]. После диссекции атеросклеротической бляшки и тромба в артерио-томии, последние пересекаются поперек. Кольцо надевают на бляшку и тромб, а затем продвигают по нему в необходимом слое, отслаивая от наруж-ной оболочки. При выполнении данной методики отсутствует визуальный контроль за выполнени-ем процедуры и высока вероятность повреждения стенки сосуда.

Наибольшее распространение, особенно при поражении подвздошных артерий, получила по-лузакрытая эндартерэктомия, которая произво-дится из нескольких продольных или попереч-ных разрезов реконструируемого сосуда [11, 29]. Для удаления патологически измененной интимы применяются самые различные инструменты и приспособления. К недостаткам полузакрытой эндартерэктомии относятся возможность нера-дикальной дезоблитерации, оставление завернув-шейся интимы, опасность перфорации сосуда, трудоемкость самой манипуляции при распро-страненном поражении [11].

После внедрения сосудистых протезов некото-рые хирурги, в том числе и J. Vollmar, изменили свое отношение к эндартерэктомии. Они стали считать эти операции затяжными и громоздкими [67]. Эндартерэктомия страйпером Cannon [36] стала представлять только исторический инте-рес с момента внедрения бедренно-подколенного шунтирования.

Вместе с тем в последнее время отмечается возрождение интереса к полузакрытой эндарте-рэктомии. Van der Heijden сообщил о 259 эндар-терэктомиях из бедренной артерии с помощью кольца, вводимого через артериотомию общей бедренной или подколенной артерии выше щели коленного сустава [66]. Успех операций был по-лучен в 89% случаев, с 5-летней проходимостью 61%. Летальность составила 0,8%, частота ам-путаций — 1,6%. Результаты лечения оказались сравнимы с таковыми при бедренно-подколенном шунтировании.

ХИРУРГ • 04 • 2011 60


F.L. Moll (1997) [61] применил эндартерэкто-мию бедренной артерии с помощью колец под ангиографическим контролем. Дистальная ко-нечная точка стентировалась для предотвраще-ния отслоения интимы. Был достигнут 100%-ный технический успех операций. Через 1 год первич-ная проходимость составила 80%. По данным ду-плексного сканирования через 1 год были выявле-ны 10 рестенозов [68].

При эндартерэктомии сохраняется собствен-ная вена, которая может быть использована для аорто-коронарного шунтирования или для повтор-ного вмешательства на бедренно-подколенном сегменте. К тому же при эндартерэктомии не ис-пользуется инородный материал, что значительно уменьшает риск развития инфекционных ослож-нений [55].

H. Harrison в 1967 году разработал и применил на практике эверсионную дезоблитерацию, в том числе и аорто-бедренного сегмента [18, 19]. Окклюзированный участок артерии иссекался, выполнялась диссекция по окружности внутрен-него и среднего слоев артерии. Выворачиванием удалялась внутренняя оболочка и извлекалась в виде слепка. Очищенная артерия вновь анасто-мозировалась с артерией по типу конец в конец [5, 9]. К недостаткам метода следует отнести не-обходимость лигирования ветвей и значительную продолжительность операции [23], он оказался травматичным и поэтому наиболее часто выпол-нялся лишь при окклюзиях наружных подвздош-ных артерий [9].

П.О. Казанчан и соавт. (1999) по результатам собственных наблюдений отмечают, что эверси-онная эндартерэктомия технически более сложна по сравнению с протезированием, после нее чаще возникают ранние и поздние тромбозы [18]. Эвер-сионная эндартерэктомия не нашла применения при окклюзиях в бедренно-подколенном сегмен-те. При выполнении данной операции приходится перевязывать все коллатерали, в результате чего теряются почти все пути альтернативного крово-тока, исходящие из глубокой артерии бедра. [23, 49]. Оперативное вмешательство мало оправдано при сочетанных поражений брюшной аорты, под-вздошных и бедренных артерий [26, 28].

Полузакрытая эндартерэктомия выполняет-ся через артериотомические отверстия, распола-гающиеся, как правило проксимальнее и дисталь-нее зоны окклюзии, с применением специальных инструментов, чаще используются различные мо-дификации петли ring-stripper [10, 11,]. J. Vollmar

в 1966 и 1967 году описал принцип спиральной диссекции с помощью разработанного им кольца, выполненного под углом 135° к спице [67].

Кошелев Ю.М. и соавт. (2000) применил ори-гинальное устройство для полузакрытой эндар-терэктомии при окклюзии дистального участка наружной подвздошной и общей бедренной ар-терии. Дезоблитерация выполнялась из досту-па к бедренной артерии в треугольнике Скарпы [23]. Операцию начинали с бедренного доступа. В случае возникновения осложнений или при безуспешности попыток получения адекватно-го центрального кровотока выполнялся забрю-шинный доступ и переходили к шунтирующей операции.

Методика обладает определенными досто-инствами по сравнению с другими видами дезо-блитерации сосудов. Она позволяет извлекать из периферических артерий тромбы большой протя-женности, при условии относительно малой опе-рационной травмы, удалять тромбы из артерии, мобилизация которой связана с повреждением важных коллатералей и выделять тромбы в ар-териях малого калибра без рассечения их стенки [11]. Артериотомическое отверстие после дезо-блитерации ушивается непрерывным швом или с помощью заплаты из аутовены или синтетическо-го материала.

Метод полузакрытой эндартерэктомии проти-вопоказан при тяжелых формах поражения сосу-дов с выраженным кальцинозом артерий, язвен-ным атероматозом стенки, ее воспалении, при аневризмах [20, 58, 62].

Основным и существенным недостатком этого метода является отсутствие контроля за состояни-ем дистального отрезка интимы после удаления окклюзирующего субстрата. Полнота выполне-ния эндартерэктомии оценивается, прежде всего, по притоку крови и появлению пульсации наруж-ной подвздошной — общей бедренной артерии. В случае подозрения на резидуальный стеноз под-вздошных артерий выполнялись ультразвуковое дуплексное сканирование, ангиография [29, 37, 46], а также интраоперационная ангиоскопия с помощью фиброскопов (29, 53).

В 90-х гг. XX столетия вышла серия работ, по-священных различным видам этого оперативно-го вмешательства [10, 19, 25, 34, 35, 47, 63, 64]. Авторы получили высокую проходимость рекон-струированных сегментов в отдаленном периоде, достигающую 90–95% через 5 лет наблюдения, минимальное количество гнойных осложнений

04 • 2011 • ХИРУРГ 61


и отсутствие случаев формирования ложных аневризм [47]. Среди преимуществ метода от-мечаются его дешевизна, сохранение естествен-ных путей кровоснабжения, улучшение коллате-рального кровообращения, малую инвазивность и сохранение возможности шунтирования в случае реокклюзии, отсутствие необходимости использования синтетических материалов, воз-можность сочетания с дистальными реконструк-циями, отсутствие расстройств половой сферы, минимальная вероятность гнойных осложнений и образования аневризм [20, 25, 48]. Несмотря на все преимущества, дезоблитерация не рассма-тривается в полной мере как альтернатива шун-тирующим операциям [8, 19].

Кумулятивная проходимость реконструиро-ванного сегмента после полузакрытой эндарте-рэктомии петлями Vollmar была не менее 85%, а 15-летняя — не менее 65% [8, 14]. Среди причин повторных окклюзий артерий называют прогрес-сирование атеросклероза [8, 14, 40]. Реокклюзия в зоне эндартерэктомии, развивается чаще в те-чение первого года после операции [14] за счет фибрознoй гиперплазии неоинтимы, в патогенезе которой значительная роль отводится тромбоци-там, которые секретируют факторы, стимулирую-щие пролиферацию гладкомышечных и эндотели-альных клеток, что способствует формированию атеросклеротической бляшки и фиброзной гипер-плазии [14].

А.А. Фокин и соавт. в 1996 г. [38] опублико-вали материал, согласно которому проходимость дезоблитерированных артерий через 5 лет соста-вила 70,6%, что оказалось несколько выше, чем при одностороннем подвздошно-бедренном шун-тировании. Авторы выполняли дезоблитерацию наружной подвздошной артерии из бедренного доступа только при хорошей исходной проходи-мости общей подвздошной артерии на стороне реконструкции. Быстрота выполнения дезобли-терации позволяла у четверти больных осущест-влять симультанную операцию на бедренно-подколенном сегменте.

По данным П.О. Казанчана и соавт. [19], ку-мулятивная проходимость реконструированных сегментов после эверсионной эндартерэктомии подвздошно-бедренного сегмента через 2 года со-ставила 91,3%.

В настоящее время большинство хирургов по-прежнему выполняют дезоблитерацию поверх-ностной бедренной артерии при окклюзии не бо-лее 10–15 см [2, 8, 40].

Ультразвуковая дезоблитерация при атеросклерозе аорты и артерий

конечностейОколо сорока лет назад в нашей стране для

выполнения дезоблитерации стал применяться низкочастотый ультразвук [11, 31]. Метод ультра-звуковой дезоблитерации основан на применении высокочастотных механических колебаний, пере-даваемых на инструмент, с помощью которого непосредственно проводится дезоблитерация ок-клюзированного сегмента сосуда. Электрическим источником ультразвуковых колебаний является ультразвуковой генератор.

В 1965 году Anschuets R. и Bernard H.R. [11] доказали экспериментально целесообраз-ность применения низкочастотного ультразву-ка для восстановления окклюзированных арте-рий. Перспективность ультразвуковой хирургии была показана работами В.И. Лощилова [42], В.Н. Зырянова [17], Б.В. Петровского и соавт. [5]. В середине 70-х гг. прошлого века началось применение технологии ультразвуковой эндар-терэктомии [33]. В нашей стране идея приме-нения ультразвука при дезоблитерации арте-рий принадлежит академику Б.В. Петровскому. В те годы сотрудниками ВНИИК и ЭХ членом-корреспондентом АМН В.И. Петровым, проф. М.Д. Князевым, доктором медицинских наук О.С. Белорусовым, проф. А.В. Гавриленко совместно с проф. В.И. Лощиловым и Г.В. Саврасовым из МВТУ им. Н.Э. Баумана был разработан серийный аппарат для ультразвуковой эндартерэктомии, соз-дан оригинальный ультразвуковой инструмента-рий [11, 30, 31]. Известен зарубежный опыт по раз-работке метода ультразвуковой эндартерэктомии [46, 65, 57, 65].

Экспериментальные работы, выполненные в МВТУ им. Н.Э. Баумана, показали преимущества ультразвуковой эндартерэктоми по механическим показателям в сравнении с традиционным мето-дом. Установлено, что ультразвуковые колебания волновода, снижая коэффициент трения сосуда о боковую поверхность рабочей части инстру-мента, обеспечивают уменьшение деформации слоев стенки артерии, в 2,5–3 раза снижают уси-лия хирурга на инструмент, что минимизирует вероятность перфорации артерии [11, 16, 32]. В 1978 году В.И. Петровым и соавторами была выполнена ультразвуковая эндартерэктомия при окклюзии бедренной артерии [35]. В работах В.С. Савельева, В.И. Шумакова и других авторов была отмечена малая травматичность ультразву-

ХИРУРГ • 04 • 2011 62


ковой эндартерэктомии [42]. В настоящее время ультразвуковая эндартерэктомия является прио-ритетом отечественных ангиохирургов. Итогом многолетнего труда отечественных и зарубежных хирургов явилось проведение в 2004 году под ру-ководством академика РАМН А.В. Покровского в г. Ярославле конференции и выпуск сборника научных работ «Ультразвуковая ангиохирургия» [31, 39].

Преимущества этой методики связаны с уни-кальным свойством ультразвука избирательно воздействовать на патологические ткани, малой травматичностью операций, местноанестезирую-щим эффектом применяемого агента при выпол-нении операции [31]. Оборудование для выполне-ния операции относительно не дорогостоящее, и не сложное в обращении [3, 28, 32].

Для предотвращения тепловой и механической травматизации кровеносного сосуда выбраны оптимальные значения основных технологиче-ских параметров работы ультразвукового инстру-мента: амплитуда колебаний 30–40 мкм, частота колебаний 26,5 кГц, рабочий профиль инструмен-та притупленный, не содержащий режущих гра-ней. Воздействие ультразвука на стенку сосуда в течение 20 сек. даже при неподвижном волноводе не приводит к местному повышению температу-ры более 40°°С [32].

Ультразвуковая эндартерэктомия — наиболее физиологичное оперативное вмешательство [1]. Ценным свойством метода является восстановле-ние кровотока по естественному анатомическому руслу [1, 28], раскрытие всех боковых ветвей дезо-блитерированной артерии [41], отсутствие приме-нения синтетических протезов, уменьшение риска инфекционных осложнений [11, 21]. Выше изло-женное невозможно при шунтирующей операции. Вмешательство является золотым стандартом при отсутствии аутовенозного трансплантата [1].

Многие авторы отмечают, что ультразвуковая эндартерэктомия может иметь успех только при правильной постановке показаний и безупреч-ной технике выполнения оперативного вмеша-тельства, которое должно выполняться только ангиохирургом высокой квалификации [6, 7]. По мнению В.Г. Герасимова ультразвуковая эндар-терэктомия должна применяться при коротких и средних окклюзиях с наличием хороших путей оттока, операция позволяет сохранить подкожную вену и восстановить кровоток по естественному руслу. Восстановленное артериальное русло бо-лее устойчиво к реокклюзии [7]. Н.Г. Хорев также

рекомендует выполнять ультразвуковую эндарте-рэктомию при сегментартых окклюзиях и стено-зах артерий, при хороших путях притока крови и отсутствии поражения дистального русла на голе-ни [39]. Имеются сообщения о возможности адек-ватного удаления атеросклеротической бляшки на длинном сегменте (до 40 см) [3, 11, 15]. Успех операции связан также с отсутствием вовлечения в процесс адвентиции сосуда [11].

Ультразвуковая эндартерэктомия выполняется по закрытому или полузакрытому методу. Арте-риотомия ушивается с помощью аутовенозной или синтетической заплаты [11]. При закрытой эндартерэктомии в антеградном направлении фиксация интимы не производится. По мнению большинства авторов необходимо фиксировать интиму дистальнее участка дезоблитерации из дополнительного доступа [11].

Е.Е. Данилин, анализируя отдаленные резуль-таты, пришел к выводу, что ультразвуковая эн-дартерэктомия должна использоваться в качестве операции первого выбора у больных с атероскле-ротическими окклюзиями артерий нижних конеч-ностей [11, 12]. При многоуровневых поражениях артерий целесообразно применение ультразвуко-вой эндартерэктомии в сочетании с другими ме-тодами артериальной реконструкции [6, 11; 12]. В большинстве сообщений на данную тему указы-вается на то, что после ультразвуковой эндарте-рэктомии остается шанс на шунтирующую опера-цию. Аутовена на бедре может быть использована для реконструкции других сосудистых бассейнов [4, 11]. Применение инструмента в заданном тех-нологическом режиме позволяет выполнять де-зоблитерацию без нарушения морфологической структуры наружных слоев стенки артерии [35], сократить время операции [28].

Гистологические исследования артериальной стенки, проведенные после ультразвуковой эн-дартерэктомии, показали отсутствие каких-либо специфических изменений. Поверхность артерии в области удаленной интимы была сравнительно ровная [26]. Это значительно снижает вероят-ность послеоперационного тромбоза [28], но как при любом полузакрытом методе, так и при уль-тразвуковой эндартерэктомии, остается возмож-ность неполного удаления интимы, вероятность перфорации и расслоения стенки сосуда, особен-но при ее кальцинозе [29, 15].

Кумулятивная частота сохранения опериро-ванных конечностей после ультразвуковой де-зоблитерации и аутовенозного шунтирования на

04 • 2011 • ХИРУРГ 63


бедренно-подколенном сегменте в сроки до 2,5 лет одинаковые и не зависят от исходной ишемии [4]. С 2,5 до 4 лет после операции частота сохра-нения конечностей выше на 10–20% после уль-тразвуковой эндартерэктомии [4]. Ультразвуковая эндартерэктомия позволила сократить количество ампутаций у больных с критической ишемией бо-лее чем на 20% [11, 12].

Среди причин реокклюзий восстановленных артерий указывается на расширение объема опе-рации при неудовлетворительном дистальном русле, технические погрешности, прогрессиро-вание патологического процесса в сосудах, не-стабильность гемодинамики и нарушение рео-логических свойств крови в послеоперационном периоде [11; 35].

В отечественной литературе имеются единич-ные сообщения об эндопротезировании дезобли-терированных артерий тонкостенными протезами из политетрафторэтилена с целью создания мак-симальной атромбогенности внутренней поверх-ности сосуда [11, 20].

Литература1. Антушев А.Ф., Чикотас А. Результаты ультразвуко-

вой тромбэндртерэктомии бедренно-подколенного сегмента артерий // Сборник научных работ Уль-тразвуковая ангиохирургия / Под редакцией А.В. Покровского, Г.В. Саврасова, Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярославль, 2004. — С. 136–141.

2. Борисов А.В. Реконструктивная хирургия бедренно-подколенных артериальных окклюзий // Современ-ные проблемы практической ангиологии и сосуди-стой хирургии. — Кострома, 2001. — С. 71–77.

3. Боровиков Э.В. Ультразвуковая эндартеректо-мия — новая технология дезоблитерации артерий бедренно-подколенного сегмента. — Новосибирск, 1999. — С. 32–33.

4. Боровков А.Н. Сравнительные результаты ультразву-ковой эндартерэктомии из бедренно-подколенного сегмента и бедренно-подколенного шунтирования у больных облитерирующим атеросклерозом ар-терий нижних конечностей. Дисс. на соиск. уч. ст. к.м.н. — М., 1997. — С. 245.

5. Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я. Облитерирующие заболевания артерий конеч-ностей. — М.: Медицина, 1972. — С. 248.

6. Гавриленко А.В., Синявин Г.В. Наш опыт ультра-звуковой реваскуляризации // Сборник научных ра-бот Ультразвуковая ангиохирургия / Под редакцией А.В. Покровского, Г.В. Саврасова, Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярославль, 2004. — С. 82–91.

7. Герасимов В.Г., Веденеев А.А., Шульга Н.В. и др. Восстановительные дезоблитерирующие оператив-ные вмешательтва при окклюзионных поражениях подвздошно-бедренно-подколенного сегмента // Сборник научных работ Ультразвуковая ангиохи-

рургия / Под редакцией А.В. Покровского, Г.В. Сав-расова, Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярославль, 2004. — С. 63–71.

8. Герасимов В.Г., Попов С.В., Шульга Н.В. Отдален-ные результаты хирургического лечения окклюзи-онных поражений бедренно-подколенного сегмен-та // Отдаленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей: Тез. докл. XII Международной конфе-ренции Российского общества ангиологов и сосуди-стых хирургов. — Казань, 2001. — С. 27–29.

9. Гусак В.К., Пшеничный В.Н., Иваненко А.А., Гаевой В.Л. Полузакрытая эндартерэктомия как альтернатива бедренно-подколенного шун-тирования синтетическим трансплантатом при критической ишемии нижних конечностей // «Сосудистые трансплантаты. Ультразвуковая диа-гностика заболеваний вен». 10-я Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. — Кемерово, 1999. — С. 44–45.

10. Гусинский А.В. Сравнительная оценка эффектив-ности различных видов сосудистых протезов и ангиопластики при хирургическом лечении атеро-склеротических поражений аорты и артерий ниж-них конечностей. Дисс. на соискание ученой степе-ни доктора медицинских наук. 2003.

11. Данилин Е.И. Восстановление проходимости ма-гистральных артерий методом ультразвуковой эн-дартерэктомии. Дисс. на соискание ученой степени доктора медицинских наук. — 2004. — 276 с.

12. Данилин Е.И. Место ультразвуковой эндартерэк-томии в реваскуляризации нижних конечностей // Сборник научных работ Ультразвуковая ангио-хирургия / Под редакцией А.В. Покровского, Г.В. Саврасова, Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярос-лавль, 2004. — С. 22–29

13. Данилин Е.И., Покровский А.В., Саврасов Г.В. и др. Ультразвуковая эндартерэктомия в свете отдален-ных результатов и перспективы их улучшения // От-даленные результаты реконструктивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей: Тез. докл. XII Международной конференции Рос-сийского общества ангиологов и сосудистых хирур-гов. — Казань, 2001. — С. 44–45.

14. Де Бейки М. Особенности окклюзирующих пора-жений артерий и эффективность их хирургического лечения История сердечно-сосудистой хирургии / Под ред. Л.А. Бокерия, М., 1997. — С. 55–69.

15. Дудкин Б.П., Говорунов Г.В., Крейндлин Ю.С. Ре-конструктивные операции на сосудах при ишемии нижних конечностей //Хирургия. — 1997. — № 1. — С. 36–40.

16. Золичев Г.Е. Ультразвуковые методы хирургиче-ского лечения окклюзионных поражений артерий нижних конечностей. Дис….к.м.н. — М., 1991. — С. 240.

17. Зырянов Б.Н., Ивченко О.А., Сиянов В.С. Десяти-летняя проходимость эндартерэктомированных бе-дренных артерий // Клиническая хирургия. 1983. — № 7. — С. 68–69.

ХИРУРГ • 04 • 2011 64


18. Казанчан П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Ми-хайлов И.А. Реконструкция подвздошных артерий методом эверсионной эндартерэктомии: преиму-щества и недостатки // «Сосудистые транспланта-ты. Ультразвуковая диагностика заболеваний вен». 10-я Международная конференция Российского об-щества ангиологов и сосудистых хирургов. — Ке-мерово, 1999. — С. 66–68.

19. Казанчян П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В., Алуханян О.А. Аорто-подвздошно-бедренные реконструкции методом эверсионной эндартерэктомии. Разумный возврат к прошлому // Ангиология и сосудистая хи-рургия — 1999. — Т. 5, № 3. — С. 71–80.

20. Красавин В.А., Петин С.Г., Красавин Г.В. Расширен-ная полузакрытая дезоблитерация аорты и артерий нижних конечностей в новых условиях // Современ-ные проблемы практической ангиологии и сосуди-стой хирургии. — Кострома, 2001. — С. 77–86.

21. Кунгурцев В.В., Дибиров М.Д., Кунгурцев Е.В. Ближайшие и отдаленные результаты ультразву-ковой эндартерэктомии у больных с окклюзиями бедренно-подколнных артерий // Сборник научных работ «Ультразвуковая ангиохирургия» / Под ред. А.В. Покровского, Г.В. Саврасова, Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярославль, 2004. — С. 92–103.

22. Лебедев Л.В., Лукьянов Ю.В., Шломин В.В. Тоталь-ная дезоблитерация при атеросклерозе артерий // Вестн. Хирургии. — 1990. — № 1. — С. 9–16.

23. Леменев Л.К. Хирургическое лечение больных старших возрастных групп с критической ишемией нижних конечностей при окклюзирующих пораже-ниях аорты и подвздошных артерий // Хирургия. — 2002. — № 6. — С. 52–56.

24. Леменев В.Л., Кошелев Ю.М., Шестоперов В.Е. Возможности протяженной эндартерэктомии в ми-ниинвазивных реконструкциях артериального рус-ла нижних конечностей // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева VI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2000. — № 2.

25. Леменев В.Л., Кошелев Ю.М., Шестоперов В.Е., Де-мьянов А.М. Отдаленные результаты протяженной эндартерэктомии при критической ишемии нижних конечностей // Отдаленные результаты реконструк-тивных операций на брюшной аорте и артериях нижних конечностей: Тез. докл. XII Международ-ной конференции Российского общества ангио-логов и сосудистых хирургов. — Казань, 2001. — С. 86–87.

26. Леменев В.Л., Кошелев Ю.М., Шестоперов В.Е., Михайлов И.П. Эндартерэктомия в реконструктив-ной хирургии окклюзионных заболеваний сосудов нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1997. — № 3. — С. 56.

27. Лукьянов Ю.В. Сравнительная оценка различных пластических материалов и видов операций на ар-териях в эксперименте и в клинике: Автореферат дис … д -ра. мед. наук: 14.00.44. / 1 ЛМИ им. акад. И.П. Павлова. — СПб., 1992. — 43 с.

28. Морозов К.М., Абалмасов К.Г, Саврасов Г.В., Шуми-лина М.В., Пузенко Д.В. Ультразвуковая эндартерэк-томия из артерий дистальнее паховой складки (Ли-

тературный обзор и анализ собственного опыта) // Сборник научных работ Ультразвуковая ангиохи-рургия. — Под редакцией А.В. Покровского, Г.В. Саврасова, Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярос-лавль, 2004. — С. 158–173.

29. Покровский А.В. Клиническая ангиология: Руко-водство. — Т. 1. — М.: Медицина, 2004. — 808 с.

30. Покровский А.В., Данилин Е.И., Саврасов Г.В. и др. Эндопротезирование бедренной артерии после ультразвуковой эндартерэктомии // Новые хирурги-ческие технологии и избранные вопросы клиниче-ской хирургии. Материалы III научно-практической кнференции хирургов северо-запада России и XXIV конференции Республики Карелия. Петрозаводск, 2001. — Т II. — С. 158–159.

31. Покровский А.В., Саврасов Г.В. Тенденции раз-вития технологий ультразвуковой хирургии со-судов // Сборник научных работ Ультразвуковая ангиохирургия Под редакцией А.В. Покровского, Г.В. Саврасова, Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярославль, 2004. — С. 5–21.

32. Саврасов Г.В. Перспективы использования энергии ультразвука при хирургическом лечении атероскле-роза. Труды МВТУ. Проблемы инженерной биоме-дицины. — 1982. — С. 7–22.

33. Саврасов Г.В. Исследование процесса и разработ-ка технологии и оборудования для атеросклероти-чески измененных слоев артерий. Автореф. дисс. канд. тех.наук: 05.04.05. — М., 1977. — 16 с.

34. Смирнов А.Д., Шломин В.В. Изменения сосуди-стой стенки после дезоблитерации артерий. Про-гресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов:Материалы юбилейной конференции, по-священной 100-летию Санкт-Петербургского госу-дарственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. — 1997. — С. 142.

35. Соболева С.Р. Ультразвуковая эндартерэктомия в комплексном лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерии нижних конечностей. Дисс. на уч. ст. к.м.н. — М., 2000. — 158 с.

36. Тисси П.В., Кован А.Р., Моррис Дж. Е.. Эндова-скулярное лечение окклюзирующих поражений поверхностной бедренной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. — т. 5. — № 4. — 1999. — С. 31–40.

37. Троицский А.В., Хабазов Р.И., Устьянцева Н.В. и др. Дуплексное сканирование в оценке состояния системы тока перед реконструкциями на артери-ях бедренно-подколенного сегмента // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева. VI-ой Всероссийский съезд сердечно- сосудистых хирургов. М., 2000. — № 2. — С. 130.

38. Ультразвуковая ангиохирургия (Сборник научных работ) / Под редакцией Покровского А.В., Саврасо-ва Г.В., Новикова Ю.В., Красавина В.А. // Кострома: ДиАр, 2004. — 320 с.

39. Хорев Н.Г., Боровиков Э.В. Роль и место ультра-звуковой эндартерэктомии в реконструктивной хирургии артерий нижних конечностей // Сбор-ник научных работ «Ультразвуковая ангиохирур-гия» / Под ред. А.В. Покровского, Г.В. Саврасова,

04 • 2011 • ХИРУРГ 65


Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярославль, 2004. — С. 154–157.

40. Цициашвили М.Ш., Золкин В.Н., Шиповский В.Н. Хирургическая профилактика поздних осложнений реконструктивных операций при атеросклероти-ческом поражении аоты и артерий нижних конеч-ностей //Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева. VI Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирур-гов. М., 2000. — № 2. — С. 107.

41. Шульц А.А., Шестопалова О.Г., Грошевой Д.В. и др. Опыт внерения в клиническую практику уль-тразвуковой дезоблитерации магистральных ар-терий при атеросклерозе // Сборник научных ра-бот «Ультразвуковая ангиохирургия» / Под ред. А.В. Покровского, Г.В. Саврасова, Ю.В. Новикова, В.А. Красавина / Ярославль, 2004. — С.118–126.

42. Шумаков В.И., Лощилов В.И., Трошин Ультра-звуковая эндартерэктомия при распостраненных окклюзиях артерий нижних конечностей // Хирур-гия. — 1980. — № 12. — С. 3–7.

43. Bell P.R.F. Femoro- distal grafts — can the resalts be improved? // Eur. J. Surg. — 1991; 5: 607–609.

44. Belsky M, Gaitini D, Goldsher D, Hoffman A, Daitzchman M. Color-coded duplex ultrasound compared to CT angiography for detection and quantifi cation of artery stenosis. Eur J Ultrasound. 2000 Sep;12(1):49–60.

45. Byrd S, Robless P, Baxter A, Emson M, Halliday A. Duplex ultrasonography: importance of standardisation. Asymptomatic Surgery Trial Collaborators and Vascular Laboratories. Int Angiol. 1998 Dec;17(4):248–54.

46. Calliada F, Verga L, Pozza S, Bottinelli O, Campani R. Selection of patients for endarterectomy: the role of ultrasound. J Comput Assist Tomogr. 1999 Nov;23 Suppl 1:S75–81.

47. Galland R.B., Whiteley M.S., Gibson M., Simmons M.J., Torrie E.P., Magee T.R. Remote superfi cial femoral artery endarterectomy: medium-term results // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2000. — Vol. 19, № 3. — P. 238–245.

48. Capdevila J.M., Marco-Lugue M.A., Cairols M.A., Rancano J., Simeon J.M. Aortoiliac endarterectomy in young patients // Annals of Vascular Surgery — 1986. — Vol. 1, № 1. — P. 24–29.

49. Carmody BJ, Arora S, Avena R, Curry KM, Simpkins J, Cosby K, Sidawy AN. Accelerated artery disease after high-dose head and neck radiotherapy: is there a role for routine duplex surveillance? J Vasc Surg. 1999 Dec;30(6):1045–51.

50. Cannon J.A., Baker W. F. Successful management of obstructive femoral arteriosclerosis by endarterectomy. Surgery. 1955; 38; 48.

51. Dos Santos J.C: Sur la desobstruction des thromboses arterielles anciennes. Mem Acad de Chir 73:409, 1947.

52. Galland R.B., Whiteley M.S., Gibson M. et al. Remote superfi cial femoral artery endarterectomy: medium-term results. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000 Mar;19(3):278–282.

53. Gao M.Y., Sillesen H.H., Lorentzen J.E., Schroeder T.V. Eversion endarterectomy generates fewer microemboli

than standard endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2000 Aug;20(2):153–157.

54. Golledge J., Davies A.H. Regarding «A rational algorithm for duplex scan surveillance after endarterectomy».J. Vasc. Surg. -2000 Apr;31(4):838–839.

55. Heijden FHWM van der, Eikelboom Be, Banga JD and Mali WPThM. The management of superfi cial artery occlusive disease. Review. Br. J. of Surg. 1993;80:959–963.

56. Heijden FHWM van der, Eikelboom Be, Banga JD and Mali WPThM. The management of superfi cial artery occlusive disease. Review. Br. J. of Surg. 1993;80:959–963.

57. Ho G.H., Van Buren P.A., Moll F.L., et al. The importance of revision of early restnosis endovascular remote endarterectomy in SFA occlusive disease // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2000. — Vol. 19, № 1. — P. 35–42.

58. Lazaro T., Gesto R., Fernandez Valderrama I., Fonseca J.L., Lozano P., Porto J. Direct surgery on the aortoiliac area. Prostheses — endarterectomy? // International Surgery. — 1988. — Vol. 73, №4. — P. 213–7.

59. Menzel T., Wagner S., Kramm T., et al. Pathophysiology of impaired right and left ventricular function in chronic embolic pulmonary hypertension: changes after pulmonary thromboendarterectomy. Chest. 2000 Oct;118(4):897–903.

60. Merlo M., Carignano G., Verri A.et al.. Endarterectomy in the presence of contralateral occlusion. Minerva Cardioangiol. 1998 Nov;46(11):429–434.

61. Moll F.L., Ho G.H. Closed superfi cial endarterectomy: a 2-year follow-up. Cardiovasc. Surg. 1997; 4:398–400.

62. Nevelsteen A., Wouter S. L., Suy R. Aortofemoral Dacron Recostruction for Aorto-iliac Occlusive Disease: A 25-year Survey // Eur. J. of Vasc. Surg. — 1991 — Vol. 5. — № 2. — P. 179–187.

63. Oertli D., Waibel P. Trombendarterectomy in aortoiliac occlusive disease // Schweizerische Medizinische Wochenschrift. Journal Suisse de Medicine. — 1995. — Vol. 125, № 22. — P.1074–1081.

64. Radoux J.M., Maiza D., Coffi n O. Long-term outcome of 121 iliofemoral endarterectomy procedures // Annals of Vascular Surgery. — 2001. — Vol. 15, № 2. —P. 163–170.

65. Sitrangulo Junior C., Langer B., Kaufman P.,Bouabci A.S., Aguiar E.T., Cinelli Junior M. Arterial reconstruction of the iliofemoral segment by eversion endarterectomy // Faculdade de Medicina Da Universidade de San Paulo. — 1991. — Vol. 46,№ 2. — P. 63–73.

66. Van der Heijden F.H., Eikelboom B.C., Dortland R.W.H. et. al. Long-term results of semiclosed endarterectomv of the superfi cial femoral artery and the outcome of failed reconstructions. J. Vase. Surg. 1993; 18: 271–279.

67. Vollmar J. Reconstructive Chirurgie der Arterien. — Stuttgart, 1975. — 250 s.

68. Whiteley M.S., Magee T.R., Torrie E.P.H., Galland R.B. Minimally invasive superfi cial femoral endarterectomy: early experience with a modifi ed technique. Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1998; 16: 254–258.

ХИРУРГ • 04 • 2011 66

КЛИНИЧЕСКИЙ ОПЫТ

Клинический случай редкого Клинический случай редкого осложнения синдрома множественных осложнения синдрома множественных эндокринных неоплазий при диффузно-эндокринных неоплазий при диффузно-токсическом зобе токсическом зобе Соловьев Николай Алексеевич, канд. мед. наук, руководитель Центра эндокринной хирургии ФГУЗ «КБ № 83» ФМБА России;Иванов Юрий Викторович, д-р мед. наук, заведующий отделением хирургии ФГУЗ «КБ № 83» ФМБА России, профессор кафедры хирургии, анестезиологии и эндоскопии Института повышения квалификации ФМБА России, эл. почта: [email protected];Казанцева Елизавета Эдуардовна, канд. мед. наук, врач-эндокринолог отделения эндокринологии ФГУЗ «КБ № 83» ФМБА России;Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Клиническая больница № 83 Федерального медико-биологического агентства России», Москва (гл. врач — д.м.н. Кузовлев О.П.)

CLINICAL OBSERVATION OF RARE COMPLICATION OF SYNDROME OF MULTIPLE ENDOCRINE NEOPLASIA AT TOXIC GOITER

Solov’ev N.A., Ivanov Yu.V., Kazantseva E.E.

УДК 616.43-006-055.5/7-06-036.1

В настоящее время к синдрому множествен-ных эндокринных неоплазий (МЭН) относят группу аутосомно-доминантно наследуемых заболеваний, при которых выявляются опухоли и (или) гиперплазии, имеющие эмбриологиче-скую связь с нейро-эктодермальным ростком, в двух и более эндокринных органах и пере-дающихся по наследству. Морфогенетической основой синдромов МЭН является генетиче-ская мутация в зародышевой полипотентной клетке, из которой формируется нервный гре-бень, в свою очередь являющийся источником клеток АПУД-системы [1].

У больных синдромом МЭН иногда наблюда-ется нестабильность гемодинамики, клинически проявляющаяся резким изменением уровня ар-териального давления (АД), что может при нали-чии спазма артериальных сосудов и других при-чин приводить к ишемии одного или нескольких органов. По данным литературы, крайне редким осложнением синдрома МЭН является возник-новение ишемии толстой кишки с последующим некрозом ее стенок.

В качестве примера одного из таких осложне-ний синдрома МЭН приводим собственное на-блюдение из практики.

Больная М., 53 лет, обратилась за медицин-ской помощью в Клиническую больницу № 83 15.10.2010 г. с жалобами на общую слабость, головокружение, сердцебиение, отсутствие ап-петита, ноющие боль в животе без четкой лока-лизации, повышение артериального давления до 180/100 мм рт. ст.

Детально собрать анамнез заболевания из-за тяжести состояния больной не удалось, однако, было выяснено, что пациентка проводила в те-чение 12 дней голодание и сеансы гидроколоно-терапии с 11.10 по 13.10.2010 г. С 13.10.2010 г.отметила резкое ухудшение самочувствия. С 1998 г. наблюдалась у эндокринолога по пово-ду диффузно-токсического зоба II ст., принимает мерказолил.

На момент поступления в стационар состоя-ние больной крайне тяжелое. В сознании, но заторможена, адинамична, истощена. Кожные покровы сухие, с бронзовым оттенком, выра-

04 • 2011 • ХИРУРГ 67


женная мраморность кожных покровов обеих нижних конечностей, акроцианоз. Щитовидная железа увеличена в объеме (II степень), плотно-эластичной консистенции. АД — 160/90 мм рт. ст., пульс — 86 ударов в минуту, ритмичный. Живот вздут, умеренно болезненный во всех отделах, без перитонеальных симптомов. Пер-куторно определяется асцит. Выслушивается вялая перистальтика кишечника. При перкуссии печеночная тупость сохранена, при пальпации живота размеры печени не увеличены. Газы не отходят. Диурез снижен.

На этапе госпитализации (15.10.2010 г.) боль-ной выполнена обзорная рентгенография брюш-ной полости. Выявлен выраженный пневматоз толстой кишки, а по средней линии живота, на уровне позвонка L5 — мягкотканное образова-ние с четкими контурами до 5,5 см в диаметре.

На обзорной рентгенографии органов груд-ной клетки определяется высокое стояние ку-полов диафрагмы, синусы свободные, очаговых образований в легких не выявлено, средостение не смещено. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства выявлено образова-ние повышенной эхогенности до 5,0 см в диаме-тре с четкими контурами, располагающиеся меж-ду воротами левой почки и аортой. Кроме того, имеется незначительное количество свободной жидкости в подпеченочном пространстве и малом тазу, миома матки малых размеров и подвижный камень в желчном пузыре до 1,6 см в диаметре.

При компьютерной томографии (КТ) брюш-ной полости, забрюшинного пространства опре-деляется выраженный пневматоз толстой кишки, гепатомегалия, хронический калькулезный холе-цистит и округлое образование с четкими конту-рами 4,7х5,3 см, расположенное между хвостом поджелудочной железы, воротами левой почки и аортой неясной этиологии.

Больная осмотрена гинекологом, выявлена миома матки малых размеров. Анализы при по-ступлении (15.10.2010 г.): общий анализ крови —лейкоциты 32 тыс., эритроциты 4,9 млн., гемо-глобин 137 г/%, СОЭ 45 мм/ч.; биохимический анализ крови — белок 58 г/л, мочевина 18,6 ммоль/л, креатинин 174 ммоль/л, билирубин 6,0 мкмоль/л, α-амилаза крови 100 ед/л.; общий ана-лиз мочи — плотность 1017, белок 0,3 г/л, эри-троциты 20–25 в поле зрения.

По тяжести состояния больная с предвари-тельным диагнозом: опухоль забрюшинного пространства, интоксикационный синдром неяс-ной этиологии, выраженные нарушения водно-электролитного обмена, госпитализирована в отделение реанимации, где сразу начато прове-дение интенсивной терапии.

18.10.2010 г. в связи с отрицательной дина-микой заболевания (нарастание полиорганной недостаточности и интоксикации, нарушение гемодинамики) пациентке выполнена диагности-ческая лапароскопия, при которой выявлена раз-дутая толстая кишка с сегментарным некрозом его стенок. Операция продолжена лапаротомным доступом, интраоперационно определяются мно-жественные сегментарные некрозы стенок тол-стой кишки: в области слепой кишки, печеноч-ного и селезеночного углов, нисходящей кишки, без перфорации и признаков перитонита (рис. 1). Оперативное вмешательство закончено субто-тальной резекцией толстой кишки, с раздельным выведением илео- и сигмостомы, санацией и дре-нированием брюшной полости (рис. 2).

Патологогистологическое исследование№ 10162-80/5 от 22.10.2010 г. — язвы, прикры-тые фибрином с лейкоцитами, отек подслизистой основы, фибриновые тромбы в сосудах, местами некрозы всей толщи кишки с лейкоцитарной ре-акцией (заключение: ишемический колит).

В послеоперационном периоде продолжалась интенсивная терапия, но состояние больной оставалось крайне тяжелым. 27.10.2010 г. в свя-зи с отсутствием положительной динамики на фоне проводимого лечения и исключения пери-тонита была выполнена релапаротомия, призна-ков перитонита и другой острой хирургической патологии органов брюшной полости не выяв-лено. При ревизии забрюшинного пространства была обнаружена и удалена опухоль левого над-почечника размером 4,5х5 см.

Патологогистологическое исследование № 11250-53/05 от 4.11.2010 г. — образование имеет строение феохромоцитомы левого надпо-чечника с очагами некроза.

Несмотря на проводимое лечение у паци-ентки на фоне прогрессирования дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, воз-никла асистолия. Реанимационные мероприятия эффекта не дали, и 29.10.2010 г. в 10 ч 05 мин. констатирована смерть больной.

ХИРУРГ • 04 • 2011 68


Патологоанатомический диагнозОсновное заболевание: Синдром МЭН, две

нейроэндокринные опухоли: аденогипофиза, феохромацитома левого надпочечника.

Осложнение основного заболевания: неоклю-зионный сегментарный некроз толстой кишки. Острая язва тела желудка. Отек головного мозга. Инфаркт селезенки. Кахексия.

Сопутствующие заболевания: Диффузно-токсический зоб II ст. Рубцовые изменения лу-ковицы 12-перстной кишки. Камень желчного пузыря. Миома матки. Атеросклероз аорты.

Первоначальной причиной смерти больной явился синдром МЭН, осложнившийся разви-тием неокклюзионного сегментарного некроза толстой кишки.

На наш взгляд, при подозрении на синдром МЭН необходимо помнить следующее: 1) при обнаружении у пациента одного из компонентов синдрома МЭН необходимо его обследование с целью возможного выявления других опухо-лей эндокринных органов; 2) при установлении диагноза синдрома МЭН обязательно регуляр-ное профилактическое обследование родствен-ников пациента первой и второй степени родства.

Литература1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндо-

кринология. Москва: Медицина, 2000.Рис. 2. Макропрепарат: удаленная

(субтотально) толстая кишка

Рис. 1. Интраоперационный вид толстой кишки, множественные очаги некроза

Глубокоуважаемые коллеги!

Приглашаем вас принять участие в работе IV Съезда лимфологов России с международным участием, который состоится с 15 по 17 сентября 2011 года в г. Москве.

Съезд пройдет под эгидой Общероссийской организации лимфологов при поддержке Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Московского государственного медико-стоматологического университета.

Научная программа Съезда будет ориентирована на: вопросы фундаментальной лимфо-логии, роль лимфологии в различных специальностях, диагностику заболеваний лимфатической системы, эндолимфатическую терапию, лимфатическую систему сердца и грудной лимфатический проток, хирургию лимфатических отеков, постмастэктомический синдром, проблемы лимфооттока и флебологии, комплексную терапию лимфатических отеков, вопросы классификации и термино-логии, лимфатические послеоперационные осложнения (лимфорею, хилорею), консервативное лечение и реабилитацию больных с лимфедемой.

Вся информация по IV Съезду лимфологов России доступна на официальном сайте Общерос-сийской общественной организации лимфологов http://www.lymphologists.ru

04 • 2011 • ХИРУРГ 69

РЕЦЕНЗИИ

Рецензия на руководствоРецензия на руководство«Методы визуализации околощитовидных желез «Методы визуализации околощитовидных желез и паратиреоидная хирургия»: и паратиреоидная хирургия»: РРуководство для уководство для врачей / А.П. Калинин, А.В. Павлов, врачей / А.П. Калинин, А.В. Павлов, Ю.К. Александров, И.В. Котова, Ю.Н. Патрунов, Ю.К. Александров, И.В. Котова, Ю.Н. Патрунов, С.Н. Пампутис, Д.В. Оралов; Ред. А.П. Калинин. — С.Н. Пампутис, Д.В. Оралов; Ред. А.П. Калинин. — М.: Видар-М, 2010. — 231 с., ил.М.: Видар-М, 2010. — 231 с., ил.

Спектр эндокринной патологии, в лечении которой сегодня успешно применяются хирур-гические методы, достаточно широк. Хорошо известны методы хирургического лечения за-болеваний щитовидной железы, опухолей под-желудочной железы и надпочечников. Вместе с тем, нельзя не сказать, что одно из развиваю-щихся направлений в мировой эндокринной хирургии, а именно паратиреоидная хирургия в нашей стране незаслуженно осталось вне поля зрения ведущих научных эндокринных центров. И это является серьезным пробелом, т.к. именно к этой патологии обращено сегодня внимание ведущих европейских и азиатских школ эндо-кринной хирургии. В значительной степени это связано с тем, что на смену обширным операци-ям пришли эндоскопические и малоинвазивные прецизионные хирургические вмешательства, выполнение которых невозможно без точной ве-рификации расположения патологического оча-га или опухоли.

Новое руководство под редакцией члена-корреспондента РАМН А.П. Калинина обобща-ет опыт работы по лечению гиперпаратиреоза нескольких исследовательских коллективов, включающих в себя как теоретиков (гистологов, патоморфологов, биохимиков), так и клиници-стов (эндокринологов, хирургов, специалистов лучевой диагностики).

В книге достаточно полно отражены все основные аспекты проблемы диагностики и ле-чения первичного гиперпаратиреоза (ПГПТ) с учетом современных мировых тенденций. Авто-ры провели углубленный анализ как своей рабо-

ты, так и существующих мировых тенденций в паратиреоидной хирургии.

Можно сказать, что у российских практиче-ских врачей появилось первое серьезное совре-менное руководство, посвященное диагностике и хирургическому лечению первичного гипер-паратиреоза, в котором отражены не только со-временные общемировые тенденции, но и опыт отечественных хирургических школ и наиболь-ший в России собственный обобщенный клини-ческий материал.

В первой части книги представлены осно-вополагающие теоретические положения, ка-сающиеся вопросов эмбриологии, нормальной и патологической анатомии и гистологии око-лощитовидных желез. Подобное вступление в книге, рассчитанной на практических врачей, является более чем уместным, т.к. именно фор-мирование околощитовидных желез и их мигра-ция в эмбриональном периоде обусловливают многообразие вариантов расположения и врож-денных эктопий. Представляет практический интерес информация о приобретенных эктопиях опухолей околощитовидных желез, объясняю-щая возможность миграции новообразования по мере роста.

Наиболее ценным разделом книги является вторая глава, посвященная лучевым методам дооперационной топической диагностики из-мененных околощитовидных желез. Эта часть книги является самой объемной, т.к. авторы по-ставили перед собой довольно сложную задачу. Они попытались не только изложить показания и технику проведения методов радионуклидной

Ярема И.В., чл.-корр. РАМН, засл. деятель науки РФ, д-р мед. наук, проф.

ХИРУРГ • 04 • 2011 70

РЕЦЕНЗИИ

и лучевой диагностики, но и представить вари-анты интерпретации получаемых изображений. Авторы включили в главу информацию и о но-вейших методиках: однофотонной эмиссион-ной компьютерной томографии и позитронно-эмиссионной томографии, которые еще только внедряются в клиническую практику. Несомнен-ный интерес для специалистов ультразвуковой диагностики представляет раздел, отражающий возможности использования метода сонографии для топической диагностики различных вари-антов патологии околощитовидных желез. Он наиболее объемный и информативный. В со-временной научной литературе, посвященной гиперпаратиреозу, этот аспект проблемы пред-ставлен очень слабо. Бесценным по содержанию является раздел, в котором представлены и под-робно проанализированы клинические наблюде-ния авторов с анализом, «проб и ошибок», пра-вильных и ошибочных заключений.

Третья часть книги охватывает наиболее сложный и быстро развивающийся сегмент па-ратиреоидной хирургии — интраоперационную визуализацию измененных околощитовидных желез. В ней, наряду с рутинным методом ин-траоперационного использования красителей (толуидина и метиленового синего), подробно представлены современные высокотехнологич-ные методы: интраоперационная гамма-детекция и интраоперационнное определение уровня паратиреоидного гормона в сыворотке крови. Наиболее подробно представлены возможности ультразвукового исследования на этапе хирурги-ческого вмешательства. Необходимо отметить, что в мировой научной литературе работы, по-священные гамма-детекции и изучению уровня паратгормона, представлены достаточно ши-роко, а вот интраоперационное ультразвуковое исследование представлено скромно. Заслугой авторов книги является более широкое освеще-ние возможностей этого высокотехнологичного метода, который на сегодняшний день является в нашей стране одним из наиболее доступных.

В четвертой главе книги рассмотрены воз-можности применения различных миниинва-зивных методик хирургического лечения забо-леваний околощитовидных желез, получившие распространение в последние два десятилетия. Отражены не только преимущества, но и огра-ничения для ультразвук-ассистированного пер-

кутанного введения кальцитриола, этанола и ин-терстициальной лазерной фотокоагуляции

В этом разделе подробно описана техника интерстициальной лазерной фотокоагуляции с ультразвуковой навигацией. Значительное вни-мание уделено показаниям и выбору техники малоинвазивного вмешательства в зависимости от локализации околощитовидных желез. Авто-рами оценены не только технические аспекты сложных ультразвук-ассистированных оператив-ных вмешательств, но и их результаты. Именно оценка ближайших и отдаленных результатов является основным критерием эффективности проведенного лечения. В книге представлен детальный анализ ближайших результатов в за-висимости от режимов и вариантов малоинва-зивного лечения. Авторы изучили результаты различных оперативных вмешательств, проана-лизировали осложнения и разработали методы их профилактики и коррекции.

Практически в каждой главе книги читате-ли могут почерпнуть знания, позволяющие им избежать проблем и ошибок, с которыми они могут столкнуться при поиске аденом около-щитовидных желез. Рецензируемое руководство представляет интерес не только для российских врачей, но, несомненно, привлечет внимание и иностранных специалистов, т.к. такого плана книга, посвященная гиперпаратиреозу, выпуще-на впервые.

Книга хорошо иллюстрирована рисунками, схемами и цветными фотографиями, подробно и наглядно демонстрирующими как последова-тельность выполнения методов топической диа-гностики и спектр вариантов получаемых изо-бражений, так и этапы выполнения различных малоинвазивных вмешательств.

Следует приветствовать выход в свет этого первого в своем роде руководства для врачей, что, без сомнения, положительно скажется на качестве оказания медицинской помощи паци-ентам с патологией эндокринных органов. Ори-гинальное издание рассчитано на специалистов, в первую очередь на эндокринологов, хирургов, оперирующих на эндокринных органах, радио-логов, специалистов ультразвуковой диагности-ки. Кроме того, оно представляет интерес для студентов старших курсов медицинских вузов, а также для хирургов смежных специальностей: травматологов, урологов, онкологов.

Профессиональные праздники и памятные даты

8 маяМеждународный день Красного Креста и Красного Полумесяца. Дата отмечается в день рождения швейцарского гуманиста Анри Дюнана. В 1863 г. по его инициативе была созвана конференция, положившая начало международно-му обществу Красного Креста. Название организа-ции было видоизменено в 1986 г. Задачи МККК — помощь раненым, больным и военнопленным.

9 маяДень Победы. 9 мая в 0:43 по московскому времени представители немецкого командования подписали Акт о безоговорочной капитуляции фа-шистской Германии. Исторический документ доста-вил в Москву самолет «Ли-2» экипажа А. И. Семен-кова. День Победы Советского Союза в Великой Отечественной войне — один из самых почитаемых праздников во многих странах.

12 маяВсемирный день медицинской сестры. Дата отмечается с 1965 г. под эгидой Международного совета медсестер (ICN). 12 мая — день рождения Фло-ренс Найтингейл, основательницы службы сестер ми-лосердия и общественного деятеля Великобритании.

13 маяДень Черноморского флота. В этот день в 1783 г. в Ахтиарскую бухту Черного моря вошли 11 кораблей Азовской флотилии под командовани-ем адмирала Федота Клокачева. Вскоре на берегах бухты началось строительство города Севастополя. В календаре современной России праздник узако-нен в 1996 г.

14 маяДень фрилансера. В этот день в 2005 г. была образована одна из первых российских бирж фри-лансеров — работников, самостоятельно выбираю-щих себе заказчиков. День помогает объединиться тем, кто зарабатывает в Интернете.

15 маяМеждународный день семьи. Дата учреж-дена Генеральной Ассамблеей ООН в 1993 г. Цель проводимых мероприятий — защитить права семьи как основного элемента общества и хранительни-цы человеческих ценностей.

17 маяВсемирный день информационного со-общества. Профессиональный праздник про-граммистов и IT-специалистов учрежден на Гене-ральной Ассамблее ООН в 2006 г. Корни бывшего Международного дня электросвязи уходят к 17 мая 1865 г., когда в Париже был основан Международ-ный телеграфный союз.

1 маяПраздник труда (День труда). В этот день в 1886 г. социалистические организации США и Канады устроили демонстрации, вызвавшие столкновения с полицией и жертвы. В память об этом конгресс II Интернационала объявил 1 мая Днем солидарности рабочих мира. В СССР праздник именовался Днем солидарности трудя-щихся, а в Российской Федерации — Праздником весны и труда.

3 маяВсемирный день свободной печати. Про-возглашен Генеральной Ассамблеей ООН 20 де-кабря 1993 г. по инициативе ЮНЕСКО. Тематика праздника связана со свободным доступом к ин-формации, безопасностью и расширением прав журналистов.

День Солнца. Дата зародилась в 1994 г. с подачи Европейского отделения Международного обще-ства солнечной энергии (МОСЭ). День посвящен как небесному светилу, так и экологии в целом.

5 маяДень водолаза. 5 мая 1882 г. указом импера-тора Александра III в Кронштадте была основана первая в мире водолазная школа. В 2002 г. указом Президента РФ В. Путина этот день официально объявлен Днем водолаза.

День шифровальщика. 5 мая 1921 г. поста-новлением Совета народных комиссаров РСФСР была создана служба для защиты информации с помощью шифровальных (криптографических) средств. С тех пор дату отмечают специалисты, ис-пользующие системы секретной связи.

Международный день борьбы за права инвалидов. В этот день в 1992 г. люди с ограни-ченными возможностями из 17 стран провели пер-вые общеевропейские акции в борьбе за равные права. В России сегодня проживают около 13 млн граждан, нуждающихся в особом внимании.

7 маяДень радио. Согласно отечественной версии, 7 мая 1895 г. русский физик Александр Попов сконструировал первый радиоприемник и осу-ществил сеанс связи. Впервые дата отмечалась в СССР в 1925 г., а спустя 20 лет согласно поста-новлению Совнаркома приобрела праздничный статус.

День создания Вооруженных Сил РФ. 7 мая 1992 г. Президентом РФ было подписано распоряжение о создании Министерства обороны и Вооруженных Сил Российской Федерации.

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

ВНЕШТОРГИЗДАТ

Поздравим друзей и нужных людей!

25 маяДень филолога. Праздник отмечается в Рос-сии и ряде стран. Это день выпускников фило-логических факультетов, преподавателей про-фильных вузов, библиотекарей, учителей рус-ского языка и литературы и всех любителей сло-весности.

26 маяДень российского предпринимательства. Новый профессиональный праздник введен в 2007 г. указом Президента РФ В. Путина. Основополагаю-щий Закон «О предприятиях и предпринимательской деятельности» появился в 1991 г. Он закрепил право граждан вести предпринимательскую деятельность как индивидуально, так и с привлечением наемных работников.

27 маяВсероссийский день библиотек. В этот день в 1795 г. была основана первая в России обще-доступная Императорская публичная библиотека. Спустя ровно два века указ Президента РФ Б. Ель-цина придал празднику отечественного библиоте-каря официальный статус.

28 маяДень пограничника. 28 мая 1918 г. Декретом Совнаркома была учреждена Пограничная охрана РСФСР. Правопреемником этой структуры стала Федеральная пограничная служба России, создан-ная Указом Президента РФ в 1993 г. Праздник за-щитников границ Отечества в этот день отмечают и в ряде республик бывшего СССР.

29 маяДень военного автомобилиста. 29 мая 1910 г. в Санкт-Петербурге была образована первая учебная автомобильная рота, явившая-ся прообразом автомобильной службы Воору-женных Сил. Праздник военных автомобили-стов учрежден приказом министра обороны РФ в 2000 г.

День химика. Профессиональный праздник ра-ботников химической промышленности отмечает-ся в последнее воскресенье мая. При этом в 1966 г. в МГУ зародилась традиция отмечать каждый День химика под знаком химических элементов Перио-дической системы.

31 маяДень российской адвокатуры. 31 мая 2002 г. Президент РФ В. Путин подписал Феде-ральный закон «Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации». Профес-сиональный праздник учрежден 8 апреля 2005 г. на втором Всероссийском съезде адвокатов.

18 маяДень Балтийского флота. В этот день в 1703 г. флотилия с солдатами Преображенского и Семеновского полков под командованием Петра I одержала первую победу, захватив в устье Невы два шведских военных судна. Сегодня в состав старейшего флота России входят более 100 боевых кораблей.

Международный день музеев. Праздник появился в 1977 г., когда на заседании Междуна-родного совета музеев (ICOM) было принято пред-ложение российской организации об учреждении этой даты. Цель праздника — пропаганда научной и образовательно-воспитательной работы музеев мира.

20 маяВсемирный день метролога. Праздник учрежден Международным комитетом мер и весов в октябре 1999 г. — в ознаменование подписания в 1875 г. знаменитой «Метрической конвенции». Одним из ее разработчиков был выдающийся рус-ский ученый Д. И. Менделеев.

21 маяДень Тихоокеанского флота. 21 мая 1731 г. «для защиты земель, морских торговых путей и промыслов» Сенатом России был учрежден Охот-ский военный порт. Он стал первой военно-морской единицей страны на Дальнем Востоке. Сегодня Ти-хоокеанский флот — оплот безопасности страны во всем Азиатско-Тихоокеанском регионе.

День военного переводчика. В этот день в 1929 г. заместитель председателя РВС СССР Иосиф Уншлихт подписал приказ «Об установлении зва-ния для начсостава РККА «военный переводчик». Документ узаконил профессию, существовавшую в русской армии на протяжении столетий.

24 маяДень славянской письменности и куль-туры. В 1863 г. Российский Святейший Синод определил день празднования тысячелетия Мо-равской миссии святых Кирилла и Мефодия — 11 мая (24 по новому стилю). В IX веке византи-ец Константин (Кирилл) создал основы нашей письменности. В богоугодном деле образования славянских народов ему помогал старший брат Мефодий.

День кадровика. В этот день в 1835 г. в царской России вышло постановление «Об отношении меж-ду хозяевами фабричных заведений и рабочими людьми, поступающими на оные по найму». Дата отмечается с 2005 г. по инициативе Всероссийского кадрового конгресса.

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»

Издательский Дом «ПАНОРАМА» –крупнейшее в России издательство деловых журналов.

Десять издательств, входящих в ИД «ПАНОРАМА», выпускают более 150 журналов.

Свидетельством высокого авторитета и признания изданий ИД «Пано-рама» является то, что каждый пятый журнал включен в Перечень ве-дущих рецензируемых журналов и изданий, утвержденных ВАК, в ко-торых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Среди главных ре-дакторов наших журналов, председателей и членов редсоветов и редкол-легий – 168 ученых: академиков, членов-корреспондентов академий наук, профессоров и около 200 практиков – опытных хозяйственных руководителейи специалистов.

КАЧЕСТВО И ЦЕНЫ – НЕИЗМЕННЫ!

Каждыйподписчик журнала

ИД «Панорама» получает DVD с полной базой

нормативно-методических документови статей, не вошедших в журнал,

+ архив журнала (все номераза 2008, 2009 и 2010 гг.)!

Объем 4,7 Гб,или 50 тыс. стр.

АНТИКРИЗИСНЫЙ ПОДАРОК!!!

Индексы и стоимость подписки указаны на 2-е полугодие 2011 года

Индексыпо каталогу

НАИМЕНОВАНИЕСтоимость подписки

покаталогам

Стоимость подписки

черезредакцию

«Роспечать»и «Пресса России»

«Почта России»

АФИНАwww.afina-press.ru, www.бухучет.рф

36776 99481Автономные учреждения: экономика-налогообложение-бухгалтерский учет

2091 1881,90

20285 61866Бухгалтерский учети налогообложениев бюджетных организациях

3990 3591

80753 99654 Бухучет в здравоохранении 3990 3591

82767 16609 Бухучет в сельском хозяйстве 3990 3591

82773 16615 Бухучет в строительных организациях 3990 3591

82723 16585 Лизинг 4272 3844,80

32907 12559 Налоги и налоговое планирование 17 256 15 530,40








ВНЕШТОРГИЗДАТВНЕШТОРГИЗДАТwww.vnestorg.ru, www.внешторгиздат.рф

82738 16600 Валютное регулирование. Валютный контроль 11 358 10 222,20

84832 12450 Гостиничное дело 7392 6652,80

20236 61874 Дипломатическая служба 1200 1080

82795 15004Магазин: персонал–оборудование–технологии

3558 3202,20

84826 12383 Международная экономика 3180 2862

85182 12319 Мерчендайзер 3060 2754

84866 12322 Общепит: бизнес и искусство 3060 2754

79272 99651 Современная торговля 7392 6652,80








84867 12323 Современный ресторан 5520 4968

82737 16599Таможенное регулирование. Таможенный контроль

11 358 10 222,20

85181 12320Товаровед продовольственных товаров

3558 3202,20

МЕДИЗДАТМЕДИЗДАТwww.medizdat.com, www.медиздат.рф

47492 79525Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии

3372 3034,80

22954 10274 Вопросы здоровогои диетического питания 3060 2754

46543 24216 Врач скорой помощи 3648 3283,20

80755 99650 Главврач 3930 3537

84813 14777 Кардиолог 3060 2754

46105 44028 Медсестра 3060 2754

46544 16627Новое медицинское оборудование/Новые медицинские технологии

3558 3202,20

23140 15022Охрана трудаи техника безопасности в учреждениях здравоохранения

3306 2975,40

23572 15048 Рефлексотерапевт 3060 2754

36668 25072Санаторно-курортные организации: менеджмент, маркетинг, экономика, финансы

3492 3142,80

82789 16631 Санитарный врач 3648 3283,20

46312 24209 Справочник врача общей практики 3060 2754

84809 12369 Справочник педиатра 3150 2835

37196 16629 Стоматолог 3090 2781

46106 12366 Терапевт 3372 3034,80

84881 12524 Физиотерапевт 3492 3142,80

84811 12371 Хирург 3492 3142,80

36273 99369 Экономист лечебного учреждения 3372 3034,80

Наукаи культура

НАУКА и КУЛЬТУРАНАУКА и КУЛЬТУРАwww.n-cult.ru, www.наука-и-культура.рф

22937 10214 Beauty cosmetic/Прекрасная косметика 1686 1517,40

46310 24192 Вопросы культурологии 2154 1938,60

36365 99281 Главный редактор 1497 1347,30

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»Индексы

по каталогу НАИМЕНОВАНИЕ







20238 61868 Дом культуры 2838 2554,20

36395 99291 Мир марок 561 504,90

84794 12303 Музей 3060 2754

82761 16603 Парикмахер-Стилист-Визажист 2556 2300,40

46313 24217 Ректор вуза 4866 4379,40

47392 45144 Русская галерея – ХХI век 1185 1066,50

46311 24218 Ученый Совет 4308 3877,20

71294 79901 Хороший секретарь 1932 1738,80

ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТПОЛИТЭКОНОМИЗДАТwww.politeconom.ru, www.политэкономиздат.рф

84787 12310 Глава местной администрации 3060 2754

84790 12307 ЗАГС 2838 2554,20

84786 12382Коммунальщик/Управление эксплуатацией зданий

3540 3186

84788 12309 Парламентский журнал Народный депутат 4242 3817,80

84789 12308 Служба занятости 2934 2640,60

84824 12539 Служба PR 6396 5756,40

20283 61864 Социальная политикаи социальное партнерство 3990 3591

ПРОМИЗДАТПРОМИЗДАТwww.promizdat.com, www.промиздат.рф

84822 12537 Водоочистка 3276 2948,40

82714 16576Генеральный директор: Управление промышленным предприятием

8052 7246,80

82715 16577Главный инженер. Управление промышленным производством

4776 4298,40

82716 16578 Главный механик 4056 3650,40

82717 16579 Главный энергетик 4056 3650,40

84815 12530 Директор по маркетингуи сбыту 8016 7214,40

36390 12424 Инновационный менеджмент 8016 7214,40

84818 12533 КИП и автоматика: обслуживание и ремонт 3990 3591

36684 25415Консервная промышленность сегодня: технологии, маркетинг, финансы

7986 7187,40

36391 99296 Конструкторское бюро 3930 3537


СЕЛЬХОЗИЗДАТ

СТРОЙИЗДАТ

ТРАНСИЗДАТ

ЮРИЗДАТ

МЕДИЗДАТ

НАУКА и КУЛЬТУРА


ПОЛИТЭКОНОМИЗДАТ

ПРОМИЗДАТ

ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ НА ЖУРНАЛЫ ИД «ПАНОРАМА»Индексы

по каталогу НАИМЕНОВАНИЕ







82720 16582Нормированиеи оплата трудав промышленности

3930 3537

18256 12774

Оперативное управление в электроэнергетике. Подготовка персонала и поддержание его квалификации

1779 1601,10

82721 16583Охрана труда и техника безопасностина промышленных предприятиях

3558 3202,20

82718 16580 Управление качеством 3588 3229,20

84859 12399 Хлебопекарное производство 7986 7187,40

84817 12532Электрооборудование: эксплуатация, обслуживание и ремонт

3990 3591

84816 12531 Электроцех 3432 3088,80

СЕЛЬХОЗИЗДАТСЕЛЬХОЗИЗДАТwww.selhozizdat.ru, www.сельхозиздат.рф

37020 12562 Агробизнес: экономика-оборудование-технологии 8640 7776

84834 12396Ветеринария сельскохозяйственных животных

3276 2948,40

82763 16605 Главный агроном 2904 2613,60

82764 16606 Главный зоотехник 2904 2613,60

37065 61870Кормление сельскохозяйственных животныхи кормопроизводство

2868 2581,20

37199 23732Молоко и молочные продукты.Производство и реализация

7986 7187,40

82766 16608 Нормирование и оплата труда в сельском хозяйстве 3306 2975,40

37191 12393 Овощеводствои тепличное хозяйство 2934 2640,60

82765 16607Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве

3372 3034,80

23571 15034 Птицеводческое хозяйство/ Птицефабрика 2934 2640,60

37194 22307 Рыбоводствои рыбное хозяйство 2934 2640,60

37195 24215 Свиноферма 2934 2640,60

84836 12394Сельскохозяйственная техника: обслуживание и ремонт

2934 2640,60








СТРОЙИЗДАТСТРОЙИЗДАТwww.stroyizdat.com, www.стройиздат.com

37190 12381Архитектура жилых, промышленныхи офисных зданий

2622 2359,80

82772 16614 Нормирование и оплата труда в строительстве 4056 3650,40

82770 16612Охрана труда и техника безопасностив строительстве

3306 2975,40

36986 99635Проектные и изыскательские работы в строительстве

3714 3342,60

41763 44174 Прораб 3432 3088,80

84782 12378 Сметно-договорная работав строительстве 4056 3650,40

82769 16611Строительство: новые технологии – новое оборудование

3558 3202,20

ТРАНСИЗДАТТРАНСИЗДАТwww.transizdat.com, www.трансиздат.рф

82779 16621 Автосервис / Мастер-автомеханик 3930 3537

82776 16618Автотранспорт: эксплуатация, обслуживание, ремонт

3930 3537

79438 99652 Грузовое и пассажирское автохозяйство 4308 3877,20

82782 16624Нормирование и оплата труда на автомобильном транспорте

3990 3591

82781 16623

Охрана труда и техника безопасностина автотранспортных предприятияхи в транспортных цехах

3372 3034,80

84844 12543 Прикладная логистика 3930 3537

36393 12479 Самоходные машины и механизмы 3930 3537

ЮРИЗДАТЮРИЗДАТwww.jurizdat.su, www.юриздат.рф

èçäàòåëüñòâî

ÒÀÄÇÈÐÞ

84797 12300 Вопросы жилищного права 2556 2300,40

46308 24191 Вопросы трудового права 3120 2808

84791 12306 Землеустройство, кадастри мониторинг земель 3558 3202,20

80757 99656 Кадровик 4680 4212

36394 99295 Участковый 342 307,80

82771 16613 Юрисконсульт в строительстве 4776 4298,40

46103 12298 Юрист вуза 3276 2948,40

ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПОДПИСКЕ:телефоны: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, факс (495) 664-2761.

E-mail: [email protected] www.panor.ru

МЫ ИЗДАЕМ ЖУРНАЛЫ БОЛЕЕ 20 ЛЕТ. НАС ЧИТАЮТ МИЛЛИОНЫ!

ОФОРМИТЕ ГОДОВУЮ ПОДПИСКУ

И ЕЖЕМЕСЯЧНО ПОЛУЧАЙТЕ СВЕЖИЙ НОМЕР ЖУРНАЛА!

ПОДПИСКА2011

ПОДПИСКА1НА ПОЧТЕОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Для этого нужно правильно и внимательно заполнить бланк абонемента (бланк прилагается). Бланки абонемен-тов находятся также в любом почтовом отделении России или на сайте ИД «Панорама» – www.panor.ru.Подписные индексы и цены наших изданий для заполне-ния абонемента на подписку есть в каталогах: «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать», «Почта России» и «Пресса России».

ПОДПИСКА2 НА САЙТЕ

ПОДПИСКА НА САЙТЕ www.panor.ruНа все вопросы, связанные с подпиской, вам с удовольствием ответят по телефонам (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

На правах рекламы

РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИПолучатель: ООО Издательство«Профессиональная Литература» Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва ИНН 7718766370 / КПП 771801001,р/cч. № 40702810438180001886

Банк получателя:Сбербанк России ОАО, г. МоскваБИК 044525225, к/сч. № 30101810400000000225

Счет № 2ЖК2011на подписку

ДОРОГИЕ ДРУЗЬЯ! МЫ ПРЕДЛАГАЕМ ВАМ РАЗЛИЧНЫЕ ВАРИАНТЫ ОФОРМЛЕНИЯ ПОДПИСКИ НА ЖУРНАЛЫ ИЗДАТЕЛЬСКОГО ДОМА «ПАНОРАМА»

ПОДПИСКА3 В РЕДАКЦИИ

Подписаться на журнал можно непосредственно в Изда-тельстве с любого номера и на любой срок, доставка –за счет Издательства. Для оформления подписки необходи-мо получить счет на оплату, прислав заявку по электронно-му адресу [email protected] или по факсу (495) 664-2761, а также позвонив по телефонам: (495) 211-5418,749-2164, 749-4273.Внимательно ознакомьтесь с образцом заполнения пла-тежного поручения и заполните все необходимые данные (в платежном поручении, в графе «Назначение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес (с индексом), по которому мы должны отправить журнал).Оплата должна быть произведена до 15-го числа предпод-писного месяца.

Художник А. Босин

Художник А. Босин

Поступ. в банк плат. Списано со сч. плат.XXXXXXX

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №Дата Вид платежа

электронно

Суммапрописью

Три тысячи сто сорок два рубля 80 копеек

ИНН КПП Сумма 3142-80

Сч. №

БИКСч. №

Плательщик

Банк плательщикаБИК 044525225

Сч. № 30101810400000000225

ИНН 7718766370 КПП 771801001 Сч. № 40702810438180001886

Вид оп. 01 Срок плат. Наз. пл. Очер. плат. 6 Код Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Хирург (6 экз.) на 6 месяцев, в том числе НДС (0%)______________Адрес доставки: индекс_________, город__________________________,ул._______________________________________, дом_____, корп._____, офис_____телефон_________________

Назначение платежаПодписи Отметки банка

М.П.

Образец платежного поручения

Сбербанк России ОАО, г. Москва

ООО Издательство«Профессиональная Литература»Московский банк Сбербанка России, ОАО, г. Москва

Получатель

Банк получателя

Выгодное предложение!Подписка на 2-е полугодие 2011 года по льготной цене – 3142,80 руб.

(подписка по каталогам – 3492 руб.)Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке около 20% ваших средств.

Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.:

(495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс (495) 685-9368 или по e-mail: [email protected]ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО Издательство «Профессиональная Литература»ИНН 7718766370 КПП 771801001 р/cч. № 40702810438180001886 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ:

БИК 044525225 к/сч. № 30101810400000000225 Сбербанк России ОАО, г. Москва

СЧЕТ № 2ЖК2011 от «____»_____________ 2011Покупатель: Расчетный счет №: Адрес:

IIполугодие2011

Хирург

Генеральный директор К.А. Москаленко

Главный бухгалтер Л.В. Москаленко

М.П.

!

« » ( ) .

( ). .

. , 15 .

. .

- ( . 432 ) - ( . 3 . 434 . 3 . 438 ).

№№п/п

Предмет счета(наименование издания)

Кол-воэкз.

Ценаза 1 экз. Сумма НДС

0% Всего

1 Хирург(подписка на 2-е полугодие 2011 года) 6 523,80 3142,80 Не обл. 3142,80

2

3

ИТОГО:

ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ПЛАТЕЖНОГО ПОРУЧЕНИЯ

Поступ. в банк плат.

ИНН КПП Сумма

Сч.№

Плательщик

БИК Сч.№ Банк Плательщика

Сбербанк России ОАО, г. Москва БИК 044525225 Сч.№ 30101810400000000225Банк Получателя

ИНН 7718766370 КПП 771801001 Сч.№ 40702810438180001886ООО Издательство «Профессиональная Литература»Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва Вид оп. Срок плат.

Наз.пл. Очер. плат.

Получатель Код Рез. поле

Оплата за подписку на журнал Хирург (___ экз.)на 6 месяцев, без НДС (0%). ФИО получателя____________________________________________________Адрес доставки: индекс_____________, город____________________________________________________,ул.________________________________________________________, дом_______, корп._____, офис_______телефон_________________, e-mail:________________________________

Списано со сч. плат.

Дата Вид платежа

Назначение платежа Подписи Отметки банка

М.П.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

Суммапрописью

При оплате данного счетав платежном поручениив графе «Назначение платежа»обязательно укажите:

Название издания и номер данного счета Точный адрес доставки (с индексом) ФИО получателя Телефон (с кодом города)

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.:

(495) 211-5418, 749-2164, 749-4273тел./факс (495) 685-9368

или по e-mail: [email protected]!

(

):

12

34

56

78

910

1112

(

)

(

)

(

, )

8481

1(

)

20

11

:

84

811

(

)

(

)

-__

____

____

__. _

__.

__

____

____

__. _

__.

12

34

56

78

910

1112

(

)

(

)

(

, ) 2

0 11

:

. -1

✁

(

):

12

34

56

78

910

1112

(

)

(

)

(

, )

1237

1(

)

20

11

:

12

371

(

)

(

)

-__

____

____

__. _

__.

__

____

____

__. _

__.

12

34

56

78

910

1112

(

)

(

)

(

, ) 2

0 11

:

. -1

✁

«»

«

»

«

»

!

.

()

.

().

,

,,

,

,

.

,

«

-»

.

✁

✁

!

.

()

.

().

,

,,

,

,

.

,

«

-»

.

Научно-практический рецензируемый журнал для руководителей и сотрудников станций и отделений скорой медицинской помощи.

Журнал входит в Перечень рецензируемых изданий ВАК, в которых должны быть опубликованы

основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

В каждом номере — актуальные статьи по организации и перс-пективам развития скорой медицинской помощи. Рассматриваются вопросы ее материально-технического, нормативно-правового и информационного обеспечения. Широко представлена инфор-мация о диагностике и тактике лечения неотложных состояний у человека.

Главный редактор — А.Л. Верткин, д.м.н., профессор, пре-зидент Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Премий Совета Министров СССР и мэрии Москвы.

Ежемесячное издание. Объем – 80 с. В свободную продажу не поступает.

Национальный проект «Здоровье»• реализация задач Национального приоритетного

проекта «Здоровье»;• порядок предоставления субсидий из феде-

рального бюджета субъектам РФ на денежные выплаты медицинскому персоналу скорой меди-цинской помощи.

Национальные стандарты по оказанию скорой медицинской помощи

• клинические рекомендации;• фармакоэкономические расчеты деятельности

станций и подстанций СМП.

Фармакотерапия• безопасность и эффективность лекарственных

средств;• лечебные алгоритмы оказания скорой медицин-

ской помощи.

Организация работы СМП• приказы по службе СМП;• работа Координационного совета по СМП Минздравсоцразвития России;

Новые возможности диагностики на догоспитальном этапе

• мониторные системы и лабораторные анализа-торы;

• алгоритмы диагностики в неотложной медицине.

Последипломное образованиеврачей и фельдшеров СМП

• дистанционное образование врачей и фельдше-ров СМП;

• виртуальные клинико-морфологические разборы.

Врачебные ошибки и ятрогенная патология• досуточная летальность и методы ее профилак-

тики.


Как подписаться на журнал «Врач скорой помощи»В любом отделении связи:по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 46543.по Каталогу российской прессы «Почта России» — 24216.Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00

http://vsp.panor.ru

Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: [email protected]

ВРАЧ СКОРОЙ ПОМОЩИ

на п

рава

х ре

клам

ы

Международный день авиации и космонавтики

Минувший век не однажды испытывал Россию на потрясения. В памяти людской – черные дни революций, голода, террора, войн. И если без квас-ного пафоса, положа руку на сердце: наша история скудна на события, на-поенные светом. Среди таковых два можно смело вписать в рейтинг самых выдающихся. Те, кои не изгладятся в памяти поколений, несмотря на конъ-юнктуру экономических и идеологических зигзагов. Первое – это, несо-мненно, Великая Победа великого народа в самой кровопролитной войне во имя Отечества. И второе – 108 минут космического спринта, потрясшего мир 12 апреля 1961 г.

Два, казалось бы, взаимоисключающих события, в действительности взаимообусловлены, взаимозависимы. Страна, не оправившаяся от ран, не успев воздать должное бойцам и командирам, труженикам тыла за их неимоверный подвиг в войне, взяла невиданные рубежи в научном по-знании Вселенной. В конструкторских бюро, в «шарашках», в заводских цехах, под присмотром идеологических вертухаев и без оных, ожесто-ченно трудились люди, не избалованные временем и властью. Как всег-да бывало в России, трудились нацеленные на результат. На победу. И она пришла, продемонстрировав миру научный, производственный и военный потенциал тогдашнего СССР, не сломленного фашизмом и готового впредь отстаивать свои рубежи.

Она пришла – эта победа, именуемая на этот раз космической. В ее слагаемых – масса составляющих, определяющих мощь и не-зыблемость государства. Пришла она в облике улыбчивого рус-ского парня из Гжатска, вчерашнего школьника, учащегося Лю-берецкого ремесленного училища, выпускника Саратовского индустриального техникума и Чкаловского военного авиаци-онного училища летчиков имени К.Е. Ворошилова. Имя ему –Юрий Гагарин.

На его месте мог быть любой другой из первого отря-да космонавтов. Он не превосходил коллег по физическим показателям или в знании техники. Доброе лицо, широкая душа, открытая улыбка – таким он предстал перед народа-ми мира после 108 минут полета как символ русскости.

Его биография, заслуги, награды – все, что связано с первым космонавтом, вошло в хрестоматии. Не в том суть. Она в том, что его имя связано с ярчайшей страни-цей советской и российской истории, которую пока не удалось затмить событиями подобного уровня.

Ведь это в нашем менталитете: можем, если захотим. Народ, свершивший праздник начала космиче-

ской эры, несомненно, заслужил его. А значит, заслу-жили и потомки. Но не для того, чтобы почивать на лаврах былых побед, а для свершений новых, не ме-нее громких.

Валентин Перов, главный редакториздательства «Наука и культура»

108 МИНУТ, КОТОРЫЕ ПОТРЯСЛИ МИР

Исполнилось 50 лет со дня первогополета человека в космос.

Им стал наш соотечественник Юрий Гагарин.

На снимке:перваяфотографияЮрия Гагаринапослеприземления. Ее автор –фотокорреспондент газеты ПриВО«За Родину»В. Ляшенко.

��-04-2011_��.indd 2 21.03.2011 10:37:33

4/2011

ISSN 2074-0190

Специализированный научно-практический журнал для врачей, интересующихся новыми методами диагностики

и лечения, а также разработками медицинскогооборудования и изделиями медицинского назначенияИнформации, обзоры и экспертные заключения об инновационных

разработках в области диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных, восстановительных медицинских технологий. Оценка их терапевтического и экономического эффекта по критериям доказа-тельной медицины и фармакоэкономики.

Информация о последних достижениях в создании приборов, аппара-туры, инструментов, медико-механических комплексов (отечественных и зарубежных), обзор рынков медицинского оборудования (группы, характеристики, производители, цены, дистрибьюторы). В шести номе-рах второго полугодия – более семидесяти обзоров для руководящих медицинских работников.

Для подписчиков — льготные условия размещения рекламы.Пред. редсовета – А.Н. Разумов, засл. деятель науки РФ, проф.,

акад. РАМН.Гл. редактор – А.Г. Одинец, д.б.н., проф., акад. РАЕН.Ежемесячное издание. Объем – 80 с.В свободную продажу не поступает.

Научные обзоры по всем разделам медицины• российские и зарубежные обзоры по новым

диагностическим медицинским технологиям;• новейшие достижения в клинической медицине

по терапии, хирургии, офтальмологии, психоте-рапии, клинической фармакологии, психиатрии, наркологии и др.

Новые медицинские технологии в клинике• новейшие методики клинических и биохимиче-

ских исследований;• разработка и внедрение в клиническую практи-

ку новейших и усовершенствованных методов лечения, защищенных патентами и являющихся приоритетными для многих областей клиниче-ской медицины (новые биотехнологии, новые генетические методы диагностики и лечения с использованием нанотехнологий).

Новые биотехнологии• использование растительного лекарственного

сырья для приготовления лекарственных препа-ратов, морских гидробионтов (вытяжки из мор-ского ежа, трепанга, различных видов морских водорослей, которые используются в качестве оздоровительных и лечебно-профилактических медицинских технологий).

Диагностическое и лечебное оборудование• научные обзоры по использованию диагности-

ческого и лечебного оборудования.

Закон и право. Консультации юриста• законы, постановления Правительства, приказы

МЗ и СР РФ и т. д.;• комментарии к законам.


Как подписаться на журнал«Новые медицинские технологии/Новое медицинское оборудование»

В любом отделении связи:по Каталогу агентства «Роспечать» и «Пресса России» — 46544.по Каталогу российской прессы «Почта России» — 16627.Телефон для справок: (495) 749-21-64, 9.00 — 17.00Материалы для публикации необходимо отправлять на эл. адрес: [email protected].

НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ/ НОВОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

http://nmonmt.panor.ru

на п

рава

х ре

клам

ы

ХИ

РУ

РГ

№

4/2

011

��-04-2011_��.indd 1 21.03.2011 10:37:32

Documents

Хирург-04-2011-в листалку