Consulta en línia [1,76 MB ]

col·lecció eines

© de l’obra: Dr. Josep Moya i Ollé

© D’aquesta edició: Generalitat de Catalunya, 2012Departament de Benestar Social i Família Pl. Pau Vila, s/n08039 Barcelona

© D’aquesta edició: Red-Ediciones, S.L., 2012C/ Comte de Borrell, 147, 4t 2a08015 BARCELONA

ISBN (Generalitat de Catalunya): 978-84-393-8917-0ISBN (Red-Ediciones): 978-84-9007-339-1Dipòsit legal núm. B. 32674-2012Tiratge: 1.o00 exemplarsDisseny de la col·lecció: Txell GràciaMaquetació: Pensódromo, S.L.Impressió: Estugraf

Moya Ollé, Josep

Elements bàsics de salut mental per a professionals de l’àmbit social. – (Col·lecció Eines ; 12)Referències bibliogràfiquesISBN 9788439389170 (Generalitat de Catalunya). –ISBN 9788490073391 (Red-Ediciones)I. Catalunya. Departament de Benestar Social i Família II. Títol III. Col·lecció: Col·lecció Eines ; 121. Malalties mentals – Manuals, guies, etc. 2. Salut mental – Manuals, guies, etc.616.89(035)

biblioteca de catalunya - dades cip

Només es permet la reproducció, distribució, comunicació pública o transformació d’aquesta obra amb l’autorització dels seus titulars, llevat d’excepció prevista per la llei. Dirigiu-vos a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necessiteu fotocopiar, escanejar o fer còpies digitals de parts o de la totalitat d’aquesta obra.

Amb la col·laboració de la Fundació Parc Taulí i de l’OSAMCAT (Observatori de la Salut Mental i Comunitària de Catalunya)

col·lecció eines 1

RED-EDICIONES

Elements bàsics de salut mental per a professionals de l’àmbit social

Dr. Josep Moya i Ollé

12

7col·lecció eines 12

La salut mental és un component fonamental i inseparable de la salut, i està directament relacionada amb el benestar personal, familiar i comunitari.

L’aposta per la modernització de les institucions sanitàries demana aprofundir la seva implicació en la societat civil, i això vol dir mantenir-hi una estreta col·laboració, no només en el procés de lluita contra la malaltia, sinó també en els espais de trobada, tant en el camp social com en l’educatiu; és a dir, coordinar esforços abans que la malaltia esdevingui un procés complex dins del sistema sanitari.

Per a la salut integral de les persones és necessària cada vegada més la intervenció d’equips interdisciplinaris formats per diferents professionals: sanitaris, psicòlegs, treballadors i educadors socials, etc., que assisteixin la persona des de la prevenció o en l’atenció hospitalària –medicació i cura bàsica–, en l’àmbit laboral –amb programes d’inserció i formació– i en l’educació social, per tal d’aconseguir la seva integració en la comunitat.

Com l’autor d’aquest llibre emfasitza, en aquesta concepció de l’atenció integral és prioritari abordar els problemes de salut mental des de la comunitat i amb una visió comunitària basada en el treball engranat dels diferents professionals, on cadascú actua alhora com a expert i aprenent en benefici del pacient. En aquest sentit, el doctor Josep Moya, coordinador científic de l’OSAMCAT (Observatori de la Salut Mental i Comunitària de Catalunya), diu que és el respecte a la feina que fan els professionals del camp social el que l’ha impulsat a escriure aquest manual, amb l’esperança de fer una mica més fàcil la seva tasca.

Més enllà de les estructures d’atenció al pacient, la docència de pre i postgrau, la recerca i la innovació, des de les institucions sanitàries hem de crear estructures transversals de prevenció en col·laboració amb el món socio-educatiu, per tal de vetllar per la bona salut mental dels nostres conciutadans. Així és com es va crear l’OSAMCAT dins de l’Institut Universitari Fundació Parc Taulí-Universitat Autònoma de Barcelona-Campus d’Excel·lència. Aquest manual és un clar exemple d’aquesta filosofia, que comparteix la Corporació Sanitària Parc Taulí i de la qual el seu Centre de Salut Mental i la Fundació Parc Taulí han estat pioners.

Finalment, vull recomanar vivament la lectura d’aquest manual que és un text amè, té un alt contingut científic, i estic convençut que resultarà de molta utilitat per als professionals.

Dr. Lluís BlanchDirector de l’Institut Universitari Fundació Parc Taulí – UABDirector de Recerca i Innovació de la Corporació Sanitària Parc Taulí

Presentació


Salutació

Presentació

Introducció

Malaltia mental: marc històric - trastorn mental - marc social - les transformacions socials - la salut mental comunitària

La inclusió dels factors psicopatològics en l’atenció educativa a joves amb trastorns mentals

Elements de psicopatologia

Les psicosis

Els trastorns per dèficit d’atenció i comportament pertorbador

Els trastorns de la personalitat

Els trastorns per abús de substàncies tòxiques

Nocions de psicofarmacologia

La coordinació dels serveis: el treball en xarxa

Epíleg

Sobre l’autor

Índex

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

5

7

11

13

23

31

43

65

83

93

107

125

133

135


Qualsevol professional del camp de l’atenció social, com també d’altres camps com l’educatiu, el judicial o el de salut, s’ha d’enfrontar sovint amb qüestions referents a la salut mental. Així, per exemple, en el camp educatiu resulta cada cop més clara la importància dels problemes de salut mental no solament en el desenvolupament curricular dels infants i dels adolescents, sinó també en el seu desenvolupament personal. Una davallada sobtada en el rendiment escolar d’un alumne/a pot ser deguda a un problema psíquic, de vegades no detectat o infravalorat.

En el camp de l’atenció social passa el mateix. Així, tant en el dia a dia dels serveis socials com dels EAIA o dels CRAE, és freqüent que els professionals es trobin amb complicacions derivades dels problemes psiquiàtrics d’algunes de les persones usuàries. Això introdueix un element de complexitat que requereix no solament coordinació amb serveis específics de salut mental, sinó també que els professionals assoleixin uns coneixements bàsics que els ajudin a comprendre millor i a abordar de manera adequada les problemàtiques esmentades.

De tot això, en deriva la necessitat d’adequar els programes formatius a les situacions reals, del dia a dia, a què fan front els professionals, tot tenint molt en compte que les circumstàncies són canviants i cada cop més complexes –com és el cas dels trastorns psicòtics o dels trastorns per abús de substàncies tòxiques– i, en conseqüència, els continguts formatius hauran de ser també molt dinàmics i interactius.

Aquest manual està concebut amb l’objectiu d’adaptar els continguts temàtics a les situacions reals, tenint en compte la variable –gens banal– que el professional no sempre disposa de la informació necessària per conèixer la realitat mental de l’usuari. Es tracta d’una variable que depèn dels nivells de coordinació entre xarxes, que massa sovint són deficitaris i generen molt malestar i insatisfacció als professionals. Tot això s’ha tingut en compte a l’hora d’elaborar el manual i, precisament per això, cada capítol conté un apartat pràctic, amb anàlisi de casos i recomanacions i suggeriments adreçats al professional de l’atenció social. Tant de bo que aquest objectiu s’hagi aconseguit.

Josep Moya i Ollé

Introducció


1.1. Concepte de malaltia mental

Malgrat que amb la publicació del DSM III, l’any 1980, el concepte de malaltia mental va quedar explícitament relegat al món de les discussions especulatives (cal recordar que el DSM III plantejava explícitament la renúncia a utilitzar el terme malaltia mental), resulta clar que en la pràctica assistencial i, en general, en tots els fòrums de discussió, el terme malaltia mental és emprat de manera habitual però amb significats no sempre coincidents: així, mentre uns es refereixen a la malaltia mental en un sentit purament mèdic, és a dir, com un tipus particular de malaltia, d’altres ho fan en un sentit més vinculat als valors (Beauchamp i Childress, 1999). Aquests autors consideren que la malaltia mental no s’ubica en el món científic de la medicina, sinó que cal col·locar-la en el món de la moral.

El debat segueix obert o, millor encara, encapsulat de manera tal que solament aflora a la superfície en contextos molt concrets, a propòsit d’un debat formal fet ad hoc, per posar un exemple. Però, convé interrogar-nos sobre què succeeix en la pràctica del dia a dia.

Un mètode per poder respondre aquesta pregunta consistiria a fer un recorregut per les consultes dels dispositius de salut mental, així com per les sales d’hospitalització. Això ens permetria comprovar l’existència d’un conjunt de terminologies heterogeni; així, mentre alguns professionals es refereixen als pacients, d’altres parlen de malalts –en general, en un sentit estrictament mèdic. La sèrie no acaba aquí: també és possible trobar paraules com usuaris, en un sentit més lleuger, més «postmodern». Finalment, trobem el terme clients, seguint així una tendència més d’acord amb el mercat.

Ara bé, totes aquestes terminologies no s’apliquen d’una manera ateòrica, sinó que responen a unes concepcions prèvies, a unes teories subjacents. Així, quan es parla de malalts es fa seguint una dialèctica del «tenir», és a dir, es té una malaltia mental de la mateixa manera que es pot tenir una pneumònia o una tuberculosi. Per tant, des d’aquesta perspectiva, la malaltia mental és una cosa que es té i es pot deixar de tenir; en conseqüència, el subjecte té un paper escàs en aquesta concepció. L’individu, el malalt, té un deliri persecutori, un element totalment parasitari i totalment aliè a la seva constitució psíquica. Resulta clar que amb aquestes premisses, la pràctica psiquiàtrica –no de salut mental– consistirà en l’administració d’un psicofàrmac antipsicòtic amb l’objectiu d’eliminar aquell objecte parasitari: el deliri persecutori.

Malaltia mental: marc històric - trastorn mental - marc social - les transformacions socials - la salut mental comunitària

1


Se’n podrien posar molts més exemples: així, tal persona o tal altra tenen una depressió o un trastorn bipolar. Però la realitat clínica del dia a dia ens confronta amb persones profundament alterades, fins al punt que les seves vides han adquirit una trajectòria radicalment diferent, de tal manera que s’ha produït una transformació profunda del seu conjunt de valors, d’opinions, d’actituds, etc. Davant d’una transformació existencial de tanta complexitat resulta un xic arriscat, alhora que poc realista, mantenir la dialèctica del «tenir» i ignorar que la malaltia mental va associada indissolublement a l’essència del subjecte.

És possible que aquesta concepció del «tenir», de la malaltia mental com un fenomen que es té, que parasita la persona, pot crear la il·lusió –en aquells professionals que hi estiguin especialment predisposats– d’una aproximació ontològica i epistemològica entre les malalties del cos –somàtiques– i els trastorns mentals. En conseqüència, la psiquiatria adopta així el model biomèdic i intenta, desesperadament, fer-se un lloc en el camp de la medicina, com una especialitat mèdica més. Per alguns, els més extremistes, es tracta d’aconseguir l’ideal d’isomorfisme entre el discurs de la medicina basada en proves –allò que molts anomenen, erròniament, medicina basada en l’evidència– i el discurs psiquiàtric. D’aquesta manera, s’instauren pràctiques adreçades a tractar malalties i a ignorar els malalts. És així com es poden arribar a sentir expressions –n’he estat testimoni– com: «Quan arribi el material…» (sic), fent referència a l’arribada de pacients pendents de ser tractats mitjançant psicocirurgia.

De tot això es pot inferir que a una part de la psiquiatria actual li molesta l’existència dels pacients mentals i preferiria centrar-se únicament en l’estudi de les malalties. L’adscripció pura i dura de la psiquiatria al model mèdic de «malaltia» –seguint els ideals enunciats per Kraepelin fa més de cent anys– comporta unes conseqüències considerables. Una d’elles, la producció de situacions marcades per un diàleg de sords: la persona acut a un dispositiu de salut mental explicant tot un conjunt de malestars i patiments i el professional li respon, massa sovint, amb una simple prescripció farmacològica, acompanyada, en alguns casos, de tot un conjunt de bons consells.

En l’apartat següent em centraré en un recorregut històric pel concepte de malaltia mental.

1.2. El marc històric

En un excel·lent treball, Rojo (1997) recordava que les primeres descripcions de les malalties mentals es varen trobar en el papir d’Ebers, encara que Meninger cita com a primera referència el deteriorament senil del príncep Ptah-Hotep, l’any 3000 a. de C. És clar, no obstant això, que un abordatge més rigorós del tema el varen iniciar els grecs, que consideraven que les malalties mentals eren conseqüència de les alteracions corporals, concretament dels líquids humorals.

L’antecedent de la definició de malaltia mental es troba en el segle VI, en un autor, Aeci d’Amida, el qual en la seva obra Tetrabiblon va distingir tres classes de frenitis: les que afectaven la memòria, les que afectaven la raó i les que afectaven la imaginació. Posteriorment es va produir un període d’obscurantisme que es correspon amb les teories sobrenaturals o màgiques, i fou necessari esperar el Renaixement perquè es rebutgés l’espiritisme i es vinculessin les malalties mentals a la resta de malalties.


Correspon a Willis i Sydenham la introducció del terme malaltia mental: comença així l’esforç per dur-ne a terme una classificació en un domini específic, encara que dintre del conjunt de les malalties. El segle XIX s’esdevé la incorporació de la psiquiatria al model de la medicina somàtica. Això pressuposava que les malalties mentals eren malalties cerebrals, primàriament o secundàriament. Griesinger, l’any 1857, va arribar a afirmar que les malalties mentals eren malalties del cervell. D’aquesta manera, les malalties psíquiques es reconeixerien pels seus símptomes, psíquics en les seves manifestacions però físics per la seva naturalesa. En aquest marc va arribar la figura d’Emil Kraepelin. Aquest psiquiatre alemany, nascut l’any 1856, va plantejar la formulació següent:

«En la psiquiatria hi ha entitats nosològiques; per a la seva delimitació s’ha de partir d’aquest postulat: a cada factor etiològic (causal) li ha de correspondre un quadre clínic peculiar, un curs determinat, un final comú i una anatomia patològica precisa».

No obstant això, com molts autors han assenyalat i com la clínica del dia a dia corrobora, les coses no succeeixen d’aquella manera tan precisa i isomòrfica. Castilla del Pino (1991) va advertir que això potser s’esdevé en entitats nosològiques com la malaltia de Pick, la corea de Huntington, la malaltia d’Alzheimer, o la paràlisi general progressiva. Però, tampoc succeeix així en les malalties esmentades: la simptomatologia clínica d’aquestes malalties neuropsiquiàtriques és variable i de cap manera es pot establir una correspondència entre lesions cerebrals i símptomes psicopatològics.

Malgrat aquestes dificultats, els intents per definir la malaltia mental han estat constants encara que infructuosos. Però, com va assenyalar Rojo (1997), la mateixa definició de malaltia mental és un problema per resoldre. De fet, definir si un determinat conjunt de símptomes és o no una malaltia i si existeix o no continuïtat amb la normalitat, són qüestions no decidides. Normalitat o anormalitat, salut mental respecte de malaltia mental… són termes el sentit dels quals no està ben acotat. En realitat, és un problema molt més complex del que es podria pensar d’entrada. Així, alguns autors (Álvarez, Esteban, Sauvagnat, 2004) varen assenyalar que en la llengua espanyola s’aprecien dos parells oposats al terme normal, és a dir, dues modalitats de negació o contradicció: normal-anormal i normal-patològic, i que hi ha una manca d’equivalència entre els dos parells.

En efecte, en el primer parell, normal-anormal, normal és tot allò que està sotmès a alguna cosa preestablerta, a una regla, a un model; en oposició, anormal indicaria que alguna cosa no està sotmesa a una regla que li és prèvia; anormal fora, per tant, allò que no encaixa amb la resta de les peces.

En canvi, en el segon parell, normal-patològic, el segon element, patològic, refereix etimològicament a ‘passió’, ‘patiment’, ‘malaltia’. Però, com varen destacar Luque i Villagrán (2000), relacionar la salut amb la sensació subjectiva de benestar i, en conseqüència, el malestar amb la malaltia, comporta no tenir en compte que la primera no exclou la malaltia, mentre que la segona, el malestar, no comporta necessàriament la malaltia.


Aquests mateixos autors varen assenyalar que, en qualsevol cas, el concepte de malaltia ha d’incloure no solament la disfunció biològica, sinó també els símptomes subjectius que l’esmentada disfunció causa, així com el significat que el pacient dóna als seus símptomes en el context de la seva pròpia vida.

Finalment, un últim aspecte a destacar –sense que això pressuposi una anàlisi exhaustiva de la qüestió– és el caràcter social de la malaltia. En efecte, encara que d’entrada la malaltia sigui una qüestió que implica l’individu que la pateix, és obvi que comporta una dimensió social. Aquesta és dona per l’impacte que té la malaltia en l’entorn social, és a dir, com reaccionen els seus membres, cosa que depèn del sistema de valors de l’entorn esmentat. Més encara: per alguns autors (Fulford, 2001), els conceptes de salut i malaltia són construccions socials; en conseqüència, el concepte de malaltia no constitueix una classe natural. Ara bé, això que podria resultar discutible en casos com un tumor cancerós o una infecció tuberculosa, no ho és tant en el cas de la malaltia mental, ja que l’experiència i la història demostren la profunda fragilitat de moltes malalties mentals: en cada nova edició d’un sistema classificatori hi apareixen «novetats» consistents en l’emergència de noves entitats, mentre que altres en desapareixen i, finalment, altres hi són redefinides.

1.3. El trastorn mental

No ha de sorprendre que davant de tals dificultats molts autors i sistemes classificatoris hagin optat per suprimir el terme malaltia mental i l’hagin substituït pel de trastorn mental. Però, com veurem a continuació, el problema segueix sense resoldre’s. Així, el DSM-IV-TR (2002), en l’apartat dedicat a la definició de trastorn mental assenyala el següent:

«El terme trastorn mental, com altres molts termes en la medicina i en la ciència, no té una definició operacional consistent que englobi totes les possibilitats. Els trastorns mentals han estat definits mitjançant una gran varietat de conceptes (per exemple, ‘malestar’, ‘descontrol’, ‘limitació’, ‘incapacitat’, ‘inflexibilitat’, ‘irracionalitat’, ‘patró sindròmic’, ‘etiologia’ i ‘desviació estadística’). Cadascun d’aquests conceptes és un indicador útil per a un tipus de trastorn mental, però cap no equival al concepte i cadascun requereix una definició diferent».

La qüestió esdevé complexa i força incòmoda, ja que difícilment es pot atorgar caràcter de ciència a allò que es defineix de manera tan vaga i ambigua. Sorprèn, doncs, que alguns autors no dubtin a considerar que estan operant amb criteris científics i oblidin detalls tan significatius com els mecanismes socials i polítics que entren en joc a l’hora de crear un nou trastorn.

Com és conegut, des del DSM III (APA, 1980), cada trastorn mental és conceptualitzat com una síndrome o un patró comportamental o psicològic de significació clínica, que apareix associat a un malestar, a una discapacitat o a un risc significativament augmentat de morir o de patir dolor, discapacitat o pèrdua de llibertat.

El problema consisteix en com poder mesurar l’esmentada «significació clínica», és a dir, on situar la frontera entre la salut mental i el trastorn o, dit d’una altra manera, on se situa el límit entre un


malestar «normal» i un malestar propi d’un trastorn mental. És conegut –i l’experiència clínica del dia a dia ho corrobora– que molts individus conviuen amb certs símptomes, aquells que els són propis i específics, sense que això els comporti gaires dificultats en el seu funcionament quotidià. Però, en un moment determinat de les seves trajectòries biogràfiques, pot emergir la crisi i es desmunta l’equilibri que havien aconseguit. Un exemple molt clar són les situacions de dol: la persona viu amb profund dolor psíquic la pèrdua que acaba de patir i això li pot comportar un cert grau de disminució en les seves capacitats habituals. La pregunta que sorgeix és en quin moment aquell dolor i aquella disminució en les seves capacitats es pot considerar que tenen significació clínica o, dit d’una altra manera, quan el dol considerat normal es converteix en patològic.

Més enllà de les possibles respostes que es poden trobar a aquesta pregunta, resulta clara la dificultat d’establir uns límits precisos entre un estat i un altre; d’aquí ve que s’hagi d’aconsellar molta prudència a l’hora de considerar si ens trobem davant o no d’un trastorn mental. En aquest context pot ser d’utilitat recordar el que assenyala Baldiz (2007):

«La neurosi té una finalitat i és eficaç per al subjecte fins que, en algun moment, comença a deixar de ser-ho; hi ha un desencadenant, una crisi, per les circumstàncies que siguin».

És llavors quan aquell subjecte, que fins aquell moment havia conviscut amb certa harmonia amb els seus símptomes, entra en estat de crisi i acut a un professional en demanda d’ajut. Llavors, el professional pot considerar que el subjecte en qüestió té un trastorn mental, però els símptomes ja existien des de molt abans.

Molt probablement, les dificultats amb què es troben tant els clínics com els investigadors són degudes al caràcter borrós del signe mental. Això ja fou assenyalat per Castilla del Pino (1991) en afirmar que el fenomen psíquic és semànticament ambigu i equívoc. En aquest sentit, el mateix autor va indicar que el signe mental és un ‘conjunt borrós’, noció que Castilla del Pino va prendre del semantista Leech (1985) però que, per ser més precisos, haurà de referenciar-se a Kosko (1995). Aquest autor, en el seu llibre Pensament borrós, va assenyalar que hi ha una multitud de fenòmens que no poden ser abordats segons la lògica binària, de blanc o negre, del sí o no, sinó que cal emprar una lògica segons la qual els enunciats que parlen de fets no són vertaders o falsos del tot. No són enunciats bivalents sinó multivalents, grisos o borrosos. Es tracta d’una lògica segons la qual les lleis de la ciència no són lleis d’una manera absoluta, sinó que són lleis que enuncien tendències que han estat observades i que el millor que en podem dir és que de moment serveixen, però que podrien canviar en el futur. Seguint Kosko, es té l’oposició següent:

Bivalència MultivàlenciaAristòtil BudaA o no A A i no AExacte ParcialTot o res En algun grau0 o 1 Continuïtat entre 0 i 1Bits Fits


Sent els fits les unitats borroses (fuzzy units), i bits, les unitats binàries (binary units). Això significa que hi ha alguns enunciats que permeten respostes binàries (per exemple, si un individu és solter, ja que ser solter no admet graus, no hi ha un solter parcial). Però no es pot aplicar la mateixa lògica al concepte de trastorn mental, ja que el seu valor de veritat admet infinitat de graus. De fet, en el llenguatge quotidià és freqüent escoltar expressions del tipus «en tal està molt trastornat» o «està una mica trastornat», expressions que indiquen clarament que l’estat psíquic no s’ajusta als cànons binaris.

Per concloure, podem convenir que la noció de trastorn mental, amb la qual alguns varen intentar evitar el no menys espinós concepte de malaltia mental, no constitueix una sortida satisfactòria al problema de definir i delimitar la patologia mental. El binomi salut mental-trastorn mental no pot ser abordat segons la lògica binària i cal actuar amb molta prudència i rigor i, per tant, és possible acordar que hi ha un contínuum i que la noció de cas psiquiàtric serà determinada per la ruptura de l’equilibri entre allò que està succeint –el fet mental– i la capacitat del subjecte (i també del seu entorn) per suportar-ho i enfrontar-ho. Aquesta posició entronca amb la de Tizón (1978), quan va definir que els actes anòmals són aquells que generen dolor, incapacitació i dificultat de contacte amb la realitat.

1.4. El DSM V

En aquest context de confusió conceptual la pròxima publicació de la cinquena edició del DSM (DSM V) suposa una clara amenaça: la de fer entrar tothom en la categoria del pathos, de manera que ningú no quedi fora del que emmalalteix. No quedarà espai per a la salut, en termes de canvi, de mobilitat, de complexitat o de multiplicitat de les formes. Tots malalts, tots trastornats. Qualsevol manifestació de malestar podrà ser ràpidament transformada en símptoma d’un trastorn que s’acosta. Llindars diagnòstics més baixos per a molts desordres existents o nous diagnòstics que podrien ser extremament comuns en la població general, adverteix Allen Frances, cap de grup de tasques del DSM IV, en una publicació de febrer de 2010. Aquest autor cita alguns dels nous diagnòstics problemàtics: la síndrome de risc de psicosi, el trastorn mixt d’ansietat depressiva, el trastorn cognitiu menor, el trastorn d’afartaments, el trastorn disfuncional del caràcter amb disfòria, el trastorn coercitiu parafílic, el trastorn d’hipersexualitat, entre altres.

Augmenta, per tant, el nombre de trastorns i augmenta també el camp semàntic de molts d’aquests, com el famós TDAH, ja que es permet el diagnòstic basat només en la presència de símptomes, sense requerir discapacitat i, a més, es redueix a la meitat el nombre de símptomes requerits per a adults. A més, es permet el diagnòstic de TDAH en presència d’autisme, la qual cosa implicaria la creació de dues falses epidèmies i impulsaria l’ús augmentat d’estimulants en una població especialment vulnerable.

El plat està servit i és per això que s’ha encetat un moviment internacional de rebuig a la metodologia del DSM i més concretament del DSM V. Un dels objectius d’aquest moviment és promoure debats generals i interprofessionals en forma de seminaris, jornades, grups de discussió, etc., que permetin recuperar el saber clínic generat durant dècades, és a dir, el saber basat en una psicopatologia clínica.


1.5. El marc social. Les transformacions socials

No sembla que es pugui posar en dubte que assistim a un període històric caracteritzat per canvis socials que afecten de manera radical els fonaments que han servit de suport de l’edifici social. Aquests canvis tenen un caràcter revolucionari. No es tracta d’una revolució política, sinó d’una revolució social i econòmica, que té tanmateix una dimensió política. El món va canviant a un ritme vertiginós i això sotmet els individus a tensions que poden arribar a límits impossibles de suportar. En aquest marc es pot afirmar que la salut mental no és aliena al context social on l’individu es desenvolupa.

Diversos autors (Castells, 1998) han plantejat que el paisatge social de la vida humana ha experimentat un conjunt de canvis de transcendència històrica. Els canvis socials estan adquirint unes dimensions extraordinàries i això es deu a l’impacte que sobre l’estructura social tenen els processos de transformació tecnològica i econòmica. La nostra societat, la del primer món, es caracteritza per l’anomenat informacionalisme, que posseeix com a element específic la principal font de productivitat, que és l’acció del coneixement sobre si mateix. Es tracta de l’aparició d’un nou paradigma tecnològic basat en la tecnologia de la informació, que està comportant l’existència d’una dissociació radical entre funció i significat, en la qual les pautes de comunicació social se sotmeten a una major tensió. Quan aquesta comunicació es trenca, fruit de les enormes tensions, els grups socials i els individus s’alienen els uns dels altres i veuen a l’altre com un estrany i, al final, com una amenaça.

Tot això té un correlat clínic que es pot comprovar en el dia a dia de les consultes ambulatòries de salut mental: l’enorme predomini de les síndromes depressives i ansioses. Cada cop més, els individus veuen el món com una amenaça i els altres, com uns competidors dels quals només en poden esperar males jugades. És com si s’haguessin acabat les garanties –si és que alguna vegada n’hi ha hagut– i s’hagués entrat en una etapa de la història en què els termes predominants són la temporalitat, la qualitat d’efímer i la incertesa.

Aquesta dinàmica de canvis profunds i accelerats comporten el que alguns autors (Rodríguez, 1998) han denominat «un nou malestar en la cultura», caracteritzat per mostrar unes formes atenuades de malestar que afecten els ciutadans dels països desenvolupats, els quals solen gaudir d’uns nivells acceptables de prestacions socials però, d’altra banda, van constatant que allò que abans era excepcional ha passat a ser habitual. El mateix autor cita alguns elements d’aquest nou canvi: l’atur, la provisionalitat laboral, les amenaces contra la salut, els accidents, els efectes imprevisibles dels avenços mèdics i biotecnològics, els canvis irreversibles en el medi ambient, la fragilitat dels principis ideològics i dels programes de govern, etc. A aquesta llista, que no pretén ser exhaustiva, caldria afegir-hi alguns altres elements no menys rellevants: la laxitud dels principis que fonamentaven les prohibicions ha portat com a conseqüència un increment de la desinhibició, l’absència de culpa i de vergonya; és el que alguns autors han anomenat idiotisme moral (Bilbeny, 1993).

L’idiotisme moral, explica Bilbeny, autor que segueix les tesis de la banalització del mal d’Hanna Arendt, consisteix en una absència de sentiment de culpa però no com a resultat d’una renúncia, sinó com a estat invariable per a tots aquells que abans, i en el fons, han prescindit de l’ús del pensament. La


manca de culpabilització en el mal banal no és ja l’esforç de qui encara sent la contradicció, sinó el signe inevitable d’aquell que no posseeix aquest sentiment, simplement per manca d’exercici del pensament. Es tracta d’un fenomen que va mostrar la seva màxima expressió en l’Holocaust, però que en anys posteriors ha tingut una tràgica continuïtat a Ruanda, Bòsnia, Somàlia o Síria. D’altra banda, la clínica també mostra dramàtics exemples d’aquest idiotisme moral en individus que no solament són actors del mal, sinó que no són conscients de la significació ni de les conseqüències del que han provocat.

Un altre factor rellevant és la gran desorientació respecte de la manera d’exercir l’autoritat tant per part dels pares com dels educadors. En efecte, educar s’ha convertit en una tasca quasi impossible i no és rar sentir dir queixes del tipus: «Què he de fer perquè els meus fills em facin cas?» o «Com puc mantenir l’autoritat a l’aula?» És el que Victòria Camps (2008) va expressar dient que la intenció d’educar no en l’autoritarisme, sinó en la llibertat, la independència i l’autonomia, ha derivat en la no-educació. En la mateixa direcció s’expressà Aldo Naouri (2005) en afirmar que els pares es troben en campanya electoral permanent i condemnats a haver de guanyar-se, mitjançant el desplegament de maniobres de seducció, els vots dels seus fills, atorgant-los així un poder que no solament no demanen, sinó que a més altera el seu sentiment de seguretat.

En aquest context, el concepte de fòbia escolar, que durant molts anys va constituir un important motiu de consulta en els ambulatoris de salut mental infantil i juvenil, ha donat pas a un nou fenomen, assenyalat per molts autors (A. Cordié, 1998): l’escola com a generadora d’angoixa tant per a l’alumne/a com per al docent. Si certs nens o nenes presenten un rebuig escolar manifest, també hi ha docents que poden veure’s afectats per una ansietat similar quan s’adrecen cap a l’escola primària o secundària.

D’aquesta manera, en els últims anys està emergint un progressiu malestar en l’àmbit docent que s’expressa en forma de baixes laborals amb diverses etiquetes (depressió, ansietat, lumbàlgies o trastorns digestius) que han anat convertint la professió docent en un treball d’elevat risc per a la salut.

Un factor no menys rellevant és la influència que la tecnologia exerceix sobre la dinàmica social. Alguns autors (Lebrun, 2003) han assenyalat, entre altres canvis, el de la naturalesa material del llenguatge. Aquest s’ha transformat passant de ser vocal o gràfic a ser electromagnètic i, en conseqüència, a fer-se transmissible a través d’uns medis radicalment diferents al medi natural de la persona.

També en el marc de la tecnologia cal destacar un altre element: la il·lusió que existeix una resposta per a qualsevol tipus de problema, com si fos possible que la ciència i la tecnologia dominessin el real de l’existència. Això té també la seva expressió en el camp de la salut mental. Així, davant del «problema de la depressió», la propaganda de la indústria farmacèutica declara amb tota pompa que un percentatge elevat de pacients es poden curar amb els nous fàrmacs antidepressius. Tanmateix, el primer que caldria demostrar és la naturalesa precisa de l’esmentat fenomen «depressiu», ja que sovint coincideix en una tristesa perllongada, però que no es pot fer equivaler a la depressió clínica vertadera.

Tot aquest conjunt de fenòmens configura un nou camp de la salut mental, les coordenades del qual cal conèixer per tal de no anar a les palpentes pel camí de la pràctica professional.


1.6. La salut mental comunitària

Actualment, el terme salut mental comunitària gaudeix de molta popularitat, tothom en parla i són ja nombroses les publicacions que s’ocupen de la qüestió. Però definir aquest concepte no és una tasca senzilla, entre altres coses perquè l’ús del terme va associat a significacions diverses. Potser una referència útil sigui la definició de Thornicrof i Tonsella (2005):

La salut mental comunitària és «aquella que incorpora tot un conjunt complet de cures eficaces de salut mental per a una població definida, i que es dedica al suport i tractament de les persones que pateixen trastorns mentals, en proporció al seu patiment o malestar, i en col·laboració amb altres organismes locals».

Els mateixos autors varen assenyalar que aquesta definició comporta que es tracta d’una alternativa, i no d’un element complementari als models tradicionals més orientats a la custòdia i dominats pels grans hospitals psiquiàtrics i per les consultes externes dels hospitals generals. En altres paraules, comunitari significa aquí no un complement d’allò que ja existeix de fa molts anys, sinó un canvi d’enfocament no solament des del punt de vista de l’organització i la distribució dels serveis, sinó també en la manera d’enfocar el tractament i la rehabilitació dels pacients.

La conseqüència de tot això és que el centre de gravetat de la salut mental ha deixat de ser l’hospital (psiquiàtric o general) i s’ha situat en el nucli mateix de la comunitat. Amb aquest enfocament, els professionals de la salut mental no solament han de treballar de manera coordinada entre ells, sinó que ho han de fer amb els professionals de les àrees bàsiques de salut (facultatius, infermeria, treball social) i, també, amb els professionals d’altres xarxes (justícia, educació, benestar social, treball, etc.). Més encara: els professionals de la salut mental han començat a sortir de les seves consultes i exerceixen les seves activitats en els domicilis dels pacients i participen en programes en què estan implicats diversos actors socials.

En aquest marc, els professionals de la salut mental han de treballar juntament amb els professionals del camp de l’acció social (treballadors socials, educadors de carrer, educadors dels CRAE, professionals dels EAIA, etc.) i aquesta tasca ha d’anar molt més enllà de l’anomenada coordinació, terme que amb el temps ha anat perdent significat per adquirir un sentit merament burocràtic.

Per aquesta raó, el Departament de Benestar Social i Família i el Pla director de salut mental i addiccions varen veure la necessitat de revisar l’antic model de suport de salut mental a la DGAIA i als CRAE i per aquesta raó es va crear una comissió mixta de treball que té l’encàrrec de revisar el model anterior (de 1997) i adequar-lo a la situació actual.

Moltes són les coses que han canviat en els últims anys, per exemple la modalitat de presentació de molts trastorns mentals. En efecte, les psicosis no es manifesten, sobretot en la infància i l’adolescència, com ho feien fins fa uns anys. Les manifestacions típiques dels trastorns psicòtics, deliris i al·lucinacions, han perdut pes específic –com es veurà en el capítol corresponent– i han donat pas a manifestacions de tipus conductual. És així com conductes hiperactives o violentes poden


amagar l’existència de processos psicòtics. Això genera dues dificultats: d’una banda, els professionals del camp social –també de l’educatiu– es veuen confrontats amb conductes i comportaments que els col·loquen, sovint, en situacions límit; de l’altra, els professionals de la salut mental aborden aquestes problemàtiques amb uns instruments derivats d’uns esquemes formatius que han quedat desfasats.

Així doncs, cal una revisió a fons del model però també és necessari adoptar unes polítiques de formació adients, de manera que s’estableixi una coherència entre formació i necessitats.

1.7. Referències

• Álvarez, J. M; Esteban, F.; Sauvagnat, F. (2004). Fundamentos de psicopatología psicoanalítica. Madrid: Síntesis.• APA (2002). Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson. • Baldiz, M. (2007). El psicoanálisis y las psicoterapias. Madrid: Biblioteca Nueva. • Beauchamp i Childress (1999). Principios de ética médica. Barcelona: Masson.• Bilbeny, N. (1993). El idiota moral. Barcelona: Anagrama.• Camps, V. (2008). Creer en la educación. Barcelona: Península, p. 38. • Castells, M. (1998). La era de la información. Economía, sociedad y cultura. Madrid: Alianza.• Castilla del Pino, C. (1991). “Crítica a la razón psicopatológica”. A: C. Castilla del Pino i José María Ruiz-Vargas (ed.): Aspectos cognitivos de la esquizofrenia. Madrid: Trotta, p. 11-33.• Cordié, A. (1998). Malestar en el docente. Buenos Aires: Nueva Visión. • Fulford, K. W. M. (2001). “Filosofía analítica, neurociencias y concepto de trastorno”. A: S. Bloch, P. Chodoff i S. A. Green (ed.). La ética en psiquiatría. Madrid: Triacastela, p. 161-188.• Kosko, B. (1995). Pensamiento borroso. Barcelona: Crítica. • Lebrun, P. (2003). Un mundo sin límites: ensayo para una teoría psicoanalítica de lo social. Barcelona: Del Serbal. • Leech, G. (1985). Semántica. Madrid: Alianza. • Luque, R. i Villagrán, J. (2000). Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. Madrid: Trotta. • Naouri, A. (2005). Padres permisivos, hijos tiranos. Barcelona: Ediciones B. • Rodríguez, J. F. (1998). Un nuevo malestar en la cultura? Barcelona: Siglo XXI.• Rojo, J. E. (1995). “Estructuración del conocimiento en psiquiatría”. A: Julio Vallejo (ed.). Update Psiquiatría. Barcelona: Masson, p. 1-24.• Thornicroft, G. i Tonsella, M. (2005). La matriz de la salud mental. Madrid: Tricastela. • Tizón, J. (1978). Introducción a la epistemología de la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Ariel.


2.1. Introducció

L’objectiu d’aquest capítol es la inclusió dels factors psicopatològics en l’atenció educativa als joves que tenen trastorns mentals. Aquesta atenció es pot donar en diversos àmbits i dispositius, segons les circumstàncies de cada cas. Així, el jove pot estar internat en un centre de justícia juvenil perquè ha comès un delicte, però també pot estar internat en un centre de la DGAIA o pot tenir una mesura de llibertat vigilada. Sigui quin sigui el context, caldrà articular les mesures educatives amb les psiquiàtriques i psicològiques per tal de poder dissenyar un projecte educatiu viable i sostenible.

2.2. Aspectes generals

Han quedat ja molt enrere, malgrat la nostàlgia d’alguns, aquells temps en els quals els problemes psiquiàtrics eren patrimoni exclusiu d’aquesta particular i original branca de la medicina que es coneix com psiquiatria. En efecte, la progressiva desinstitucionalització dels pacients psiquiàtrics greus (bàsicament, psicòtics) i la creixent presència i implicació de professionals d’altres disciplines en el camp de l’atenció a individus que, a banda d’altres problemàtiques –socials, judicials, educatives, etc.–, presenten distorsions importants en el seu funcionament mental, han comportat l’entrada en escena d’un nou concepte: salut mental.

Tanmateix, l’entrada d’aquest nou escenari ha suposat –i suposa– un canvi profund en l’enfocament de l’atenció d’aquells subjectes que, subjacentment a una problemàtica derivada, per exemple, d’una transgressió greu de la llei i de la norma social, pateixen un trastorn psiquiàtric important. Una cosa similar succeeix, salvant les distàncies pertinents, en el cas d’aquells infants i adolescents que presenten dificultats importants en els seus aprenentatges o bé en aquells joves que, tot i haver superat les etapes educatives, es troben amb barreres quasi infranquejables per accedir al món laboral.

El nou escenari es dóna, per tant, en un marc d’intensa complexitat que obliga –un altre cop malgrat el malestar dels nostàlgics– a treballar de manera articulada i multiprofessional. Dit d’una altra manera: no es pot abordar un treball educatiu amb un jove que hagi comès un delicte i alhora pateixi un trastorn psicopatològic emprant, únicament, eines educatives. A la inversa, no es pot abordar únicament amb eines clíniques (psiquiàtriques i psicològiques) la problemàtica d’un jove que pateixi un trastorn mental i, alhora, hagi comès un delicte o bé presenti importants disfuncions en els seus aprenentatges.

La inclusió dels factors psicopatològics en l’atenció educativa a joves amb trastorns mentals 2


Això comporta, entre altres coses, que ningú no té la capacitat per resoldre per si sol el conjunt de diversos i complexos problemes que es presenten a l’hora d’elaborar i dur a terme el projecte educatiu i/o social previst.

En aquest context cal tenir molt present la sentència freudiana segons la qual hi ha tres professions que s’enfronten amb l’impossible: governar, curar i educar. Doncs bé, en l’àmbit de la justícia juvenil –i freqüentment també en l’àmbit de benestar social i en l’àmbit educatiu– s’articulen i combinen els tres impossibles: els joves atesos han transgredit la llei, i, en conseqüència, la seva governabilitat és força complexa; a més, no solen tenir gaire interès per assolir uns coneixements i, finalment, sovint presenten trastorns psiquiàtrics, difícils de tractar tant pel que fa a l’acompliment terapèutic com als resultats que se’n poden obtenir.

Tot això col·loca el professional o, millor dit, els diversos professionals implicats enfront d’una tasca àrdua, difícil i, sovint, decebedora. Cadascun d’ells va elegir la professió posant en joc uns ideals, per exemple el d’educar; tanmateix, allò amb què es troba dista anys llum de l’ideal que s’havia forjat. Aquell a qui intenta adreçar-se no té cap interès de dedicar un temps i un esforç a aprendre, com tampoc no té cap interès per contribuir a crear un clima adequat per al bon funcionament de l’aula o el taller.

No s’acaben aquí les dificultats ja que, a més, cal tenir presents –com hem dit abans– les complicacions que apareixen per l’existència de greus alteracions psicopatològiques, no sempre diagnosticades o ben diagnosticades. En conseqüència, quan es fa un treball educatiu amb un jove que pateix una profunda alteració psiquiàtrica, un trastorn límit de la personalitat o bé un trastorn psicòtic, posem per cas, caldrà seguir una sèrie de passos adreçats a plantejar uns objectius realistes, que valorin els riscs potencials d’aguditzar o desencadenar una crisi o, pitjor encara, de provocar un pas a l’acció en forma de suïcidi.

Primer cal, doncs, abordar la metodologia a seguir.

2.3. Metodologia

L’elaboració d’un pla d’intervenció socioeducativa amb un subjecte –infant o adult– en el qual es sospita l’existència d’un trastorn mental, comporta un conjunt de passos o fases. És possible que el dossier del jove –que l’acompanya constantment al llarg del seu procés– inclogui una referència a l’existència d’un trastorn psíquic, és a dir, que hi hagi un informe clínic elaborat per un centre de salut mental infantil i juvenil (CSMIJ) o algun altre tipus de dispositiu de salut mental (unitats de crisi d’adolescents, unitats d’hospitalització de referència, etc.). Si és així, caldrà fer una anàlisi detallada de l’informe i requerir, quan convingui, la informació addicional i pertinent de cara als objectius educatius. En el cas que el centre educatiu disposi d’assessorament clínic, cal fer les consultes oportunes plantejant els punts següents (Moya, 2007):

• Quin és el diagnòstic clínic.• Què comporta aquest diagnòstic en el cas concret del jove.• Quins han estat els desencadenants del procés psicopatològic.


• Quina és l’evolució previsible.• Quina és la posició del jove vers el seu trastorn.• En el cas que rebi tractament psicofarmacològic: quins són els fàrmacs, per a què serveixen i quins efectes terapèutics i secundaris cal esperar-ne.• Quines són les limitacions que comporta el trastorn.• Quin és el sentit de determinats comportaments.• Quina és l’articulació i la coordinació, tant interna com externa, que cal establir per el maneig del cas en qüestió.

Vegem-ho punt per punt.

2.3.1. El diagnòsticEn primer lloc, cal conèixer el diagnòstic clínic, el diagnòstic psiquiàtric. Caldria plantejar la pregunta sobre la utilitat d’aquesta informació. Algú podria pensar que es tracta únicament d’una mena d’exercici intel·lectual que no ens porta enlloc. No és així, ja que l’existència –aclarida pel diagnòstic clínic– d’un determinat tipus de trastorn psicopatològic condiciona –i de vegades determina– el conjunt d’intervencions educatives que es duran a terme. Per posar-ne un exemple: davant una transgressió de la norma institucional comesa per un resident d’un centre educatiu, es decideix una mesura d’aïllament. Doncs bé, aquesta mesura, aplicada sense tenir en compte el context personal de l’individu en qüestió, pot resultar altament iatrogènica i, fins i tot, contrària a l’ètica professional. En conseqüència, és imprescindible tenir una idea, encara que sigui aproximada, de què li succeeix al jove de qui es té cura.

2.3.2. Què comporta en el cas concret del joveEns hem de preguntar què comporta un determinat diagnòstic clínic en una persona concreta. Això és així perquè no n’hi ha prou de saber el diagnòstic: cal conèixer què comporta, és a dir, quines conseqüències té en el desenvolupament quotidià d’aquesta persona. Per posar-ne un exemple: un jove amb un trastorn esquizofrènic pot presentar un quadre clínic amb una simptomatologia molt rica: amb deliris força ben estructurats, amb algunes al·lucinacions auditives i amb una escassa desestructuració del comportament. És probable que el projecte educatiu es trobi amb la dificultat principal del deliri i de les al·lucinacions, però en canvi no haurà de fer front als dèficits cognitius que es presenten en altres casos d’esquizofrènia.

2.3.3. Els desencadenants del procés psicopatològicCal preguntar-se sobre els desencadenants del procés psicopatològic. Això, que alguns autors i professionals de la salut mental obvien –per considerar-ho d’escàs interès–, constitueix un punt clau, ja que defineix el context –les coordenades situacionals– en què s’ha iniciat el procés psiquiàtric. Així, per exemple, si les coordenades d’eclosió d’un procés psicòtic són un consum important de determinats tòxics, com la cocaïna o l’èxtasi, resultarà clara la prevenció que caldrà fer en aquest sentit: l’individu haurà de prendre clara consciència del risc que suposa per al seu futur consumir altre cop els tòxics esmentats.


2.3.4. Possible evolució del casCal fer un càlcul sobre la possible evolució del cas. Això comportarà conèixer no solament com s’ha iniciat, sinó quina evolució ha tingut en els primers dies: quina ha estat la resposta al tractament, com ha respost la família, si ha estat necessari un ingrés i de quina durada; finalment, quin ha estat l’impacte del trastorn en el desenvolupament quotidià del pacient, la qual cosa establirà les condicions i els límits del projecte educatiu. 2.3.5. Posició del jove enfront del seu problema mental Un cinquè punt es refereix a la posició del jove enfront del seu problema mental. En efecte, no és el mateix el cas del jove que, a partir d’una primera crisi, adquireix consciència del seu problema i actua amb responsabilitat, és a dir, acut a les visites al centre de salut mental, pren les medicines i respecta les mesures que se li recomanen. Molt diferent fora el cas del jove que, arran del desencadenament del procés, no es fa càrrec del que li passa i actua per lliure, faltant a les visites, no seguint les recomanacions terapèutiques i, en definitiva, anant en la direcció contrària a la indicada.

2.3.6. Medicacions pautadesEl sisè apartat es refereix a les medicacions que han estat pautades. És molt important saber quines són i quins efectes terapèutics tenen. També és fonamental conèixer quins són els seus possibles efectes secundaris i les possibles interferències que poden provocar. Cal saber que, a vegades, es poden confondre efectes secundaris i efectes inherents a la patologia psiquiàtrica.

2.3.7. Limitacions que suposa el trastornEl setè punt és el de les limitacions que suposa el trastorn. Ja ens hi hem referit abans, però podem afegir-hi algunes coses. Així, cal tenir molt present que les limitacions no són una qüestió estable, que romangui constant al llarg del temps, ja que un mateix trastorn pot comportar unes limitacions (cognitives i competencials) en un determinat període de l’evolució i unes altres, en un altre període. Dit d’una altra manera: mai no es pot considerar que tot està dat i beneït, sinó que cal adoptar una actitud flexible i disposada al canvi.

2.3.8. El sentit de determinats comportamentsÉs un punt clau, ja que sovint els individus amb trastorns psicopatològics importants adopten comportaments que distorsionen de manera notable la dinàmica dels centres on resideixen. Això dóna lloc a comportaments que poden ser viscuts com a «manipuladors», qualificatiu que incideix més en la vivència del professional que no pas en el sentit de la conducta de l’individu. Cal anar molt en compte a considerar només l’aspecte del benefici secundari, allò que pot ser de profit per al jove resident, i descuidar aspectes més profunds i subjacents a determinats comportaments. 2.3.9. Coordinació interna i externaFinalment, l’últim apartat és el de la necessària coordinació tant interna –dintre del mateix equip– com externa –entre l’equip i altres institucions– per fer un treball realment multiprofessional on cadascú sàpiga quin és l’instrument que ha de tocar i en quin moment, per tal que tothom interpreti la mateixa simfonia.A partir d’aquestes consideracions i, sobretot, en el marc d’un treball en equip multiprofessionali,


s’està en condicions d’elaborar el projecte educatiu individual; tanmateix, aquest haurà de ser, inevitablement, dinàmic, és a dir, flexible i adaptable als diversos canvis que presenti l’evolució del cas concret. Això és determinat per les respostes difícilment previsibles dels joves amb trastorns psíquics. A vegades, un cas que durant un temps evoluciona sense problemes pot capgirar-se de manera sobtada i posar en solfa tot allò que s’ha dissenyat. Per tant, cal establir una dinàmica en virtut de la qual es vagi revisant, de manera regular, l’evolució del cas i el grau d’assoliment dels objectius plantejats, tant pel que fa al vessant educatiu com al vessant clínic.

Tots aquests punts seran tractats en cadascun dels tipus de patologia descrits al manual. Però resta encara per fer una consideració final sobre la transferència d’informació entre professionals de dispositius diferents.

2.4. La transferència de la informació

Un dels problemes que solen produir més maldecaps als professionals que treballen preferentement amb menors és la transferència d’informació. El cas més paradigmàtic és el dels professionals de centres educatius (àmbit de justícia juvenil) o de centres de la Direcció General d’Atenció a la Infància i l’Adolescència, de serveis socials bàsics i d’EAIA que requereixen informació clínica per poder orientar-se en el maneig del menor que tenen al seu càrrec. Tanmateix, aquesta necessitat, ressaltada en els apartats anteriors, col·lideix obertament amb el dret a la confidencialitat entesa com el dret del subjecte que no siguin revelades les informacions que ha confiat a una altra persona, així com el deure de mantenir el secret que compromet aquell qui rep la confidència.

La confidencialitat no es refereix exclusivament a l’àmbit clínic, sinó que parteix d’un concepte més ampli: el de privacitat o intimitat, que defineix l’existència d’un espai necessari propi, íntim i exclusiu en el qual la persona pot expressar-se i on solament accedeixen els altres si hi són autoritzats.

D’altra banda, la intervenció psiquiàtrica i psicològica en menors té algunes particularitats que cal tenir en compte (Morera, 2000).

En primer lloc, els menors no solen fer una demanda directa d’atenció psiquiàtrica i/o psicològica, sinó que hi són portats pels adults, o bé per mediació dels àmbits educatius o judicials, davant l’existència o sospita d’existència de trastorns psicopatològics. D’entrada, el que això comporta és que s’hagi de treballar amb molt èmfasi la voluntarietat i el compromís del menor en el procés assistencial.

En segon lloc, l’entrada en el món de la salut mental pot comportar un risc d’estigmatització que té uns efectes molt negatius en aquesta franja d’edat i que pot donar lloc a una marginació precoç, així com a una pèrdua en l’adquisició d’habilitats, motivada per «l‘etiqueta psiquiàtrica».

En aquest marc, com explica Morera, el conflicte pot néixer des del moment que el menor sol·licita que no siguin comunicats als seus pares o tutors determinats aspectes (generalment relacionats amb certes conductes, com el consum de substàncies tòxiques). És aquí on adquireix una importància


capital la doctrina del «menor madur», la base teòrica de la qual rau en el principi que els drets de la personalitat i altres drets civils poden ser exercitats per l’individu des del moment que aquest és capaç de gaudir-ne, la qual cosa pot succeir abans dels 18 anys (Gracia [et al.], 2001). Aquesta doctrina, la recull l’actualització del Codi de deontologia del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya, que va entrar en vigor el mes d’abril de 2005, concretament en els articles 33 i 59. El primer diu que el metge o metgessa, en el cas de tractar un pacient menor d’edat que consideri amb les suficients condicions de maduresa, haurà de respectar la confidencialitat respecte dels pares o tutors i fer prevaler la voluntat del menor. L’article 59 diu que el metge no practicarà cap interrupció d’embaràs o esterilització sense el consentiment lliure i explícit del/de la pacient, després d’una curosa informació, especialment quan sigui un/a menor, però amb capacitat per comprendre allò a què consent. Ara bé, aquests dos articles, 33 i 59, foren suspesos arran d’una sentència del Jutjat Contenciós número 12 de Barcelona (sentència núm. 251/2007), que recollia que si els pares no coneixen la informació, no poden vetllar perquè la informació que reben els menors sigui vertadera, ni poden demanar una segona opinió mèdica, ni en general poden vetllar pels seus fills. La sentència, a més, va considerar que els dos articles esmentats eren contraris a preceptes recollits al Codi civil i a la Llei 41/2002, de 14 de novembre, reguladora de l’autonomia del pacient i de drets i obligacions en matèria d’informació i documentació clínica. Finalment, la sentència establia que un judici de maduresa emès per un metge o metgessa amb la informació de què disposa pot situar els pares en la plena ignorància d’una situació que pot afectar profundament les seves responsabilitats.

D’altra banda, l’article 9.3 de la Llei 41/2002 estableix que s’atorgarà el consentiment per representació quan el pacient menor d’edat no sigui capaç intel·lectualment ni moralment de comprendre l’abast de la intervenció. El consentiment, el donarà el representant legal del menor després d’haver escoltat la seva opinió si té dotze anys complerts. Quan es tracti de menors no incapaços ni incapacitats, però emancipats o amb setze anys complerts, no cal prestar el consentiment per representació. Tanmateix, en cas d’actuació de risc greu, segons el criteri facultatiu, els pares seran informats i la seva opinió es tindrà en compte per a la presa de la decisió corresponent (Llei 41/2002).

De tot això es desprèn que el deure de respectar la confidencialitat en el cas de l’assistència a menors d’edat té importants limitacions, bàsicament les que es refereixen a situacions que poden comportar un risc per al menor o per a terceres persones. En la pràctica psicoterapèutica amb menors és habitual pactar amb el pacient quins continguts podran ser comunicats als pares o tutors i quins romandran en la intimitat del marc psicoterapèutic.

Un altre aspecte a considerar és el nombre de professionals que intervenen en el cas. En general, en l’atenció de cada menor intervenen molts professionals, que poden pertànyer a àmbits diversos (justícia, benestar social, ensenyament, serveis socials, sanitat) i que, en conseqüència, estan adscrits a recursos diferents i a metodologies i criteris molt heterogenis.

També és conegut que en cadascuna de les diferents intervencions s’acaba redactant un informe escrit que, alhora, pot circular de manera àmplia i dispersa. Això no solament comporta el risc de trencament de la confidencialitat, sinó que es pot produir una lectura acrítica de l’informe donant per


vàlid tot el seu contingut, de manera que condicioni –segons una pràctica rutinària– les intervencions posteriors. De tot plegat, se’n desprèn que ens trobem davant un problema complex, gens fàcil de resoldre. En definitiva, podem resumir-lo així: com poder treballar en equip i en xarxa sense trencar la confidencialitat del menor? Una manera de fer-ho és seguint les recomanacions següents:

• És pràctica habitual l’existència d’un terapeuta que és qui té una relació més estreta amb el pacient; la resta d’integrants de l’equip terapèutic i altres professionals que, d’alguna manera, participen en el procés terapèutic estan sotmesos al que es coneix com a secret compartit. Això implica que estan obligats en la mateixa mesura i amb els mateixos límits que el terapeuta de referència.• En el cas dels adolescents, en general, és recomanable la pràctica de la deliberació, és a dir, incloure l’adolescent en un procés seriós, honest i sincer de reflexió, en què el professional escolta les seves raons i li dóna alhora arguments dels propis punts de vista. En el procés d’argumentació amb l’adolescent se li haurà de fer veure la importància d’integrar els pares o tutors en la presa de decisions. Tanmateix, quan això no sigui possible i el que estigui en joc siguin drets molt personals, relacionats amb la més estricta intimitat, no sembla aconsellable que el professional posi l’assumpte en coneixement dels pares o tutors en contra de la voluntat del jove (si aquest és prou madur), llevat del cas de clar imperatiu legal (Gracia [et al.], 2001). • La ruptura de la confidencialitat es produeix sempre que es transmeten dades relacionades amb un subjecte fora dels àmbits professionals directament implicats en el seu tractament o atenció.• Un altre criteri útil és establir un acord de contacte entre els professionals que participen en l’atenció del menor, és a dir, que la transmissió de la informació es faci de manera formal, fora dels «passadissos», és a dir, en contextos construïts i dissenyats ad hoc. • Una mesura molt útil és la d’establir programes de formació específica en temes de confidencialitat i secret entre el personal que participa en l’atenció del menor. • Finalment, pel que fa al contingut de la informació cal advertir que, sovint, no és necessari entrar en detalls íntims del menor; és suficient de transmetre únicament la mínima informació necessària, és a dir, l’austeritat ha de ser el criteri prevalent. No calen informes llargs, carregosos, que contenen tot tipus de detalls personals. Això no té cap mena d’utilitat pel maneig educatiu del subjecte. El que sí cal conèixer és el diagnòstic clínic estructural, ja que aquest ens fixarà el marge de maniobra. També convé conèixer els factors de risc, la posició del subjecte respecte del que li passa i quines són les seves limitacions cognitives i competencials. Finalment, s’ha de saber quins fàrmacs pren i els seus efectes secundaris. Fet amb respecte i delicadesa, no ha de comportar inevitablement un trencament de la confidencialitat.

2.5. Referències

• Gracia, D.; Jarabo, Y.; Martin, N. i Rios, J. (2001). “Toma de decisiones en el paciente menor de edad”. Medicina clínica, 117, p. 179-190. • Ley 41/2002 (2002) básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. BOE núm. 274, de 15-11-2002, p. 40126-40132.


• Morera, B. (2000). “Secreto médico y práctica psiquiátrica”. A: Calcedo (ed.). Secreto médico y protección de datos en la práctica psiquiátrica. Madrid: Panamericana, p. 121-145. • Moya, J. (2007). La intervenció professional en joves amb trastorns mentals. Pautes d’orientació. Barcelona: Generalitat de Catalunya, Departament de Justícia, Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada.


3.1. Concepte de psicopatologia

La psicopatologia és ‘l’estudi sistemàtic de les experiències, les cognicions i les conductes anormals’ (Sims, 2008). Segons aquest mateix autor, la psicopatologia s’ocupa de l’estudi dels productes d’una ment trastornada. Juntament amb l’epidemiologia, la psicopatologia constitueix la base acadèmica fonamental de la psiquiatria. No es pot saber psiquiatria si no es coneix, i de manera exhaustiva, la psicopatologia. Alguns autors (Sánchez i Eguiluz, 2005) consideren que la psicopatologia és el conjunt de signes i símptomes que els professionals de la salut mental utilitzen per fer el diagnòstic de les malalties mentals. Però, les coses són més complexes.

En primer lloc, perquè la psicopatologia no és solament un conjunt de símptomes i signes útils per al diagnòstic: és, principalment, el cos teòric sobre el qual s’ha de constituir la psiquiatria (Castilla, 1978). Però, a més, cal advertir que els símptomes mentals no són entitats estables que contenen en si mateixes tota la informació que cal per al seu reconeixement. Berrios (2000) ha assenyalat que els símptomes mentals funcionen com a estímuls distorsionats i el seu reconeixement últim depèn menys de les seves característiques intrínseques que del context en el qual es desenvolupen. Aquest context està constituït pels altres símptomes, per les hipòtesis diagnòstiques, per les característiques del pacient, etc. En altres paraules: ni els símptomes són transparents i fàcilment aprehensibles, ni tampoc la seva presentació és aliena als contextos en els quals es produeixen. Això comporta que dos clínics que han examinat un mateix pacient en un interval de temps breu poden haver apreciat símptomes diferents –cosa més freqüent del que es pot pensar– i, en conseqüència, haver-ne fet un diagnòstic diferent. Cal advertir que no es tracta solament d’una qüestió d’habilitat exploratòria o de tenir un bon «ull clínic» –segons l’expressió popular–, sinó que entren en joc elements tan particulars com la relació entre el pacient i el professional i totes aquelles variables que poden condicionar l’esmentada relació.

Una segona reflexió es refereix al llenguatge psicopatològic. Novament Berrios (2000) assenyala que la validesa i la fiabilitat de la nosologia actual estan basades en la coherència i estabilitat del llenguatge que utilitzem per descriure els símptomes. Ara bé, l’actual psicopatologia, la que ens proporciona el llenguatge amb el qual explorem els pacients, és originària del segle XIX i, per tant, és insuficient per realitzar la seva funció actualment. En conseqüència, cal dur-ne a terme una revisió, tasca en què diverses escoles, com la del propi Berrios, estan compromeses.

En coherència amb la prudència que cal adoptar i seguint les línies del grup de Cambridge, que dirigeix G. Berrios, es pot definir la psicopatologia com ‘un llenguatge que es caracteritza per un conjunt sistemàtic

Elements de psicopatologia 3


de principis generals, enunciats descriptius i regles d’aplicació. La seva funció és la descripció i captura d’aspectes de la conducta que són el resultat d’una disfunció psicològica o orgànica’.

Una tercera reflexió es refereix a la sinonímia que de vegades s’estableix entre psicopatologia i fenomenologia. Aquesta sinonímia és gratuïta i no té cap mena de fonament epistemològic. La fenomenologia és un moviment filosòfic inaugurat pel filòsof alemany Husserl, que va més enllà de les experiències reals i intenta aproximar-se als elements essencials de les experiències (Wolman, 1968). No és una ciència bàsica, sinó que es concep com el fonament de tot saber (Ferrater, 2004).

Durant uns anys, fou una cita clàssica afirmar que el moviment fenomenològic de Husserl havia influït decisivament en l’elaboració de la Psicopatologia general de Karl Jaspers, publicada l’any 1913. Tanmateix, entre l’obra de Husserl i la de Jaspers hi ha profundes diferències; és més, no sembla que la fenomenologia husserliana hagi estat tan decisiva per a la psicopatologia (Berrios, 2000). Tota descripció psicopatològica implica una concepció teòrica de la conducta, de quines han de ser les unitats d’anàlisi, de com concebre-les i és el resultat d’un determinat context històric. La psicopatologia descriptiva vigent actualment es va començar a desenvolupar quasi un segle abans que Jaspers publiqués la seva obra, que no sembla haver estat tan crucial per a la seva evolució com molts autors pretenen.

La teoria és indispensable i quan s’afirma que es poden fer descripcions i classificacions dels trastorns mentals de manera ateòrica, senzillament es comet una impostura.

3.2. Elements de psicopatologia

3.2.1. La consciènciaLa consciència és un estat en què hom és conscient de si mateix i de l’entorn (Fish, 1967). La consciència és també ‘ser conscient, tenir coneixement d’un mateix i de l’entorn’. Com assenyala Sims (2008), la paraula fa de més bon utilitzar com a adjectiu (conscient) que com a substantiu (consciència).

Alguns autors (Gastó, 2003) han destacat que la consciència sembla posseir unes característiques bàsiques que poden veure’s modificades en determinades situacions patològiques. Aquestes característiques són:

• Subjectivitat o privacitat: consisteix en el fet que ningú pot accedir als nostres pensaments llevat que el n’informem. La privacitat de l’experiència pertany a un domini que resulta inaccessible per a un observador. Tanmateix, aquesta privacitat pot veure’s alterada en processos psicopatològics com l’esquizofrènia, en què el subjecte pot tenir la certesa de no tenir privacitat, és a dir, que els seus pensaments són coneguts pels altres. • Unitat: consisteix en la impossibilitat de l’existència de consciències múltiples. Això significa que la consciència d’un individu sempre fa referència a les seves experiències de manera conjunta, és a dir, que si un individu experimenta dues experiències simultànies això succeeix de manera unitària, són integrades en una mateixa consciència. Tanmateix, en algunes situacions psicopatològiques, la persona pot experimentar que té dues o més consciències. Així, l’individu esquizofrènic pot experimentar els seus desitjos o els seus afectes com si en ell coexistissin dues o més persones.


• Intencionalitat: significa que tot acte conscient va adreçat a un determinat fi, té un objectiu, una finalitat. La consciència sempre està orientada cap a algun afer. • Consciència de si: la consciència té capacitat per reconèixer-se a si mateixa alhora que pot reconèixer el seu propi cos.

La consciència pot alterar-se en multitud de situacions clíniques, i l’alteració pot expressar-se de diverses maneres:

− Alteracions quantitatives. − Alteracions globals. − Alteracions circumscrites. − Estats de restricció de la consciència.

• Alteracions quantitativesEn la persona normal i en estat de vigília la intensitat de la consciència varia de forma considerable. Aquestes oscil·lacions depenen, entre altres factors, de la situació que viu el subjecte; per exemple: quan està fent un examen o bé quan es troba en una situació d’amenaça, el nivell de consciència és elevat. En canvi, quan la persona està fent una tasca que li provoca avorriment, el nivell de consciència és més baix (Taula 1).

Taula 1. Alteracions quantitatives de la consciència

Hipervigilància: elevació del nivell de consciència

És el resultat de l’exaltació dels sistemes neurobiològics que controlen la funció cognitiva del subjecte. Es dóna en les fases inicials de les intoxicacions (alcohol, LSD, cànnabis, etc.).

Disminució del nivell de consciència

Pot donar-se en diversos graus (Gastó, 2000): − Letargia, somnolència: la persona té dificultats per mantenir l’atenció.

El subjecte es mostra apàtic, alentit i amb tendència a adormir-se. − Obnubilació: l’alteració és més profunda, i és necessari estimular

l’individu de manera repetida i intensa. El pacient pot estar confús i desorientat, encara que mantingui una certa cooperació.

− Estupor: per poder aconseguir que l’individu tingui un lleuger estat d’alerta, cal estimular-lo amb estímuls molt potents. Neurològicament es considera que aquest estat és l’antecedent del coma.

− Coma: el pacient està adormit i no és possible despertar-lo ni amb estímuls molt intensos.

• Alteracions globals N’hi ha dues: la confusió i el delirium. La primera és un terme poc precís, que fa referència a símptomes subjectius i signes objectius que indiquen una pèrdua de la capacitat per a un pensament clar i coherent. Però, com assenyala Sims (2008), hi ha una forta discordança entre els clínics a l’hora de concretar-ne el significat. La confusió apareix en els estats orgànics aguts i en les alteracions dels processos de


pensament degudes a un dany cerebral en estats orgànics crònics, però també es pot observar en trastorns no orgànics.

El delirium és definit al DSM IV com ‘una alteració de la consciència que s’acompanya d’un canvi en les funcions cognitives que no es pot explicar per l’existència d’una demència prèvia o en desenvolupament’. Un cas concret és el delirium tremens, que apareix des de 24 hores a 7 dies després de la interrupció del consum d’alcohol. El pacient presenta al·lucinacions tàctils i auditives, però també pot tenir al·lucinacions visuals en què veu petits animals o homenets. S’acompanya de símptomes físics: taquicàrdia, sudoració, tremolor, deshidratació i augment de la temperatura corporal. Es tracta d’una urgència mèdica.

• Alteracions circumscritesSón situacions que afecten algunes de les propietats de la consciència. Es poden dividir en dos grups: A) alteracions de la consciència del Jo corporal i B) alteracions de la consciència del Jo psíquic (Taula 2).

Taula 2. Alteracions de la consciència del Jo

Alteracions de la consciència del Jo corporal

Anosognòsia: l’individu perd la consciència d’una part del seu cos, que es troba anul·lada o disminuïda funcionalment.Asomatognòsia: absència de reconeixement del propi cos o de parts d’aquest.Membre fantasma: consisteix en la falsa percepció d’un membre prèviament amputat.

Alteracions de la consciència del Jo psíquic

Alteració de la identitat del Jo: l’individu no sap qui és ni quina és la seva història.Alteració del govern del Jo: es coneix també com a pèrdua de l’activitat del Jo. La persona no pot percebre que és capaç de dirigir els seus pensaments, accions i desitjos. Despersonalització: l’individu se sent com si fos irreal. És un estat d’incertesa, de canvi intern o extern. Es tracta d’una experiència desagradable.

• Estats de restricció de la consciènciaConsisteixen en una ruptura de la continuïtat del flux normal d’idees, pensaments, percepcions mentre que, per altra banda, l’individu mostra un comportament aparentment normal (Gastó, 2000). Tot procés de restricció de la consciència comporta els elements psicopatològics següents: descens del nivell de consciència, desorientació en temps i espai, conducta automàtica, amnèsia postcrítica, absència de delirium i reactivitat sensorial parcial o totalment conservada. Dos són els estats de restricció de la consciència: a) els estats crepusculars, i b) els estats dissociatius.

− Estats crepusculars: hi ha una interrupció de la continuïtat de la consciència. Generalment es tracta d’una alteració orgànica que es produeix en el context de l’epilèpsia, l’alcoholisme, el traumatisme cranial i la paràlisi general. El seu inici i final es produeixen de manera brusca, la seva durada és


variable i poden produir-se actes violents. En ocasions, l’individu es fuga i deambula durant hores sense seguir un rumb fix.

− Estats dissociatius: es caracteritzen per una alteració de les funcions integradores de la consciència, la identitat, la memòria i la percepció de l’entorn. Aquesta alteració pot donar-se de manera brusca o progressiva, i, també, de manera transitòria o crònica. El DSM IV estableix cinc tipus de trastorns dissociatius:

* Amnèsia dissociativa: incapacitat per recordar informació rellevant per a la persona.* Fuga dissociativa: es caracteritza perquè la persona realitza viatges inesperats, lluny de la llar o del lloc de treball, que van acompanyats de la incapacitat per recordar el propi passat.* Trastorn d’identitat dissociatiu: fa uns anys es coneixia com a personalitat múltiple. Es caracteritza per la presència d’un o més estats d’identitat o personalitat que controlen el comportament de l’individu de manera recurrent, juntament amb una incapacitat per recordar informació personal rellevant.* Trastorn de despersonalització.* Trastorn dissociatiu no especificat.

3.2.2. AtencióL’atenció es defineix com ‘l’enfocament actiu o passiu de la consciència sobre una experiència’. Gastó (2000) ha assenyalat que l’atenció és un concepte teòric que engloba tres conceptes derivats de les investigacions psicofisiològiques: l’alerta, que és la resposta comportamental fisiològica a l’entrada d’estímuls; l’atenció pròpiament dita, com a efecte selectiu respecte de la categorització dels estímuls, i l’activació, com a preparació o disposició psicològica per a l’acció.

D’altra banda, la concentració és ‘la capacitat de mantenir el focus d’atenció sobre un objecte o sobre una tasca que s’executa durant un període de temps’. És obvi que ambdues no són possibles si no hi ha un mínim nivell de vigília.

L’atenció pot variar en funció de les circumstàncies en què es troba l’individu i de les activitats que desenvolupi. Són nombrosos els factors que poden modificar la capacitat de l’atenció. Aquests factors poden ser psíquics o orgànics. Les alteracions de l’atenció són:

• Hipoprosèxia: és la disminució de la capacitat de l’atenció. En els casos en què l’atenció es troba abolida es parla d’aprosèxia. La manca d’atenció es pot donar en la depressió, l’esquizofrènia i també en les situacions de gran esgotament. No obstant això, com assenyala Ojeda (Ojeda [et al.], 2005), en els trastorns afectius i en l’ansietat, l’atenció es troba centrada en el món interior del subjecte, és a dir, en les seves vivències internes, en detriment del món exterior. • Hiperprosèxia: és l’augment de l’atenció. De tota manera, cal advertir que l’augment de la capacitat de l’atenció sol anar associat a una atenció intensament làbil. És el que succeeix en els estats maníacs, en els quals el pacient passa d’un tema a un altre, cosa que es tradueix en la impossibilitat d’obtenir-ne resultats profitosos per als seus interessos.


Les alteracions de l’atenció es poden donar tant per causes orgàniques com per causes funcionals. Així, podem trobar alteracions de l’atenció per:

• Fatiga• Ingestió de fàrmacs sedants• Ingestió d’alcohol• Ingestió de diverses drogues• Drogues estimulants• Lesions cerebrals • Psicosi• Malenconia• TDAH

3.2.3. La percepcióLa percepció és ‘el conjunt de processos superiors implicats en la integració, el reconeixement i la interpretació de patrons complexos de sensacions, ja estiguin relacionats amb l’exterior (exterocepció) o amb el propi cos (interocepció)’. Pinillos (1975) va destacar que l’acte perceptiu posa en relació la nostra consciència amb el món exterior mitjançant l’aprehensió de dades sensorials concretes i manifestes. Mitjançant aquest procés, el subjecte té un paper actiu en el qual interpreta i dóna forma a les sensacions procedents dels òrgans dels sentits.

Les principals alteracions de la percepció són:

• Il·lusions. Són percepcions errònies d’un estímul extern real. És a dir, l’objecte existeix en la realitat però l’individu el percep erròniament. La presència de les il·lusions no suposa necessàriament un tipus d’alteració psicopatològica. Se n’han descrit els següents tipus:

A. Il·lusions d’acabat: són degudes a una relaxació del nivell d’atenció. Són molt corrents i no pressuposen cap tipus de patologia.B. Afectives: estan determinades per emocions intenses o per un estat afectiu determinat. Per exemple, caminem per un carrer obscur i confonem una columna amb una persona.C. Paraedòlies: imatges desideratives que es relacionen amb una imaginació activa. Per exemple, veure un núvol amb forma humana.

• Al·lucinosi: són alteracions de la percepció molt vívides i clarament externes, egodistòniques i generalment de caràcter amenaçador, en les quals el judici de realitat està preservat. És característica dels trastorns organicocerebrals. Per exemple, el pacient veu figures de molta coloració que es mouen davant seu; tanmateix, ell sap que són irreals i, per tant, és conscient de la seva naturalesa patològica.

• Al·lucinacions: per la major part dels clínics, les al·lucinacions constitueixen un dels símptomes principals en el camp de la psicopatologia. Alguns fins i tot consideren que l’al·lucinació és el fenomen nuclear de les psicosis ja que, per un cantó, el pacient ignora que ell és l’autor de les pròpies produccions i, per l’altre, està indefectiblement concernit per allò que ell atribueix a una instància aliena a ell.


L’al·lucinació ha rebut diverses definicions. En citarem algunes: • Henri Ey: són percepcions sense objecte.• Castilla del Pino: són denotacions anòmales d’objectes interns que converteixen aquests en externs. • G. Berrios: són descripcions verbals d’experiències «sensorials», amb insight o sense, que no estan justificades per un estímul rellevant.

Entre els trets que cal tenir en compte hi ha la intensitat, la claredat, la localització i la privacitat.

Cal assenyalar (Luque i Villagrán, 2000) que els fenòmens al·lucinatoris han suscitat moltes controvèrsies al llarg de la història de la psiquiatria. Algunes de les qüestions més debatudes són:1) ¿Les al·lucinacions que es presenten en els processos psicòtics tenen la mateixa naturalesa que les que es presenten en les malalties neurològiques o en els casos d’inducció per drogues?; 2) ¿Tenen el mateix significat clínic les al·lucinacions que poden aparèixer en la vellesa que les que es presenten en la infància?; 3) ¿ Quins factors condicionen les diferents respostes que donen els individus? Per exemple, per citar dues situacions tipus, situant-les de manera perifèrica en el seu funcionament mental o acatant les seves ordres.

Els debats encara són vius i contribueixen a un enriquiment de la clínica. Un altre punt rellevant és el valor diagnòstic de les al·lucinacions. Alguns autors assenyalen que és limitat, ja que qualsevol al·lucinació pot aparèixer en els diferents quadres psiquiàtrics. Així, fenòmens al·lucinatoris poden aparèixer en processos esquizofrènics, psicosis paranoiques, fases maníaques de trastorns bipolars, malenconies, etc. No obstant això, com defensen la majoria dels clínics, les al·lucinacions constitueixen els fenòmens nuclears de les psicosis. De fet, per a determinades concepcions teòriques –com, per exemple, la psicoanàlisi– l’esquizofrènia, la paranoia (trastorn delirant persistent) i la malenconia són categories diagnòstiques constitutives de les psicosis i serà el context format per la resta de símptomes el que permetrà afinar més el diagnòstic i especificar el tipus de psicosi concreta.

En conseqüència, mentre no es demostri el contrari, la presència d’al·lucinacions en una persona ha de fer pensar que pateix una psicosi. No obstant això, l’examinador haurà de verificar l’existència dels altres símptomes, així com descartar altres causes –no psicòtiques– de fenòmens al·lucinatoris.

En funció dels sistemes sensorials implicats, hi ha els següents tipus d’al·lucinacions:

A. Auditives: són les més freqüents en les malalties psiquiàtriques. Poden ser verbals i no verbals. En el primer cas, el pacient escolta veus en forma de paraules o bé de fonemes. Així, un pacient referia que escoltava les vocals del seu nom i d’això n’inferia que era interpel·lat, però sense un missatge concret. En altres ocasions, les veus tenen un caràcter imperatiu i ordenen al pacient que porti a terme un acte determinat. Així, un nen psicòtic es va llançar per la finestra de casa seva (era un primer pis) perquè la veu del televisor li va ordenar que s’hi llancés. En el segon cas, les al·lucinacions poden consistir en sons musicals, sorolls, timbres, etc. S’ha de tenir present també que allò al·lucinat pot ser intel·ligible o bé ser-ho només parcialment. El pacient pot reconèixer qui


parla, escoltar una o diverses veus que li parlen directament o que acompanyen els seus actes o els seus pensaments amb comentaris. Aquestes al·lucinacions es donen bàsicament en l’esquizofrènia i en la paranoia. També poden produir-se en la malenconia.B. Visuals: poden ser simples o complexes. En el primer cas pot tractar-se de fenòmens similars a les fotòpsies fisiològiques (llumetes, guspires). En el segon, pot tractar-se de figures tridimensionals o bé d’escenes. Així, una pacient psicòtica va explicar que va veure Jesús als peus del seu llit. Aquesta presència tenia per a ella un significat especial, ja que implicava tot un conjunt de missatges en virtut dels quals se li encomanava una missió especial a la Terra. La resposta més freqüent del pacient enfrontat a les al·lucinacions visuals és l’angoixa o un profund malestar. Ara bé, hi ha ocasions en què les al·lucinacions visuals resulten agradables, com en el cas de la pacient esmentada. Quan els continguts de les al·lucinacions visuals són de mida petita reben el nom de micròpsies. En el delirium tremens es produeixen al·lucinacions visuals microzoòpsiques (el pacient veu petits animals). C. Olfactives: són sensacions olfactives. Apareixen en l’esquizofrènia, l’epilèpsia i en alguns trastorns orgànics. Quan apareixen en l’epilèpsia, especialment en associació amb un focus en el lòbul temporal, poden conformar l’aura dels atacs epilèptics. Un pacient, citat per Sims (2008), descrivia sentir amb regularitat una olor de goma cremada justament abans de quedar-se inconscient. D. Gustatives: referides a les sensacions gustatives. Rarament apareixen aïllades, ja que quasi sempre van associades a les olfactives. En la psicosi esquizofrènica solen associar-se a deliris d’enverinament. F. Tàctils (hàptiques): referides a les sensacions cutànies. Els pacients poden experimentar que els toquen, el agafen, els punxen, els travessen amb serres, etc. Es donen bàsicament en l’esquizofrènia, però també poden estar presents en la intoxicació per cocaïna i en l’abstinència alcohòlica. G. Cinestèsiques: concerneixen la sensibilitat profunda. Poden aparèixer en processos molt variats, com l’esclerosi en plaques, la hipocondria o la síndrome de despersonalització. El pacient pot referir sensació de buit, de sentir que és de cristall. Alguns autors (Goas, 1959) han citat casos en què els pacients senten que el seu cos és travessat per corrents elèctriques o que el seu estómac és destruït, que el seu cor és esmicolat o que són torturats amb ganivets. També cal esmentar la Síndrome de Cotard, descrita per aquest autor l’any 1881 i consistent en la negació d’alguns òrgans. El pacient pot referir queixes hipocondríaques sobre el mal funcionament del seu cos i pot arribar a sentir que han desaparegut les seves vísceres, com fou el cas d’una esquizofrènica catatònica que experimentava que s’havia convertit en un filferro. Aquesta síndrome pot donar-se en l’esquizofrènia i en la malenconia.

• Falses al·lucinacions. Se les coneix també com a pseudoal·lucinacions. Altres autors (Álvarez, Esteban, Sauvagnat, 2004) utilitzen el terme d’al·lucinacions psíquiques i critiquen els termes anteriors. Per Sims (2008), són experiències perceptives figuratives, no tangiblement reals, i que apareixen en l’espai subjectiu intern, no en l’espai objectiu extern. Els autors esmentats n’han distingit de tres tipus:

A. Al·lucinacions psíquiques visuals consistents en imatges borroses, escassament diferenciables de les de la introspecció normal però que es presenten involuntàriament i amb una mena d’incoercibilitat desagradable o estranya.


B. Al·lucinacions psicoverbals consistents en veus interiors, anticipació del pensament o la sensació d’escoltar de manera imposada allò que l’individu va llegint. C. Al·lucinacions psicomotores verbals: el pacient experimenta simultàniament fenòmens auditius localitzats en el seu espai mental i fenòmens motors en els seus òrgans fonadors.

3.2.4. El pensament

3.2.4.1. ConcepteEs pot definir pensament com ‘la facultat mental d’imaginar, considerar o discórrer’. Mitjançant aquesta acció podem conèixer en profunditat el món exterior i també a nosaltres mateixos. És obvi, d’altra banda, que en el procés del pensament participen també altres funcions com la consciència, la intel·ligència, la memòria i l’afecte.

Les alteracions del pensament poden considerar-se des d’una perspectiva formal o des d’una perspectiva de contingut.

1) Alteracions formals: afecten la productivitat i el curs del pensament. En destaquen: a) pobresa del pensament (disminució de l’expressió del pensament), b) inhibició del pensament (augment del període de latència entre la pregunta i la resposta), c) acceleració del pensament (fuga d’idees), d) verbigeració (repetició de frases o de paraules que no tenen sentit), e) neologismes (creació de paraules noves o bé resignificació de paraules ja existents en el lèxic), f) pensament disgregat (escassa coherència entre les frases, amb el resultat de la pèrdua de la idea directriu).2) Alteracions del contingut: afecten el contingut del pensament. Són les següents: a) sobrevaloració d’idees (conviccions que el subjecte considera d’una solidesa exagerada i que tenen una forta càrrega afectiva), b) idees obsessives (idees que l’individu reconeix com a pròpies però, alhora, absurdes o exagerades, que es presenten de manera repetitiva), c) idees delirants. Pel seu interès clínic hi dedicarem un apartat específic.

3.2.4.2. Idees delirantsLa paraula deliri deriva del llatí delirare, que significa ‘sortir del solc’. Com han assenyalat Berrios i Fuentenebro (2000), la paraula llatina, en el seu origen, es refereix als individus que s’aparten de la col·lectivitat. D’altra banda, és clàssica la distinció general entre deliri, com a trastorn de les idees, i delirium, com a trastorn de la consciència.

El terme deliri ha estat definit de diverses maneres. Així, autors clàssics com Kraepelin o Jaspers en varen emfatitzar les característiques bàsiques: a) judici erroni, b) alteració de la realitat, c) caràcter indestructible del deliri, d) certesa o convicció absoluta. El DSM IV el va definir com:

«una falsa creença basada en una inferència incorrecta relativa a la realitat externa. Aquesta creença és fermament sostinguda, contra el parer de quasi tothom i malgrat tot el que constitueix una prova incontrovertible i òbvia del contrari. La creença no és acceptada ordinàriament per altres membres de la subcultura o cultura a què pertany el subjecte. Quan una creença errònia implica un judici de valor, solament es considera delirant quan el judici és tan extrem que desmunta tota credibilitat».


Berrios (2000) ha assenyalat que el que es dedueix d’aquesta definició, així com de la història conceptual que emergeix de la psicopatologia descriptiva, és que els deliris han estat definits com a creences patològiques categòriques. Malgrat això, tant la definició del DSM IV com la major part de definicions clàssiques han de ser revisades per raons vàries. En primer lloc (Colina, 2001), el pensament humà està poblat de conviccions irrebatibles, de creences dogmàtiques, de raptus fanàtics i de manifestacions de fe indiscutibles, que rarament són considerades delirants.

En segon lloc, se sol afirmar que les idees delirants comporten una ruptura amb la realitat. Però són infinitat les idees imaginàries, supersticioses, màgiques o extravagants que, sense mantenir més vincle amb la realitat que el que pot suportar qualsevol idea delirant, no són reconegudes mai com a deliris en un sentit estricte. A tot això s’hi pot afegir que el mateix concepte de judici de realitat o sentit de la realitat té una enorme complexitat i suposa un repte per a l’epistemologia.

En tercer lloc, quan s’afirma que el delirant no es comunica amb els altres i, en conseqüència, els seus vincles socials es debiliten, no es fa honor a la veritat, ja que la història ens mostra molts casos d’idees delirants que han actuat com eficaços factors de vincles socials. En alguns casos tràgics aquestes idees han servit no solament per reforçar vincles socials, sinó també per dur a terme enormes atrocitats.

Finalment, una reflexió sobre la qüestió de la fe del delirant en el seu propi deliri (es tracta d’una qüestió que es presenta una i altra vegada en la clínica): en efecte, si els delirants es creuen els seus deliris de manera absoluta, ¿com s’explica que, en molts casos, acudeixin a les visites amb un professional que no solament no comparteix aquelles idees, sinó que molt probablement els prescriu medicació perquè deixin de tenir-les?

Per respondre aquesta qüestió cal apel·lar a la particular relació del delirant amb el seu deliri. Seguint Colina (2001), es pot afirmar que el psicòtic pot reconèixer amb franquesa que delira sense retractar-se’n, és a dir, sense deixar de delirar. El psicòtic és capaç de fer compatible el dubte sobre una cosa amb el convenciment absolut sobre la mateixa cosa. Pot afirmar que delira i seguir delirant. Sembla clar que quan afirma que delira no resulta fàcil saber qui és qui en cada cas. Que afirmi que delira no implica que estigui fent una autocrítica sinó, com afirmava H. Ey, que el deliri d’un moment tendeix a convertir-se en deliri d’una existència.

Els temes dels deliris poden ser diversos, tot i que algunes temàtiques apareixen de manera predominant, com és el cas del deliri autoreferencial i del deliri persecutori.

• Deliri autoreferencial. El subjecte té la certesa que certs tipus d’esdeveniments o fets es refereixen indefectiblement a ell; per exemple: un pacient entra en una cafeteria i pensa que altres clients estan parlant d’ell encara que no pronunciïn el seu nom. També pot tenir la certesa que les rialles o altres comentaris banals es refereixen a ell de manera despectiva. • Deliri persecutori. El psicòtic pensa que és objecte de persecució per part d’altres, de la policia, d’espies contractats pel seu cap a l’empresa o per terroristes islàmics, per citar-ne alguns exemples.


Els deliris de persecució poden aparèixer en diferents quadres psicopatològics: esquizofrènia, paranoia, psicosis afectives de tipus maníac o depressiu, i també en quadres orgànics. • Deliri de gelosia. És freqüent en els processos paranoics. Aquí, el subjecte té la certesa que la seva parella li és infidel. És també freqüent en l’alcoholisme. • Deliri erotomaníac. Consisteix en la certesa que té el subjecte (sol ser una dona) que un home està enamorat d’ella. A més, aquest home gaudeix d’una posició social elevada. Així, en un cas atès per nosaltres, la pacient tenia la certesa que el capellà del poble estava enamorat d’ella i esperava que la seva mare es morís per poder contraure matrimoni amb la seva estimada.• Deliri de control. L’individu té la certesa que és objecte de la influència o control de forces externes que el priven d’actuar amb llibertat. Així, un psicòtic ens explicava que agents malvats li enviaven ones electromagnètiques que li impedien de pensar. Alhora, deia que quan prenia la medicació (risperidona), els «malvats» se’n servien per així incrementar els efectes de les ones. Aquest pacient es referia a tot això en termes d’interferències. • Deliri místic. El pacient pensa que ha estat elegit per una entitat superior –Déu– per dur a terme una missió religiosa molt rellevant. • Deliri megalomaníac. El subjecte té la certesa que posseeix poders extraordinaris o virtuts especials que el fan superior als altres. Així, per exemple, pot pensar que posseeix una enorme fortuna o que ocupa un lloc de màxima categoria en l’escala social. Es presenta en les fases maníaques del trastorn bipolar, en l’esquizofrènia i en la paranoia. També pot aparèixer en la paràlisi general progressiva. • Deliri hipocondríac. El pacient està absolutament convençut que té una malaltia greu, o bé que el seu cos s’està podrint o que es desfà. Una modalitat particular és la constituïda pel deliri de possessió zoopàtica: el pacient refereix sensacions de picor, molèsties difuses per tot el cos. És un deliri que es pot presentar en la psicosi esquizofrènica. El deliri de negació de Cotard constitueix el paradigma de deliri hipocondríac. • Deliri de culpa. El pacient se sent indigne i culpable de tots els mals que l’afecten a ell i a la seva família o a altres persones. En un cas atès per nosaltres, la pacient afirmava que havia quedat embarassada i que això constituïa una falta terrible. Per tant, la policia aniria a buscar-la per detenir-la i executar-la. Aquest tipus de deliri és freqüent en els estats depressius del trastorn bipolar i en la malenconia.

3.3. Referències

• Álvarez, J. M.; Esteban, R. i Sauvagnat, F. (2004). Fundamentos de psicopatología psicoanalítica. Madrid: Síntesis. • Berrios, G. i Fuentenebro, F. (2000). “Delirios”. A: R. Luque i J. M. Villagrán (ed.). Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. Madrid: Trotta. P. 337-358.• Castilla, C. (1978). Introducción a la psiquiatría. 1. Problemas generales. Psico(pato)logía. Madrid: Alianza Universidad. • Colina, F. (2001). El saber delirante. Madrid: Síntesis.• Ferrater, J. (2004). Diccionario de filosofía. Barcelona: Ariel. • Fish, F. (1967). Clinical Psychopatology. Bristol: John Wright.


• Gastó, C. (2000): “Psicopatología de la atención, orientación y conciencia”. A: R. Luque i J. M. Villagrán. Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. Madrid: Trotta. P. 467-494.• Gastó, C. (2003). “Psicopatología de la conciencia”. A: Julio Vallejo (ed.). Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Barcelona: Masson. P. 141-156.• Goas, C. (1966). Temas psiquiátricos. Algunas cuestiones psicopatológicas generales. Madrid: Paz Montalvo. • Luque, R. i Villagrán, J. M. (2000) Psicopatología descriptiva: nuevas tendencias. Madrid: Trotta. P. 295-335. • Ojeda del Pozo, N; Sánchez, P.; Eguiluz, I. (2005). “Psicopatología de la atención”. A: I. Eguiluz i R. Segarra (ed.). Introducción a la psicopatología. Barcelona, Madrid, Buenos Aires: Ars Medica. P. 67- 82.• Pinillos, J. L. (1979). Principios de psicología. Madrid: Alianza Editorial.• Sims, A. (2008): Síntomas mentales. Madrid: Triacastela. • Wolman, B. (1968). Teorías y sistemas contemporáneos en psicología. Barcelona: Martínez Roca.


4.1. Concepte

És norma habitual de la pràctica assistencial actual fer ús del terme de psicosi sense que resulti del tot clar a què es fa referència quan s’utilitza. És més; com és conegut, amb la publicació del DSM III (APA, 1980) va desaparèixer el terme psicosi de forma explícita:

«El DSM III no utilitza el terme psicòtic com a base fonamental per classificar els trastorns mentals no orgànics, a fi d’evitar que els trastorns afectius majors es classifiquin com a psicòtics, ja que tals trastorns no solen incloure simptomatologia psicòtica». (DSM III, p. 390).

Aquesta manera de procedir no es va modificar amb la publicació del DSM IV, on només s’inclou la paraula psicosi en el glossari de termes tècnics amb la definició més estricta que es limita a idees delirants o al·lucinacions prominents, en absència de consciència sobre la seva naturalesa patològica. No obstant això, aquesta exclusió comporta conseqüències importants; una d’aquestes, ja assenyalada per Castilla del Pino (1984), és que no resol el problema de què és follia i què no. D’altra banda, com també va assenyalar l’esmentat autor, l’exclusió de tals problemes comporta una particular forma de solució: la de negar-los.

Aprofundint més en aquesta qüestió, renunciar al diagnòstic diferencial entre el que és psicosi i el que no ho és té conseqüències dramàtiques en la pràctica clínica diària. Així, cert tipus d’intervencions o interpretacions tenen conseqüències molt diferents segons que es tracti de subjectes psicòtics o no psicòtics. Alguns passatges a l’acció (suïcidis, agressions violentes, autoagressions, etc.) poden ser conseqüència de tractar subjectes psicòtics prescindint de la seva particular problemàtica psíquica, circumstància que col·loca aquests subjectes en una posició d’extrema fragilitat davant la vida.

A fi d’anar establint les bases del concepte de psicosi, convé fer un breu recorregut històric per la seva evolució.

El terme psicosi fou creat per Enrs von Feuchtersleben l’any 1845. Aquest autor el va utilitzar per primera vegada en el seu Tractat de la ciència mèdica de l’ànima (Lehrbuch der ärztlichen Seelenkunde). No obstant això, el sentit del terme era molt diferent de l’actual, ja que no es referia a un conjunt de trastorns caracteritzats –entre altres coses– per la profunda pèrdua del sentit de la realitat, sinó que era sinònim de trastorn mental en general, independentment de la seva naturalesa i de la intensitat dels símptomes mentals. Per oposició, el terme neurosi, creat per Cullen l’any 1785, tenia el sentit de

Les psicosis 4


‘malaltia que es presumeix localitzada en el sistema nerviós i consistent en un trastorn funcional sense lesió sensible en l’estructura de les seves parts’ (Porter, 2003). Dit d’una altra manera, el terme neurosi tenia unes connotacions etiològiques mentre que el terme psicosi englobava el conjunt dels trastorns mentals en general. Per tant, per a Feuchtersleben, tot trastorn mental implicava malaltia del sistema nerviós però no tota malaltia del sistema nerviós implicava trastorn mental. Tota psicosi seria alhora una neurosi; en canvi, no tota neurosi seria una psicosi (Taula 3).

Taula 3. Diferències conceptuals entre neurosi i psicosi

NEUROSI PSICOSI

Malaltia localitzada en el sistema nerviós Trastorn mental

Això implica que les neurosis, en la seva accepció inicial, englobaven un ampli conjunt de malalties com l’epilèpsia, la malaltia de Parkinson, la hipocondria o la histèria.

A principis del segle XX va tenir lloc un canvi que va consistir en una escissió del bloc de les neurosis. Una part d’aquestes van passar a ser objecte exclusiu de la neurologia, mentre que la resta va passar a ser estudiada per la psiquiatria. Això va comportar la necessitat de trobar una altra conceptualització de les psicosis. Aquesta nova conceptualització es va basar en criteris descriptius com la intensitat dels símptomes, l’absència de consciència de l’estat mòrbid, la pèrdua del sentit de la realitat, etc., però mai no es va basar en criteris etiològics.

En aquest context, va aparèixer la definició adoptada per l’Organització Mundial de la Salut que, en la seva novena edició de la Classificació Internacional de les Malalties (CIE-9), va definir la psicosi com:

«Trastorn mental en el qual el deteriorament de la funció mental ha adquirit un grau tal que interfereix marcadament en la introspecció i la capacitat per afrontar algunes demandes ordinàries de la vida o en el manteniment d’un adequat contacte amb la realitat. No és un terme ben definit ni exacte. Exclou el retard mental».

Aquesta definició, que –com bé admet– no dóna lloc a un concepte ben definit, genera més problemes dels que pretenia resoldre. En primer lloc, es fa referència a un deteriorament de la funció mental que interfereix marcadament en la introspecció; però, ¿com es mesura aquest deteriorament i, sobretot, què significa «marcadament»? En segon lloc, es diu que el pacient no té capacitat per afrontar algunes demandes de la vida, però… ¿a quines demandes es refereix? ¿Hi hauria demandes específiques a les quals el subjecte psicòtic no podria fer front? Finalment, es diu que el psicòtic no pot mantenir un adequat contacte amb la realitat, però… ¿quins paràmetres poden ser útils per mesurar un «adequat contacte amb la realitat»?

En relació amb aquest últim punt, el contacte amb la realitat, pot resultar útil analitzar la posició del subjecte en el seu acte d’enunciació. En efecte, l’experiència quotidiana mostra que tot subjecte considerat normal es caracteritza precisament per no prendre’s del tot seriosament cert nombre de


realitats l’existència de les quals reconeix. Dit d’una altra manera: un subjecte normal és un subjecte que viu en estat de permanent incertesa, de feliç incertesa, podríem afegir-hi. Això li permet viure una existència mínimament assossegada en la mesura que ni les intencions dels altres, ni les seves pròpies ni, finalment, el seu devenir existencial, li resulten transparents, exactes o certs. Res del que fa el subjecte normal està marcat per la certesa, sinó que es caracteritza per estar impregnat d’incertesa; al contrari, el que li succeeix al subjecte psicòtic està determinat per la certesa més absoluta. El psicòtic no té el menor dubte sobre la realitat externa de les seves al·lucinacions, de les veus que el turmenten constantment, de les intencions malèvoles dels seus perseguidors. No hi ha dialèctica possible, la rigidesa de la seva posició és immodificable. D’aquí ve que no tingui cap sentit apel·lar al contrast amb la realitat per treure’l del seu error. La certesa del subjecte psicòtic és el fruit d’una revelació i no d’un acte de pensament, d’un raonament. Així, un pacient tractat en el nostre dispensari, que durant molt de temps havia mostrat un comportament estrany, molt diferent del que havia tingut fins llavors, va exclamar, amb alegria, que ja sabia què li havia succeït: ell era la reencarnació de Sòcrates. Aquesta revelació donava sentit a tot el patiment anterior i li atorgava un nou lloc en el món, una nova missió, una nova identitat. En això consisteix la certesa del psicòtic.

És precisament la certesa –que va molt més enllà de la convicció, que sí que és dialèctica– la que es constitueix en el vector que guiarà la vida del subjecte psicòtic i marcarà les seves relacions interpersonals i la seva actitud enfront dels professionals de la salut mental i del camp social ja que, de manera sistemàtica, tendirà a atribuir els seus malestars als altres, al seu entorn. I aquí rau la dificultat de l’assistència d’aquests pacients.

Per tant, la utilització del terme psicosi es farà, al llarg del text, amb aquesta accepció: psicosi és tot procés en virtut del qual el subjecte viu o experimenta cert tipus de fenòmens de la percepció o del pensament (al·lucinacions/idees delirants) des de la més absoluta certesa. La clínica ens mostra que els actes de conducta psicòtics poden ser generalitzats o quasi generalitzats, però també poden ser circumscrits a determinades àrees, com és el cas de les paranoies o trastorns delirants persistents. Tanmateix, el que interessa emfatitzar no és ni la qüestió dels continguts temàtics ni la seva extensió, sinó que el que fa que aquells fenòmens siguin de tipus psicòtic és la certesa amb què són viscuts i sostinguts.

4.2. Tipus de psicosis

Establir una classificació de les psicosis no és, tampoc, una tasca fàcil; de fet, és una empresa complexa i controvertida. Convé advertir, tot i amb això, que actualment assistim a una perillosa simplificació que pretén convertir l’esquizofrènia en el paradigma de les psicosis; així, el capítol del DSM IV dedicat a l’esquizofrènia porta per títol: «Esquizofrènia i altres trastorns psicòtics», atorgant a la primera un nivell jeràrquic superior.

Aquesta elecció no és innocent, ja que posa l’accent en la noció de deteriorament i ignora tots aquells casos en què els subjectes psicòtics no solament no presenten cap tipus de deteriorament, sinó que fins i tot poden arribar a destacar en els camps de la ciència, les arts o la política. Alguns autors (Álvarez, 2006) han assenyalat l’interès de les anomenades psicosis normalitzades: els subjectes porten unes vides


que transcorren sense contratemps rellevants, generalment dintre de l’àmbit familiar i laboral. Es tracta de psicòtics que rarament contacten amb els serveis de salut mental i que ocasionalment han de ser ingressats en unitats hospitalàries. No deixa de ser significatiu i sorprenent que la psiquiatria oficial mostri un interès quasi nul per aquests pacients, malgrat que el seu estudi pot aportar elements molt valuosos per a la comprensió dels mecanismes implicats en la constitució d’una nova homeòstasi mental.

Acceptant, doncs, que l’esquizofrènia és un tipus de psicosi però que també n’existeixen d’altres, amb característiques ben diferents, es pot establir una classificació que es revela útil per a la clínica i l’assistència.

Aquesta classificació es basa en l’estructura dels deliris (Colina, 2001):

En primer lloc, existeixen els deliris escassament estructurats, impregnats, sovint, de simptomatologia negativa, rics en fenòmens elementals, que afecten la raó i que semblen desenvolupar-se seguint un curs deficitari. A aquesta tipologia pertanyen els deliris esquizofrènics.

En segon lloc, existeixen uns deliris que es caracteritzen per la seva bona organització, ordenats i sistematitzats, que semblen ocupar solament de manera parcial la ment del psicòtic. Es tracta dels deliris paranoics.

En tercer lloc, hi ha els deliris que presenten una estructura on, a la seva bona organització, s’afegeix un caràcter de suposada comprensibilitat perquè la culpa, la ruïna i el final de la vida es troben en lògica connexió amb l’estat d’ànim. Es tracta dels deliris melancòlics.

D’acord amb aquesta tipologia, es poden establir tres grans grups de psicosis: l’esquizofrènia, la paranoia (trastorn delirant persistent) i la malenconia.

4.3. Esquizofrènia

4.3.1. HistòriaEl terme esquizofrènia fou introduït per Bleuler l’any 1911 en revisar el concepte de demència precoç, introduït per Kraepelin a finals del segle XIX. Aquest últim havia agrupat sota el terme dementia preacox un conjunt de quadres psicopatològics: la idiòcia adquirida, terme acunyat per Esquirol; la dementia juvenil, de Morel, la catatònia, de Kahlbaum i, finalment, l’hebefrènia, descrita per Hecker. Per Kraepelin, la demència precoç consistia en una sèrie de síndromes clíniques que tenien la característica comú de la peculiar destrucció de l’harmonia de la personalitat psíquica, amb una participació preferent de la voluntat i de l’afectivitat. En la seva opinió, es tractava d’una malaltia de naturalesa orgànica, pròpia de la joventut, de simptomatologia difusa i polimorfa, que provocava la destrucció de la personalitat, raó per la qual la va denominar demència. A Kraepelin li amoïnava molt més el curs evolutiu i el final dels quadres clínics que el seu aspecte psicopatològic.

L’any 1911, Eugen Bleuler, psiquiatre suís que havia entrat en contacte amb la psicoanàlisi, va revisar el concepte kraepelinià de demència precoç i va establir el terme esquizofrènia, que etimològicament significa


‘ment dividida’, ja que per ell el punt bàsic de la malaltia era l’escissió psíquica de la personalitat. Per Bleuler, l’esquizofrènia no conduïa sempre a la demència ni era sempre precoç. Bleuler va assenyalar-ne tres característiques bàsiques: 1) la disgregació associativa de les idees; 2) l’autisme, i 3) l’ambivalència afectiva. El concepte bleurelià d’esquizofrènia resultava més psicopatològic que el de Kraepelin.

A mitjan del segle XX, Kurt Schneider, psiquiatre alemany de l’escola de Heidelberg, va dur a terme una aproximació pragmàtica aportant el que ell considerà que eren els símptomes fonamentals del fenomen esquizofrènic. Aquesta aproximació va consistir en una jerarquització dels símptomes considerats únicament com a signes de la malaltia. Els símptomes ja no haurien de ser considerats com a alteracions bàsiques, sinó com a elements de pes per al diagnòstic. Schneider va classificar les manifestacions psicopatològiques de l’esquizofrènia en tres apartats: a) símptomes de primer ordre, b) símptomes de segon ordre, i c) símptomes per part de l’expressió. Els símptomes de primer ordre són: la sonorització del pensament, l’audició de veus en forma de diàleg, l’audició de veus que acompanyen amb observacions els actes propis, les vivències d’influència exercides sobre el cos, la difusió del pensament, la percepció delirant, així com tot el que fa influït per altres en el camp dels sentiments, les tendències i les volicions (Schneider, 1997). Els símptomes de segon ordre són: la resta d’errors sensorials, la perplexitat, les distímies alegres i depressives i les vivències d’empobriment afectiu. Finalment, els símptomes per part de l’expressió són aquells que es manifesten amb l’actitud corporal i amb la manera de verbalitzar les més complexes vivències, passant per la mímica, l’escriptura i el conjunt de manifestacions que emmarquen el malalt esquizofrènic (Colodrón, 1983).

Convé destacar que bastants d’aquests símptomes foren recollits pel DSM III i el DSM IV com a criteris per a la definició del trastorn esquizofrènic. Ara bé, també convé recordar la cautela amb què el mateix Schneider es va moure en aquest fràgil terreny:

«Quan existeixen de manera no objectable maneres de vivència d’aquest gènere i no es poden trobar malalties fonamentals corporals, nosaltres parlarem d’esquizofrènia amb tota modèstia» (Schneider, 1997, p. 171).

Fent un nou salt en la història, actualment imperen els criteris operacionals i l’interès per classificar predomina sobre el de comprendre, fins al punt que les classificacions han acabat per convertir-se en manuals de psiquiatria (Puente, Chinchilla i Riaza, 2007). No obstant això, i atesa la seva rellevància –de cara a aconseguir un consens– és inevitable fer referència als criteris del DSM IV (sistema de classificació de l’American Psychiatric Association) que incorporen, a la manera d’un sumatori algebraic, els conceptes clàssics de Kraepelin, Bleuler i Schneider.

4.3.2. Concepte d’esquizofrèniaL’esquizofrènia es pot definir com ‘una psicosi de naturalesa orgànica i base somàtica desconegudes, sustentades per l’heredobiologia, la neuroquímica i la psicofarmacologia aplicada, amb una síndrome unitària i una variabilitat simptomàtica, amb cursos evolutius variats cap a la remissió, la millora parcial o cronicitat amb defecte’ (Puente, Chinchilla i Riaza, 2007). Però aquests mateixos autors assenyalen que els substrats estructurals i fisiopatològics als quals s’ha atribuït un paper en la gènesi


i el desenvolupament de la malaltia continuen essent meres hipòtesis i no es disposa encara d’una prova diagnòstica objectiva o d’un marcador biològic fàcilment mesurable que permeti certa fiabilitat i homogeneïtat diagnòstiques.

En conseqüència, ens trobem davant d’una entitat no ben definida –borrosa– amb uns límits que varien segons les diferents edicions dels manuals classificatoris i amb una expressivitat clínica que varia considerablement d’un pacient a un altre. Això ha portat a alguns autors (Bental, 2006) a defensar la renúncia al concepte d’esquizofrènia en tant que «l’actual sistema de classificació diagnòstica ha conduït a la psiquiatria a anar per un camí que no és més científic que l’astrologia».

Sense arribar a la posició extrema de Bental, la nostra posició és ser molt cautelosos abans d’etiquetar un subjecte d’esquizofrènic i identificar aquells elements psicopatològics que poden ser d’utilitat per al maneig terapèutic i, en definitiva, per ajudar-lo a ser subjecte actiu del seu procés patològic. 4.3.3. PrevalençaL’esquizofrènia és un tipus de psicosi que presenta una prevalença variable segons els diferents autors i segons els criteris diagnòstics adoptats. No obstant això, hi ha un consens segons el qual la prevalença de l’esquizofrènia oscil·la entre un 0,2 i un 2% de la població. Les taxes de prevalença són similars arreu del món. Actualment, la prevalença més admesa és la d’un 0,5 a 1%.

4.3.4. ClínicaCom ja s’ha indicat abans, l’esquizofrènia és un quadre polimòrfic amb diferents formes d’inici i diferents formes clíniques. El més freqüent és que el seu inici es produeixi en l’adolescència o en la joventut, i que sigui brusc o insidiós. El curs és variable, amb exacerbacions i remissions en alguns subjectes mentre que en altres el curs és crònic. El quadre clínic està constituït pels símptomes següents:

• Trastorns sensoperceptius. Els més importants són les al·lucinacions. Aquestes poden manifestar-se en qualsevol modalitat sensorial, encara que les més freqüents són les al·lucinacions auditives. El malalt pot escoltar veus que el criden pel seu nom o que l’imposen determinades actuacions, com llançar-se per una finestra o agredir una persona. En ocasions, el malalt escolta solament uns fonemes, com les vocals del seu nom, o bé escolta un xiuxiueig quasi imperceptible. Altres tipus d’al·lucinacions són les visuals, les gustatives, les olfactives i, sobretot, les cinestèsiques. En aquestes últimes, el malalt esquizofrènic pot sentir que el seu cos és travessat per corrents elèctriques, que el seu estómac és retorçat o destruït, que el seu cor o el seu cervell es troben destrossats, que és torturat amb punxes, o amb violentes estirades en les més diverses parts del cos. Així, un pacient atès al nostre servei va explicar que uns éssers molt poderosos i terribles li volien arrancar els genitals. Cal afegir que el malalt esquizofrènic se sent davant d’aquests tipus d’al·lucinacions totalment indefens, en una actitud d’impotència i d’entrega, queixant-se dels dolors i molèsties que li produeixen i lamentant-se de no poder fer res per impedir tot aquell conjunt de vexacions i tortures (Goas, 1966).

• Idees delirants. Es donen en la major part dels subjectes esquizofrènics. En general, sol tractar-se


de deliris menys estructurats que en les psicosis paranoiques. Les temàtiques delirants poden ser de caràcter persecutori, autoreferencial (el subjecte pensa que gestos o comentaris dels altres es refereixen indefectiblement a ell), o megalomaníaques.

• Alteracions del llenguatge. En els malalts esquizofrènics, el llenguatge pot presentar serioses alteracions que afecten els diversos nivells semiòtics: sintàctic, semàntic i pragmàtic. Aquestes alteracions poden arribar a ser tan considerables que afectin greument la coherència del discurs i el facin inintel·ligible. Transgressions de les regles sintàctiques, neologismes, ambigüitat de la funció referencial, anomalies en la retolació de les metàfores, errors en la inhibició d’associacions lexicals irrellevants per als propòsits comunicatius, raonaments basats en la força dels significants, errors en els díctics temporals i, finalment, escàs lligam oracional són algunes de les particularitats de la parla dels subjectes esquizofrènics (Moya, 1989).

• Alteracions dels afectes. Es donen en la major part dels pacients. L’apatia, l’anhedònia o pèrdua de la capacitat per experimentar plaer, l’ambivalència afectiva i l’aplanament afectiu són manifestacions afectives presents en l’esquizofrènia i, a vegades, donen lloc a nombroses dificultats en la rehabilitació d’aquests pacients.

• Trastorns cognitius. La utilització de proves neuropsicològiques ha permès identificar, en un percentatge important de pacients (75%), algun tipus de disfunció cognitiva. Existeixen diferents aspectes de la minva cognitiva dels subjectes esquizofrènics, les més rellevants de les quals són l’alteració de l’atenció, la memòria de treball i l’alteració de la funció executòria (avaluada per la prova Wisconsin Card Sorting Test). Hi ha un consens general segons el qual el dèficit cognitiu dels malalts esquizofrènics pot jugar un paper decisiu per a la seva evolució condicionant la seva capacitat d’adaptació a l’entorn i la seva capacitat per estar al món.

• Les relacions interpersonals del subjecte esquizofrènic. Diversos autors (Goas, 1966; Castilla del Pino, 1980) han assenyalat la profunda alteració que impregna les relacions interpersonals del malalt esquizofrènic. No podria ser d’una altra manera, ja que aquests pacients es troben sotmesos a diversos fenòmens intrusius (robatori del pensament, sonorització del pensament, al·lucinacions auditives, al·lucinacions cinestèsiques, alteracions del llenguatge, etc.). L’esquizofrènic es veu davant d’un món completament nou i diferent del que havia conegut i en el qual havia viscut. De sobte, la seva família és diferent, els seus pares poden ser uns impostors, de fet, ell mateix pot ser diferent i haver adquirit una nova identitat condicionada pel deliri. Tot l’entorn pot mostrar-se-li ple de simbolismes màgics, de significacions que se li imposen i que tenen per a ell sempre un sentit autoreferencial. L’esquizofrènic es troba convertit en objecte d’aquest món que l’envaeix i que irromp en el seu propi Jo. La següent vinyeta clínica permet il·lustrar les característiques del món de l’esquizofrènic:

Es tracta d’una pacient de trenta anys. Segons els seus familiars, fou una nena estranya, que s’amagava immediatament quan algú anava de visita a casa seva. Va estudiar fins als tretze anys i va interrompre els estudis per pròpia voluntat. El seu rendiment escolar fou molt pobre. La malaltia es va iniciar als


tretze anys coincidint amb la menarquia. Ràpidament varen aparèixer idees delirants de temàtica religiosa. El calvari, el dimoni, la Verge Maria i Sant Josep, etc. constituïren els temes de les seves idees. Als quinze anys va dur a terme un intent de suïcidi ingerint analgèsics. Als vint anys fou ingressada en una institució psiquiàtrica on va romandre uns mesos. El que segueix és un fragment de l’entrevista amb la pacient:

T: Em pot dir quina edat té?P: Tinc divuit anys, perquè jo tenia vuit anys per quatre vegades i mitja.T: En la seva història consta que tenia trenta anys quan va ingressar a l’hospital, per tant, no és possible que tingui divuit anys. P: Doncs miri, vaig néixer el quatre-cents vuitanta-sis i ara està la volta del temps que jo vaig ser al poble vuit anys per tres vegades; així doncs, porto aquí vuit anys per quinze vegades. He de tenir divuit anys. T: On vivia vostè abans?P: Jo era criada de l’Antònia, i vaig estar servint allí set mesos i varen venir a casa meva i varen arribar els senyors. Vostè era allí.T: ?P: Vostè era allí, a casa meva, quan varen arribar els senyors. A l’hort del Morenito. Hi havia una senyora allí, recollint olives i va caure i se la varen endur a una pensió. Una senyora la va recollir i fou criada. La meva mare portava una bata blanca, anava per un barranc i vaig néixer jo. T: Com sap vostè que la seva mare portava una bata blanca?P: Perquè jo vaig néixer al camp i ella em va dir: «Estigues aquí que ara vinc, que ets la meva filla».T: Com és possible que després de néixer entengués el que li deia la seva mare?P: Me’n vaig assabentar però jo no podia dir res perquè era una xicota.

En aquest fragment, extret d’una entrevista amb la pacient, ella es mostra enigmàtica, amb un discurs en què es barregen diversos móns possibles però sense que es pugui arribar a dilucidar de quin món es tracta ni com està construït. Aquesta és una particularitat de la manera de ser al món de molts subjectes esquizofrènics (Moya, 2003). El subjecte esquizofrènic posa nom a un determinat món possible però no el construeix; la seva tasca discursiva el porta a un món a partir d’operadors semàntics que li permeten transgredir les lleis naturals i les veritats lògicament necessàries. Aquest és un punt crucial per al diagnòstic diferencial amb la paranoia. Cal afegir, no obstant això, que aquestes profundes alteracions són actualment molt més rares, ja que els tractaments farmacològics administrats les acoten i modulen de manera considerable.

4.4. Paranoia

4.4.1. ConcepteEl terme paranoia es troba actualment en un cert perill d’extinció, ja que les classificacions internacionals (DSM IV i CIE-10) no l’inclouen en cap apartat. En el seu lloc apareix el terme trastorn delirant o bé trastorn delirant amb idees persistents. La CIE-10 (OMS, 1992), classificació de l’Organització Mundial de la Salut, estableix que en aquest grup s’inclou una varietat de trastorns la característica clínica única o


més destacada dels quals són les idees delirants consolidades durant bastant temps, que no poden ser classificades d’orgàniques, esquizofrèniques o afectives. LA CIE-10 afegeix que es tracta probablement d’un grup heterogeni, les relacions del qual amb l’esquizofrènia no són clares. Aquest punt assenyala la dificultat per delimitar amb precisió el camp de la paranoia del camp –molt menys nítid– de les esquizofrènies. En aquest context s’inscriu una ja perllongada polèmica sobre la legitimitat del concepte de psicosi única (Moya, 1998).

Fou un psiquiatre alemany, Kalhbaum, el primer a utilitzar el terme paranoia per designar un tipus de malaltia psíquica pertanyent al grup de les vecòrdies, afeccions idiopàtiques en les quals les pertorbacions mentals queden limitades a un sol aspecte del psiquisme i el complex simptomàtic és estable. Un altre autor alemany, Kraepelin, l’any 1899 va incloure la paranoia com una entitat nosogràfica diferent de la psicosi maniacodepressiva (actualment trastorn bipolar) i de la demència precoç (esquizofrènia). Aquest autor va definir la paranoia com:

«El desenvolupament insidiós de causes internes, d’un sistema delirant, perllongat i impossible de modificar, que s’instal·la amb una conservació completa de la claredat i l’ordre en el pensament, la volició i l’acció».

Però s’ha d’assenyalar que aquesta definició fou molt criticada per molts autors ja que, lluny de ser insidiós, presenta brots i fases. A més, no es pot limitar la seva evolució a causes internes, ja que sempre hi ha factors desencadenants. Fou un psiquiatre i psicoanalista francès, Jacques Lacan (1984), qui va assenyalar que quan es busquen les causes desencadenants d’una paranoia sempre es posa de manifest, amb el punt d’interrogació necessari, un element emocional en la vida del subjecte, una crisi vital que té a veure amb les seves relacions externes.

Així doncs, la paranoia o trastorn delirant persistent consisteix en un tipus de psicosi amb una principal manifestació psicopatològica: el deliri. Aquest es manifesta amb major consistència i coherència que en l’esquizofrènia i, a més, no cursa ni amb el deteriorament cognitiu tan freqüent en la segona ni tampoc amb els fenòmens de fragmentació corporal tan paradigmàtics de l’esquizofrènia.

Durant molts anys, el concepte de paranoia quasi va desaparèixer de la nosologia psiquiàtrica per tornar a reaparèixer l’any 1980. És obvi que els pacients seguien existint però rebien el diagnòstic d’esquizofrènia, trastorn esquizoafectiu, psicosi atípica, etc. Avui dia, el diagnòstic de paranoia es troba, com ja s’ha indicat abans, en franc retrocés, en benefici del diagnòstic d’esquizofrènia, ja que en amplis sectors de la psiquiatria se sol establir una alta correlació entre deliri i esquizofrènia. Tanmateix, cal assenyalar que entre ambdues psicosis existeixen diferències considerables, amb importants implicacions tant en el curs clínic com en el pronòstic i, fins i tot, en el camp de la criminologia.

Una definició que resulta útil per a la pràctica del dia a dia és la que va fer el psiquiatre Carlos Castilla del Pino:

«Les psicosis paranoides es caracteritzen per la irrupció, aguda o crònica, d’una síndrome delirant, a vegades amb la presència de denotacions anòmales (al·lucinemes), desestructurada en


els quadres aguts, més estructurada temàticament fins a constituir un sistema delirant en els subaguts i crònics, i que respecten la personalitat del pacient i no hi provoquen, independentment de la duració, un deteriorament. Fora de l’episodi agut, el contacte amb el pacient és possible, i no presenta la modificació autista, de forma que la seva síndrome delirant tracta d’imposar-se a la realitat externa del subjecte» (Castilla del Pino, 1980, p. 159).

Aquesta definició posa l’èmfasi en l’existència de les idees delirants però no descarta també la presència d’elements al·lucinatoris, cosa que la clínica corrobora repetidament. També emfatitza que, fora de l’episodi agut, la relació amb el pacient és possible, cosa que no sol succeir amb el pacient esquizofrènic. No obstant això, com es veurà més endavant, aquesta afirmació requereix alguns matisos.

4.4.2. PrevalençaEls estudis epidemiològics són escassos i, a més, poc fiables. Això és degut a diverses raons entre les quals destaca la seva indiferenciació amb l’esquizofrènia i, sobretot, la dificultat que comporta la seva identificació, ja que en molts casos els subjectes mostren un aparent bon ajustament social. En altres termes: els subjectes paranoics poden passar fàcilment inadvertits.

Malgrat aquestes dificultats, es considera que la prevalença en la població general és del 0,03%. D’altra banda, es considera que els trastorns paranoics suposen entre l’1 i el 4% dels ingressos hospitalaris psiquiàtrics.

Pel que fa als continguts delirants, els més prevalents són els persecutoris, encara que les temàtiques autoreferencials apareixen en la base mateixa del nucli delirant.

L’edat d’inici se situa entre els 35 i els 45 anys. Quant als subtipus, els persecutoris són més freqüents en els homes mentre que els erotomaníacs predominen en les dones.

4.4.3. Factors desencadenantsDiversos són els factors o situacions vitals que poden precipitar una psicosi paranoica. Experiències com la paternitat, els encontres sexuals, els canvis laborals, els fracassos professionals o l’increment de les responsabilitats, així com el consum de substàncies tòxiques, poden desencadenar una crisi psicòtica. El coneixement d’aquestes circumstàncies és fonamental no solament per poder precisar l’inici del procés, sinó per poder establir les estratègies de prevenció.

4.4.4. Tipus de delirisEls temes delirants poden ser de diverses tipologies:

• Deliri de persecucióEl subjecte té la certesa de ser objecte de persecució per part dels altres. Aquests poden ser els companys de treball, o la policia, agents secrets d’alguna potència estrangera, o terroristes, etc. El pacient pot sentir que és víctima d’un complot en què poden estar involucrades moltes persones. El seu estat d’ànim està en consonància amb la vivència; d’aquí ve que el pacient es mostri suspicaç, desconfiat,


poruc, irritable. La seva resposta podrà manifestar-se en forma de confrontació amb els seus enemics o bé podrà buscar refugi. De fet, els paranoics amb deliri de persecució són persones especialment proclius al recel i als comportaments amenaçadors que, en ocasions, poden esdevenir violents.

Tanmateix, s’ha d’assenyalar que la major part dels pacients mantenen la capacitat d’inhibició de conductes violentes; és a dir, que només un petit percentatge d’aquests pacients mostra comportaments violents fins a arribar a l’acte criminal. A més, quan això succeeix sol ser facilitat per diverses situacions que comporten desinhibició. Les més freqüents són les intoxicacions per alcohol o per altres drogues (cocaïna, ketamina).

• Deliri de gelosiaEl subjecte té la certesa que la parella li és infidel. En el deliri de gelosia, la situació de la relació amorosa amb la parella es transforma en una situació triangular. El tercer introduït és un rival i sobre la seva imatge es projecta ressentiment i odi. El gelós se sent tràgicament víctima de la burla de l’altre i respon contraatacant amb tots els mitjans de qué disposa. Vigila, sondeja sentiments, espia. El gelós aclareix el misteri i arriba a una veritat absoluta. Quan el deliri s’ha constituït se sistematitza en un feix de proves, de pseudocomprovacions, de falsos records, d’interpretacions delirants, d’il·lusions de la percepció i de la memòria. Les experiències oníriques confuses i les escenes de malsons alimenten la seva passió amorosa. Cal afegir que no és infreqüent que la profecia de la infidelitat acabi, de vegades, acomplint-se com conseqüència del deteriorament de la relació de parella, és a dir, que la infidelitat acaba sent una realitat objectiva. És llavors quan pot resultar difícil (Sánchez, Elizagárate i Eguiluz, 2007) al clínic dilucidar si la gelosia és de caràcter psicòtic o no. No obstant això, cal aclarir que la naturalesa psicòtica del fenomen no rau en la «irrealitat» dels fets, sinó en la posició subjectiva del pacient, una posició basada en la certesa i no en la creença.

• Deliri erotomaníacEn aquests tipus de deliri el subjecte (majoritàriament dones) té la certesa que l’altre l’estima. Aquest tipus de deliri es coneix també com a psicosi passional. També s’utilitza el terme de síndrome de Clérambault, en honor del psiquiatre francès que el va descriure l’any 1942. No obstant això, aquest terme no és aconsellable, ja que indueix a confusió amb la síndrome de l’automatisme mental, també descrita pel mateix autor uns anys abans. Aquesta síndrome fa referència a un conjunt de fenòmens de naturalesa molt diferent (fenòmens subtils d’interferència que pertorben el curs del pensament i no tenen contingut; intrusions verbals, pensament accelerat, flux de representacions visuals, fenòmens hipermnèsics).

En l’erotomania, la pacient se sent intensament enamorada d’una persona i sosté que aquests sentiments són recíprocs, en contra de qualsevol evidència. Així, en un cas citat per Enoch i Ball (2007), una dona divorciada de 33 anys tenia la certesa que el compositor Paul McCartney estava enamorat d’ella. Afirmava que havia vist el compositor quan ella tenia 18 anys, i que li havia demanat un autògraf. Des d’aquell encontre, assegurava, ell estava bojament enamorat d’ella. També assegurava que en una ocasió ell l’havia segrestat i l’havia portat a un hotel i l’havia obligat a mantenir-hi relacions sexuals.


Encara que aquests tipus de deliris són poc freqüents, cal advertir que tenen un potencial violent considerable, que es pot posar de manifest quan la delirant es veu rebutjada per la persona estimada.

• Deliri hipocondríacConsisteix en la certesa de patir una malaltia o bé una deformitat física, en absència de qualsevol prova objectiva de la seva existència. També pot succeir que sí que es doni un problema físic però que aquest no tingui la gravetat que hi atorga el subjecte. Els pacients amb aquests deliris poden queixar-se de patir malalties infeccioses o bé queixar-se de dolors constants. També poden referir que la seva pell té unes estries anormals o que els seus canells són asimètrics i atribuir-ho a la mala acció d’alguna persona, d’un dermatòleg, com fou el cas d’una pacient atesa en el nostre dispensari.

• Deliri megalomaníacEn aquest deliri el subjecte té la certesa de ser una personalitat de gran rellevància en l’escena pública (política, del món de l’art, de la ciència, etc.) o de posseir unes facultats que es troben molt per sobre de la mitjana. Pot sentir que té poders per guarir o que dels seus actes depèn la solució dels problemes del barri, del poble o de tota la humanitat. Aquests pacients també poden referir que són la reencarnació d’alguna personalitat de la història i que tenen una missió especial que han de complir. Se sol afirmar que aquestes persones poden mantenir un acceptable funcionament en el context de la comunitat, si s’exceptua tot allò que entra dintre de l’òrbita del deliri. Així, un cas del nostre consultori tenia la certesa de ser la reencarnació de Sòcrates i que tenia una missió: difondre les teories del filòsof grec a partir dels escrits del seu deixeble Plató.

4.5. Tractament de les psicosis

4.5.1. Principis generalsL’abordatge terapèutic de les psicosis en general i de les esquizofrènies en particular comporta l’elaboració de plans de tractament que han de tenir en compte tant els aspectes estrictament psicopatològics –estat clínic del pacient– com els aspectes relacionats amb el seu entorn (social, familiar, educatiu, laboral).

Segons les recomanacions d’Herz [et al.] (2003), el tractament dels pacients esquizofrènics ha de tenir en compte els punts següents:

• Establiment i manteniment d’un vincle terapèutic;• Vigilància de l’estat clínic del pacient;• Educació sanitària respecte de la psicosi i dels seus tractaments;• Determinació de la necessitat de tractament mèdic (psicofàrmacs) i d’altres tractaments específics i desenvolupament d’un pla de tractament global;• Potenciació del compliment del pla terapèutic;• Augment del coneixement i l’adaptació als efectes psicosocials del trastorn;• Identificació precoç dels episodis i dels factors que els precipiten o desencadenen i perpetuen;• Inici de mesures per alleujar els patiments de la família i de l’entorn social del pacient;


• Facilitar l’accés als serveis i la coordinació dels recursos en els diversos sistemes de salut mental, salut general, serveis socials, serveis educatius, entre altres.

En tot aquest conjunt d’elements, els tractaments farmacològics ocupen un lloc predominant –però no únic–, ja que han demostrat tenir una gran efectivitat clínica. Però cal assenyalar la importància d’altres procediments, com la psicoteràpia i el treball social (ambdós indispensables), els quals, juntament amb els tractaments farmacològics, constitueixen la columna vertebral de l’atenció als pacients psicòtics.

4.5.2. Els tractaments farmacològics

4.5.2.1. Aspectes generals Els tractaments farmacològics constitueixen el pilar bàsic del tractament dels pacients psicòtics. De fet, es pot afirmar que han tingut un paper decisiu en la desinstitucionalització de molts pacients que, en temps passats, solien romandre anys en les institucions psiquiàtriques. Alhora, els psicofàrmacs antipsicòtics han contribuït a millorar la qualitat de vida d’aquests pacients i de les seves famílies.

És habitual classificar els fàrmacs antipsicòtics en dos grups: a) els convencionals, i b) els atípics.

a) Antipsicòtics convencionalsAquests fàrmacs, que alguns autors proposen denominar fàrmacs antipsicòtics de primera generació (Sabanés, 2005), foren introduïts en la dècada dels cinquanta. Fou l’any 1952 quan Delay i Deniker varen descriure l’acció antipsicòtica de la clorpromazina. En els anys següents foren introduïts la thioridazina, la flufenazina i, finalment, l’any 1958, l’halloperidol. Si bé inicialment aquests fàrmacs foren denominats neurolèptics, pels seus efectes neurològics, més tard aquest terme fou substituït pel d’antipsicòtics, ja que aquest és el seu principal efecte.

A finals dels anys seixanta i principis de la dècada dels setanta es va poder precisar la seva propietat farmacològica clau, la responsable dels efectes antipsicòtics: la capacitat per bloquejar els receptors dopaminèrgics tipus D2. Aquesta acció és la principal responsable de l’eficàcia antipsicòtica, però també de la major part dels efectes secundaris (distonia aguda, parkinsonisme, discinèsia tardana). D’una manera més concreta, l’acció terapèutica d’aquests fàrmacs es deu al bloqueig dels receptors dopaminèrgics tipus D2, específicament en la via dopaminèrgica mesolímbica. Tanmateix, el bloqueig dopaminèrgic afecta no solament la via mesolímbica, sinó totes aquelles en què estan implicats els receptors D2, és a dir, la via mesocotical, la nigroestriada i la tuberoinfundibular. El bloqueig de totes aquestes vies explica els nombrosos efectes secundaris d’aquests fàrmacs.

Finalment, els antipsicòtics de primera generació no solament bloquegen els receptors dopaminèrgics, sinó també altres receptors (muscarínics, receptors alfa, receptors serotoninèrgics i receptors histamínics).

Però, a més, també poden produir altres efectes secundaris com: alteracions hematològiques (augment o disminució del nombre de leucòcits), alteracions hepàtiques (icterícia, hepatomegàlia dolorosa), alteracions de la pell (urticària, dermatitis per contacte, fotosensibilització), alteracions oftalmològiques


(retinopatia pigmentària) i, finalment, la síndrome neurolèptica maligna, un quadre molt greu que cursa amb rigidesa muscular, febre, inestabilitat del sistema nerviós vegetatiu i alteració del nivell de consciència i que, en alguns casos, pot produir la mort del pacient (Taula 4).

Taula 4. Efectes secundaris dels antipsicòtics de primera generació

Receptors bloquejats Efectes secundaris

D2 mesocorticals Retraïment emocional, problemes cognitius

D2 nigroestriatalsDistonies agudesAcatísiaDiscinèsies tardanesParkinsonisme

D2 tuberoinfundibularsGalactorreaAmenorreaDisfunció sexual

Alfa adrenèrgics Hipotensió ortostàtica

MuscarínicsSequedat de bocaVisió borrosaRestrenyimentRetenció urinària

Histamínics SomnolènciaAugment de pes

Els antipsicòtics de primera generació estan indicats en el tractament dels trastorns psicòtics (esquizofrènia i paranoia) però també en el trastorn esquizofreniforme, el trastorn psicòtic agut, en la fase maníaca del trastorn bipolar i en el trastorn psicòtic induït per l’ús de substàncies o per una malaltia mèdica.

b) Antipsicòtics de segona generacióSón un conjunt de fàrmacs que tenen unes estructures químiques diferents, però amb accions clíniques i mecanismes d’acció similars. Les seves principals característiques són (Moizeszowicz, 1998):

• Tenen acció antipsicòtica clínica, fonamentalment sobre els símptomes negatius;• Tenen molt pocs efectes extrapiramidals;• Desenvolupen una mínima discinèsia tardana;• Tenen una acció antagònica sobre els receptors serotoninèrgics 5HT2A i dopaminèrgics D2.


Altres avantatges dels antipsicòtics de segona generació són: la capacitat de causar un nul o escàs increment dels nivells de prolactina, la capacitat de millorar l’estat d’ànim i reduir el risc de suïcidi no solament en pacients esquizofrènics, sinó també en pacients amb trastorn bipolar (Stahl, 2002).

Els principals representants d’aquest grup són: olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona, amisulpride i aripiprazol. Atesa la freqüència amb la qual els professionals dels serveis socials i dels CRAE es troben amb usuaris que prenen aquestes medicacions, facilitem la taula següent que recull els principis actius, les dosis habituals i els efectes secundaris més freqüents (Taula 5).

Taula 5. Fàrmacs antipsicòtics de segona generació(Adaptada de J. R. Azanza, 2011)

Principi actiu Dosis Efectes secundaris

Risperidona 2-16 mg/dia25-50 mg/ 14 dies

Sedació, somnolència, reducció capacitat coordinació, disfunció erèctil, disminució libido, hipotensió ortostàtica

Olanzapina 10-30 mg/dia Hipotensió ortostàtica, somnolència, augment de pes, diabetis

Amisulpride 600-1.200 mg/dia somnolència, galactorrea, impotència coeundi

Quetiapina 300-750 mg/dia Somnolència, astènia, hipotensió ortostàtica, augment de pes

Aripiprazol 5-30 mg/dia Visió borrosa, hipotensió ortostàtica, insomni, astènia

Ziprasidona 120-240 mg/dia Somnolència, hipotensió ortostàtica, disfunció erèctil, astènia

4.5.2.2. Associacions d’antipsicòticsLa combinació de dos o més antipsicòtics en el tractament dels malalts esquizofrènics és una pràctica habitual tant en el medi hospitalari com en l’ambulatori, malgrat que les directrius internacionals solen desaconsellar-la (NICE, 2002; San Emeterio [et al.], 2003). De fet, es donen casos en els quals un pacient psicòtic pot ser tractat no únicament amb combinacions de diversos antipsicòtics, sinó també amb antidepressius, ansiolítics i eutimitzants. No cal assenyalar que aquest tipus de pràctica no es pot justificar ni farmacològicament ni clínicament. És obvi que abans d’instaurar una pauta farmacològica cal fer un diagnòstic psicopatològic precís i, a partir d’aquí, seleccionar el fàrmac i la dosi adient.

Estudis realitzats als EUA indiquen que un 15% dels pacients ambulatoris i un 50% dels pacients hospitalitzats rebien dos o més antipsicòtics (Tapp [et al.], 2003). Aquestes xifres, citades per Luque i Villagrán (2007), són similars en altres països. En el cas de l’Estat espanyol, aquests mateixos autors varen trobar, en la seva àrea d’influència (Jerez), que un 27% dels pacients ingressats en un any (2001-2002) prenien una associació de dos antipsicòtics.


Davant d’aquestes constatacions cal preguntar-se sobre els riscos i els beneficis potencials d’aquest tipus d’associacions. Els mateixos Luque i Villagrán assenyalen, entre altres, els següents riscos:

• Increment del risc d’efectes secundaris.• Increment del risc de mortalitat.• Increment del risc de síndrome metabòlica.

A més, cal afegir-hi la dèbil base teòrica, l’absència de proves o de dades científiques sòlides i les expectatives d’eficàcia poc realistes, entre altres arguments.

A partir d’aquests arguments i considerant un marge de llibertat de decisió raonable per part dels clínics, Luque i Villagrán (2007) pensen que l’associació d’antipsicòtics no pot ser una pràctica generalitzada, però sí que pot ser una opció en dues situacions clíniques: a) de forma temporal, en la fase aguda, per introduir o potenciar un segon antipsicòtic oral l’ús del qual es mantindrà en monoteràpia en la fase de manteniment; i b) d’una manera més perllongada, en la fase de manteniment, davant l’absència de resposta satisfactòria a la monoteràpia amb diferents antipsicòtics.

4.5.2.3. Eficàcia dels fàrmacs antipsicòticsNo hi ha cap dubte sobre l’eficàcia dels fàrmacs antipsicòtics en el tractament de l’esquizofrènia i d’altres trastorns psicòtics. No obstant això, la naturalesa i l’evolució temporal de la resposta clínica als antipsicòtics no acaba de ser satisfactòria (Schatzberg, Cole i DeBattista, 2005). Molts pacients mai no acaben d’arribar a la remissió completa i pocs aconsegueixen, quan són donats d’alta de l’hospital, recuperar un funcionament social satisfactori. De fet, la pràctica clínica quotidiana confirma de manera persistent que molts pacients esquizofrènics conviuen amb les seves al·lucinacions i deliris, tot i que aquests tenen una menor intensitat. D’altra banda, les remissions parcials no sempre van acompanyades d’una millora en el funcionament social. Sovint, en les consultes ambulatòries podem escoltar com els pacients i les seves famílies ens parlen de les dificultats que els comporta la vida quotidiana. Aquestes dificultats són diverses: manca de relacions socials, impossibilitat de reinserció laboral, manca de projecte de vida, entre altres. Per això és tan important que els plans terapèutics incloguin altres tipus de tractaments (psicoteràpia, suport a les famílies, reinserció social i laboral, etc.).

Un aspecte a tenir molt en compte és la rapidesa d’acció. Els antipsicòtics solen actuar de manera lenta i gradual, és a dir, que no permeten obtenir una millora ràpida de la simptomatologia (Gómez-Jarabo, 2012). La major part de pacients van millorant a poc a poc mentre que altres no hi responen en absolut o bé ho fan molt lentament. D’això es desprèn que una lentitud en la resposta no vol dir que el tractament farmacològic no sigui útil, sinó que cal esperar un temps prudencial per veure’n els efectes. Un últim punt a considerar són les modificacions que es produeixen en els continguts al·lucinatoris i delirants i, sobretot, en la relació que el subjecte psicòtic hi manté a partir de la instauració del tractament amb antipsicòtics. Alguns autors (Castilla, 1987) varen referir-se a aquest fenomen en termes de degradació de les estructures delirants. En un estudi posterior (Arranz i Moya, 1987) es varen analitzar els canvis en la relació del subjecte psicòtic amb les seves al·lucinacions a partir del tractament farmacològic. En síntesi, es pot afirmar que els canvis no segueixen un curs lineal, sinó que


més aviat es tracta d’una línia en ziga-zaga. Així, les formacions psicòtiques poden reaparèixer amb força precisament quan la seva presència quasi no es feia sentir. En un cas tractat pels autors esmentats es va produir el següent procés (les cites són textuals i estan extretes de la història clínica):

1. «Aquesta setmana no he escoltat les veus i he pogut dormir bé.»2. «Ara tinc menys històries per explicar perquè no me’n passen. Com que tinc son, em quedo relaxat i és llavors quan escolto alguna veu o veig alguna imatge que es burla de mi. Era una persona mental. Abans, tenia por, ara estic bé. Fa poc vaig escoltar una veu que em deia que m’aniria destruint a poc a poc. No la coneixia bé. Són veus disfressades. Crec que és el meu company de feina.»3. «Aquesta setmana no he sentit res, ni tan sols el diumenge. Les veus són cada cop més fluixes, algunes ja ni les entenc.»4. «He tornat a sentir alguna cosa. Em vaig despertar una nit i ja no vaig poder dormir. La veu, al matí, em va dir que ja s’havien canviat les tornes per haver estat delator; però no he tornat a sentir-la. Les veus estan bastant dominades.»5. «No els faig cas, es poden suportar bé.»

En aquest procés es pot comprovar com el subjecte psicòtic mostra una sèrie de canvis en la seva relació amb les al·lucinacions. Així, en el primer moment explica que ja no sent veus, però dies després diu que les torna a sentir però que ell les domina. En el moment 2 explica que abans tenia por però que «ara estic bé». Es podria dir que d’alguna manera s’ha establert un cert equilibri entre el subjecte que al·lucina i l’al·lucinació. El símptoma queda col·locat en una posició perifèrica respecte del subjecte de manera que aquest ja no està sotmès a l’al·lucinació, sinó que hi ha un distanciament que té uns efectes: els fenòmens al·lucinatoris són molt més suportables i, a més, disminueix l’angoixa; en conseqüència, també millora la qualitat de vida del pacient i la de la seva família i entorn social.

4.5.3. Els tractaments psicoterapèuticsLa psicoteràpia constitueix un instrument molt valuós en el tractament dels estats psicòtics. Són diverses les tècniques emprades, entre les quals cal destacar la teràpia cognitivoconductual, la psicoteràpia psicoanalítica i la teràpia familiar.

— Psicoteràpia cognitivoconductual. La teràpia cognitiva es va començar a desenvolupar a finals de la dècada dels cinquanta i principis dels seixanta per Beck i Ellis, inicialment per al tractament de la depressió i de l’ansietat (1979). Els estudis realitzats indiquen que aquesta teràpia és efectiva en la reducció dels símptomes positius, contribueix a una major rapidesa de la recuperació, així com a una menor taxa d’abandonaments. En aquesta modalitat terapèutica el pacient i el terapeuta han d’identificar els símptomes que són problemàtics i dedicar-los especial atenció. No es tracta de qüestionar-los, sinó d’ajudar el pacient a centrar-se en les seves creences relatives als símptomes i en els mecanismes naturals que ha desenvolupat per enfrontar-s’hi. Un altre aspecte destacable és la rehabilitació cognitiva, que té per objecte resoldre els dèficits cognitius inherents a la malaltia esquizofrènica (alteració de la memòria, atenció i raonament abstracte).


— Psicoteràpia psicoanalítica. La psicoteràpia psicoanalítica constitueix una de les principals modalitats psicoterapèutiques en el tractament de les psicosis en general i de l’esquizofrènia en particular (Cunnigham i Johnstone, 2003). Diversos autors (Hogarty, Kornblith i Greenwald, 1997) han assenyalat que una psicoteràpia psicoanalítica específica per a aquests pacients pot produir millores en el seu funcionament social i professional. Gabbard (1995) va proposar alguns principis generals que haurien de regir la psicoteràpia dinàmica de l’esquizofrènia. Aquests principis feien referència a aspectes com la flexibilitat quant al mètode, l’establiment d’una distància òptima entre terapeuta i pacient i la creació d’un ambient contenidor. No obstant això, hi ha diferències importants en l’aplicació del mètode psicoanalític en les neurosis i l’ús que se’n fa en els casos de psicosi (Gracia, 2001). Així, per exemple, la interpretació, que és un instrument privilegiat en els casos de pacients neuròtics, no es pot emprar en els pacients psicòtics. D’altra banda, el divan no es pot utilitzar en pacients psicòtics ja que pot activar vivències persecutòries. Altres elements com el silenci, la durada de les sessions i la freqüència d’aquestes es guien per directrius diferents a les habituals en les neurosis.

Un altre aspecte a considerar és que, en algunes ocasions, la cura psicoterapèutica analítica d’una persona que pateix esquizofrènia s’ha d’efectuar en dues etapes (Dalle i Weill, 2001): a) En la primera es requereix una hospitalització psiquiàtrica, que moduli les vivències d’intrusió del pacient i generi les condicions per a l’establiment d’un vincle terapèutic. b) La segona és possible a partir d’un procés personalitzat al llarg del qual el pacient podrà anar desplegant no solament les vivències inherents al seu procés psicòtic, sinó també –i això és crucial– els avatars derivats de l’impacte provocat pel trastorn (aïllament social, pèrdua de projecte vital, anhedonia).

Un altre punt a destacar és que, des de la perspectiva de la psicoanàlisi, el deliri és un treball de reconstrucció del món. Això es deu al fet que, arran del desencadenament del procés psicòtic, el pacient es troba confrontat a un sentiment de pertorbació de l’ordre del món i té la sensació d’estar prop d’un forat i, després, pot tenir la impressió d’haver de resoldre un problema central i enigmàtic (Maleval, 1998). En aquest marc, el deliri és la temptativa de posar remei a l’absència d’identitat i de restituir no solament la realitat perduda, sinó la seva determinació en l’ordre de l’univers.

En aquest context, quina és la funció de l’analista? Oposar-se al psicòtic? O bé posar-se al seu costat i prendre nota de l’esforç que fa per garantir l’ordre alterat del món? L’aposta de l’analista és promoure que el psicòtic es posi a treballar per poder fer-se càrrec dels fenòmens que el concerneixen autoreferencialment. Ara bé, cal saber que, si bé el neuròtic en l’anàlisi s’interroga sobre el sentit dels seus símptomes, el psicòtic sap el que li diuen els fenòmens que l’assetgen i pateix perquè no es pot sostreure a allò que li imposen. Mentre el neuròtic es pregunta què és, què vol l’altre d’ell, què vol l’altre que ell sigui; el psicòtic parteix d’una resposta sobre el seu ésser que considera absolutament veritable. En aquest context, el psicòtic atorga a l’analista –o al psiquiatre/psicòleg clínic, si tenen formació psicoanalítica– la figura d’un déu, d’un creador o d’algú que no està marcat per l’error en el Saber; però l’analista no pot caure en aquesta trampa ni ocupar aquest lloc: no pot contradir el deliri ni pot confirmar-lo. El que pot fer és acollir el pacient i acompanyar-lo en un procés que li permeti conèixer els factors que desencadenen les crisis i, en conseqüència, quin és el marge de maniobra que té a la vida, o, dit d’una altra manera: quines decisions pot prendre i quines ha d’evitar. A més, el vincle entre


el pacient i el psicoterapeuta analista és útil en la mesura que el primer sap que no està sol i que pot recórrer al segon quan detecti en si mateix l’aparició dels fenòmens invasius. Això té una importància cabdal de cara a la prevenció.

— Teràpia familiar. Existeix un acord general a considerar indispensable que les famílies dels pacients intervinguin i s’impliquin en el tractament (Herz [et al.], 2003). Diversos estudis realitzats han demostrat que alguns familiars poden mostrar-se excessivament crítics o massa protectors respecte dels pacients i que ambdues conductes poden facilitar les recaigudes (Brown, Birley i Wing, 1972). D’aquí ve la importància d’ajudar els familiars i d’incidir en aquelles dinàmiques que poden contribuir al desencadenament de noves crisis. És bastant freqüent que els familiars que no coneixen les manifestacions clíniques de tipus negatiu (anhedonia, apatia, manca de motivació) interpretin erròniament aquestes manifestacions en termes de mandra o retraïment voluntari del pacient. Els objectius de la intervenció familiar inclouen la reducció de les recaigudes del pacient, la millora del seu funcionament, la reducció de la càrrega familiar i la millora de la funció familiar.

4.5.4. El treball social El treball social comporta donar un suport tant al pacient com als seus familiars, en l’àmbit de la rehabilitació educativa, laboral i social. Els treballs protegits, en els quals els pacients compten amb l’adequat suport dels professionals i en què les tasques són assignades en funció de les possibilitats de cada pacient, es duen a terme en estreta coordinació amb l’equip assistencial, cosa que permet fer front a les possibles incidències que es puguin produir.

Els clubs socials, en els quals els pacients es reuneixen per intercanviar experiències i, en general, tots aquells programes que comporten un acompanyament regular i pròxim al pacient i a la seva família, són instruments molt útils per a la rehabilitació i la prevenció. En aquest context convé destacar els programes de seguiment individualitzat (Ramos [et al.], 2003), els programes de pisos terapèutics i els programes de reinserció laboral. Sens dubte, tots aquests enfocaments suposen un important avenç en el camp de l’assistència al pacient psicòtic, ja que permeten un tipus d’intervenció en el si de la comunitat, redueixen el nombre de recaigudes i milloren la qualitat de vida del pacient i de la seva família.

4.5.5. L’encontre entre el professional del camp social i el pacient psicòticL’encontre entre el professional del camp social (treballador social, educador, professional de l’EAIA o del CRAE) i el subjecte psicòtic planteja unes dificultats especials, derivades de la pròpia naturalesa de la psicosi (MacKinnon, 2008). El pacient psicòtic –esquizofrènic o paranoic– no sol acudir espontàniament a demanar l’ajut del professional; la seva interpretació del que li succeeix deriva directament dels fenòmens intrusius (les al·lucinacions, els fenòmens elementals) i, per tant, és poc probable que inicialment faci una demanda. Tanmateix, aquesta és possible però d’una manera molt particular. El pacient pot acudir-hi perquè no sap exactament què li passa, però sí sap que té a veure amb ell; té un saber autoreferencial, un enigma el concerneix encara que no sap per què. En aquest cas, pot demanar ajuda per alliberar-se de la tensió que experimenta i de l’amenaça difusa que pateix.

Però, també pot donar-se el cas que hi acudeixi perquè sent que la seva mort és imminent o perquè les


veus el turmenten de dia i de nit, o també perquè el deliri el col·loca com a víctima d’una persecució implacable per part de personatges molt poderosos i malvats. D’una manera o altra, el pacient psicòtic pot fer una demanda molt particular, que se surt del que és habitual, d’allò que el professional està acostumat a escoltar. Un altre aspecte molt rellevant es refereix a la manera actual de manifestar-se la psicosi en persones joves o adolescents. En efecte, sovint no es tracta de deliris estructurats ni d’al·lucinacions que configurin un sistema ordenat. Més aviat es tracta de manifestacions de conducta que poden confondre el professional. Així, una conducta pertorbadora pot ser interpretada en termes de «psicopatia» o de «conducta antisocial» i, en canvi, potser és la manifestació d’un procés psicòtic que s’està iniciant. Cal advertir que, en molts casos, el professional es troba davant d’un comportament que sembla no tenir sentit o que és el resultat d’una actitud capritxosa o provocadora. Això pot portar-lo a adoptar un tipus de resposta reactiva, perquè el professional se sent objecte de la provocació de l’altre.

Davant de tot això el professional ha de saber col·locar-se respectuós i expectant respecte del que pugui succeir, però, sobretot, ha de tenir la capacitat de mantenir la seva actitud interpretativa en suspensió, és a dir, no ha de fer interpretacions. Cal donar temps al pacient. Així, per exemple, un pacient de 14 anys que havia deixat de menjar va requerir temps i paciència per acabar explicant que no menjava perquè el menjar que li donaven els seus pares estava «caducat» i es podia morir si se’l menjava. Un altre cas: un altre pacient jove va entrar al despatx i va preguntar quina de les dues finestres duia més ràpidament al carrer. Aquestes situacions requereixen paciència i serenitat; no es tracta de «seguir el corrent» ni d’entrar en una discussió sobre l’absurditat dels seus pensaments o de les seves percepcions. No se’ls pot replicar que deixin de dir ximpleries o que no facin bestieses.

En resum, cal que el professional es mostri molt respectuós però sense fer-se amic del pacient; també cal estar molt atent i insistir que la seva funció és ajudar el pacient encara que no comparteixi les seves percepcions o idees. Respecte i escolta són les claus que cal tenir en compte.

4.6. Referències

• Álvarez, J. M. (2004). “Delirio y crimen: a propósito de la responsabilidad subjetiva”. A: José Maria Álvarez i Ramón Esteban (coord.). Crimen y locura. IV Jornadas de la Sección de Historia. Madrid: Asociación Española de Neuropsiquiatría. P. 187-205.• Álvarez, J. M. (2006). Estudios sobre la psicosis. Asociación Galega de Saúde Mental. • Arranz, T. i Moya, J. (1987). “Análisis formal de un delirio parafrénico”. Informaciones Psiquiátricas, 109, p. 197-205. • Azanza, J. R. (2011). Guia práctica de farmacología del sistema nervioso central. Barcelona: Gumbau Realizaciones Gráficas. • Beck, A.; Rush, A.; Shaw, B. [et al.] (1979). Cognitive therapy of depression. Nova York: Guilford. • Bental, R. (2006). “Renunciar al concepto de esquizofrenia”. A: Read, J.; Mosher, L. i Bental, R. (ed.). Modelos de locura. Barcelona: Herder. • Brown, G. W.; Birley, J. L. T. i Wing, J. K. (1972). “Influence of family life on the course of schizophrenia disorders”. British Journal of Psychiatry, 121, p. 242-258.


• Castilla del Pino, C. (1957). La degradación de las estructuras delirantes. Cuarenta años de psiquiatría. Madrid: Alianza. P. 275-297.• Castilla del Pino, C. (1984). Teoría de la alucinación. Madrid: Alianza.• Colina, F. (2001). El saber delirante. Madrid: Síntesis.• Colodrón, A. (1983). Las esquizofrenias. Madrid: Siglo XXI. • Cunnigham, D. G. i Johnstone, E. C. (2003). “Tratamiento y manejo de la esquizofrenia”. A: Gerder, M. G. ; López-Ibor, J. J. i Andreasen, N. (coord.). Tratado de psiquiatría. Barcelona: Ars Medica. Vol 1, p. 738-756.• Dalle, B. i Weill, M. (2001). “Psicoanálisis y esquizofrenia”. Enciclopédie Médico-Chirurgicale – E - 37-291-A-10. París: Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS.• Enoch, D. i Ball, H. (2007). Síndromes raros en psicopatología. Madrid: Triacastela. P. 37-70. • Gabbard, G. O. (1995). Treatments of Psychiatric Disorders. Washington: American Psychiatric Press, vol 2. • Goas, C. (1966). Temas psiquiátricos 2. Madrid: Paz Montalvo. • Gómez-Jarabo, G. A. (2012). Bases farmacológicas de la conducta. Vol. II. Farmacología de los trastornos mentales y conductuales. Madrid: Síntesis.• Gracia, A. (2001). Psicoanálisis y psicosis. Madrid: Síntesis. • Herz, M.; Liberman, R.; Lieberman, J.; Marder, S.; Mcglashan, T.; Wyatt, R.; Wang, P. (2003). “Guía clínica para el tratamiento de la esquizofrenia”. A: American Psychiatric Association. Guías clínicas para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos. Barcelona: Ars Medica. • Hogarty, G. E.; Kornblith, S. J. i Greenwald, D. (1997). Schizophrenia Bulletin, 21, p. 379-393. • Lacan, J. (1984). Las psicosis. Seminario III. Barcelona: Paidós.• Luque, R. i Villagrán, J. M. (2007). Asociaciones de antipsicóticos en la práctica clínica: una revisión crítica. Barcelona: Prous Science. • Mackinnon, R. A. (2008). La entrevista psiquiátrica en la práctica clínica. Barcelona: Ars Medica. • Maleval, J. C. (1998). Lógica del delirio. Barcelona: Del Serbal. • Moizeszowicz, J. (1998). Psicofarmacología psicodinámica IV. Buenos Aires, Barcelona: Paidós. • Moya, J. (1989). “Análisis formal del lenguaje esquizofrénico”. Informaciones Psiquiátricas, 116, p. 130-149.• Moya, J. (1998). “Psicosis única y trastornos del lenguaje”. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, vol XVIII, núm. 66, p.219-234.• Moya, J. (2003). Psicosis y mundos posibles. Congreso Virtual de Psiquiatría. • National Institute For Clinical Excellence (2002). Guidance on the use of newer (atypical) antipsychotic drugs for the treatment of schizophrenia. London: NICE. • OMS (1992). CIE.10. Décima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clinicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor. • Porter, R. (2003). Breve historia de la locura. Madrid: Fondo de Cultura Económica. • Puente, R; Chinchilla, A. i Riaza, C. (2007). “Concepto de esquizofrenia. Introducción a la esquizofrenia”. A: Chinchilla (ed.). Las esquizofrenias. Sus hechos y valores clínicos y terapéuticos. Barcelona: Masson. • Ramos, J. (2003). “Pla de serveis individualitzats”. Quaderns de Salut Mental, 2. Barcelona: CatSalut, Departament de Sanitat i Seguretat Social, Generalitat de Catalunya.


• Sabanés, F. [et al.] (2005). “Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos no orgánicos”. A: Soler. P. A. i Gascón, J. Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales. Barcelona: Ars Medica. P. 37-70.• San Emeterio, M.; Aymerich, M.; Faus, G. [et. al.] (2003). Guía de práctica clínica para la atención al paciente con esquizofrenia. Versión extensa. Barcelona: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques. • Sánchez, P; Elizagarate, E.; Eguiluz, I. (2007). “Trastorno delirante crónico”. A: Roca, M. (coord.): Trastornos psicóticos. Barcelona, Madrid, Buenos Aires, México DF: Ars Medica. P. 513-554.• Schatzberg, A. F., Cole, J. O., DeBattista, Ch. (2005). Manual de psicofarmacología. Barcelona: Ars Medica.• Schneider, K. (1997). Psicopatología clínica. Madrid: Fundación Archivos de Neurobiología. • Stahl, S. (2002). Psicofarmacología esencial. Barcelona: Ariel. • Tapp, A.; Wood, A. E.; Secrest, L.; Erdmann, J.; Cubberley, L.; Kilzieh, N. (2003). “Combination antipsychotic therapy in clinical practice”. Psychiatr. Serv.; 54, p. 55-59.


5.1. Introducció

EL DSM IV inclou en un mateix bloc tot un conjunt de trastorns mentals caracteritzats pel seu caràcter pertorbador. Aquest grup està constituït per les següents categories nosològiques: el trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat (F90); el trastorn dissocial (F 91.8); el trastorn negativista desafiant (F 91.3), i el trastorn de comportament pertorbador no especificat (F 91.9). Tanmateix, els manuals i tractats de psiquiatria solen establir un tracte diferencial entre el trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat (TDAH), per una banda, i el trastorn dissocial i el negativista desafiant, per l’altra. D’aquesta manera, el primer (TDAH) s’estudia en un capítol monogràfic; mentre que els tres restants (dissocial, negativista desafiant i no especificat) s’estudien de manera conjunta en un mateix capítol. En aquest manual es tractarà cadascun dels esmentats trastorns en un subapartat específic.

5.2. El trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat o sense

5.2.1. HistòriaS’atribueix a Heinrich Hoffman la primera descripció d’un nen amb dèficit d’atenció i hiperactivitat, a mitjan segle XIX. L’any 1887, Bourneville va descriure nens inestables, caracteritzats per una inquietud motora, així com per una actitud destructiva. L’any 1902, Still va agrupar sota la denominació de síndrome de lesió cerebral les seves observacions de nens, majoritàriament mascles, que presentaven una hiperactivitat considerable en començar l’aprenentatge escolar. L’any 1926, Smith va proposar el terme de lesió cerebral mínima per referir-se a aquest trastorn. Més tard, l’any 1963, un grup d’experts reunits a Oxford va proposar substituir el terme anterior pel de disfunció cerebral mínima en considerar que el terme «lesió» no podia inferir-se basant-se solament en signes del comportament.

L’any 1980, amb la publicació del DSM III, es va emprar per primera vegada el terme trastorn per dèficit d’atenció, cosa que implicava el reconeixement del deteriorament crònic de l’atenció, amb problemes de conducta d’hiperactivitat o sense, com a trastorn psiquiàtric. La revisió del DSM III, de 1987 va introduir-hi una modificació en incorporar el terme dèficit d’atenció/trastorn d’hiperactivitat, cosa que comportava relacionar la manca d’atenció amb els problemes de la hiperactivitat.

5.2.2. PrevalençaEls estudis epidemiològics sobre el TDAH han proporcionat informació poc clara i alhora conflictiva en els últims anys. Les raons d’aquesta confusió recolzen en la utilització d’instruments diagnòstics poc fiables i, sobretot, en les divergències derivades dels criteris classificatoris adoptats.

Els trastorns per dèficit d’atenció i comportament pertorbador 5


Així, els estudis que utilitzen criteris DSM IV, que permeten la presència de comorbiditat, mostren prevalences entre el 5 i el 10%; en canvi, quan s’utilitzen criteris CIE-10 i el diagnòstic està restringit a la presència de la síndrome completa sense condició de comorbiditat, es troben nivells al voltant de l’1 o el 2% (Schachar i Ickowicz, 1993). El trastorn és més freqüent en nens, amb una proporció que oscil·la entre 2,5:1 i 5,6:1.

5.2.3. Criteris diagnòsticsLes característiques bàsiques del TDAH són els nivells excessius i perjudicials d’activitat, de manca d’atenció i d’impulsivitat. Actualment, el diagnòstic es fa seguint els criteris del DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2000) i de la CIE-10. El primer identifica tres grups de símptomes fonamentals i l’inclou en la categoria dels trastorns del comportament pertorbador, juntament amb el trastorn negativista desafiant i el trastorn dissocial. El trastorn és d’inici precoç (abans dels 7 anys); la durada dels símptomes ha de ser de 6 mesos com a mínim; és necessari que els símptomes siguin evidents en, almenys, dos entorns diferents i, finalment, han d’existir proves clares d’un deteriorament clínicament significatiu de l’activitat social, acadèmica o laboral. Això comporta que s’han de descartar les persones que presenten els símptomes adequats però no l’alteració necessària per rebre aquest diagnòstic.

Cal afegir que, en l’àmbit de la psiquiatria infantil, per establir un diagnòstic és necessari sintetitzar la informació procedent de diferents fonts, la qual cosa pot suposar un problema quan existeix informació contradictòria. Sovint, la informació proporcionada pels adults sobre els problemes del nen i la procedent del propi nen són significativament diferents. En general, pares i docents solen estar d’acord a l’hora d’identificar un nen amb un trastorn del comportament, malgrat que la correlació entre els seus informes és bastant baixa. D’altra banda, també ha estat assenyalat que l’avaluació diagnòstica pot complicar-se per l’existència de psicopatologia en els pares, la qual cosa pot influir en la informació que proporcionen aquests sobre el comportament del seu fill.

Un altre aspecte que cal considerar (Soutullo i Diez, 2007) és que, dintre de la perspectiva categorial, l’aproximació europea a la definició i classificació del TDAH difereix de la nord-americana. Així, si bé el DSM IV i la CIE-10 han adoptat criteris quasi idèntics per a la identificació dels símptomes de manca d’atenció, hiperactivitat i impulsivitat, són encara evidents les diferències significatives entre els dos sistemes nosològics en els seus algoritmes diagnòstics. Així, en el DSM IV, el diagnòstic requereix la presència de 6 símptomes d’inatenció o 6 símptomes d’hiperactivitat-impulsivitat o d’ambdós. En canvi, la CIE-10 (OMS) estableix que hi ha d’haver almenys 6 símptomes de manca d’atenció, 3 d’hiperactivitat i 1 d’impulsivitat, i no es permet el diagnòstic en absència de símptomes de manca d’atenció (Taula 6).


Taula 6. Criteris diagnòstics del trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat o sense

DSM IV-TR (APA) CIE-10 (OMS)

Dèficit d’atenció:

1a: Sovint no mostra atenció suficient als detalls o comet errors per descuit en les tasques escolars, a la feina o en altres activitats.2b: Sovint té dificultats per mantenir l’atenció en tasques lúdiques. 3c. Sovint no sembla escoltar quan se li parla directament.4d. Sovint no segueix les instruccions i no acaba les activitats escolars, encàrrecs i obligacions en el centre de treball. 5e. Sovint té dificultats per organitzar tasques i activitats. 6a. Sovint evita, li disgusta o es mostra reticent a dedicar-se a tasques que requereixen un esforç mental sostingut.7a. Sovint perd objectes necessaris per a les tasques o activitats (exercicis escolars, joguines, eines, etc.).8a. Sovint es distreu per causa d’estímuls irrellevants.9a. Sovint és descuidat en les activitats diàries.

Dèficit d’atenció:

GI.1. Freqüent incapacitat per prestar atenció als detalls, juntament amb errors per descuit en les tasques escolars i en altres activitats. GI.2. Freqüent incapacitat per mantenir l’atenció en les tasques o en el joc.GI.3. Sovint sembla que no escolti el que se li diu.GI.4. Impossibilitat persistent per acomplir les tasques escolars o missions que li hagin encarregat a la feina. GI.5. Disminució de la capacitat per organitzar tasques i activitats.GI.6. Sovint evita o se sent molt incòmode davant de tasques com els deures escolars, que requereixen un esforç mental mantingut. GI.7. Sovint perd objectes necessaris per a les seves tasques o activitats, com material escolar, llibres, joguines o eines. GI.8. Es distreu fàcilment davant d’estímuls irrellevants.GI.9. Freqüentment mostra oblits en el curs de les activitats diàries.


Taula 6. Criteris diagnòstics del trastorn per dèficit d’atenció amb hiperactivitat o sense

Hiperactivitat

2a. Sovint mou excessivament les mans o els peus, o es remou a la seva cadira. 2b. Sovint deixa el seu seient a la classe o en altres situacions en què s’espera que romangui assegut. 2c. Sovint corre o salta excessivament en situacions en les quals això resulta inapropiat. 2d. Sovint té dificultats per jugar o dedicar-se tranquil·lament a activitats d’oci.2e. Sovint sol actuar com si tingués un motor. 2f. Sovint parla en excés.

Hiperactivitat

G2.1. Freqüentment mostra inquietud amb moviment de mans o de peus o es remou en el seu seient. G2.2. Sovint s’alça del seu seient a la classe o en altres situacions en què s’espera que romangui assegut. G2.3. Sovint corre amunt i avall en excés en situacions inapropiades. G2.4. És, en general, massa sorollós en el joc o té dificultats per entretenir-se tranquil·lament en activitats lúdiques. G2.5. Exhibeix un patró persistent d’activitat motora excessiva que no es modifica substancialment pels requeriments de l’entorn social.

Impulsivitat

2g. Sovint dóna respostes abans d’haver estat completada la pregunta. 2h. Sovint té dificultats per respectar el torn.2i. Sovint interromp o es fica en les activitats dels altres.

Impulsivitat

G3.1. Freqüentment fa exclamacions o respon abans que se li facin preguntes completes. G3. 2. Sovint és incapaç de respectar el torn a les cues o en altres situacions de grup.G3.3. Sovint interromp o es fica en els assumptes dels altres. G3.4. Sovint parla en excés sense contenir-se menystenint les consideracions socials.

Com ha estat assenyalat anteriorment, les diferències són subtils però tenen unes conseqüències a l’hora d’estimar les prevalences del trastorn. La CIE-10 té un algoritme molt més restrictiu que el DSM IV-TR, ja que exigeix un sumatori de símptomes (sis més tres més un) (Taula 7). Però potser la diferència més notable entre el DSM IV i la CIE-10 rau en l’aproximació al diagnòstic quan coincideixen més d’un trastorn (comorbiditat). El DSM IV reconeix tots els diagnòstics coexistents llevat de l’esquizofrènia, l’autisme i el trastorn generalitzat del desenvolupament. Això comporta que es pugui fer el diagnòstic de TDAH juntament amb altres trastorns com la depressió, els estats d’ansietat o el trastorn obsessivocompulsiu. En canvi, la CIE-10 sol desaprovar els diagnòstics múltiples i quan existeixen trastorns afectius (estats depressius) o bé trastorns d’ansietat, la CIE-10 no recomana el diagnòstic de TDAH.


Taula 7. Algoritme diagnòstic del TDAH

DSM IV-TR CIE-10

Almenys sis dels criteris del grup I o sis criteris del grup 2 o ambdós.

Almenys sis criteris del grup GI i tres criteris del grup G2 i un criteri del grup G3.

A aquestes consideracions i malgrat que les classificacions actuals no el considerin un criteri de TDAH, cal afegir-hi un element que té un paper molt important: la motivació. En efecte, alguns autors (Brown, 2006) han assenyalat el fenomen del desplaçament de la concentració; així, els mateixos individus que tenen dificultat crònica per concentrar-se en una tasca poden tenir el problema contrari: ser incapaços de retirar la seva atenció d’alguna cosa i redirigir la concentració a una altra cosa quan ho necessiten. Alguns autors i autores denominen aquesta situació hiperatenció i la descriuen com la fixació en alguna tasca en la qual estan interessats mentre que ignoren totalment o perden la pista de qualsevol altra cosa, fins i tot de les que haurien d’atendre. Exemple: moltes persones diuen que es queden absortes quan usen l’ordinador. Per a aquests casos, força freqüents en l’àmbit escolar, s’ha proposat el terme de dèficit d’atenció amb hiperatenció, la qual cosa comporta l’ús d’una antinòmia.

5.2.4. ComorbiditatExisteix un acord bastant general segons el qual el TDAH es presenta juntament amb altres trastorns psiquiàtrics. Cal advertir, però, que això es dóna quan s’utilitzen criteris DSM IV-TR, ja que, com ha estat indicat abans, la CIE-10 adopta uns criteris molt més restrictius respecte de la comorbiditat. A més, cal advertir que tant el TDAH com la major part de trastorns als quals s’associa no són entitats discretes, sinó que es tracta de dimensions de conducta que es distribueixen segons un model continu i el TDAH no representa altra cosa que l’extrem d’aquest contínuum (Artigas, 2003). Alguns estudis (Szatmari, Offord i Boyle, 1989) assenyalen que més del 50% d’individus diagnosticats de TDAH tenen algun altre tipus de trastorn psiquiàtric.

5.2.5. Atenció i funcions executivesMalgrat que els criteris diagnòstics del TDAH es refereixen a la manca d’atenció, cal assenyalar que actualment no sembla existir un clar acord sobre què és atenció i què no ho és. En el que sí que hi ha un consens és en l’existència d’una gran confusió terminològica que dificulta l’estudi dels mecanismes cognitius inclosos dintre d’aquest constructe (Ríos-Lago [et al.], 2011).

L’atenció no és un procés unitari, sinó el nom donat a una sèrie limitada de processos que poden interactuar mútuament, durant el desenvolupament de tasques perceptives, cognitives i motores (Parasuranam, 1998). Lúria (1975) va definir l’atenció com ‘el procés selectiu de la informació necessària, la consolidació dels programes d’acció elegits i el manteniment d’un control permanent sobre ells’; per tant, l’atenció ha de considerar-se com un sistema complex de subprocessos específics, a través dels quals dirigim l’orientació, el processament de la informació, la presa de decisions i la conducta.


La dispersió teòrica existent afavoreix la proliferació de micromodels explicatius que dificulten una postura teòrica integradora, fins al punt de discutir qüestions tan essencials com la pròpia naturalesa de l’atenció (Roselló [et al.], 2001). Alguns d’aquests models són de caràcter clínic i permeten diferenciar aspectes rellevants per a la pràctica clínica quotidiana. Així, el model de Sohlberg i Mateer (1989) estableix sis nivells jeràrquics de manera que cada nivell requereix el correcte funcionament del nivell anterior i l’assumpció que cada component és més complex que el precedent (Taula 8).

Taula 8. Model clínic d’atenció (Sohlberg i Mateer, 1989) (adaptat de Ríos, 2011)

Arousal Capacitat d’estar despert i de mantenir l’alerta

Atenció focal Habilitat per enfocar l’atenció a un estímul visual, auditiu o tàctil

Atenció sostinguda Capacitat de mantenir una resposta de forma consistent durant un període de temps perllongat

Atenció selectiva Capacitat per seleccionar la informació rellevant que cal processar o l’esquema d’acció apropiat, inhibint l’atenció cap a uns estímuls mentre se n’atenen d’altres

Atenció alternant Capacitat que permet canviar el focus d’atenció entre tasques que impliquen requeriments cognitius diferents

Atenció dividida Capacitat per atendre a dues coses simultàniament

Atenent aquest model, semblaria que molts nens/nenes diagnosticats de TDAH tenen problemes en els nivells d’atenció sostinguda o atenció selectiva.

Però, com també ha estat assenyalat per diversos autors (Barkley, 2007; Soutullo i Diez, 2007), el nucli del problema de les persones amb TDAH no rau únicament en la funció atenció, sinó en un procés molt més complex: la funció executiva, que consisteix en un conjunt de mecanismes que estan implicats en l’optimització dels processos cognitius per orientar-los cap a la resolució de situacions complexes o noves. El constructe de funcions executives no es pot considerar ben definit, però es refereix als processos cognitius implicats en el control conscient de les conductes i els comportaments (Tirapu, 2011).

Les funcions executives tenen els següents components (Junquè i Barroso, 1994): direcció de l’atenció, reconeixement dels patrons de prioritat, formulació de la intenció, pla de consecució, execució del pla i reconeixement de l’assoliment.

És important assenyalar que les dificultats en les funcions executives poden ser una alteració comuna a


diferents pertorbacions, entre les quals podem destacar les següents: els tumors cerebrals, els accidents vasculars cerebrals, la malaltia de Parkinson, l’esclerosi múltiple i la síndrome de Gilles de la Tourette, entre les patologies neurològiques. Entre les patologies psiquiàtriques destaquen: l’esquizofrènia, el trastorn obsessivocompulsiu, l’autisme i el TDAH. Això fa pensar que el terme funció executiva descriu de manera poc adequada una funció i, a més, no depèn d’una única estructura anatòmica (Tirapu, 2011).

Per tant, considerant la complexitat del problema, no sembla gaire apropiat continuar fent referència a la manca d’atenció, sinó que caldria ampliar el focus i considerar les funcions executives en tota la seva complexitat.

5.2.6. Avaluació diagnòstica El diagnòstic del TDAH es basa principalment en l’avaluació clínica: no hi ha actualment proves complementàries o tests que permetin plantejar el diagnòstic positiu de TDAH de manera fiable. Alguns autors (Bouvard, 2003) recomanen emetre aquest diagnòstic després d’haver descartat altres patologies somàtiques o psiquiàtriques. Un cop més, seguint les recomanacions de l’OMS, cal descartar trastorns psiquiàtrics en què puguin manifestar-se símptomes de l’esfera hipercinètica o de manca d’atenció. Les investigacions complementàries han de formar part del procés diagnòstic cada cop que sigui necessari. L’avaluació clínica ha d’incloure una entrevista amb els pares sobre el desenvolupament i el comportament del nen, un examen directe del nen i una revisió de la informació procedent de l’àmbit educatiu. És molt important anar més enllà de la impressió global dels diversos agents informants i obtenir descripcions dels comportaments dels nens/nenes en diverses situacions i contextos. Aquesta manera de procedir minimitza el biaix de l’informador adult, molt condicionat per les expectatives que pugui tenir vers l’infant (Abikoff, 1991). El diagnòstic de TDAH no pot estar influenciat per tot allò que es relacioni amb què són capaços de suportar els adults de l’entorn. Finalment, també es recomanen entrevistes directes amb els docents, molt més fiables que els qüestionaris que emplenen.

Pel que fa a les escales de valoració, cal destacar que en general mesuren la presència i la intensitat dels símptomes del TDAH. La més coneguda és l’escala de Conners per a pares o professors. Tanmateix, cal advertir que tenen limitacions. Són menys útils per distingir els nens amb TDAH d’altres amb diferents trastorns. D’altra banda, l’expressió de certs ítems pot fer-les poc apropiades per al seu ús en algunes cultures.

A més, com han assenyalat diversos autors (Lasa, 2009), és ingenu pensar que, pel fet que les avaluacions estiguin estandarditzades, quedaran lliures de valoracions subjectives –s’ha constatat que persones diferents i properes al nen/a puntuen diferentment amb aquests instruments. En qualsevol cas, cal subratllar que les escales no són un mètode de diagnòstic específic, ni estan destinades a ser utilitzades com a únic instrument de diagnòstic i, encara menys, a estalviar un examen clínic especialitzat (Gratch, 2009).

Davant d’un nen amb possibles símptomes compatibles amb TDAH, el primer que cal fer és descartar altres causes d’aquests símptomes que no siguin TDAH (Soutullo, 2007). Això és especialment rellevant, ja que la manca d’atenció, els comportaments hipercinètics i la impulsivitat poden ser degudes a altres trastorns psíquics.


Un altre punt a considerar és l’entorn del nen; així, caldrà estudiar l’ambient social (horaris, hàbits, ambients sorollosos, manca de supervisió per part dels adults, existència de greus problemes en els pares, abús de substàncies, baralles o violència domèstica, etc.) per avaluar com incideixen en el nen els possibles factors distorsionadors.

5.2.7. Tractament

5.2.7.1. Principis generalsEl TDAH es considera un trastorn condicionat per diversos factors (neurobiològics, psicològics i socials): en conseqüència, el tractament ha de ser global, incloent-hi el context social del nen, la qualitat de l’escolarització que rep, la naturalesa de les relacions amb els pares i les possibles alteracions psicopatològiques d’aquests. D’altra banda, el tractament ha de ser flexible, en consonància amb els canvis que es vagin produint al llarg del temps. El pla general de tractament té quatre pilars: farmacològic, psicoterapèutic, d’assessorament als pares i d’assessorament als docents.

5.2.7.2. Tractament farmacològicÉs considerat el pilar bàsic del tractament. Els fàrmacs més utilitzats són el metilfenidat i la D-amfetamina. A Espanya únicament ha estat indicat el primer. Recentment, s’hi ha incorporat un nou fàrmac: l’atomoxetina. El metilfenidat és un derivat amfetamínic que actua predominantment alliberant dopamina dels terminals dopaminèrgics presinàptics (Stahl, 2002). El metilfenidat s’administra per via oral i s’absorbeix ràpidament en el tub digestiu. Els seus efectes apareixen entre 20 minuts i 1 hora després de la ingestió. La seva acció dura de 3 a 6 hores, segons els individus. Aquesta circumstància justifica haver de fer dues administracions, una al matí i l’altra al migdia. S’ha d’evitar la presa vespertina, ja que pot provocar dificultats per conciliar el son. El seu metabòlit, l’àcid ritalínic, s’elimina per l’orina i té una semivida d’eliminació plasmàtica curta, al voltant de dues hores. El 90% de la dosi ingerida és excretada entre les 48 a 96 hores següents.

Les recomanacions del tractament amb metilfenidat fan referència a la posologia. La dosi òptima mitjana utilitzada en el TDAH és de 0,5 mg/kg/dia, a la qual s’arriba de manera progressiva fins a un màxim d’1 mg/kg/dia. Com a norma general s’aconsella començar amb una dosi de 5 mg dos cops al dia i augmentar la dosi cada tres dies fins a aconseguir els efectes terapèutics. La dosi màxima recomanada és de 60 mg/dia. El metilfenidat es comercialitza a l’Estat espanyol amb el nom de Rubifén. La presentació és amb comprimits de 5, 10 i 20 mg.

Existeix un preparat de metilfenidat que utilitza el sistema OROS per perllongar l’acció. El principi actiu s’allibera de manera gradual i progressiva al llarg de 12 hores després d’una presa única matutina. Això permet un control dels símptomes fins a les últimes hores de la tarda; alhora, permet que els pares puguin supervisar la correcta administració de la medicació al matí, sense haver de delegar en els docents. La dosi inicial és de 18 mg/dia amb un increment setmanal en funció de la resposta clínica fins a un màxim de 54 mg/dia. El preparat comercial és el Concerta, que es presenta en comprimits de 18,


27 i 36 mg. Un altre preparat comercial d’alliberament perllongat és el Medikinet, que es presenta en comprimits 10, 20, 30 i 40 mg.

El metilfenidat pot tenir els següents efectes secundaris (Fernández i Gutiérrez 2005): a) risc d’exacerbació o desencadenament de tics, per la qual cosa és desaconsella el seu ús en pacients amb tics (ex.: trastorn de Gilles de la Tourette); b) estats depressius: el metilfenidat pot induir disfòria en pacients vulnerables; c) trastorns convulsius: en pacients adults i en dosis elevades poden aparèixer convulsions; d) disminució de la gana, tot i que es considera que es desenvolupa tolerància a l’efecte anorexígen; e) insomni, raó per la qual es desaconsella l’administració vespertina; f) efectes sobre el creixement: s’ha descrit retard temporal del creixement en alguns nens. Atès que l’infant tractat amb metilfenidat passa molt de temps en el centre escolar, resulta aconsellable un contacte regular amb el professorat a fi que aquest conegui els efectes secundaris més freqüents. Això és especialment rellevant si es té en compte que els pares no veuen realment el seu fill durant el pic de l’efecte farmacològic, que coincideix amb les hores de classe. Una altra recomanació és tenir una especial cura en observar els possibles efectes secundaris durant les visites mèdiques, a més d’obtenir informació dels pares i dels docents.

Finalment, cal assenyalar que no tots els autors es mostren d’acord en el moment a partir del qual cal introduir el tractament amb metilfenidat. Així, mentre uns es mostren molt actius i passen ràpidament a prescriure’l, altres (Berger, 1999) són més cautelosos i només l’indiquen quan el nen corre el risc de veure’s exclòs al col·legi o en la família per causa del seu comportament o bé quan existeix un problema cognitiu immediat. En general, els tractaments amb metilfenidat presenten nombroses limitacions. En primer lloc, no és infreqüent trobar famílies reticents que el seu fill o filla prengui medicacions. És un problema que no es dóna únicament davant del metilfenidat sinó que és extensible a la major part de medicacions. Altres famílies es mostren preocupades per les implicacions ètiques o neurobiològiques del tractament de nens petits amb psicofàrmacs o bé pel risc potencial de dependència a aquests. Un altre problema és que el tractament té un temps limitat d’acció de tal manera que, sovint, els efectes només es noten durant les hores de classe. Aquí cal aclarir que la presentació retard de metilfenidat pot resoldre aquest problema.

Finalment, hi ha la limitació inherent a les variacions en la resposta. Es considera que un 70% dels pacients responen positivament, la qual cosa comporta que en un 30% dels casos el tractament és ineficaç. Totes aquestes limitacions s’han de tenir en compte a l’hora de prescriure el fàrmac.

L’atomoxetina és un fàrmac que fa poc que es comercialitza a l’Estat espanyol. Es tracta d’un inhibidor específic de la recaptació de la noradrenalina (Bymaster [et al.], 2002) no amfetamínic, amb efecte positiu durant tot el dia i que es pot administrar un sol cop al matí. La seva eficàcia sobre la simptomatologia del TDAH és similar al metilfenidat (Kratochvil, 2002). L’atomoxetina presenta l’avantatge respecte d’altres estimulants de no tenir un potencial d’abús significatiu (Schatzberg, 2005). La dosi habitual en nens és de 1,2 mg/kg, mentre que en adults les dosis oscil·len entre 60 i 100 mg/dia. En general, es recomana una dosi de manteniment de 80 mg/ dia. L’atomoxetina es comercialitza


amb el nom de Strattera, que es presenta en càpsules de 5, 10, 18, 25, 40 i 60 mg. Un altre preparat comercial d’alliberament perllongat és Medikinet, que es presenta en comprimits de 10, 20, 30 i 40 mg.

Els efectes secundaris més freqüents són la pèrdua de la gana, nàusees, vòmits, dolor abdominal. També s’ha descrit irritabilitat, despertar precoç i canvis d’humor (NICE, 2008). No es recomana la seva administració a menors de 6 anys.

Altres tipus de psicofàrmacs són també utilitzats en el tractament del TDAH: els més destacats són els antidepressius heterocíclics (imipramina i desimipramina) (Taula 9).

Taula 9. Principals efectes secundaris dels fàrmacs emprats en TDAH

Fàrmac Efectes secundaris

Metilfenidat InquietudInsomniAnorèxiaAturada transitòria del creixement (més rarament)Augment de la freqüència cardíacaAugment de la tensió arterial

Atomoxetina Disminució de la ganaDolor abdominalNàusees i vòmitsDispèpsiaMareigCanvis d’humor

Imipramina Sequedat de bocaMareigsNàuseesRestrenyimentSomnolènciaTremolorsAugment de la freqüència cardíacaAugment de la tensió arterial

5.2.7.3. Tractament psicoterapèuticEs considera que un tractament global del TDAH ha de combinar la farmacologia amb la psicoteràpia. Això no obstant, existeixen pocs estudis ben controlats sobre les intervencions no farmacològiques (AHCPRH, 1998). Els efectes de tractaments específics no són fàcilment estimables atès que la major part dels estudis sobre les intervencions no farmacològiques inclouen el tractament simultani amb


diverses teràpies. D’altra banda, els estudis tenen la limitació del reduït nombre de participants, la manca d’aleatorietat i control i reclutament dels subjectes en poblacions esbiaixades.

Hi ha un consens general a considerar l’abordatge cognitivoconductual com el més eficaç (Pelham, 1999). Tanmateix, cal assenyalar que els tractaments cognitivoconductuals requereixen moltes habilitats clíniques i una adaptació personalitzada i, a més, tenen una eficàcia limitada en la millora de les funcions cognitives, la memòria de treball, la velocitat de processament i el manteniment de l’estat d’alerta.

Finalment, hi ha altres enfocaments psicoterapèutics que basen la seva praxi en l’anàlisi dels factors subjectius implicats en la gènesi dels símptomes. Alguns autors (Campamà, 2003) assenyalen la importància de col·locar el nen o la nena com a subjecte actiu i responsable i ajudar-lo a analitzar les causes dels seus símptomes. Aquesta via no és incompatible amb el tractament farmacològic, però sí que comporta unes coordenades ben diferents a partir de les quals l’individu es pot fer càrrec del que li passa.

5.2.7.4. Assessorament als paresL’existència d’un fill o una filla amb TDAH sol generar importants distorsions en el si de la família. En aquest marc es fa difícil delimitar si el problema és una conseqüència del trastorn o prèviament ja existien disfuncions familiars. Cal assenyalar que la hiperactivitat és més freqüent en nens que pertanyen a famílies que tenen problemes conjugals, o bé quan es donen relacions hostils entre pares i fills. També l’existència de dinàmiques familiars caòtiques contribueix negativament en l’evolució del cas. És també una circumstància acceptada per tothom que vivim en una societat competitiva i canviant, que sotmet les persones a enormes tensions psíquiques; per tant, la presència d’un fill amb TDAH sol comportar temors de cara al futur, ja que el seu rendiment escolar sol ser baix i això pot repercutir negativament en el seu futur professional.

Davant d’aquesta constel·lació de problemes i tensions intrafamiliars resulta òbvia la necessitat d’ajudar els pares a trobar estratègies que els permetin reconduir la situació i, alhora, evitar aquelles respostes parentals que poden contribuir negativament en el curs i pronòstic.

5.2.7.5. Assessorament als docentsFinalment, cal també ajudar i assessorar els docents que estan al càrrec del nen o nena. En aquest marc cal tenir molta cura de no etiquetar precipitadament aquells alumnes que presenten comportaments disruptius a les aules. No sempre un comportament hipercinètic o una manca d’atenció són indicatius de TDAH. Tant el grup classe com els docents es troben també sotmesos a exigències a què han de respondre. Es fa necessari, doncs, implementar aquells mecanismes que permetin una anàlisi serena del cas particular i defugir de les tendències medicalitzadores. Ara bé, un cop demostrada la naturalesa TDAH del problema es fa necessària l’adequada coordinació interprofessional. Aquí, el programa «Salut i Escola», que articula les intervencions de salut i les pedagògiques, pot ser una eina adequada –sempre que s’utilitzi amb professionalitat– que contribueixi a la planificació d’un tractament global i integrat.

Finalment, es poden citar algunes recomanacions útils per al maneig dels nens i nenes amb TDAH en les aules. Són les següents (Valdizan, 2005):


a) controlar l’ambient de la classe, mantenint un ordre, una rutina i una previsió; b) organitzar la classe, disposant-hi zones de treball aïllades, que siguin utilitzables per aquells alumnes amb condicions similars; c) planificar els horaris, procurant que les assignatures acadèmicament més fortes es donin en horaris matinals i establint pauses entre les diferents classes; d) inventar noves estratègies, de manera que el nen/a amb TDAH tingui el suport d’altres alumnes més estables.

En resum, es tracta d’afavorir que els docents puguin implementar aquelles estratègies pedagògiques més adequades per a l’optimització dels recursos personals dels alumnes amb TDAH.

5.3. El trastorn negativista desafiant

5.3.1. ConcepteEls trets bàsics del trastorn negativista desafiant són un patró de conducta negativista, desafiant, de desobediència i hostilitat davant de les figures d’autoritat. Són nens provocadors que s’enfaden i perden el control amb facilitat. Les actituds d’oposició i còlera no solen tenir un caràcter impulsiu, sinó de lluita i resistència fins a aconseguir els seus objectius. És clar que la línia que separa la normalitat i la patologia és difusa, ja que la major part dels nens i nenes mostren actituds desafiants contra les seves famílies. El DSM IV estableix els següents criteris per definir el trastorn negativista desafiant (Taula 10):

Taula 10. Criteris diagnòstics del trastorn negativista desafiant

Criteri A Patró de comportament negativista, desafiant i hostil que dura un mínim de 6 mesos, i hi són presents almenys 4 dels següents comportaments:

− Sovint s’encolereix. − Discuteix amb els adults. − Desafia activament els adults. − Molesta deliberadament altres persones. − Acusa els altres dels seus errors. − És susceptible. − És colèric i ressentit. − És rancuniós o venjatiu.

Criteri B Provoca un deteriorament significatiu de l’activitat acadèmica o social.

Criteri C No apareixen en el transcurs d’un trastorn psicòtic o de l’estat d’ànim.

Criteri D No es compleixen els criteris de trastorn dissocial i, si l’individu té més de 18 anys, tampoc els de trastorn antisocial de la personalitat.


5.3.2. PrevalençaLes xifres de prevalença són variables i oscil·len entre un 2 i un 16%, en funció de la població estudiada i dels mètodes d’avaluació.

5.3.3. Clínica i cursEls comportaments oposicionistes i desafiants s’expressen per una actitud de resistència a les ordres i indicacions dels adults (pares, docents) i per una negativa a negociar amb la família o amb els companys. El problema es manifesta de manera invariable en l’entorn familiar i pot passar inadvertit en el medi escolar o en la comunitat. Cal advertir que aquests comportaments poden ser més evidents en les relacions amb persones conegudes (mares i pares, companys/es, docents), però poden no manifestar-se durant l’exploració clínica. És clar que, per fer una valoració precisa del problema, cal sol·licitar informació addicional dels adults que tenen al seu càrrec l’infant (mares, pares i docents).

El curs pot ser variable i agreujar-se amb el temps. És l’antecedent, en alguns casos, del trastorn dissocial o d’una personalitat antisocial (White, 1990).

D’altra banda, ha estat assenyalat que aquests infants poden tenir un major risc de patir trastorns de l’humor, trastorns d’ansietat i abús de substancies tòxiques (Schweinhart, Barnes i Wiekart, 1993).

Es considera que l’escola no té en absolut la possibilitat de resoldre situacions que depenen de les relacions intrafamiliars, però que pot atenuar o accentuar els esmentats trastorns. Els accentua quan aïlla de manera sistemàtica el nen/a, quan anticipa conductes negatives en les manifestacions esportives o culturals. Ans al contrari, els atenua donant responsabilitats a l’infant, valorant-lo, reconeixent-lo, com mostren les conclusions dels programes de prevenció aplicats en determinats països (Hawkins [et al.], 1992).

5.4. El trastorn dissocial

5.4.1. ConcepteEn el conjunt general dels trastorns del comportament en la infància i l’adolescència destaca el que es coneix com a trastorn dissocial (TD).

La característica essencial del TD és un patró de comportament persistent i repetitiu en el qual es violen els drets bàsics dels altres o importants normes socials adequades a l’edat del subjecte. Aquests comportaments es divideixen en quatre grups:

• Comportament agressiu contra persones o animals.• Comportament no agressiu que causa pèrdues o danys a la propietat.• Robatoris.• Transgressions greus de les normes.

El trastorn dissocial provoca un deteriorament important de l’activitat social, acadèmica o laboral. El patró de comportament sol presentar-se en contextos diferents: llar familiar, escola o comunitat.


Aquests nens/es solen romandre fora de casa en hores nocturnes malgrat la prohibició dels pares. D’altra banda, acostumen a faltar a classe.

Hi ha dos subtipus: • D’inici en la infància, abans dels 10 anys. Solen ser nens, solen desplegar violència física sobre els altres, tenen relacions problemàtiques amb els companys, poden haver manifestat conductes negativistes durant la primera infància. És freqüent que desenvolupin trastorns antisocials en l’edat adulta.• D’inici en l’adolescència, després dels 10 anys. Tendeixen a desplegar menys comportaments agressius que els del grup anterior. Solen tenir relacions més normatives amb els companys.

Sovint mostren poca o nul·la empatia pels sentiments dels altres. Perceben malament les intencions dels altres. Poden ser insensibles i no manifesten sentiments de culpa o penediment.

5.4.2. Criteris per al diagnòstic de trastorn dissocial (DSM IV)El DSM IV estableix els següents criteris diagnòstics (Taula 11).

Si bé aquests són els criteris amb els quals el DSM IV defineix el trastorn dissocial, cal advertir que reputats autors (Harwood, 2009) han assenyalat la dificultat que comporta l’esmentada definició, ja que el mateix DSM IV especifica que no existeix una definició que aclareixi els límits del concepte trastorn mental. De fet, el llistat de criteris que aporta el DSM IV tenen una característica en comú: no hi apareix cap símptoma mental, sinó que el que es dóna són elements estrictament de conducta (agressions a persones, robatoris, etc.). Un altre autor (Frances, 1994) va afirmar que era desconcertant que a les persones se’ls diagnostiqués un trastorn de conducta quan no estava gens clar què és un trastorn mental. No obstant aquestes objeccions, el concepte de trastorn dissocial és àmpliament emprat en la clínica infantil i juvenil i és aquesta la raó de la seva inclusió en aquest manual.

5.4.3. CursL’inici del trastorn dissocial pot produir-se cap als 5 o 6 anys d’edat però, amb més freqüència, s’observa al final de la infància o a l’inici de l’adolescència. És més rar que comenci després dels 16 anys. El curs del trastorn dissocial és variable. En un percentatge de subjectes remet en la vida adulta. Tanmateix, una proporció substancial continua manifestant en l’etapa adulta comportaments que compleixen criteris de trastorn antisocial de la personalitat. En general, un inici precoç prediu un pronòstic pitjor. Així, es considera que aproximadament la meitat dels subjectes amb trastorn dissocial d’inici en la infància segueixen tenint seriosos problemes en la vida adulta. Alguns estudis estableixen l’existència de factors «protectors». Alguns d’ells són: bon suport parental, quocient intel·lectual elevat i una bona relació amb un adult (que no ha de ser necessàriament un familiar).


Taula 11. Criteris diagnòstics del trastorn dissocial

Criteri A Un patró repetitiu i persistent de comportament en el qual es violen els drets bàsics d’altres persones o normes socials importants pròpies de l’edat. Es manifesta per la presència de tres o més dels següents criteris durant els últims 12 mesos i com a mínim d’un criteri durant els últims 6 mesos:Agressions a persones i animals:

• Sovint amenaça o intimida els altres.• Sovint inicia baralles físiques.• En alguna ocasió ha emprat una arma que pot causar dany físic greu a altres persones.• Ha manifestat crueltat física amb persones.• Ha manifestat crueltat física amb animals.• Ha robat enfrontant-se amb la víctima.• Ha forçat a algú a una activitat sexual.

Destrucció de la propietat:• Ha provocat de manera deliberada incendis amb la intenció de causar danys greus.• Ha destruït propietats d’altres persones.

Robatoris:• Ha violentat la llar, la casa o el cotxe d’una altra persona.• Menteix per obtenir favors o per evitar obligacions.• Ha robat objectes de cert valor sense enfrontament amb la víctima.

Violacions greus de les normes:• Sovint s’està fora de casa de nit malgrat les prohibicions paternes (s’inicia aquest comportament abans dels 13 anys).• S’ha escapat de casa durant la nit almenys dues vegades.• Sol faltar a classe (s’inicia aquesta pràctica abans dels 13 anys).

Criteri B El trastorn dissocial provoca un deteriorament clínicament significatiu de l’activitat social, acadèmica o laboral.

Criteri C Si l’individu té 18 anys o més, no compleix criteris de trastorn antisocial de la personalitat.

5.4.4. Ambient familiarAlguns treballs han demostrat que les respostes immediates dels pares vers els seus fills tenen un poderós efecte sobre el seu comportament. En famílies amb un nen amb TD, el nen probablement és ignorat quan es comporta de manera raonable, però és criticat i renyat quan es comporta malament. La conseqüència és que, per cridar-li l’atenció, el nen/a es comporta malament. Al contrari, nens o nenes que reben una quantitat raonable d’atenció positiva dintre de la família tendeixen a evitar comportar-se de manera que provoquin una atenció negativa.


Altres factors que poden influir en la gènesi de TD són:

• La presència de trastorns psiquiàtrics en els pares (depressió, alcoholisme, abús de drogues i psicosi);• Criminalitat del pare;• Abús sexual;• Maltractaments;• Comportaments parentals anòmals (hostilitat vers el fill/a, manca d’afecte, desatenció).

5.4.5. TractamentL’abordatge terapèutic inclou diversos camps d’actuació (Scott, 2003):

• Treballar les habilitats dels pares (per exemple, saber donar ordres sense escridassar, respondre de manera lògica i serena davant de comportaments de desobediència).• Diverses modalitats d’intervenció familiar, amb l’objectiu de reduir la incoherència interparental i de negociar les regles i les sancions a aplicar quan aquestes es trenquen.• Atenció clínica del nen/a o de l’adolescent.• Treballar els aspectes específics dels aprenentatges com, per exemple, tractar el retard específic de la lectura.• Tractament psicofarmacològic quan sigui necessari, bàsicament quan hi ha una hiperactivitat afegida.

5.4.6. L’encontre entre el professional d’acció social i el pacient amb un comportament pertorbadorL’encontre entre el professional d’acció social (treballador social, educador/a, professional de l’EAIA, professional del CRAE) i el subjecte amb un comportament pertorbador (trastorn per dèficit d’atenció, trastorn negativista desafiant, trastorn dissocial) comporta un conjunt de problemes i dificultats derivades, entre altres raons perquè no se sol demanar ajut. Però, a més, cal tenir molt present que un comportament pertorbador o una conducta disruptiva poden ser manifestacions d’algun altre tipus de trastorn mental, és a dir, poden ser la punta de l’iceberg, però pot haver-hi subjacent un trastorn psíquic no diagnosticat.

En segon lloc, cal esbrinar quin és el posicionament de l’individu vers les alteracions del seu comportament, com les viu, com les argumenta, a què les atribueix. El professional ha de tenir molt en compte la dimensió subjectiva del problema i evitar actuar sota la influència de possibles judicis de valor. Sovint, el professional pot sentir que és objecte de la manipulació del pacient, cosa que pot donar-se freqüentment en un entorn institucional (és el cas de les autolesions que alguns adolescents i/o joves es produeixen).

Un altre punt que cal considerar és l’actitud a seguir en aquests casos. En aquest sentit resulta fonamental mantenir les normes amb fermesa (per exemple, en un centre residencial), però evitant respostes que puguin ser més una manifestació del malestar del professional que l’aplicació d’una mesura sancionadora. La normativa ha de ser respectada, però les sancions s’han d’imposar de manera


que quedi molt clar que el professional actua en el marc de la institució; cal, doncs, evitar aquelles manifestacions que es puguin interpretar en termes de «malestar».

5.5. Referències

• Abikoff, H.; Courtney, M. i Koplewicz, H. (1991). “Halo effects and teachers’ratings of children’s classroom behavior”. Procedings of the 38th Annual Meeting of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; p. 1-18.• Barkley, A. R. (2007). Niños hiperactivos. Cómo comprender y atender sus necesidades especiales. Barcelona: Paidós. • Berger, M. (1999) L’enfant inestable. Approche clinique et thérapeutique. París: Dunod.• Bouvard, M.; Martin-Guehl, C. i Réneric, J. P. (2003). “Trastornos hiperactivos del niño”. Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E-37-201-B-10, París: Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. • Brown, T. (2006). Trastorno por déficit de atención. Una mente desenfocada en niños y adultos. Barcelona: Masson. • Campamà, X. (2003). “Algunas reflexiones en torno al trastorno de déficit de atención con o sin hiperactividad (TDAH)”. L’interrogant, núm. 4, p. 15-18.• Fernández, A. i Gutiérrez, J. R. (2005). “Dextroanfetamina, metilfenidato y pemolina MG”. A: Alazar, M; Peralta, C. i Pastor, J. Tratado de psicofarmacología. Madrid: Panamericana.• Frances, A. J. (1994). “Foreword”. A: Sadler, J. Z.; Wiggins, O. P. i Schwartz, M. A. (ed.). Philosophical Perspectives on Psychiatric Classification. Baltimore: The John Hopkins University Press, VII-x. • Gratch L. O. (2009). El trastorno por déficit de atención (ADD-ADHD). Madrid, Buenos Aires: Panamericana. • Harwood, V. (2009). El diagnóstico de los niños y adolescentes problemáticos. Una crítica a los discursos sobre los trastornos de conducta. Madrid: Morata. • Hawkins, J. D.; Catalano, R. F.; Morrison, D. M.; O’Donnell, J. (1992). “The Seattle social development project: effects of the years on protective factors and problem behaviors”. A: Mccord, J. i Tremblay, R. E. (ed.). Preventing antisocial behaviors: Intervention from birth through adolescence. New York: Guilford, p. 162-195. • Junquè, C. i Barroso, J. (1994). Neuropsicología. Madrid: Síntesis.• Klein, D., Mannuzza, S. (1991). “Long-term outcome of hyperactive children: a review”. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; 30. P. 383-387.• Kratochvil C. J.; Heiligenstein J. H.; Dittmann, R. (2002). “Atomoxetine and metilphenidat treatment in children with ADHD: A prospective, randomized, open-label trial”. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry; 41. P. 776-784.• Lasa, A. (2009). Los niños hiperactivos y su personalidad. Bilbao: Altxa.• Luria, A. R. (1975). Atención y memoria. Barcelona: Martínez-Roca.• National Institute For Health And Clinical Excellence (NICE). (2008). Trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Diagnóstico y manejo del TDAH en niños, adolescentes y adultos. Londres. • Parasuranam, R. (1998). “The attentive brain: Issues and prospects”. A: Parasuranam, R. (ed.). The attentive brain. London: MIT Press.


• Pelham, W. E. i Waschbusch, D. A. (1999): ”Behavioral Intervention in Attention-Deficit/Hyperactivity disorder”. A: H. C. Quay i A. E. Hogan (ed.). Handbook of Disruptive Behavioral Disorders. New York: Kluver Academic and Plenum. P. 225-278• Ríos, M.; Periáñez, J.A.; Rodríguez-Sánchez, J. M. (2011). “Neuropsicología de la atención”. A: J. Tirapu, M. Ríos i F. Maestú (ed.). Manual de neuropsicología. Barcelona: Viguera.• Schachar, R. i Ickowicz, A. (2003). “Trastornos hipercinéticos con déficit de atención en la infancia y la adolescencia”. A: Michael G. Gelder, Juan J. López-Ibor Jr. i Nancy Andreasen. Tratado de psiquiatría. Tom III. Barcelona: Ars Medica. P. 2077-2097.• Schatzberg, A; Cole J.O.; Debattista, Ch. (2005). Manual de psicofarmacología clínica. Barcelona: Ars Medica.• Schweinhart, L. J.; Barnes, H. V. i Weikart, D. P. (1993). «Significant benefits: The HighScope Perry Preschool study through age 27». A: Monographs of the HighScope Educational Research Foundation, 10. Ypsilanti: HighScope Press.• Scott, S. (2003). “Trastornos del comportamiento en la infancia y la adolescencia”. A: M. Gelder; J. L. López Ibor, N. Andreasen (ed.). Tratado de psiquiatría, vol III. Barcelona: Psiquiatría editores, p. 2097-2111.• Soutullo, C. i Díez, A. (2007). Manual de diagnóstico y tratamiento del TDAH. Madrid, Buenos Aires: Panamericana.• Stahl, S. (2002). Psicofarmacología esencial. Barcelona: Ariel• Szatmari, P,; Offord, D. R., i Boyle, Mh. (1989). “Ontario Child Health Study: prevalence of attention deficit disorder with hyperactivity”. A: Journal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 30, p. 219-30. • Tirapu, J. i Luna, P. (2011). “Neuropsicología de las funciones ejecutivas. Neuropsicología de la atención”. A: J. Tirapu, M. Ríos i F. Maestú (ed.). Manual de Neuropsicología. Barcelona: Viguera, p. 221-259.• Valdizán, J. R. (2005). Consenso multidisciplinar en TDAH: infancia, adolescencia y adultos. A: <http://personales.ya.com/acodah/consenso%20multidiciplinar%20en%20tda-h[1].pdf> (Darrera consulta: setembre de 2012).• White, J. L.; Mofitt, T. E.; Earls F.; Robins L.; Solva P. A. (1990): “How early can we cell? Predictors of childhood conduct disorder and adolescent delinquency”. A: Criminolgy, 28, p. 507-33.


6.1. Concepte de personalitat

El concepte de personalitat té, tal com va assenyalar Pinillos (1979), una estreta relació amb el de persona, el qual té un caràcter més filosòfic. Ciceró va destacar les següents accepcions del concepte de persona. En primer lloc, persona significa ‘aparença’, és a dir, la màscara amb la qual el subjecte es presenta davant els altres. En segon lloc, significa el ‘rol social’, la dignitat o l’estatus d’aquest rol. Finalment, implica el ‘conjunt de qualitats que fan a un ésser humà apte per al seu treball’.

La primera accepció, ‘màscara’, ens porta a un punt crucial: la representació del subjecte davant dels altres. És un punt destacable, ja que denota que el que arriba als altres no és el subjecte tal com és, sinó una representació d’aquest. Com també va destacar Pinillos, la filosofia moderna va accentuar les dimensions conscients de la persona, insistint en la nota de reflexió o en l’autoconsciència. La persona es manté idèntica en els canvis, només és alterable en els seus accidents, està dotada de llibertat d’elecció i oberta a la realitat. Dit això, podem abordar l’estudi del concepte de personalitat.

Intentar definir la personalitat resultaria una tasca complexa i esgotadora, ja que es pot afirmar que cada autor n’ha donat la seva pròpia definició. Una vegada més, seguint Pinillos, tenim que:

• La personalitat és una cosa distintiva i pròpia de cada individu;• L’existència d’una manera habitual de respondre a situacions heterogènies, en virtut del predomini d’una determinada disposició;• Aquest mode habitual tendeix a interpretar-se en termes d’un sistema de trets o d’una organització global de funcions adaptatives;• Dins del conjunt global de funcions de la personalitat, es dóna una particular importància a les afectives i tendencials;• L’autopossessió conscient del subjecte en termes d’Ego (Jo) constitueix el focus central de la personalitat; tot i així, els condicionants neurobiològics, socials i els mecanismes inconscients inscriuen les funcions cognitives i decisòries del Jo en relacions que les condicionen profundament;• Finalment, la personalitat és un constructe científic que busca conèixer el sistema d’indicadors que permeten la predicció del comportament en condicions específiques.

En resum, la personalitat representa l’estructura intermèdia que la psicologia necessita per interposar-la entre l’estimulació del medi i la conducta amb què els subjectes responen a ella, justament per donar raó del mode individualitzat en què ho fan. Personalitat és, per tant, un constructe de la ciència; així

Els trastorns de la personalitat 6


ho va assenyalar un autor francès, Nuttin, en afirmar que el terme persona havia de reservar-se per designar l’individu, mentre que la personalitat és una construcció científica elaborada pel psicòleg per poder fer-se una idea de la manera de ser i funcionar que caracteritza l’organisme psicofisiològic que denominem persona humana.

6.2. Els trastorns de la personalitat

6.2.1. ConcepteSi la definició de personalitat plantejava importants problemes, definir els trastorns de la personalitat resulta encara més confús. Així la Classificació Internacional de Malalties (CIE-10) intenta definir el trastorn de la personalitat referint-se a l’arrelament de la conducta observada, a la seva perdurabilitat i al seu caràcter inflexible. Ara bé, la delimitació entre el que és normal i el que és anormal esdevé ambigua, ja que es fa referència a la desviació respecte de la conducta mitjana en la cultura del subjecte i als criteris de fer patir i/o patir. Per altra banda, el sistema DSM posa l’èmfasi en el caràcter no adaptatiu i en la discapacitat i malestar de l’individu. Baca i Roca (2004) han assenyalat que en això, com en tantes altres coses, les idees nord-americanes sempre estan influïdes pels criteris de Meyer sobre el paper central de l’adaptació al medi com a criteri de salut mental i de la desadaptació com a criteri de trastorn. Afegim-hi a més, des dels últims decennis del segle XX, la idea que el que és patològic apareix si apareix la discapacitat. En altres paraules: el concepte de trastorn de la personalitat posa l’èmfasi en la capacitat de l’individu per actuar segons les normes i exigències del medi, fet que comporta importants riscos si es té en compte que també el medi pot estar trastornat.

Tot i tenint en compte les limitacions i problemes inherents a la definició emprada pel DSM IV (Manual diagnòstic i estadístic dels trastorns mentals), és útil seguir-la, perquè altres propostes resulten inoperants o absolutament inabordables. D’aquí que optem per la conceptualització del DSM.

El DSM IV va definir els trastorns de la personalitat com a ‘patrons de trets inflexibles i desadaptatius que provoquen malestar subjectiu, deteriorament social i laboral significatiu, o ambdues coses’. Aquests trets s’han d’apartar de les expectatives culturals o de la norma i, a més, aquesta desviació s’ha de manifestar en més d’una de les següents àrees: cognitiva, afectiva, del control dels impulsos i de l’activitat interpersonal. A més, la desviació s’ha d’establir de manera crònica des de l’adolescència o l’inici de l’edat adulta i ha de ser persistent, és a dir, manifestar-se en un ampli conjunt de situacions més que en una situació concreta o en resposta a un estímul particular.

Els trastorns de la personalitat causen els següents problemes: 1) les persones amb trastorn de personalitat sovint pateixen i les seves relacions amb els altres són problemàtiques; 2) tenen dificultats per a respondre de manera flexible i adaptada al seu entorn i als canvis i demandes de la vida; 3) no tenen capacitat per a reaccionar davant situacions estressants, i 4) la seva manera habitual de resposta tendeix a perpetuar i intensificar les dificultats.

Tot i així, molts d’aquests individus no acostumen a fer-se càrrec del fet que la seva personalitat, la seva manera de ser, és causa de problemes i, en conseqüència, culpen els altres de les seves pròpies


dificultats. En general, aquests subjectes ocasionen greus problemes familiars, escolars, laborals, així com en altres àmbits. Presenten un alt percentatge de separacions i divorcis, processos judicials per a la custòdia dels fills, es troben sense llar i poden cometre abusos sexuals a menors. També presenten una alta incidència d’accidents de circulació, visites a urgències, hospitalitzacions mèdiques, violència, conductes autolesives, intents de suïcidi i suïcidis consumats.

Un últim aspecte general a destacar és que els subjectes amb trastorns de la personalitat tendeixen a utilitzar de manera excessiva els serveis sanitaris, socials i de justícia; a més, és probable que es mostrin descontents amb el tracte rebut i amb les respostes a les seves demandes.

6.2.2. ClassificacióA partir del DSM III (1980), els trastorns de la personalitat s’han agrupat en tres grups: A, B i C. (Taula 12).

Taula 12. Classificació dels trastorns de la personalitat

Grup Característiques Tipus

A: excèntrics, estranys

Presenten dèficits socials, absència de relacions interpersonals pròximes.

• Paranoide• Esquizoide• Esquizotípic

B: dramàtics, emocionals

Presenten una elevada inestabilitat social.

• Antisocial• Límit• Histriònic• Narcisista

C: ansiosos Tenen conflictes interpersonals i intrapsíquics.

• Per evitació• Per dependència• Obsessivocompulsiu

Des d’una perspectiva medicolegal, interessen els grups A i B. El grup C no serà tractat en aquest manual.

6.2.2.1. Trastorn paranoide de la personalitatT. Millon (2001) va destacar que en les personalitats paranoides s’ha destruït la capacitat bàsica per a la confiança. Si la major part de les persones considerades normals pensen que la naturalesa humana és fonamentalment bona, és a dir, si la confiança és el tret que anima la seva manera de relacionar-se amb els altres, la persona paranoide, en canvi, es mou en el terreny social amb suspicàcia, sospitant de tots els altres; «homo hominis lupus», l’home és un llop per a l’home: aquesta és la premissa del paranoide. Els altres són vistos com l’enemic que els pot atacar en qualsevol moment. Per això els paranoides tendeixen a protegir-se, a resguardar-se, deixant els altres fora de la seva fortalesa.


Els paranoides busquen informació que confirmi les seves sospites; el fet més banal pot ser utilitzat per confirmar les seves hipòtesis. D’aquesta manera, per aquests subjectes la vida es converteix en un camp de lluita en potència i, per tant, qualsevol precaució és poca davant l’eventualitat d’alguna criaturada per part de l’altre. Els paranoides senten la necessitat de distanciar-se dels altres, són reticents a confiar o a intimar, ja que temen que la informació que comparteixen pugui ser utilitzada en contra seva.

Els paranoides solen ser persones ressentides, incapaces de concloure o donar per acabat un conflicte. Els efectes d’una discussió, un insult o un greuge poden durar anys o tota la vida. De fet, quan succeeixen aquests tipus de situacions acostumen a atacar amb rapidesa i a reaccionar amb ira. Aquestes persones acostumen a mostrar-se geloses en les seves relacions de parella, i això els porta a mantenir un control al més exhaustiu possible sobre les persones del seu entorn íntim. Per raons òbvies, són individus que no tenen amics i que acostumen a tenir problemes en les seves relacions personals. La querulància i l’hostilitat constitueixen la base dels seus problemes legals, ja que els porten a litigar i pledejar. Tot i així, a diferència del que podria ocórrer amb els subjectes paranoics, els actes criminals són molt més estranys i, si es produeixen, presenten unes característiques molt diferents.

6.2.2.2. Trastorn esquizoide de la personalitatLa personalitat esquizoide té una considerable relació amb la psicosis esquizofrènica. De fet, alguns psiquiatres havien considerat que la personalitat esquizoide i l’esquizofrènia constituïen dos moments d’una mateixa malaltia. Tot i així, actualment aquesta teoria no és acceptada i en el seu lloc s’hi ha col·locat la personalitat esquizotípica. Els esquizoides són persones distants, introvertides, que s’allunyen dels altres i només es relacionen amb ells per satisfer les mínimes necessitats de supervivència (Millon, 2001). A més, les relacions socials no els proporcionen cap satisfacció, ni tan sols quan es tracta de familiars o amics (suposant que en tinguin). A diferència dels tímids, que anhelen que els altres els acceptin, els esquizoides prefereixen l’aïllament social. Se senten a gust estant sols. Si reben afalacs o queixes per part dels altres no saben com respondre-hi. Acostumen a presentar una marcada dificultat per obtenir plaer. No acostumen a enfadar-se per res. Es mostren impertorbables i indiferents.

Alguns autors (M. Serrano, M. M. Serrano i R. Gonzàlez, 2004) han assenyalat que els esquizoides poden ser fàcilment atrets per les substàncies psicodèliques. Així doncs, la marihuana i el cànnabis poden actuar com a drogues egosintòniques per a aquests individus, ja que els permeten de refugiar-se en la fantasia.

6.2.2.3. Trastorn esquizotipíc de la personalitatEl trastorn esquizotípic es caracteritza per la presència de trets semblants als dels malalts psicòtics. Aquests subjectes solen presentar pensaments de caràcter màgic, suspicàcia, idees autoreferencials, aïllament social, afectivitat restringida i comportaments extravagants. Els altres els consideren excèntrics, misteriosos, estranys. Quan estan amb altres persones se senten ansiosos i procuren apartar-se’n i mantenir-se aïllats. Alguns poden semblar absorts i tenir dificultats per expressar-se de forma coherent. Poden tenir creences estranyes; així, poden afirmar que poden comunicar-se a través de la telepatia o tenir la capacitat de predir el futur. Per molts clínics, existeix un contínuum entre la personalitat esquizotípica i l’esquizofrènia. Leal i Pérez (2004) han assenyalat que, en seguiments de 15 anys, el 55% dels subjectes esquizotípics desenvolupa una esquizofrènia. Això no resulta sorprenent,


ja que s’admet com un dels criteris de trastorn esquizotípic l’existència d’idees de referència. L’única diferència consistiria en el nivell de certesa, que és el que s’exigeix per qualificar-les de delirants i, a partir d’aquí, inferir el diagnòstic d’esquizofrènia.

6.2.2.4. Trastorn antisocial de la personalitatConstitueix un tòpic afirmar que en la personalitat antisocial, la maldat i la bogeria semblen encreuar-se. Tot i així, quan se citen alguns exemples d’assassins en sèrie i s’analitzen en profunditat les seves característiques clíniques, es troben raons poderoses per dubtar del diagnòstic de personalitat antisocial i se sol pensar més en una altra direcció, més pròxima a la psicosi. De fet, tal com afirma Millon, ni tots els antisocials són criminals ni tots els criminals són antisocials. Aquest mateix autor va assenyalar que alguns individus amb trets antisocials que es consideren en l’interval de la normalitat són lloats en la nostra societat, ja que actuen amb duresa i se salten les regles. Podem recordar certs personatges del nostre àmbit que, després d’una fulgurant carrera en el món dels negocis o de la política, van acabar a la presó per haver comès actes d’estafa i robatori.

És freqüent establir una connexió terminològica entre personalitats antisocials i psicòpates. Tot i així, s’ha de recordar que el terme de personalitat psicopàtica, degut a Kurt Schneider, va ser encunyat per aquest autor amb un significat totalment diferent: es tracta d’aquelles personalitats que pateixen a causa de la seva anormalitat o perquè la societat pateix la seva anormalitat (Schneider, 1997, p. 41). Per aquest autor, el concepte de personalitat psicopàtica queda englobat en el concepte de personalitat anormal. No obstant això, l’ús ha anat transformant el significat inicial de manera que avui dia psicòpata i antisocial són termes que s’utilitzen com a sinònims.

En resum, la personalitat antisocial es caracteritza per la incapacitat d’adaptar-se a les normes socials i perquè mostra comportaments antinormatius, mentides, enganys, impulsivitat i incapacitat per planificar el futur; també es poden mostrar irritables o agressius, poden dur a terme actes que comporten un risc important per a la pròpia vida; però probablement el seu tret més destacable és la falta de remordiments.

Un punt addicional a destacar és la relació entre personalitat antisocial i l’abús de substàncies. Moltes vies de reforç condueixen els antisocials a consumir substàncies (Millon, 2001). Diversos són els factors implicats en això: la falta d’escrúpols morals que puguin moderar-ne el consum; el sentit de desafiament de la cultura vigent, lligat al consum d’una substància determinada; el consum de substàncies pot disminuir els efectes negatius de l’ansietat o la depressió.

Finalment, els aspectes psiquiatricoforenses són especialment rellevants en aquests subjectes. Les personalitats antisocials sovint es veuen implicades en multitud de delictes o faltes, ja sigui com a autors o com a encobridors o còmplices (Cabrera i Fuertes, 1997). El seu menyspreu per les normes socials, la seva fredor i la seva incapacitat per experimentar remordiments els converteixen en subjectes especialment perillosos.


6.2.2.5. Trastorn límit de la personalitatEl trastorn límit de la personalitat es va introduir al DSM III de l’American Psychiatric Association l’any 1980. Tot i així, la història d’aquest concepte comença unes dècades abans. L’any 1955 Melita Schmideberg va realitzar un conjunt d’aportacions sobre la teràpia psicoanalítica aplicada a pacients límits, és a dir, a subjectes la clínica dels quals no encaixava ni en el marc de l’estructura neuròtica ni en la psicòtica. Aquesta autora va afirmar que aquests pacients tenien manifestacions comunes tant amb els neuròtics com amb els psicòpates i els psicòtics.

A partir de llavors, el centre d’interès va ser l’abordatge terapèutic dels pacients límits, sobretot des d’una perspectiva psicoanalítica. Va ser l’any 1968 quan es va publicar un treball firmat per Grinker, Werble i Dyre en el qual s’estudiaven 51 individus que presentaven un conjunt heterogeni d’alteracions: idees de suïcidi, conductes impulsives, fòbies, compulsions, abusos de substàncies, somatitzacions i estats de confusió transitoris. Els autors van concloure que els estats límit constituïen una síndrome específica amb una consistència i estabilitat importants.

Una altra aportació destacable va ser la d’Otto Kenberg l’any 1966. Aquest autor va considerar que els pacients límits constituïen un grup que no era ni neuròtic ni psicòtic, i que presentava una constel·lació simptomatològica i de mecanismes defensius típics. Tot i així, Kenberg va incloure en aquell grup pacients amb diversos tipus de problemàtiques: neurosis polisimptomàtiques, individus amb components paranoides, trastorns de la conducta sexual, personalitats esquizoides, individus amb problemes en el control dels impulsos, abús d’alcohol i altres tòxics i, finalment, individus amb trastorns de caràcter (depressius i altres). Com es pot veure, es tractava d’un conjunt en què hi havia representada tota la psicopatologia i respecte del qual ens podríem preguntar quins eren els elements comuns i els elements definidors.

Diversos autors han assenyalat que el reconeixement i el diagnòstic del trastorn límit de la personalitat ha crescut considerablement en les últimes dècades; ara per ara és un dels trastorns més diagnosticats. Gunderson (2002) ha assenyalat que és probable que allò que en el passat resultava estrany, avui dia sigui molt comú, i per explicar-ho fa referència als canvis socials esdevinguts durant el segle XX. Segons la seva opinió, és possible que les pressions del treball manual i les restriccions en la mobilitat, la comunicació i el temps lliure oferissin un marc adequat per mantenir oculta aquesta patologia.

En les successives revisions i edicions posteriors al DSM III, els criteris de descripció del trastorn límit de la personalitat s’han mantingut estables. En la desena edició de la classificació de l’Organització Mundial de la Salut (CIE-10), el concepte va aparèixer amb la denominació de trastorn de personalitat per inestabilitat emocional, tipus límit. Els trets que defineixen la personalitat límit són:

• L’individu fa grans esforços per evitar un abandó real o imaginari. Això significa que el subjecte és molt sensible a les circumstàncies externes, fet que el col·loca en una situació molt precària. Per tant, davant la perspectiva d’una separació, malgrat que sigui temporal, l’individu límit reacciona amb una por extrema o fins i tot amb ira intensa contra l’altre. Es tracta, per tant, d’individus que toleren molt


malament la soledat i que busquen la companyia de l’altre. Però el fet de no poder suportar la soledat no implica que estiguin en condicions adequades per relacionar-se amb els altres.• Aquests individus presenten un patró de relacions interpersonals inestables i intenses. Això significa que els individus límit no poden relacionar-se amb les altres persones significatives del seu entorn sense idealitzar-les. Això comporta passar ràpidament de la idealització a la degradació dels altres.• Aquests subjectes presenten una alteració de la identitat en el sentit d’una notable inestabilitat de la pròpia imatge. Els seus valors, hàbits i actituds estan excessivament influïts pels de les persones amb les quals conviuen, fet que pot provocar que creguin tenir carència de identitat.• Un altre tret és la impulsivitat, que es pot manifestar en diversos àmbits: el joc, l’abús de substàncies, les relacions sexuals o els comportaments de risc.• La inestabilitat afectiva és un altre tret característic. Es tracta d’individus amb una intensitat, labilitat i varietat d’estats i reaccions afectives considerables. Alguns clínics han adoptat el concepte de desequilibri afectiu com a element essencial de la patologia límit. Aquesta marcada inestabilitat afectiva és la base de la utilització de fàrmacs eutimitzants per al tractament farmacològic d’aquests individus.• Els suïcidis consumats i els intents de suïcidi són freqüents en aquests pacients. Per altra banda, les conductes d’automutilació i les autolesions són molt característiques d’aquests subjectes.• El sentiment de buidor és freqüent i constitueix l’expressió de la dificultat de libidinització del món. El subjecte límit és algú que pot experimentar el buit de manera visceral, a l’abdomen o al tòrax. Però cal dir que alguns individus poden expressar aquest sentiment en termes d’avorriment.• La ira és un altre tret predominant. S’ha de recordar que la dialèctica que organitza les relacions d’aquests subjectes és la del tot o res: l’altre ha d’estar a la seva disposició i complir les seves expectatives; si no és així, la ira i l’agressivitat poden aparèixer ràpidament.• Finalment, la pèrdua del judici de realitat es pot manifestar en forma de despersonalització, fenòmens al·lucinatoris i fenòmens paranoides. Tot i així, aquests episodis acostumen a ser breus i no tenen conseqüències de deteriorament cognitiu (com en l’esquizofrènia) ni alteren de forma qualitativa la posició de l’individu davant el món.

La prevalença d’aquest trastorn s’estima en un 2% de la població general. Per altra banda, es considera que aproximadament un 10% dels pacients visitats en els dispositius ambulatoris de salut mental tenen un trastorn límit de la personalitat. Finalment, un 20% de la població ingressada en unitats psiquiàtriques té un trastorn límit de la personalitat.

6.2.2.6. Trastorn histriònic de la personalitatEl terme histriònic deriva del llatí histrionis i denota la conducta mimètica i de simulació dels actors en la Roma clàssica (Gastó, 2004). Aquesta paraula fou emprada de manera àmplia en les descripcions clíniques de la histèria realitzades per l’escola de la Salpêtrière. No obstant això, avui dia no es pot establir una relació clara entre histrionisme i histèria, ja que aquesta última pot manifestar-se clínicament de maneres que van molt més enllà del mimetisme.

Les característiques bàsiques del trastorn histriònic de la personalitat, tal com les descriu el DSM IV, són un patró expressiu i continuat d’emotivitat i de reclamar l’atenció dels altres. Aquest patró comença a l’inici de l’edat adulta i es dóna en diversos contextos. Les persones amb trastorn histriònic


de la personalitat se senten incòmodes quan no són el centre d’atenció. En general, es mostren expressius i dramàtics i tendeixen a cridar l’atenció, mostrant-se sovint seductors. Es consideren a sí mateixos gregaris, sociables, amigables i agradables. Solen expressar les seves emocions de manera intensa però poc convincent i donen la impressió de superficialitat i manca d’autenticitat. És també molt característica la dissociació entre l’actitud que mostren en els moments inicials d’una relació, amb una emotivitat que s’acosta a l’entusiasme, i el progressiu declivi en el temps.

Una altra característica és l’alta suggestionabilitat que fa que les seves opinions i sentiments siguin fàcilment influenciables pels altres i per les modes del moment.

Com a conseqüència dels trets esmentats, aquests individus solen tenir dificultats per assolir la intimitat emocional en les relacions afectives i poden perdre fàcilment les amistats. La inconstància, la manca de compromís i la manipulació de l’altre els poden portar a situacions de fracàs en tots els àmbits (social, familiar, laboral). Això comporta una intensa vulnerabilitat en el camp de la salut mental.

6.2.2.7. Trastorn narcisista de la personalitatEl primer que cal assenyalar és que el trastorn narcisista de la personalitat apareix en el DSM IV dintre del grup B, el dels individus dramàtics, emotius o inestables; però la CIE-10, desena edició de la classificació internacional de les malalties, no l’inclou en els trastorns de la personalitat, ja que considera que no està plenament confirmada la seva identitat clínica (Vaz i Béjar, 2004). Com és conegut, el terme narcisisme té el seu origen en el mite grec de Narcís, el qual, enamorat del seu propi reflex en l’aigua, es va veure atrapat en l’amor a si mateix que el va dur a la mort.

Segons el DSM IV, la característica essencial del trastorn narcisista de la personalitat és un patró general de grandiositat, necessitat d’admiració i manca d’empatia, que comença a l’inici de l’edat adulta i que es dóna en diversos contextos. Aquestes persones solen sobrevalorar les seves capacitats i exagerar els seus coneixements i qualitats; en conseqüència, donen la impressió de ser presumptuosos. Poden estar preocupats per fantasies d’èxit il·limitat, poder, bellesa o amor imaginaris. En general, demanden una admiració excessiva i es mostren molt atents a com són vistos pels altres. Finalment, poden mostrar un comportament superficial, altiu i arrogant.

Sembla clar, per tot el que n’hem dit, que es tracta de persones que difícilment podran establir uns autèntics vincles amb els altres, ja que només estan interessats en si mateixos. Els altres no tenen un lloc propi, ja que queden relegats a proporcionar-los elements que sostinguin la seva autoestima. Els objectes amorosos són tractats com a extensions de si mateixos, en lloc de subjectes separats i únics. Al final, la soledat és el resultat més freqüent. 6.3. Tractament

Hi ha un acord general entre els professionals de la salut mental que considera que l’abordatge terapèutic dels subjectes amb trastorns de la personalitat és complex i, en alguns casos, decebedor. En general, els individus amb trastorn de la personalitat no tenen ni consciència del seu trastorn ni del


seu malestar; per això és difícil que demanin ajuda. Malgrat que el professional faci un desplegament de les seves millors habilitats terapèutiques, aquests individus, si inicien algun tipus de tractament, acostumen a abandonar-lo poc temps després. Però hi ha casos en què sí que és possible dur a terme tractaments amb possibilitats de millora.

En general, són dues les grans línies de procediments utilitzats: les intervencions psicoterapèutiques i les farmacològiques. Entre les primeres cal destacar la psicoteràpia psicodinàmica, la psicoteràpia cognitiva i, finalment, la psicoteràpia dialecticocomportamental, dissenyada per Marsha Linehan i utilitzada bàsicament en el tractament del trastorn límit de la personalitat.

Pel que fa als tractaments farmacològics, s’ha d’assenyalar l’ús de fàrmacs antipsicòtics i antidepressius en el tractament de pacients amb trastorn límit de la personalitat.

6.4. L’encontre entre el professional d’acció social i el subjecte amb un trastorn de la personalitat

Com s’ha comentat abans, el subjecte amb un trastorn de la personalitat es caracteritza per mostrar uns trets de personalitat inflexibles i desadaptatius, que li provoquen un malestar significatiu i tot un conjunt de dificultats en les seves relacions interpersonals. Ara bé, pot succeir amb certa freqüència que, com passava amb els trastorns del comportament, l’individu no manifesti cap tipus de demanda d’ajut però, en canvi, provoqui freqüents disfuncions i conflictes. La pregunta és: com pot intervenir-hi el professional d’acció social? La resposta no és senzilla, ni en el seu plantejament ni en la seva posada en pràctica, i a més pot causar certa perplexitat en alguns professionals, ja que, en molts casos, l’única manera de poder intervenir és generant les condicions d’emergència simptomàtica, és a dir, facilitant la generació de símptomes, a partir dels quals el subjecte es plantegi demanar ajut. Dit d’una altra manera: es tracta de generar les condicions per reconvertir el tret de personalitat en un símptoma, i això només es pot fer aprofitant les escletxes que apareixen en moments molt concrets com, per exemple, els moments depressius, en el cas d’un individu amb un trastorn límit de la personalitat o amb un trastorn antisocial de la personalitat.

6.5. Referències

• Baca, E. i Roca, M. (2004). “Personalidad y trastorno de la personalidad: historia y evolución de los conceptos”. A: M. Roca (coord.). Trastornos de la personalidad. Barcelona: Ars Medica, p. 3-32.• Cabrera, J. i Fuertes, J. C. (1997). Psiquiatría y derecho: dos ciencias obligadas a entenderse. Madrid: Cauce Editorial.• Gastó, C. (2004): “Trastorno histriónico de la personalidad”. A: Miquel Roca (coord.). Trastornos de la personalidad. Barcelona: Ars Medica, p. 545-556.• Gunderson, J. G. (2002). Trastorno límite de la personalidad. Guía clínica. Barcelona: Ars Medica. • Leal, C. i Pérez, J. F. (2004). “Trastorno esquizotípico”. A: Miquel Roca (coord.). Trastornos de la personalidad. Barcelona: Ars Medica, p. 473-490.• Millon. T. i Davis, R. (2001). Trastornos de la personalidad en la vida moderna. Barcelona: Masson. • Pinillos, J. L. (1979). Principios de psicología. Madrid: Alianza Editorial.


• Schneider, K. (1997). Psicopatología clínica. Madrid: Fundación Archivos de Neurobiología. • Serrano, M; Serrano, M. M. i Gonzalez, R. (2004). “Trastorno esquizoide de la personalidad”. A: M. Roca (coord.). Trastornos de la personalidad. Barcelona: Ars Medica, p. 447-471.• Vaz, F. J. i Béjar, A. (2004). “Trastorno narcisista de la personalidad”. A: Miquel Roca (coord.). Trastornos de la personalidad. Barcelona: Ars Medica, p. 556-576.


7.1. Introducció

Els trastorns relacionats amb el consum de substàncies constitueixen un dels capítols de major interès medicolegal. Això és així en la mesura que, sovint, el consum va associat al delicte, així com a un gran nombre d’accidents i de malalties mèdiques i psiquiàtriques de llarga evolució i mal pronòstic. La correlació entre abús de substàncies i delinqüència és innegable, tot i que no es pot afirmar que l’esmentat abús condueixi inevitablement a la delinqüència ni que la delinqüència comporti l’abús. De fet, aquestes dues variables, abús de substàncies i activitat delictiva, són símptomes d’una situació comuna de desajustament personal i social.

Un aspecte d’especial rellevància és el dels canvis que es produeixen en les maneres com els adolescents es relacionen amb les drogues, les valoracions que en fan i la seva major o menor incorporació a conductes adolescents bàsiques (Funes, 2008). Segons aquest autor, el principal canvi detectat pels informes dels últims anys és l’avenç del seu consum entre els adolescents per sortir de festa (Genus, 2007). La cerca del plaer porta a buscar formes de satisfer-lo i a compartir l’experimentació per descobrir-lo. D’aquesta manera, diversos usos d’algunes substàncies es converteixen en formes normalitzades d’aconseguir-lo.

D’aquí ve la importància i rellevància del problema, que contrasta amb una certa banalització per part dels consumidors.

7.2. Conceptes previs

Abans d’abordar les qüestions específiques de la problemàtica del consum, abús i dependència de substàncies amb activitat psicòtropa, és necessari donar algunes definicions bàsiques (Casas [et al.], 2011).

• Substància psicoactiva amb capacitat addictiva (droga): ho és tota substància farmacològica activa sobre el sistema nerviós central que, introduïda en un organisme viu, pot produir alteracions no desitjables en el nivell de consciència, les funcions psíquiques bàsiques, la construcció i curs del pensament, els processos sensoperceptius i, com conseqüència de tot això, el comportament.

• Dependència: es defineix com el conjunt de manifestacions fisiològiques, de conducta i cognitives per les quals el consum de la droga adquireix la màxima prioritat per al subjecte. Es dóna un patró de conducta segons el qual el subjecte s’autoadministra la substància de manera repetida, la qual cosa

Els trastorns per abús de substàncies tòxiques 7


el porta a un consum compulsiu, descontrolat. En aquest context, quan un pacient ens parla de la seva relació amb la droga, el que ens diu –sense saber-ho– és que per ell l’objecte de plaer s’ha convertit en objecte de necessitat. Més encara, ens dóna a entendre que la condició necessària del seu plaer és que l’objecte del plaer ocupi el seu lloc entre els objectes de necessitat.

El DSM IV estableix els següents criteris per definir la dependència de substàncies psicòtropes: un patró desadaptatiu de consum de la substància que comporta un deteriorament o malestar clínicament significatius, expressat per tres o més dels ítems següents en algun moment d’un període continuat de 12 mesos (DSM IV):

(1) Tolerància, definida per: a) necessitat de quantitats creixents de la substància per aconseguir la intoxicació o l’efecte desitjat; b) l’efecte de les mateixes quantitats de substància disminueix clarament amb el seu consum continuat.(2) Abstinència, definida per: a) la síndrome d’abstinència característica de la substància concreta; b) es pren la mateixa substància per alleugerir o evitar els símptomes d’abstinència.(3) La substància es pren amb freqüència en quantitats majors o durant un període més llarg del que inicialment es pretenia.(4) Hi ha un desig persistent de controlar o interrompre el consum de la substància.(5) S’empra molt temps en activitats relacionades amb l’obtenció de la substància.(6) Reducció important d’activitats socials, laborals o recreatives per causa del consum de la substància.(7) Se segueix prenent la substància malgrat tenir consciència de problemes psicològics o físics recidivants o persistents, que semblen causats o augmentats pel consum de la substància.

• Abús: es caracteritza per un patró desadaptatiu de consum de substàncies manifestat per conseqüències adverses significatives i recurrents relacionades amb el consum repetit de la substància. El DSM IV-TR estableix que el consum de la substància s’ha d’haver produït repetidament durant un període de 12 mesos i s’ha d’expressar per un o més dels ítems següents: •

(1) Consum recurrent de substàncies, que dóna lloc a l’incompliment d’obligacions a la feina, l’escola o la llar.(2) Consum recurrent de la substància en situacions en les quals fer-ho és físicament perillós.(3) Problemes legals repetits relacionats amb la substància.(4) Consum continuat de la substància, malgrat que el pacient té problemes socials continuats o recurrents o problemes interpersonals causats o accentuats pels efectes de la substància.

• Intoxicació: consisteix en un estat transitori consecutiu a la ingestió o exposició a la substància. Els símptomes poden afectar l’estat del nivell de la consciència, la cognició, la percepció, l’estat afectiu, el comportament o altres funcions fisiològiques. El quadre clínic específic en la intoxicació per substàncies varia entre els subjectes i depèn de la substància emprada, de la dosi, de la durada o cronicitat del seu ús, de la tolerància del subjecte als efectes de la substància, del temps que hagi passat des que n’ha pres l’última dosi, de les expectatives per part de la persona respecte dels


efectes de la substància i de l’entorn en què ha tingut lloc la ingestió o exposició. D’altra banda, els símptomes i signes difereixen segons que el consum sigui immediat o agut o sostingut o crònic.• Síndrome d’abstinència: és el conjunt de símptomes i signes que apareixen quan l’individu deixa de consumir una substància a la qual era addicte. Es descriuen tres tipus de síndromes d’abstinència (Casas [et al.], 2011): •

* Síndrome d’abstinència aguda: és el que experimenta un individu addicte quan interromp bruscament el consum de la substància de la qual és dependent. * Síndrome d’abstinència tardana: és el conjunt d’alteracions del sistema nerviós neurovegetatiu i de les funcions psíquiques bàsiques, que persisteix durant un llarg període de temps després d’aconseguir l’abstinència. * Síndrome d’abstinència condicionada: és l’aparició de simptomatologia típica d’una síndrome d’abstinència aguda, sense que hi hagi nous consums, quan l’exaddicte s’exposa als estímuls ambientals prèviament condicionats durant el seu procés addictiu.

• Desig de droga (craving): És el desig intens, incoercible, de consumir la droga, provocat per idees, records, situacions estressants, etc. És molt difícil de controlar i provoca que el pacient cerqui les substàncies que desitja.

7.3. Neurobiologia de les conductes addictives

L’alcohol i altres drogues són substàncies químiques que modifiquen el funcionament de determinats sistemes de neurotransmissió i circuits cerebrals, produint canvis cognitius, emocionals, motivacionals i de conducta (Guardia, Surkov i Cardús, 2011). Totes les drogues d’abús presenten la capacitat de modular la transmissió dopaminèrgica regulant de forma directa o indirecta l’activitat del sistema dopaminèrgic mesolimbicocortical (Barrondo, López i Meana, 2006). Opioides, alcohol i cannabinoides produeixen una inhibició de les interneurones GABA de l’àrea tegmental ventral del mesencèfal, i alliberen d’aquesta manera les neurones dopaminèrgiques de l’acció tònica inhibidora que les neurones gabaèrgiques mantenen sobre elles (Figura 1).

OpioidesAlcoholCannabinoides

Interneuronesgabaèrgiques

Augment de DA en les neurones DA del nucli accumbens

InhibicióFigura 1. Mecanisme d’acció dels opioides, l’alcohol i els cannabinoides sobre el nucli accumbens


La nicotina activa directament les neurones dopaminèrgiques de l’àrea tegmental ventral i del nucli accumbens. Els psicoestimulants bloquegen la recaptació de monoamines (dopamina, noradrenalina i serotonina).

7.4. Classificació

Les drogues s’han classificat de maneres diverses ja sigui pels seus efectes sobre el sistema nerviós central, ja sigui pel seu origen o pel tipus de dependència que produeixen.

A) Pels seus efectes sobre el sistema nerviós central poden ser (Laporte, 1976):- Depressores

1. Opi i derivats2. Hipnòtics i sedants3. Alcohol

- Estimulants 1. Coca i cocaïna2. Cafeïna3. Amfetamina i derivats4. Tabac

- Psicodèliques:1. LSD2. Mescalina3. Fongs al·lucinògens4. Drogues sintètiques al·lucinògenes5. Cànem i derivats

7.5. Epidemiologia

Segons una enquesta realitzada pel PNSD (Plan Nacional Sobre Drogas) l’any 2007, les substàncies psicoactives més esteses entre la població espanyola de 15 a 64 anys són l’alcohol i el tabac. Entre les drogues de comerç il·legal, les més esteses són el cànnabis, la cocaïna i l’èxtasi. Les drogues que es varen consumir per terme mitjà a una edat més precoç foren el tabac i les begudes alcohòliques. L’edat mitjana d’inici en el consum de tabac fou de 16,5 anys; per a les begudes alcohòliques, de 16,8 anys; per al cànnabis, de 18,6 anys; per a la cocaïna en pols, de 20,9 anys, i per a les amfetamines, de 19,7 anys (PNSD, 2008).

Pel que fa a la població juvenil catalana, l’informe 2008 realitzat per l’Observatori de Nous Consums de Drogues en l’Àmbit Juvenil (Pallarés [et al.], 2009) presentava els següents resultats:

• Tabac. El seu consum té un fort pendent com a ritual de pas cap a la joventut. Això va unit a una creixent estigmatització social del fumador, paral·lela a la restricció del consum en els espais públics.


• Alcohol. Normalització del seu consum entre la població juvenil. Segueix essent utilitzat per potenciar la socialització entre la població jove. • Cànnabis. El seu consum presenta una disminució. Els autors de l’estudi consideren que el seu consum està perdent força com a ritual de pas substituït pel consum de béns relacionats amb les noves tecnologies. D’altra banda, la popularització i normalització del cànnabis comporten, actualment, que el seu consum no sigui viscut com a acte de transgressió. Això planteja importants problemes ja que en les consultes de salut mental infantil i juvenil s’observa, de manera recurrent, que molts adolescents el consumeixen sense ser conscients dels riscos que corren (problemes d’atenció, de memòria, síndrome amotivacional, desencadenament de processos psicòtics, etc.). • Cocaïna. La seva difusió està generalitzada, en tots els contextos i tipus de festes. Els autors varen destacar que no es detecten diferències entre les ciutats i els pobles. D’altra banda, molts consumidors de cocaïna la mesclen amb alcohol i tabac. • Speed. L’estudi destaca que és el principal estimulant de col·lectius alternatius, especialment punk i ravers. • Ketamina. El seu consum presenta una tendència a l’augment, ja detectada l’any abans, el 2007. La ketamina sol mesclar-se amb altres drogues, com speed, MDMA i cocaïna. • Heroïna. L’estudi va detectar que alguns joves la consumeixen fumada per mitigar els efectes dels estimulants.

L’estudi va fer una sèrie de recomanacions entre les quals podríem destacar: cal continuar els esforços per cercar nous enfocaments assistencials per apropar els centres als joves i evitar així la manca d’afinitat actual i l’alt percentatge d’abandonaments del tractament.

7.6. Clínica

7.6.1. PsicopatologiaUna de les primeres qüestions que cal assenyalar és la diversitat de quadres clínics en què pot aparèixer el consum de drogues o, inversament, la quantitat de diagnòstics psiquiàtrics diferents que poden fer-se d’un mateix pacient que s’estigui tractant com a drogoaddicte (Mattioli, 1989). El mateix autor assenyala que no sempre el consum transforma el consumidor en addicte. De fet, la pràctica clínica mostra de manera recurrent que hi ha molts individus que consumeixen drogues de manera controlada i no presenten símptomes d’addicció.

La segona qüestió a considerar té a veure amb el tipus d’experiència que viu el consumidor de drogues. Novament Mattioli (1989) explica que el consum proporciona a l’individu l’accés a un coneixement superior, total i exempt de contradiccions, una mena de comunió amb les essències i la solució dels enigmes de la vida i de l’univers. Mitjançant la droga desapareixen les limitacions que la lògica imposa al pensament: és una simplificació plena de plaer que esborra les diferències i les exigències de la realitat. William S. Burroughs (2000) explicava que una persona es fa addicte als narcòtics perquè no té motivacions fortes que el portin en qualsevol altra direcció. La droga omple un buit. I afegia que ningú no decideix convertir-se en un jonqui, sinó que un matí s’aixeca i es troba malament i s’adona que n’és. El consum de la droga permet a l’addicte sentir-se narcisísticament complet, sense faltes i sense diferències. I és que el drogoaddicte té una personalitat narcisista: no tolera les frustracions, mostra un


egoisme absolut en les seves relacions amb els altres i és incapaç de complir la seva paraula si fer-ho atempta contra els seus interessos més immediats.

D’altra banda, a diferència del psicòtic, el drogoaddicte no crea un altre món radicalment diferent, no crea una nova identitat ni una nova funció, sinó que viu permanentment alerta i vigilant l’ordre existent per treure’n partit.

Un apunt especial sobre el consum de drogues per part d’individus amb algun tipus de trastorn psicòtic: es tracta d’una situació en la qual l’individu no consumeix cercant una experiència de sentir-se complet, sinó cercant una experiència de vida, d’estar viu. Això és així perquè per molts la psicosi, particularment l’esquizofrènia, suposa una experiència mortífera que és mitigada pel consum de certes substàncies. Aquest consum agreuja els símptomes i agreuja el pronòstic, alhora que en complica el tractament.

En les fases més precoces del consum, generalment, els individus que en fan un consum ocasional i que acabaran presentant un trastorn per consum de substàncies són indistingibles dels altres pel que fa al consum i freqüència del consum de substàncies. Tanmateix, l’inici precoç i/o el consum habitual de drogues que constitueixen les portes d’entrada –l’alcohol, la marihuana o la nicotina– i els signes precoços de comportaments agressius, alteracions intrafamiliars i l’associació amb companys que consumeixen aquestes substàncies contribueixen a produir i prediuen el consum continuat de substàncies i la posterior aparició d’un abús i dependència. En la població adolescent s’identifiquen alguns factors de risc de desenvolupar dependència:

• la dedicació creixent al consum de substàncies;• els episodis freqüents d’intoxicació;• la utilització de drogues amb més tendència a la dependència (cocaïna, opiacis, etc.); • la preferència per les vies d’administració que produeixen un inici d’acció més ràpid dels efectes de la droga fan pensar en l’aparició d’una futura dependència.

En alguns individus es posa de manifest aviat la preferència per una determinada substància. Aquesta preferència per una droga s’estableix com a conseqüència de diversos factors:

• la moda actual;• la disponibilitat;• les influències d’altres companys;• els factors biològics;• els factors psicològics individuals.

D’altra banda, tot i que existeix una considerable heterogeneïtat, en molts pacients la dependència de substàncies presenta un curs crònic, que sol durar anys. Hi ha períodes de consum mantingut intercalats amb fases de remissió parcial o total. La majoria d’autors admeten que l’abandonament del consum de la substància o els períodes de reducció considerable es mantenen més en aquells pacients capaços de participar de manera activa en un tractament formal i/o en grups d’autoajuda. Finalment,


molts pacients experimenten diversos cicles de remissió i recidiva abans de concloure que un consum «controlat» de la substància no els és possible.

L’entrada en el món del consum regular de drogues sol tenir un caràcter contingent (Sisa, 2000). Les coses succeeixen com si no hi hagués cap raó, cap atracció, causades pel propi objecte. Es presenta l’ocasió, algun company ho suggereix. És com si es tractés d’una coincidència, fins i tot com un contratemps.

A l’inici contingent segueix un període de felicitat i de cercar de manera insistent el plaer. La trobada es converteix en una cita. La felicitat és possible i el plaer positiu. Tot drogoaddicte és, a l’inici, un experimentador de la química de la felicitat.

Tanmateix, arriba un moment en el qual es passa del plaer positiu al plaer negatiu. La interrupció és ajornada fins a un futur imprecís. Alhora, es va instaurant una nova quotidianitat amb la reiteració d’un present agradable. Per què parar avui, quan ara resulta tan agradable i hom pot esperar a parar-ho demà?

Després d’una esnifada els problemes desapareixen. La calma, l’harmonia desconeguda amb el món. El drogoaddicte se sent reconciliat amb els altres, amb les coses. Tanmateix, això passa i dóna lloc a una nova situació: a partir d’un cert moment el drogoaddicte ha de prendre la droga no per sentir plaer, sinó per aconseguir que la vida sigui simplement possible de viure. Ja no es tracta de sentir un plaer especial sinó de compensar un buit. El plaer suplementari ha donat pas a la extrema necessitat d’omplir un buit insuportable. La droga ha passat a ocupar-ho tot, a proporcionar un mínim existencial.

A partir d’aquí, la droga ja no és una causa de gaudi: és literalment una forma de vida.

7.6.2. Clínica segons les substàncies emprades

• AlcoholL’alcohol etílic (etanol) és el depressor del sistema nerviós central emprat amb més freqüència i el responsable d’una morbiditat i mortalitat considerables. L’etanol no és un producte normal del metabolisme humà i les quantitats mínimes que es produeixen en la llum de l’intestí procedeixen de la fermentació de la flora bacteriana (Ladero i Lizasoain, 2009). En conseqüència, l’entrada en l’organisme humà de quantitats elevades d’alcohol etílic provoca un desequilibri metabòlic, ja que l’organisme ha d’emprar recursos per processar-lo i eliminar-lo.

Les complicacions mèdiques comunes relacionades amb l’alcohol inclouen les gastritis, els processos ulcerosos, les pancreatitis, la malaltia hepàtica, la cardiomiopatia, l’anèmia, la neuropatia perifèrica, la disfunció sexual, el càncer i la síndrome alcohòlica fetal.

La intoxicació per alcohol té una durada limitada i, en funció de la variació individual i de la tolerància, pot presentar-se amb diferents quantitats d’alcohol. Les etapes van des de la embriaguesa lleu fins al coma, la depressió respiratòria i la mort.


La intoxicació comporta una desinhibició de la conducta que pot incloure comportament sexual poc apropiat o agressiu, labilitat emocional, deteriorament de la capacitat del judici i deteriorament de l’activitat social i laboral.

La síndrome d’abstinència d’alcohol es produeix com a conseqüència de la interrupció o la reducció del consum perllongat de grans quantitats d’alcohol. Aquesta síndrome es caracteritza per una hiperactivitat autonòmica (per exemple, sudoració o un augment de la freqüència cardíaca), tremolor distal de les mans, insomni, nàusees o vòmits, trastorns sensoperceptius (al·lucinacions visuals, tàctils o auditives transitòries), agitació psicomotora, ansietat i crisis convulsives. Una de les complicacions de la síndrome d’abstinència és el delirium tremens, que pot aparèixer dos o tres dies després dels símptomes d’abstinència i que constitueix una urgència mèdica.

• CànnabisEls cannabinoides són substàncies que deriven de la planta Cannabis sativa. El producte resultant del tall de la part superior de la planta, és a dir, de les fulles i del tall, quan aquesta és trossejada i enrotllada com una cigarreta rep el nom de marihuana. El haixix és l’exsudat de resina sec que s’extreu per filtració de la part superior de la planta i de la cara inferior de les fulles.

El cànnabis és la substància il·legal que es consumeix amb més freqüència a Europa (Fernández, Lorenzo i Leza, 2009). La capacitat del cànnabis per produir eufòria o plaer és el principal factor determinant del seu consum (Callado, Meana, Grau i Gonzalvo, 2011). Habitualment, els cannabinoides es fumen però també poden ser consumits per via oral o i barrejats amb té o menjar. El delta-9-tetrahidrocannabinol és el cannabinoide que ha estat identificat com a principal responsable dels efectes psicoactius de cànnabis. Durant la intoxicació amb cànnabis s’altera generalment la percepció dels sons, dels colors, dels sabors i les textures. Les idees flueixen ràpidament de manera inconnexa i varien la seva importància i èmfasi. Els individus s’aïllen o estan més parladors. Els canvis de l’estat d’ànim varien molt: hom pot experimentar una lleugera eufòria, però també poden aparèixer ansietat i depressió. S’observen també somnolència o hiperactivitat. El temps transcorre més lentament, sense sentiment d’avorriment. La intoxicació s’inicia ràpidament amb una sensació de benestar que va seguida de símptomes que inclouen eufòria, sedació, letargia, deteriorament de la memòria immediata, dificultats per dur a terme processos mentals complexos, deteriorament de la capacitat de judici, percepcions sensorials distorsionades, deteriorament de l’activitat motora i sensació que el temps transcorre lentament. En situacions excepcionals el consum de cànnabis pot donar lloc a quadres psicòtics. També són possibles crisis de delirium, així com trastorns d’ansietat.

• Al·lucinògensEn aquest grup s’hi inclouen les següents substàncies: LSD, mescalina, MDMA (3, 4-metilenodioxiamfetamina, èxtasi), psilocibina, DMT (dimetiltriptamina). Els al·lucinògens es prenen habitualment per via oral, tot i que la DMT es fuma i també es pot consumir per via venosa. La intoxicació comporta canvis psicològics i comportaments desadaptatius en forma d’ansietat o depressió, idees de referència, por a perdre el control, ideació paranoide, deteriorament del judici. Tot això apareix poc temps després del consum. Les alteracions de la percepció són habituals: il·lusions,


al·lucinacions visuals i cinestèsiques. En alguna ocasió també es poden produir al·lucinacions auditives o tàctils. Tot això s’acompanya d’alteracions fisiològiques: dilatació pupil·lar, taquicàrdia, sudoració, palpitacions, visió borrosa, tremolors i manca de coordinació.

Altres trastorns induïts pels al·lucinògens són: el delirium, el trastorn psicòtic, els trastorns de l’estat d’ànim i el trastorn d’ansietat.

• AmfetaminesLa classe de les amfetamines i de substàncies d’acció similar inclou totes les substàncies amb una estructura feniletilamina substituïda, com l’amfetamina, la dextroamfetamina i la metamfetamina (speed). Una susbtància de similars característiques estructurals a l’amfetamina però amb diferent mecanisme d’acció és el metilfenidat, fàrmac emprat en el tractament del trastorn per dèficit d’atenció.

La intoxicació per amfetamines (que es prenen habitualment per via oral o intravenosa) comporta canvis psicològics o de comportaments desadaptatius: eufòria, canvis de la sociabilitat, hipervigilància, ansietat, tensió, còlera, que apareixen poc temps després del consum de la substància. Aquests canvis s’acompanyen d’alteracions fisiològiques: dilatació pupil·lar, taquicàrdia o bradicàrdia, alteracions de la pressió arterial, nàusees, vòmits, pèrdua de pes, agitació o retard psicomotor, debilitat muscular, depressió respiratòria, dolors precordials i confusió.

En algunes ocasions poden afegir-s’hi alteracions de la percepció: al·lucinacions visuals, auditives o tàctils.

Altres trastorns induïts per amfetamines són: delirium, trastorns psicòtics, trastorns de l’estat d’ànim, trastorns d’ansietat, trastorns sexuals i trastorns del son.

El DSM IV inclou també en aquest apartat la possibilitat de quadres de dependència de les amfetamines (F 15.2x). Es tracta d’un quadre similar al de la dependència de la cocaïna. S’han descrit comportaments violents o agressius associats a la dependència a les amfetamines, especialment quan es fuma en grans dosis o bé quan s’administra per via endovenosa. Es produeix tolerància a les amfetamines, la qual cosa comporta un increment progressiu de les dosis, però també s’han descrit toleràncies inverses.

• CocaïnaLa cocaïna és una substància natural produïda per la planta de la coca. Es consumeix en diverses preparacions: fulles de coca, pasta de coca, alcaloides de la coca.

Com ja és conegut, una manera habitual de consum als EUA és el crack, un alcaloide de la cocaïna que s’extreu d’una sal en pols que es barreja amb bicarbonat sòdic i s’asseca formant petites pedres. Es tracta d’una preparació que s’evapora molt fàcilment i que s’inhala. Els seus efectes són molt ràpids.

La intoxicació per cocaïna es caracteritza per canvis psicològics o del comportament: eufòria, augment de la sociabilitat, augment de la curiositat i de l’interès interpersonal, ansietat, tensió o còlera, comportaments estereotipats, deteriorament de la capacitat de judici, deteriorament de l’activitat


laboral (Gawin, Khalsa i Ellinwood, 1979). Les alteracions fisiològiques que produeix són les següents: taquicàrdia o bradicàrdia, dilatació pupil·lar, augment o disminució de la tensió arterial, sudoració, nàusees o vòmits, pèrdua de pes, agitació, debilitat muscular, confusió o crisis comicials, distonies i, fins i tot, coma.

Altres trastorns induïts per la cocaïna són: delirium, trastorn psicòtic induït per cocaïna, trastorn de l’estat d’ànim, trastorns sexuals i trastorns del son.

La síndrome d’abstinència de la cocaïna es caracteritza perquè, a les poques hores de la interrupció del consum, es produeix un estat d’ànim disfòric, fatiga, somnis viscuts, insomni, augment de la gana, retard o agitació psicomotora. Pot donar-se el fenomen del craving (desig irresistible de consumir cocaïna).

• OpiacisEn aquest grup s’inclouen les següents substàncies: morfina, heroïna, codeïna, metadona i meperidina. També s’hi inclouen la pentazocina i la buprenorfina. La de més abús és l’heroïna, que es pot administrar per via endovenosa, però també fumada o esnifada. La intoxicació per heroïna comporta canvis psicològics o del comportament: eufòria inicial seguida d’apatia, disfòria, agitació o inhibició, alteració de la capacitat del judici (apareixen poc temps després del consum). Els canvis fisiològics més comuns són miosi, somnolència, alteracions del llenguatge i deteriorament de l’atenció i la memòria.

El quadre d’abstinència es produeix després de la interrupció del consum abundant i perllongat o bé per administració d’un antagonista. Apareixen els següents signes: humor disfòric, nàusees o vòmits, dolors musculars, llagrimeig o rinorrea, dilatació pupil·lar, piloerecció o sudoració, diarrea, badalls, febre i insomni. La síndrome d’abstinència d’heroïna arriba al seu punt de màxima intensitat habitualment entre 36 i 72 hores després de l’última dosi i els símptomes aguts poden reduir-se susbtancialment en cinc dies (Kleber, 1997).

Altres trastorns induïts pels opiacis són: delirium, trastorn psicòtic, trastorn de l’estat d’ànim, trastorns sexuals i trastorns del son.

• InhalablesÉs un grup heterogeni de substàncies que es troben en multitud de productes comercials: gasolina, aerosols, pintures, laques, pegues o coles, netejavidres, anticongelants, etc. Químicament és un grup molt divers que inclou hidrocarburs alifàtics i aromàtics.

Clàssicament s’ha relacionat el consum d’inhalables amb la població infantil i juvenil (Roncero [et al.], 2002). L’edat mitjana d’inici de l’ús se situa al voltant dels 13 anys. Es consumeixen introduint el cap en una bossa de plàstic que contingui el producte, aplicant un drap xop de producte a la cara o bé polvoritzant-los directament en la boca o el nas. L’efecte que es busca és tenir una borratxera ràpida. L’inici del consum es produeix en les primeres etapes de l’adolescència. En general, es considera que els nens inhaladors provenen d’ambients socials baixos, viuen en barris pobres i pertanyen a famílies desestructurades. La major part d’ells presenten


un baix rendiment escolar. La seva gran accessibilitat, el baix cost i la fàcil administració determinen que aquestes siguin drogues de la pobresa.

En general, són drogues depressores centrals. Poc temps després de la seva inhalació produeixen eufòria, mareigs, alteracions visuals, manca de coordinació i caminar inestable, alteracions del llenguatge i tremolors. Poden donar lloc també a conductes agressives. El seu consum crònic pot donar lloc a pèrdua de pes, debilitat muscular, desorientació i manca d’atenció i de coordinació.

• Drogues de síntesiEl consum de drogues sintètiques està experimentant un enorme augment en els països rics, i es considera que aquestes substàncies es convertiran en les principals drogues il·legals en el futur.

Gamella i Álvarez (1997) defineixen les drogues de síntesi en un doble sentit: per un cantó, es tracta de drogues que poden fabricar-se en laboratoris clandestins i que poden dissenyar-se a la mida del consumidor per imitar els efectes d’altres drogues el tràfic de les quals sigui il·lícit; d’altra banda, són drogues que per la seva novetat estructural no estan incorporades als textos legals, i per això s’escapen de la persecució legal. Els autors esmentats consideren que el terme «drogues de disseny» és incorrecte, ja que no han estat dissenyades amb un objectiu específic ni han estat sintetitzades a la carta.

Són milers les substàncies elaborades que formarien part d’aquesta classe, i poden ser classificades en cinc grups:

• Opioides: substàncies anàlogues a l’opi. Els grups més importants són els derivats del fentanil i els meperidínics.• Anàlegs de la fenciclidina: sobretot la fenciclidina i la ketamina: la primera fou sintetitzada originalment com a anestèsic dissociatiu. La ketamina és un derivat de la fenciclidina i té unes característiques similars. Els efectes són: anestèsia, sedació, eufòria, sentiment de dissociació i distorsió corporal i de l’entorn, agitació i al·lucinacions (Torrecilla, 2000).• Derivats de la metaqualona: la metaqualona era una substància emprada amb finalitat hipnòtica i ansiolítica. Fou retirada del mercat l’any 1984.• Derivats amfetamínics: els més importants són la MDA i la MDMA (èxtasi). • Drogues de difícil classificació: les més conegudes són: el GHB, gammahidroxibutirat, coneguda popularment com a «èxtasi líquid». El seu consum pot provocar al·lucinacions, deliri, estats d’intensa eufòria i efectes anestèsics. Els seus efectes poden aparèixer al cap de cinc o deu minuts de ser ingerit i duren entre noranta minuts i tres hores (Lorenzo, Ladero i Bobes, 2009). L’aminorex, un estimulant de l’SNC amb efectes molt similars a les amfetamines. I finalment, l’efedrona, coneguda pel nom de Cat, molt similar a l’efedrina i la metamfetamina i molt consumida a l’antiga URSS.

D’entre totes aquestes drogues, cal destacar-ne la MDMA, 3,4-metilendioximetamfetamina, coneguda com a èxtasi. Fou sintetitzada l’any 1912 per químics de la companyia alemanya Merck, que van pensar que podria ser útil per disminuir la sensació de gana. En els anys cinquanta fou emprada per l’exèrcit nord-americà, amb finalitat bèl·lica. Fou en els anys seixanta quan va ser utilitzada pel moviment underground.


A Espanya, el seu consum massiu es va iniciar els anys 1986 i 1987, associat al fenomen de la música màquina. Els seus efectes psiquiàtrics són: a) crisis d’angoixa (dispnea, mareig, inestabilitat, sufocació, tremolors, despersonalització i/o desrealització i parestèsies); b) els trastorns depressius, associats a la disminució dels nivells de serotonina per un alliberament des de les vesícules presinàptiques; c) trastorns psicòtics (al·lucinacions visuals i auditives, ansietat, eufòria, agitació psicomotora).

7.7. Prevenció

La prevenció de l’abús de substàncies en la població jove és un problema complex. La disminució de la disponibilitat de les substàncies ha fet disminuir lleument el consum de substàncies entre adolescents; això no obstant, l’estratègia de prevenció àmpliament emprada de potenciar el coneixement de les conseqüències no indueix efectes a curt ni a llarg termini (Jaffe i Solhkhah, 2006). Ha estat assenyalat (Goldstein, 2003) que, d’una manera general, el consum de drogues en població infantil es produeix de forma experimental, per provar-ne, i això pot tenir lloc ja als 11 anys d’edat. I la droga sol ser quasi sempre l’alcohol i/o la nicotina. Sigui quina sigui la droga, el seu consum augmenta ràpidament entre els 13 i els 18 anys.

D’altra banda, és conegut que els adolescents que, quan són adults, acaben essent addictes a l’heroïna o a la cocaïna, quasi sempre han consumit abans, durant l’adolescència, cigarretes i alcohol en primer lloc, i posteriorment marihuana. L’explicació d’aquesta progressió és senzilla: els nens que decideixen consumir qualsevol tipus de droga, probablement començaran amb la que tinguin més a mà i que sigui legal per als adults, encara que sigui il·legal per als menors.

Alguns autors (Payá, Gastaminza i San Sebastián, 2010) consideren que, per prevenir l’abús d’alcohol i drogues entre els adolescents, cal conèixer els factors de risc que augmenten la possibilitat que aparegui aquest problema i també els factors de protecció. Entre els factors de risc cal diferenciar els que estan vinculats a la família (ambient caòtic, dificultats dels pares per educar els fills, pares que també són consumidors de substàncies) i els que estan vinculats a l’escola (fracàs escolar, amistats amb altres joves amb problemes de comportament, comportament agressiu del nen o nena a la classe). Entre els factors de protecció destaquen els vincles forts amb la família, pares que formen part de la vida dels seus fills i estan al corrent de les seves activitats, participació i lligams amb institucions socials, etc.

En resum, la prevenció no depèn només de l’àmbit sanitari, sinó que cal la implicació de les famílies, del camp educatiu i del social.

7.8. La trobada entre el pacient drogoaddicte i el professional d’acció social

El primer que el professional de l’àmbit social ha de considerar és el diagnòstic. Això ve determinat per una circumstància d’especial rellevància: sovint aquests tipus de trastorns s’acompanyen de trastorns psiquiàtrics. De fet, la pràctica clínica del dia a dia confirma que cada cop són més freqüents els casos de patologia dual, és a dir, aquells que combinen un problema de consum de substàncies tòxiques i algun altre tipus de trastorn psicopatològic. Això comporta la necessitat que, des del dispositiu on sigui


atès el pacient, se sol·liciti a salut mental una avaluació exhaustiva adreçada, entre altres objectius, a descartar l’existència de patologia psiquiàtrica associada. En el cas dels adolescents amb trastorns per consum de substàncies es presenten, amb certa freqüència, altres trastorns com el trastorn de conducta, el de dèficit d’atenció i hiperactivitat, els trastorns d’ansietat, els trastorns afectius, les discapacitats en els aprenentatges i, finalment, els trastorns psicòtics. En aquest últim cas, el consum de determinades substàncies no constitueix pròpiament un problema d’addicció, sinó més aviat un problema d’abús amb diverses finalitats; així, un pacient amb un trastorn esquizofrènic pot consumir determinades substàncies –com la cocaïna– per vèncer el sentiment de buidor inherent al seu procés psicòtic. Això el professional ho ha de tenir molt en compte i no errar en la interpretació de l’abús del consum. En la pràctica, cal considerar que els problemes més freqüents no seran deguts a síndromes d’abstinència, sinó que seran ocasionats pels efectes de les intoxicacions.

En relació amb el punt anterior, un altre aspecte a tenir en compte en un treball educatiu és que els problemes que haurà d’enfrontar el professional seran la conseqüència del consum reiterat d’una o més substàncies tòxiques, als quals s’afegiran als símptomes inherents al trastorn psiquiàtric acompanyant, la qual cosa donarà lloc a la manca de compliment de les obligacions laborals i escolars.

7. 9. Referències

• Barrondo, S.; López, M. i Meana, J. J. (2006). “Bases biológicas, psicológicas y socioculturales. Neurotransmisores y mensajeros intracelulares”. A: J. C. Pérez; J. C. Valderrama; G. Cervera i G. Rubio (dir.). Tratado SET de trastornos adictivos. Madrid: Panamericana. P. 1-10.• Burroughs, W. (2000). Yonqui. Barcelona: Anagrama.• Callado, L. F.; Meana, J. J.; Grau, L. i Gonzalvo, B. (2011). “Cannabis”. A: J. Bobes, M. Casas i M. Gutiérrez (ed.). Manual de trastornos adictivos. Adamed. P. 440-447.• Casas, M.; Bruguera, E.; Duro, P. i Pinet, C. (2011). “Conceptos básicos en trastornos adictivos”. A: J. Bobes; M. Casas i M. Gutiérrez (ed.). Manual de trastornos adictivos. Adamed. P. 15-23.• Fernández, J.; Lorenzo, P. i Leza, J. C. (2009). “Cannabis (I). Farmacología”. A: P. Lorenzo; J. M. Ladero; J. C. Leza i I. Lizasoain (coord.). Drogodependencias. Farmacología. Patología. Psicología. Legislación. Madrid, Buenos Aires: Panamericana. P. 303-327.• Funes, J. (2008). “Adolescentes de hoy. Un encaje difícil en una sociedad compleja”. A: Cristina Brullet i Carme Gómez (coord.). Malestares: infancia, adolescencia y familias. Barcelona: Graó-CIIMU. P. 127-168.• Gamella, J. F. i Álvarez, A. (1997). Drogas de síntesis en España. Patrones y tendencias de adquisión y consumo. Madrid: Ministerio del Interior. • Gawin, F. H.; Khalsa, M. E. i Ellinwood, E. (1979). “Estimulantes”. A: M. Galanter i H. D. Kleber (dir.). Tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias de la American Psychiatric Press. Barcelona: Masson. P. 111-140.• Goldstein, A. (2003). Adicción. De la biología a la política de drogas. Barcelona: Ars Medica. • Guardia, J.; Surkov, S. I. i Cardús, M. (2011). Bases neurobiológicas de la adicción. A J. Bobes, M. Casas i M. Gutiérrez (eds.). Manual de trastornos adictivos, p. 25-33. Adamed.


• Jaffe, S. i Solhkhah, R. (2006). “Trastornos por abuso de sustancias”. A: J. M Wiener i M. K. Dulcan (ed.). Tratado de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Barcelona: Masson. P. 801-820.• Kleber, H. D. (1997). “Desintoxicación”. A: M. Galanter i H. D. Kleber (dir.). Tratamiento de los trastornos por abuso de sustancias de la American Psychiatric Press. Barcelona: Masson. P. 191-237.• Ladero, J. M. i Lizasoain, I. (2009). “Alcohol (I): farmacología del alcohol. Intoxicación aguda”. A: P. Lorenzo; J. M. Ladero; J. C. Leza i I. Lizasoain (coord.). Drogodependencias. Farmacología. Patología. Psicología. Legislación. Madrid, Buenos Aires: Panamericana. P. 385-400.• Lorenzo, P; Ladero, J. M. i Bobes, J. (2009). “Drogas de diseño (II): otras feniletilaminas. Opioides. Otros”. A: P. Lorenzo; J. M. Ladero; J. C. Leza i I. Lizasoain (coord.). Drogodependencias. Farmacología. Patología. Psicología. Legislación. Madrid, Buenos Aires: Panamericana. P. 267-281.• Laporte, J. (1976). Les drogues. Barcelona: Edicions 62. • Mattioli, G. (1989). Psicoterapia del toxicómano. Un enfoque psicoanalítico. Barcelona: Logos. • Pallarés, J.; Pere, D.; Espluga, J.; Barritu, M. i Canales, G. (2009). Observatori de nous consums de drogues en l’àmbit juvenil. Informe 2008. Barcelona: Institut Genus. • Plan Nacional sobre Drogas (2008). Encuesta domiciliaria sobre alcohol y drogas en España (EDADES) 2007. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo. • Payá, B.; Gastaminza, X. i San Sebastián, J. (2010). “Trastorno por abuso de sustancias en la adolescencia”. A: C. Soutullo i M. J. Mardomingo (coord.). Manual de psiquiatría del niño y del adolescente. Madrid: Panamericana. P. 229-243. • Roncero, C.; Ramos J. A.; Collazos, F. i Casas, M. (2002). “Inhalantes”. A: Miquel Casas, Francisco Collazos, Josep A. Ramos i Carlos Roncero. Psicofarmacología de las drogodependencias. Barcelona: Promedic. P. 179-196.• Sisa, G. (2000). El placer y el mal. Barcelona: Península.• Torrecilla, J. M. (2000). “Drogas sintéticas: la química añadida al cuerpo humano”. A: Fundación de Ciencias de la Salud (ed.). Drogas: nuevos patrones y tendencias de consumo. Madrid: Doce Calles. P. 56-679.


8.1. Concepte de psicofàrmac

Els psicofàrmacs són aquelles substàncies que s’utilitzen per al tractament de les malalties o trastorns mentals. Fins avui dia són fàrmacs que actuen sobre els símptomes però no sobre les causes (Gibert, 2000). En determinats casos, després d’un període prudencial des de la desaparició de la simptomatologia, es pot interrompre el tractament i és possible que no torni a aparèixer el quadre clínic. En canvi, en altres casos, el tractament haurà d’administrar-se durant tota la vida.

8.2. Aspectes històrics dels tractaments psicofarmacològics

Com han assenyalat diversos autors (López-Muñoz i Alamo, 1998), al llarg de la història de la humanitat l’ús de drogues psicoactives ha seguit dues vies diferents: per un cantó, la utilització de substàncies psicoactives per modificar el comportament normal i, en conseqüència, induir un estat mental anormal amb finalitats religioses, cerimonials o amb el propòsit d’evadir-se de la realitat; d’altra banda, com a eines pal·liatives o terapèutiques en diferents trastorns mentals. Els mateixos autors indiquen que no sempre ha resultat fàcil discernir-ne la finalitat última.

El naixement de la psicofarmacologia es pot situar l’any 1845, data en la qual Moreau de Tours va descriure la seva experiència amb el cànnabis com a inductor de diferents símptomes psicòtics i com a eina terapèutica per a diversos trastorns mentals.

Unes dècades més tard, Kraepelin (el psiquiatre alemany que va destacar per haver elaborat una classificació general dels trastorns mentals) va fundar el primer laboratori de psicofarmacologia clínica. Per a López-Muñoz i Alamo (1998), però, el vertader naixement de la psicofarmacologia se situa en la dècada de 1950, amb el descobriment de fàrmacs efectius en el tractament de diferents trastorns mentals, com l’esquizofrènia i la depressió. Els psicofàrmacs constitueixen un dels grans avenços de la medicina del segle XX, que es pot comparar al descobriment dels antibiòtics i de les vacunes.

8.3. Bases neurobiològiques dels tractaments psicofarmacològics

Des de la perspectiva de les neurociències, es considera que les anomalies en les enzimes o en els receptors cerebrals contribueixen en gran mesura a les causes dels trastorns mentals. Tanmateix, encara s’ha progressat poc a l’hora de definir les causes biològiques de la malaltia mental; de fet, cap anomalia única reproduïble en cap neurotransmissor o en cap de les seves enzimes o receptors s’ha

Nocions de psicofarmacologia 8


demostrat que causi els trastorns psiquiàtrics comuns (Stahl, 2002). La psiquiatria biològica ja ha renunciat a buscar una única lesió bioquímica com a causa de cadascun dels trastorns psiquiàtrics i ha passat a centrar el seu interès a descobrir els factors de risc que afavoreixen un trastorn psiquiàtric. En aquest context, la genètica en psiquiatria ha adquirit un elevat nivell de complexitat que permet afirmar que els factors genètics dels principals trastorns psiquiàtrics contribueixen, de múltiples i complexes maneres, a la seva patogènia.

Les bases neurobiològiques de l’acció dels fàrmacs antipsicòtics rauen en quatre sistemes de neurotransmissors. Aquests són compostos químics produïts i emmagatzemats en les terminacions nervioses que s’alliberen per l’arribada d’impulsos nerviosos en l’espai sinàptic. Els neurotransmissors més importants són: noradrenalina, dopamina, serotonina, acetilcolina, glutamat i GABA.

Les connexions entre les neurones o bé entre les neurones i els òrgans efectors no són físiques, és a dir, no hi ha un contacte directe entre elles, sinó que hi queda enmig un espai que rep el nom de clivella sinàptica. És a través d’aquest espai que els neurotransmissors traslladen la informació en una determinada direcció. Els neurotransmissors poden ser substàncies relativament simples o més complexes. Al primer tipus hi corresponen les amines (serotonina, noradrenalina, dopamina). Un cop han estat alliberats, els neurotransmissors arriben a unes estructures que es troben en les neurones postsinàptiques (les que reben la informació), que són de naturalesa proteica i tenen unes característiques que els permeten acoblar-se molecularment als neurotransmissors (Figura 2). Per això reben el nom de receptors.

Figura 2. Síntesi i alliberament dels neurotransmissors en la sinapsi neuronal


La síntesi i l’alliberament dels neurotransmissors té lloc en la neurona presinàptica. Quan hi arriba un estímul elèctric, el neurotransmissor queda lliure en l’espai sinàptic i s’acobla als receptors situats en la segona neurona, la postsinàptica.

8.4. Algunes particularitats del tractament amb psicofàrmacs

Diversos autors (Moizeszowicz, 1992) assenyalen que la psicofarmacoteràpia presenta notables diferències respecte del tractament amb la resta de fàrmacs. Així, mentre que en el camp de la medicina interna la resposta al tractament amb fàrmacs sol coincidir, llevat de casos imprevistos, amb l’ideal buscat, no sempre és així en el camp de la salut mental. No és excepcional trobar pacients que expliquen que l’administració d’un valium de 5 mg no els ha fet efecte mentre que un comprimit de 5 mg de diazepam els ha anat de meravella, tot i que, en realitat, es tracta del mateix fàrmac. El camp de la psicofarmacologia és un món en el qual els factors subjectius tenen un paper primordial, cosa que dóna lloc a situacions difícils de manejar i que, a vegades, posen en un compromís més d’un professional.

S’ha indicat l’existència de factors inespecífics del tractament psicofarmacològic (Moizeszowicz, 1998). Es tracta de tots aquells factors que no depenen de les propietats farmacològiques de les substàncies psicotròpiques i que poden modificar la resposta terapèutica. Entre aquests factors es troben, d’una manera molt rellevant, les expectatives al voltant de l’efecte del psicofàrmac administrat. Així, són molts els pacients que s’adrecen als dispositius de salut mental amb l’esperança que la prescripció d’un psicofàrmac els alliberarà, quasi automàticament, del patiment a què es troben sotmesos. I no solament això, també tenen l’expectativa que el psicofàrmac els pot alliberar del malestar psíquic que, d’altra banda, és inherent a la vida humana.

Tanmateix, cal advertir que les expectatives no només procedeixen del pacient, sinó també del metge que prescriu el psicofàrmac i dels que tenen cura dels pacients: familiars, tutors, educadors, infermers, etc.

• El pacient: aquest sol esperar de la medicació que rep la reducció o supressió dels símptomes que, segons la seva teoria, són la causa principal del seu patiment psíquic. L’autor esmentat considera que serà possible obtenir una bona resposta al psicofàrmac si el pacient té consciència del que li passa, si desitja ser curat, si reacciona positivament al tractament psíquic realitzat i, a més, té una bona opinió dels professionals que intervenen en el procés terapèutic. En canvi, la resposta al tractament serà dubtosa o dolenta si considera que els seus trastorns estan més relacionats amb l’esfera somàtica que amb la psíquica, si les seves expectatives enfront de la medicació administrada són desmesurades o bé si ha tingut una mala experiència amb tractaments anteriors. • El metge: prescriu el psicofàrmac i espera controlar els símptomes que considera patològics. Es considera que les possibilitats d’aconseguir l’èxit seran majors quan el professional adopti una actitud comprensiva i sensible. Els límits de permissivitat o prohibició hauran de ser clars, per tal que no es generin conflictes amb el pacient o amb la seva família: les contradiccions o les indicacions ambigües poden tenir efectes molt adversos. Contràriament, la resposta serà dubtosa o dolenta si el metge és poc sensible, o bé no té l’autoritat necessària, o creu més en el tractament psicològic, o bé té un mal pronòstic per al pacient.


• Els familiars: les expectatives dels familiars són les més difícils de satisfer. De vegades, més que d’expectatives es tracta d’exigències, no solament pel que fa a la medicació, sinó també als professionals. En aquest sentit és fonamental aclarir, des del principi, els límits de les actuacions de cadascun dels professionals que intervenen en el cas, així com els límits dels psicofàrmacs, sovint lluny dels efectes que els atribueix la propaganda. També és bàsic definir els límits i les responsabilitats dels familiars en tant que s’han de fer càrrec de comprar, guardar i administrar els fàrmacs (això és aplicable als infants, adolescents i adults amb trastorns psicòtics i/o retard mental). • L’entorn social: té gran rellevància, sobretot en un període com l’actual, caracteritzat per un discurs segons el qual la ciència té resposta per a tot i pot prometre la felicitat. És així com s’han generat expectatives de la integració social dels pacients mitjançant els psicofàrmacs. En aquest marc social i cultural s’ha produït un consum de psicofàrmacs que va augmentant de manera alarmant arran de l’aspiració de trobar píndoles salvadores que alliberin els individus de les angoixes i les depressions sense que calgui analitzar de manera profunda les diferents condicions subjectives que les posen en marxa. Per un sector important dels individus, resulta temptadora la solució del psicofàrmac per als dolors del malestar subjectiu: s’entreguen al saber i al poder de l’especialista, establerts en l’imaginari social com a domini mèdic del malestar, i així poden abandonar els esforços per fer intel·ligible el seu malestar i enfrontar les contradiccions de la vida (Galende, 2008).

Un últim aspecte que convé assenyalar és el prejudici, molt estès socialment, segons el qual els psicofàrmacs «anul·len» la personalitat i bloquegen la capacitat de fer i decidir dels individus que en prenen. Cal respondre-hi amb un no rotund. En general, l’administració de dosis ajustades –ja es tracti de fàrmacs ansiolítics, antidepressius o antipsicòtics– no té per què generar efectes col·laterals que dificultin el desenvolupament normal del pacient. No és la sedació l’efecte que es busca, sinó fer minvar l’ansietat o l’al·lucinació –entre altres– i, per aconseguir-ho, la farmacoteràpia actual disposa de fàrmacs eficaços i que generen pocs efectes sedatius. És una qüestió de dosis precises i ajustades.

8.5. Tipus de psicofàrmacs

Els principals grups de psicofàrmacs són:• Ansiolítics• Antidepressius• Antipsicòtics• Eutimitzants

8.5.1. AnsiolíticsSón fàrmacs heterogenis l’efecte dels quals consisteix en la disminució o desaparició de la clínica ansiosa, moderant l’excitació, disminuint l’activitat i induint calma o produint somnolència i facilitant l’inici i el manteniment d’un estat similar a la son natural. Els seus principals representants són les benzodiazepines (BZD).

Les BZD són fàrmacs molt liposolubles i que travessen bé les membranes biològiques. S’absorbeixen bé per via oral quan l’estómac està buit. L’absorció es pot retardar per la presència d’aliments en


l’estómac (Salazar, Peralta i Pastor, 2011). La principal via d’eliminació és la renal. La rapidesa d’acció depèn de la seva liposolubilitat. El diazepam comença el seu efecte ràpidament i l’acaba al voltant de 8 hores després. Tenen uns efectes ansiolítics, sedatius, anticonvulsius, relaxants musculars i anestèsics. Aquestes accions no apareixen de manera simultània, sinó de manera progressiva en el següent ordre: ansiolític, hipnòtic, anticonvulsiu, miorelaxant i anestèsic (Gibert, 2011).

Les BZD es classifiquen en quatre tipus segons la seva vida mitjana (Bueno, 1986).* Acció ultracurta: són el midazolam (vida mitjana: 1.5-2.3 hores) i triazolam.* Acció curta: tenen una vida mitjana d’unes 6-10 hores. Inclouen el lorazepam, oxazepam i alprazolam.* Acció intermèdia: tenen una vida mitjana d’unes 30 hores. Són el clonazepam, el flunitrazepam i el nitrazepam.* Vida mitjana perllongada: diazepam (21-40 hores).

• IndicacionsLes benzodiazepines estan indicades en el tractament dels següents trastorns mentals (Mondragón, Etxebarría i Madrazo, 2005):

* Ansietat* Trastorn mixt ansietat-depressió* Trastorn d’angoixa i fòbia social* Trastorn obsessivocompulsiu* Trastorn per estrès posttraumàtic* Insomni* Depressió* Trastorn afectiu bipolar* Acatísia* Síndrome de privació alcohòlica* Altres indicacions no psiquiàtriques: inducció anestèsica, contractura muscular, anticonvulsius, antiemètics

• Efectes secundarisMalgrat que les benzodiazepines són fàrmacs segurs, efectius i ben tolerats, no estan exempts d’efectes secundaris. Els més rellevants són: somnolència, disminució del rendiment psicomotor, dificultat en els aprenentatges, amnèsia anterògrada, hostilitat o agressivitat, confusió, desorientació, malsons, disàrtria, atàxia, augment dels símptomes de les demències, incapacitat per reaccionar enfront de situacions adverses.

Somàticament poden produir restrenyiment, sequedat de boca, nàusees, dificultat per a la micció, retenció urinària, incontinència i disminució de la libido, entre altres (Gibert i Roca, 2006).

Un problema d’especial rellevància és el risc de dependència, ja que l’administració de benzodiazepines en dosis altes i durant un temps perllongat pot provocar dependència física i síndrome d’abstinència.


Aquesta última té una prevalença del 10 al 30% i pot aparèixer en pacients tractats amb dosis normals de benzodiazepines durant un període de 6 mesos o més. La Taula 13 resumeix aquests efectes.

Taula 13. Efectes secundaris de les benzodiazepines (Adaptada de Gibert, 2011)

Sobre el psiquisme • Disminució del rendiment psicomotor• Dificultat per a l’aprenentatge• Confusió i desorientació• Disàrtria (dificultat en l’articulació de les paraules)• Atàxia (dificultat en la marxa)• Augment dels símptomes de la demència• Incapacitat per reaccionar enfront de situacions adverses

Sobre el cor i la respiració • Perill de depressió respiratòria si s’associen a altres depressors (alcohol)• Poden ser perilloses en malalts amb afeccions respiratòries

La sobredosificació per benzodiazepines planteja pocs riscs, ja que l’índex terapèutic és molt elevat. Cal a més advertir que, associades amb altres depressors del sistema nerviós central, presenten un risc major de depressió central.

• Preparats comercialsLa Taula 14 resumeix alguns dels preparats comercials.

Taula 14. Preparats comercials de les benzodiazepines (Adaptada d’Azanza, 2011)

Nom químic Forma farmacèutica Composició (mg) Unitats

Alprazolam Comprimits 0,25/0,5/1 i 2 mg 30/50

Bromazepam Càpsules 1,5/3/6 30

Clorazepat CàpsulesComprimitsAmpolles

5/10/155020/50/100

Diazepam ComprimitsComprimitsAmpolles

5/105/1010


En resum, les benzodiazepines són fàrmacs molt emprats en medicina i en psiquiatria tant per la seva seguretat com per la seva eficàcia. Cal assenyalar que les pautes de dosificació s’han d’adaptar a cada persona i s’ha d’advertir al pacient de l’existència d’un possible risc de dependència. La durada del tractament no ha de ser superior als sis mesos i la retirada del fàrmac ha de ser gradual.

8.5.2. AntidepressiusSón fàrmacs emprats en el tractament de la depressió. La seva introducció va inaugurar una nova era en el tractament dels quadres depressius relegant la teràpia electroconvulsiva a unes indicacions molt puntuals (López-Muñoz, Álamo i Cuenca, 1998).

Es classifiquen en els següents grups:

• Inhibidors no selectius de la recaptació d’amines: * Amb acció sobre receptors: tricíclics o imipramínics (imipramina, clomipramina, amitriptilina).* Sense acció sobre receptors (només inhibeixen la recaptació): venlafaxina, duloxetina.

• Inhibidors selectius de la recaptació d’amines: constitueixen la primera família de psicofàrmacs que foren desenvolupats seguint un procediment de disseny racional i dirigit; això vol dir que es va seguir una estratègia planificada amb antelació, en la qual es cercava un fàrmac capaç d’actuar sobre un lloc determinat, evitant altres llocs no essencials, cosa que podria comportar un augment d’efectes no desitjables. Són els següents:

* De la recaptació de serotonina: fluoxetina, citalopram, fluvoxamina, paroxetina, sertralina.* De la recaptació de noradrenalina: reboxetina.

• IMAO: fenelcina, tranilcipromina.• RIMA: moclobemida.• Amb altres accions: liti, mianserina, mirtazapina.

Si bé els efectes neuroquímics es produeixen de manera immediata, l’efecte antidepressiu requereix un temps que oscil·la entre dues i quatre setmanes. Això és degut al fet que s’han de produir un conjunt de regulacions homeostàtiques de les neurones i aquestes regulacions demanen aquest període de temps.

Entre els nous antidepressius i els clàssics hi ha poques diferències pel que fa a l’eficàcia terapèutica, però moltes diferències pel que fa als efectes secundaris. Els nous fàrmacs tenen menys efectes secundaris, ja que el seu mecanisme d’acció és més selectiu. D’altra banda, els nous antidepressius són molt més segurs i manejables.

• Indicacions: els antidepressius estan indicats en el tractament dels següents trastorns: * Depressió* Trastorns de l’alimentació* Trastorn per ansietat* Dolor crònic

• Efectes secundaris: cal distingir, bàsicament, entre els efectes secundaris dels antidepressius


tricíclics i els efectes secundaris dels inhibidors selectius de la recaptació de serotonina. Es resumeixen en les taules 15 i 16.

Taula 15. Efectes secundaris dels antidepressius tricíclics (Adaptada de Gibert, 2011)

Sobre el sistema nerviós central • Alteracions de la memòria• Quadres de mania o hipomania• Sedació• Risc de suïcidi

Perifèrics • Alteracions cardiovasculars• Alteracions digestives• Retenció d’orina• Visió borrosa• Sequedat de boca• Restrenyiment• Augment de pes• Impotència sexual• Reaccions al·lèrgiques• Interacció amb alcohol

Taula 16. Efectes secundaris dels inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (Adaptada de Gibert, 2011)

Gastrointestinals Nàusees, diarrees, restrenyiment

Sistema nerviós central Insomni, nerviosisme, ansietat, tremolor

Vegetatius Sequedat de boca, sudoració

Sobre l’activitat sexual Impotència, disminució del desig sexual

Preparats comercials dels antidepressius. Es descriuen en les Taules 17 i 18.

Recentment s’ha incorporat al mercat un nou antidepressiu, l’agomelatina, que és un agonista dels receptors melatonèrgics MT 1 i MT 2 i dels receptors 5-HT 2c. Aquest mecanisme d’acció suposa una innovació en el tractament farmacològic de la depressió, ja que restableix els ritmes circadians en resincronitzar el rellotge biològic dels pacients depressius (Kennedy, 2009).


Taula 17. Preparats comercials d’antidepressius tricíclics (Adaptada d’Azanza, 2011)

Nom químic Forma farmacèutica Composició (mg)

Amitriptilina TabletesCàpsulesDragees

10/25/50/7512,510/25

Clomipramina ComprimitsDrageesAmpolles

7510/2525

Imipramina CàpsulesDragees

75/15025/50

Taula 18. Preparats comercials d’antidepressius inhibidors selectius de la serotonina i dels duals (noradrenalina i serotonina)

(Adaptada d’Azanza, 2011)


Fluoxetina CàpsulesSolucióComprimits dispersables

2020/5 ml20

Fluvoxamina Comprimits 50/100

Paroxetina Comprimits 20

Citalopram Comprimits 20/30

Sertralina Comprimits 50/100

Escitalopram Comprimits 10/15/20

Venlafaxina ComprimitsCàpsules

37,5/50/7575/150

Duloxetina Càpsules 30/60


8.5.3. AntipsicòticsSón fàrmacs que s’utilitzen en el tractament dels processos psicòtics, tot i que tenen accions positives en altres alteracions psiquiàtriques, com, per exemple, la mania.

Tots els antipsicòtics eficaços, excepte la clozapina, actuen sobre el sistema nigroestiat de manera predictible, i per aquesta raó poden produir efectes extrapiramidals (Schatzberg, Cole i DeBattista, 2005). En general, perquè un fàrmac antipsicòtic sigui eficaç és necessari que exerceixi un antagonisme de l’ordre del 60% al 80% dels receptors dopaminèrgics D2. Quan aquest antagonisme és menor, no solen produir-se efectes antipsicòtics; però quan és superior, els efectes extrapiramidals són més intensos.

Es classifiquen en clàssics i atípics.

1. Clàssics: es caracteritzen per ser antagonistes dels receptors dopaminèrgics D2 de totes les vies. En bloquejar aquests receptors, aconsegueixen la millora dels anomenats símptomes positius de les psicosis (deliris i al·lucinacions). Tanmateix, atès que aquests fàrmacs actuen també sobre les altres vies del sistema dopaminèrgic, es produiran un conjunt d’efectes secundaris que es resumeixen en la Taula 19.

Taula 19. Efectes secundaris dels antipsicòtics clàssics

Via bloquejada Efectes del bloqueig

Via dopaminèrgica nigroestriatal Apareixen trastorns del moviment:Parkinson farmacològic (tremolor…)Acatísia (impossibilitat de romandre quiets)Discinèsies tardanes

Via dopaminèrgica mesocortical Aplanament afectiuSíndrome deficitari induït per neurolèptics

Via dopaminèrgica tuberoinfundibular Galactorrea (producció de llet de manera inapropiada)Disfunció sexualAmenorrea (pèrdua de la menstruació)Ginecomàstia (hipertròfia d’una o de les dues glàndules mamàries en l’individu masculí)

Bloqueig dels receptors muscarínics / colinèrgics

SedacióSequedat de bocaProblemes de memòriaVisió borrosaRestrenyimentRetenció d’orina

• Preparats comercials


Actualment es disposa d’un ampli ventall de preparats comercials d’antipsicòtics clàssics, tot i que de vegades hi ha dificultats per trobar-los a les farmàcies (Taula 20).

Taula 20. Preparats comercials dels antipsicòtics clàssics (Adaptada d’Azanza, 2011)


Halloperidol GotesComprimitsAmpolles

2 mg/ml10 mg5 mg

Perfenazina Comprimits 8 mg

Levopromazina ComprimitsGotes

25/10040 mg/ml

Tioridazina DrageesGotes

10/50/10030 mg/ml

Trifluoperazina Dragees 1/2/5

2. AtípicsEs caracteritzen per ser uns antipsicòtics que mostren una selectivitat dopaminèrgica o bé es mostren com antiserotonèrgics (bloquejadors dels receptors de serotonina) i antidopaminèrgics. Tenen una baixa incidència d’efectes extrapiramidals. A més, redueixen els símptomes negatius de l’esquizofrènia millor que els antipsicòtics convencionals i no incrementen la prolactina.

• Efectes secundaris: els efectes secundaris es produeixen com a conseqüència del bloqueig dels receptors dopaminèrgics i també d’altres receptors: histaminèrgics tipus 1, en el cas de l’olanzapina; adrenèrgics alfa tipus 1, en el cas de la risperidona; muscarínics tipus 1, en el cas de la quetiapina; entre altres (Stahl, 2010). A més, aquests fàrmacs poden incrementar el risc de diabetis i dislipèmia, per la qual cosa es recomana fer un control mensual de l’índex de massa corporal (IMC) i analitzar els nivells de triglicèrids, colesterol i glucèmia. També és important recomanar l’exercici físic i controlar els hàbits dietètics del pacient. La Taula 21 resumeix els efectes secundaris dels antipsicòtics atípics.


Taula 21. Efectes secundaris dels antipsicòtics atípics

Augment de pesSedacióInsomniAgitacióRestrenyimentSequedat de boca

Taula 22. Preparats comercials dels antipsicòtics atípics (Adaptada d’Stahl, 2009)


Risperidona ComprimitsSolucióRisperidona depot

0,5/1/2/3/4/61 / ml25/37,50/50

Olanzapina Comprimits 2,5/5/10/7,5

Quetiapina Comprimits 25100 i 200

Amisulpride ComprimitsVials IM

100/200/40020 mg/ml

Ziprasidona Càpsules 20/40/60/80

Aripiprazol Comprimits 5/10/15

Asenapina Comprimits 5/10

8.5.4. EutimitzantsEls eutimitzants són aquells fàrmacs que s’utilitzen per tractar la malaltia maniacodepressiva, més coneguda com a trastorn bipolar. Alguns d’aquests fàrmacs es van comercialitzar inicialment com a medicaments per al tractament de l’epilèpsia, però posteriorment es va comprovar la seva eficàcia com a fàrmacs estabilitzadors de l’estat d’ànim.

El trastorn bipolar és un trastorn mental greu que es caracteritza per la recurrència d’episodis maníacs i depressius. Un episodi maníac es defineix per un període concret durant el qual l’estat d’ànim és anormalment i persistentment elevat, expansiu o irritable. A més, l’alteració de l’estat d’ànim ha


d’anar acompanyada per altres símptomes com són una elevació de l’autoestima, disminució de la necessitat de dormir, un llenguatge verborreic, tendència a la fuga d’idees, un augment de les activitats intencionades i agitació psicomotora. Inversament, un episodi depressiu es caracteritza per un estat d’ànim depressiu o una pèrdua de l’interès o de plaer en quasi totes les activitats. A més, la persona pot experimentar una manca d’energia davant les tasques quotidianes, dificultat per pensar i concentrar-se, i pot tenir pensaments de mort o ideació suïcida.

El trastorn bipolar, en comparació amb els altres trastorns afectius (depressió unipolar, distímia) presenta una prevalença menor, sol iniciar-se a una edat més primerenca (el 50% dels casos es manifesta al voltant dels 30 anys) i s’hi constata una major presència d’antecedents familiars (Requena, 2010). El tractament farmacològic dels trastorns bipolars té l’objectiu fonamental que el pacient no tingui ni fases depressives ni fases maníaques o hipomaníaques (Gibert, 2011). Els fàrmacs són:

• El liti• El valproat• L’oxcarbazepina

• El litiLes sals de liti s’utilitzen en el tractament i profilaxi de la depressió bipolar o psicosi maniacodepressiva, en la mania i en la depressió. El mecanisme d’acció encara està en discussió i no ha estat establert de manera ferma (Stahl, 2010). D’altra banda, a més de la seva acció d’estabilització de l’estat d’ànim, el liti pot ser un agent potenciador efectiu per a molts antidepressius en pacients amb episodis depressius majors que tenen una resposta inadequada als antidepressius.

Abans d’iniciar el tractament amb liti cal fer una història clínica mèdica, seguida d’una exploració física i de determinacions bioquímiques (urea, creatinina, hormones tiroidees). També s’ha de realitzar un ECG. La finestra terapèutica del liti és estreta, de manera que els nivells en sang s’han de monitorar periòdicament. Els nivells òptims en el tractament de la fase aguda oscil·len entre 1,0 i 1,5 mEd/l; mentre que en el tractament crònic oscil·len entre 0,6 i 1,2 mEq/l (Stahl, 2009).

El tractament amb liti ha de ser sempre controlat per un psiquiatre/a, ja que es poden produir efectes anòmals endocrins, metabòlics o neurològics. Les dosis oscil·len entre 900 i 1.800 mg/dia fins a atènyer els nivells òptims requerits. El preparat comercial s’exposa en la Taula 23.

Taula 23. Preparats comercials de les sals de liti (Adaptada d’Azanza, 2011)


Carbonat de liti Comprimits recoberts 400

Els efectes secundaris de les sals de liti responen a mecanismes complexos. Els riscos de tipus renal són deguts a l’acció del liti sobre el transport dels ions. Els més importants es resumeixen en la Taula 24.


Taula 24. Efectes secundaris del liti (Adaptada d’Azanza, 2011)

Cardiovasculars Arítmies, miocarditis, alteracions de l’ECG

Endocrins Hipotiroïdisme, polidípsia, poliúria, diabetis mellitus

Renals Diabetis insípida, deteriorament de la funció renal

Sistema nerviós central Disminució de la capacitat de concentració, somnolència, tremolor, sensació de vertigen

Altres Acne, borradura (rash), leucocitosi

Cal afegir que els efectes secundaris depenen de la dosi i que una mesura eficaç per reduir-los és reduir l’administració del liti de 3 a 2 vegades al dia.

• ValproatÉs un anticonvulsiu que s’utilitza com a estabilitzador de l’estat d’ànim, també en la profilaxi de la migranya i com a tractament complementari en l’esquizofrènia. Tot i que té una menor toxicitat que el liti, també requereix control dels nivells plasmàtics (Gibert, 2011). El seu mecanisme d’acció s’exerceix sobre els canals de sodi i incrementa les concentracions en el cervell d’àcid gamma-aminobutíric (GABA) mitjançant un mecanisme desconegut. Les dosis habituals d’àcid valproic oscil·len entre 1.200 i 1.500 mg/dia. Els efectes secundaris es resumeixen en la Taula 25.

Taula 25. Efectes secundaris del valproat (Adaptada d’Stahl, 2009)

Sistema nerviós central Sedació, tremolor, mareig, atàxia, cansament, cefalàlgia

Digestius Dolor abdominal, nàusees, vòmits, diarrea, disminució de la gana, restrenyiment, augment de pes

Hematològics Trombopènia, leucopènia, augment de la velocitat de sedimentació globular

Endocrins Galactorrea, hiperandrogenisme

• OxcarbazepinaÉs també un fàrmac anticonvulsiu, que actua inhibint l’alliberament de glutamat i també sobre els


canals de sodi. Les dosis habituals oscil·len entre 1.200 i 1.400 mg/dia. Els efectes secundaris es resumeixen a la Taula 26.

Taula 26. Efectes secundaris de l’oxcarbazepina (Adaptada d’Stahl, 2009)

Sistema nerviós central Sedació, mareig, apatia, atàxia

Digestius Nàusees, vòmits, diarrea, restrenyiment, augment de pes

Metabòlics Hiponatrèmia

Taula 27. Preparats comercials de valproat i oxcarbazepina (Adaptada d’Azanza, 2011)


Valproat SolucióVialComprimits recobertsComprimits recobertsComprimits recoberts (crono)

200 mg/ml400200 500 300 i 500

Oxcarbazepina ComprimitsSuspensió

300 i 600 300 mg/5ml

8.6. L’articulació dels tractaments psicofarmacològics amb els tractaments psicoterapèutics

L’articulació entre el tractament psicofarmacològic i el tractament psicoterapèutic en l’atenció de pacients amb trastorns mentals és una pràctica quotidiana que es deu a les limitacions de cadascuna de les modalitats terapèutiques. En efecte, sovint ni la psicoteràpia ni la psicofarmacologia poden, per si soles, resoldre el malestar de molts pacients, tant si es tracta de neuròtics com de psicòtics. Així, en el cas dels pacients esquizofrènics, el fàrmac pot modular les diverses vivències intrusives que pateix l’individu i aconseguir un estat en el qual l’al·lucinació sigui viscuda perifèricament, com ja hem explicat en el capítol de les psicosis. Tanmateix, amb el fàrmac i prou no podrà obtenir-se una modificació subjectiva del pacient, i és aquí quan es fa necessària la intervenció psicoterapèutica.

Ara bé, aquesta articulació entre psicoteràpia i psicofarmacologia planteja nombroses dificultats. La primera es dóna quan no hi ha coincidència en les concepcions del qui instaura la medicació i el qui realitza la psicoteràpia. Aquesta situació es produeix amb certa freqüència. Així, si el psiquiatre intenta suprimir símptomes i el psicoterapeuta pretén treballar amb ells, és obvi que es produirà un


conflicte amb conseqüències molt negatives sobre el pacient. Això implica que abans de prendre cap tipus de decisió serà necessari elaborar un pla terapèutic global, que tingui en compte els aspectes psicoterapèutics i els psicofarmacològics amb uns objectius comuns.

La segona dificultat es presenta quan ambdós professionals –psicoterapeuta i psiquiatre– no es posen d’acord amb les hipòtesis diagnòstiques; per exemple: un pot pensar que es troba davant d’un cas de depressió i l’altre pot opinar que es tracta d’un cas de psicosi. Novament aquí s’imposa la necessitat d’una trobada interprofessional que permeti arribar a un consens.

La tercera dificultat es produeix a l’hora d’establir els criteris d’intercanvi d’informació entre un i altre professional. A més, caldrà tenir molt present l’ús que el pacient pugui fer d’aquest intercanvi. També aquí caldrà arribar a uns acords previs i definir què es comunicarà al pacient.

Tot plegat implica adoptar una actitud de respecte cap a l’altre professional i cap al mateix pacient. Només amb una actitud ètica i respectuosa es podrà assolir exitosament un tractament articulat.

8.7. L’encontre entre el pacient tractat amb psicofàrmacs i el professional d’acció social

La primera qüestió que el professional de l’àmbit social ha de tenir molt present és la funció que actualment tenen els psicofàrmacs. Ja s’ha comentat anteriorment que els tractaments disponibles en psicofarmacologia no són estrictament curatius, sinó pal·liatius, ja que redueixen els símptomes però no sempre proporcionen una disminució perllongada del malestar (Stahl, 2002). Cal assenyalar que cap anomalia única reproduïble en cap neurotransmissor o en cap dels seus enzims o receptors s’ha demostrat que sigui la causa de cap dels trastorns psiquiàtrics comuns. Stahl adverteix que la psiquiatria biològica ha abandonat l’estratègia de cercar una única lesió bioquímica com a causa de cadascun dels trastorns psiquiàtrics i ha optat per intentar descobrir i enumerar tots els factors de risc que, si bé no causen la malaltia per si mateixos, contribueixen al risc d’un trastorn psiquiàtric. És el que es coneix com a genètica complexa.

En aquest context, alguns investigadors del camp de les neurociències han criticat amb duresa la denominada lògica ex juvantibus, segons la qual, de la manera d’actuar i de l’eficàcia de determinats fàrmacs, se’n pressuposa que els dèficits dels sistemes neurotransmissors amb què interaccionen són les causes dels trastorns psiquiàtrics (Rose, 2008). Rose explica que això seria com dir que, si algú té mal de queixal i pren una aspirina i aconsegueix fer minvar el dolor, la causa del dolor és que aquesta persona té poca aspirina al cervell.

En conseqüència, el professional de l’àmbit social ha de tenir molt present que els psicofàrmacs que pren un pacient que pateix un trastorn mental no són curatius sinó pal·liatius i que, per tant, el que se’n pot esperar és una estabilització clínica.

El segon punt que cal tenir present és que els tractaments psicofarmacològics sovint s’han de complementar amb altres tipus de tractaments com els psicoterapèutics i els socials. Poca utilitat i servei


farà un psicofàrmac si el pacient no adquireix els recursos psicològics que li permetin enfrontar-se als avatars i a l’adversitat inherents al propi trastorn i a les dificultats pròpies de la vida quotidiana. Així, per exemple, les situacions de soledat i aïllament en què viuen molts pacients psicòtics o depressius requeriran mesures psicoterapèutiques i també mesures socials (clubs socials, programes de reinserció social i laboral, acompanyaments terapèutics, pisos assistits… entre altres recursos).

El tercer punt a considerar és que sovint els pacients es queixen de certs malestars que atribueixen ràpidament als efectes secundaris dels tractaments psicofarmacològics; poden tenir raó, però també poden ser deguts al trastorn mental. En aquest cas cal contactar amb el professional de salut mental (psiquiatre/a) per tal de poder dilucidar la causa precisa de l’augment dels malestars.

Finalment, el professional de l’àmbit social pot tenir un paper molt important afavorint el que es coneix com a adherència al tractament. La transferència que sovint s’estableix entre aquest professional i el pacient facilita que el pacient accepti i assumeixi que ha de prendre un determinat fàrmac i a més, en situacions de crisi, permet que la intervenció es pugui executar en condicions dignes, sense haver d’emprar mètodes coercitius o fins i tot violents. L’atenció i assistència en el camp de la salut mental no pot ser una qüestió d’ordre públic, sinó que ha de desenvolupar-se en un marc relacional de respecte i comprensió cap al malalt.

8. 8. Referències

• Azanza, J. R. (2011). Guía pràctica del sistema nervioso central 2011. Barcelona: Gumbau Realizaciones Gráficas. • Bueno, J.; Sabanés, F.; Salvador, L. i Gascón, J. (1986). Psicofarmacología clínica. Barcelona: Salvat. • Galende, E. (2008): Psicofármacos y salud mental: la ilusión de no ser. Buenos Aires: Lugar Editorial. • Gibert, J. (2000). Lo que siempre quiso saber de los psicofármacos… y nunca se atrevió a preguntar. Madrid: Aula Médica. • Gibert, J. i Roca, A. (2006). Guía de psicofármacos. Madrid: Sociedad Española de Psiquiatría, Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, Fundación Española de Psiquiatría y Salud Mental. • Gibert, J. (2011). Lo que siempre quiso saber de los psicofármacos… y nunca se atrevió a preguntar. Madrid: Aula Médica. • Kennedy, S. H. (2009). “Agomelatine: efficacy at each phase of antidepressant treatment”. CNS Drugs 2009; 23 Suppl 2, p. 41-47.• López-Muñoz, F. i Álamo, C. (1998). “Psicofarmacología: el nacimiento de una nueva disciplina”. A: F. López-Muñoz i C. Álamo (ed.). Historia de la neuropsicofarmacología. Madrid: Universidad de Alcalá, p. 191-206.• López-Muñoz, F.; Álamo, C.; Cuenca E. (1998). “Fármacos antidepresivos”. A: F. López-Muñoz i C. Álamo (ed.). Historia de la neuropsicofarmacología. Madrid: Universidad de Alcalá, p. 267-303.• Moizeszowicz, J. (1982). Psicofarmacología psicodinámica. Buenos Aires: Paidós.• Moizeszowicz, J. (1998). Psicofarmacología psicodinámica. IV. Buenos Aires: Paidós.• Mondragón, M.; Etxebarría, A.; Madrazo, A. (2005). “Agonistas y antagonistas del receptor de


benzodiazepinas”. A: M. Salazar; C. Peralta i J. Pastor (dir.). Tratado de psicofarmacología. Bases y aplicación clínica. Madrid: Panamericana, p. 306-317. • Ros, S. (2008). Tu cerebro mañana. Cómo será la mente del futuro. Barcelona: Paidós.• Salazar, M.; Peralta, C.; Pastor, F. J. (2011). Manual de psicofarmacología. Madrid: Panamericana. • Schatzberg, A.; Cole, J.; DeBattista, Ch. (2005). Manual de psicofarmacología clínica. Barcelona: Ars Medica. • Stahl, S (2002). Psicofarmacología esencial. Barcelona: Ariel.• Stahl, S (2009). Psicofarmacología esencial de Sthal. Guía del prescriptor. Madrid: Aula Mèdica.• Stahl, S (2010). Psicofarmacología esencial de Stahl. Madrid: Aula Médica.


9.1. Coordinació versus treball en xarxa

Abans d’abordar específicament la qüestió del treball en xarxa, convé establir algunes definicions i les corresponents diferències ja que, massa sovint, els termes són emprats sense el rigor necessari i això comporta confusions. El sintagma coordinació de serveis fa referència als acords de col·laboració establerts entre serveis i/o institucions segons determinats programes d’actuació (Speck i Attneave, 1971). És el que es coneix també per integració de serveis o plataformes de coordinació institucional. Es tracta d’un model en què cada servei, dispositiu o institució treballa pel seu compte, però estableix uns acords amb la resta. Per tant, cada equip és autònom. En canvi, el treball en xarxa (network, segons la terminologia anglosaxona) és un model molt diferent que es basa en un marc de col·laboració de dos o més professionals per a l’atenció d’un cas comú.

En el primer cas, la coordinació de serveis, els professionals treballen de manera autònoma tot i que intenten establir uns marcs de col·laboració en virtut dels quals comparteixen criteris d’actuació i hipòtesis de treball. La seva concreció pràctica són les conegudes reunions de coordinació, en les quals els professionals estudien els casos «que porten en comú» i analitzen les diferents actuacions que s’estan fent. Un exemple –que pertany al camp de l’atenció a la infància i l’adolescència– és la coordinació entre els centres de salut mental infantil i juvenil (CSMIJ), els professionals dels EAP, els professionals de treball social i els professionals dels EAIA. En aquests marcs, cadascú presenta la seva visió dels casos i s’intenta arribar a unes hipòtesis compartides.

Tanmateix, en la pràctica, les coses són molt més complexes. En primer lloc, per les també conegudes dificultats que tenen els professionals per poder trobar-se, ateses les freqüents incompatibilitats d’agenda. En segon lloc, no és estrany que en cada reunió hi faltin un o més professionals, o bé que el professional d’un dispositiu no disposi de la informació necessària per parlar d’un cas concret. En tercer lloc, l’experiència acumulada al llarg dels anys evidencia que les reunions de coordinació topen amb un obstacle: les relacions entre els diferents professionals. Aquestes relacions poden ser de variada índole: des de les de confiança i respecte recíprocs fins a les relacions enverinades per desconfiances, desqualificacions i, pitjor encara, actituds de menyspreu basades en l’adscripció a diferents models teòrics. Un quart factor de complexitat deriva de les contradiccions i incompatibilitats entre la transmissió de la informació i la confidencialitat de les dades. És una qüestió que col·loca els professionals davant de situacions molt complicades ja que, en efecte, ¿com transmetre determinades informacions en contextos en què participen moltes persones i, alhora, preservar la confidencialitat de les dades proporcionades per la persona atesa? Un exemple força clar és el que es dóna en el marc

9La coordinació de serveis: el treball en xarxa


del programa «Salut i Escola», que neix d’una col·laboració entre el Departament d’Ensenyament i el Departament de Salut i que consisteix en la incorporació de personal de les àrees bàsiques (personal d’infermeria) als instituts de secundària per atendre les consultes dels adolescents. Si les consultes són sobre continguts de caire informatiu, no donen gaires problemes; però quan es tracta de comportaments sexuals o de comportaments que comporten situacions de risc, les coses es compliquen.

Tot això es tradueix en un conjunt de dificultats i obstacles reals per a l’efectiu exercici de coordinació entre professionals de diferents dispositius. És en aquest marc que la Llei 14/2010, de 27 de maig, dels drets i oportunitats en la infància i l’adolescència, a l’article 100, que es refereix al «deure de comunicació, intervenció i denúncia», en el punt 1r, diu:

«Els ciutadans que tenen coneixement de la situació de risc o desemparament en què es troba un infant o adolescent tenen el deure de comunicar-ho als serveis socials bàsics, especialitzats o al departament competent en matèria de protecció dels infants i els adolescents, al més aviat possible, perquè en tinguin coneixement».

El mateix article, en el punt 3r, diu:

«Tots els professionals, especialment els professionals de la salut, dels serveis socials i de l’educació, han d’intervenir obligatòriament quan tinguin coneixement de la situació de risc o desemparament en què es troba un infant o adolescent, d’acord amb els protocols específics i en col·laboració i coordinació amb l’òrgan de la Generalitat competent en matèria de protecció dels infants i dels adolescents. Aquesta obligació inclou la de facilitar la informació i la documentació que calgui per valorar la situació de l’infant o l’adolescent».

D’altra banda, l’article 101, en el seu punt 4t, diu:

«Qualsevol persona que, prestant o no serveis en el departament competent de l’Administració de la Generalitat, l’Administració local o les institucions col·laboradores, intervingui en els expedients dels infants o els adolescents està obligada a guardar secret de la informació que n’obtingui».

De tot això, se’n desprèn que aquest context de treball interprofessional és complex i que situa els professionals implicats en la necessitat de respectar escrupolosament no solament els drets de confidencialitat dels pacients, sinó també el marc legal actualment vigent.

9.2. El treball en xarxa

El treball en xarxa constitueix una modalitat de treball basada en les orientacions donades a la Conferència Ministerial de l’Organització Mundial de la Salut, celebrada a Hèlsinki el mes de gener del 2005 (OMS, 2005). En aquella conferència es va promoure un tipus d’organització de la xarxa a partir del lloc central que pren el cas i dels interrogants que suscita en els diversos professionals (Ubieto,


2009). El que això implica és que la xarxa ha de poder tenir en consideració la particularitat de cada situació, definida des d’una perspectiva d’anàlisi global, és a dir, social, familiar i personal. És important assenyalar que, quan es parla de xarxa, es fa referència a les pràctiques comunitàries: aquelles que parteixen del reconeixement que és en el si de la comunitat on es produeixen els diferents fets que porten al creixement dels individus, on es generen les dificultats i on es produeixen els recursos necessaris per fer-hi front. Tot això configura la xarxa social, que està constituïda per subjectes, grups i institucions que interaccionen i són interdependents, i sobre la qual treballen els professionals organitzats en equips amb una determinada especialització que dóna sentit a la seva intervenció (Leal, 2006). Per Leal, el treball en xarxa sorgeix de la percepció conjunta dels problemes comuns i de la possibilitat de resoldre’ls articulant la feina dels actors socials involucrats en un problema i en la seva solució.

La xarxa d’organitzacions estableix acords de cooperació, d’aliances i de reciprocitat. Aquestes noves pràctiques de cooperació es creen amb la voluntat de trobar sortides per intervenir en una realitat social que és complexa. Ara bé, és obvi que aquesta visió de la xarxa implica dues coses: la primera, que els problemes que cal resoldre són de naturalesa complexa i, per tant, no els pot abordar únicament un servei o una especialitat; la segona, que la cooperació i la reciprocitat requereixen la voluntat dels actors per implicar-s’hi.

Aquesta elecció privilegia un determinat tipus de vincle entre els professionals que se centra a sostenir una conversa permanent al voltant del cas i dels interrogants que suscita. Cal assenyalar, no obstant això, que si bé existeix un acord implícit entre tots els àmbits professionals sobre la necessitat i conveniència de treballar en xarxa, no hi ha un únic model de treball en xarxa ni tothom ho entén de la mateixa manera. En termes generals, es pot afirmar que existeixen dues concepcions principals:

La primera, basada en el concepte de reenginyeria, estableix que el vincle prioritzat entre els serveis i professionals és la derivació d’un lloc de la xarxa a un altre, partint d’un conjunt de protocols prèviament definits i establerts (Ubieto, 2004). Ara bé, aquest model té algunes conseqüències: la més greu és la desorientació i desubicació institucional en què queden alguns pacients i els conflictes que es generen entre els serveis de la xarxa.

Aquest model s’ha estès als àmbits educatius i d’atenció social i ha rebut un gran impuls amb el desenvolupament de les tecnologies de la informació, ja que, com que posa l’èmfasi en la derivació i els fluxos d’informació, les TIC faciliten aquestes modalitats de connexió.

No obstant això, com han assenyalat diversos autors (Ubieto, 2009), tendeix a la hiperespecialització dels professionals i a la proliferació de nous perfils (integradors socials, mediadors interculturals, acompanyants terapèutics, gestors socials, etc.) que no s’inclouen en la xarxa amb ple dret, sinó que s’estan en les perifèries i amb la funció de suplir les mancances dels «titulars». Es genera així una dinàmica relacional basada en les jerarquies: n’hi ha uns que són els que en saben i donen instruccions; n’hi ha d’altres que no en saben tant i segueixen les instruccions.


Finalment, aquest model segueix un mètode que correspon a l’enfocament multiprofessionali, en què la suma dels sabers de les disciplines forma el corpus administratiu –més que l’epistèmic– i queden en la privacitat de cada professional les seves pròpies hipòtesis sobre el funcionament de cada pacient i de la seva família.

La segona concepció es basa en el model de la centralitat del cas i implica que la xarxa pot allotjar la particularitat de cada situació, definida des d’una perspectiva d’anàlisi global (social, familiar, personal). Aquesta elecció privilegia un altre tipus de vincle entre els professionals, centrat en la conversa permanent sobre el cas i els seus interrogants (Ubieto, 2009).

Seguint aquest autor, el model centrat en el cas es caracteritza per un conjunt d’estratègies:

a) Qüestionar o deixar en suspens les definicions prèvies d’allò que el subjecte aporta com a denominació del seu símptoma. Això és crucial ja que, en moltes ocasions, i d’una manera particular en la infància, el subjecte es presenta –o és presentat– amb una determinada etiqueta diagnòstica (TDAH, trastorn límit de la personalitat, trastorn de conducta, etc.) a partir de la qual intenta resignificar tot el conjunt de comportaments, malestars i decisions que configuren la seva manera de situar-se en el món. És així com, per posar un exemple, un infant amb problemes d’atenció i d’irritabilitat, que ha estat diagnosticat de trastorn per dèficit d’atenció (TDAH), interpreta totes les seves dificultats a partir de l’esmentat diagnòstic. Però això pot silenciar altres qüestions tan rellevants com una profunda tristesa vinculada, per exemple, a un sentiment d’indignitat. En conseqüència, és vital suspendre d’entrada la denominació diagnòstica i permetre al subjecte que faci les seves pròpies elaboracions, amb el corresponent efecte de sorpresa per a ell mateix.

b) Produir un saber sobre el cas de manera col·lectiva (Ubieto, 2000), entre tots els professionals implicats. La mera acumulació de dades no permet explicar la seqüència dels fets; és necessari construir el cas a partir d’un saber que no incideixi especialment en la valoració moral ni en la classificació, sinó en l’establiment i en la construcció de la lògica del cas a partir de la formulació d’hipòtesis interpretatives dels fenòmens observats i de les posicions subjectives.

c) Tenir una visió global de la situació i dels diferents elements que la componen.

d) Posar l’èmfasi en les capacitats pròpies de la família i dels seus membres per fer-se càrrec de les seves dificultats i de les seves solucions (Ubieto, 2009).

En resum, el model centrat en el cas suposa l’existència d’un subjecte responsable i la construcció col·lectiva d’un saber, des d’una ètica participativa i corresponsable.

Un aspecte molt rellevant: els llocs que ocupen els actors implicats i les relacions que estableixen entre si. Es tracta de privilegiar el respecte recíproc, és a dir, de tenir en compte què aporta l’altre, independentment de la seva trajectòria professional; per tant, el respecte entre els actors ha de presidir


el marc relacional: així s’eviten els efectes de les rivalitats narcisistes i esdevé possible que cadascú expressi les seves opinions, demandes i propostes. No hi ha, en conseqüència, lloc per a les jerarquies de sabers, sinó que cadascú parla des de la seva experiència personal i professional. Així, per exemple, en el cas d’un nen que acut a un col·legi de primària, alhora viu en un centre residencial (CRAE) i és atès en un centre de salut mental infantil i juvenil (CSMIJ), el treball en xarxa consisteix, en primer lloc, a col·locar el nen en la posició central, mentre que els professionals es col·loquen en la perifèria. La problemàtica del nen, que inclou els diversos avatars familiars i socials, és , doncs, al centre.

En aquest marc, el saber sobre el cas es produeix de manera col·lectiva i es construeix a partir de les opinions i punts de vista de tots els actors implicats. Aquests intervenen en la conversa clínica formulant preguntes i plantejant hipòtesis. En el cas citat, els professionals del CRAE poden aportar dades bàsiques sobre el comportament del nen en el centre, els factors que el desestabilitzen i els que, al contrari, contribueixen a la seva estabilització. Poden, a més, aportar informació sobre els malestars que el nen refereix, ja sigui en espais formals o en espais informals. Poden, també, descriure com es relaciona amb els companys i companyes i amb els educadors i educadores.

D’altra banda, des de les escoles i els instituts, els docents poden explicar com actua l’alumne/a en l’aula, com se situa enfront dels aprenentatges, quines dificultats té amb determinades assignatures, com es relaciona amb els iguals i amb els docents.

Finalment, els professionals de salut mental poden aportar-hi la seva visió clínica, però no solament a partir d’una valoració feta en l’àmbit assistencial (en la consulta de salut mental), sinó –i això és crucial– a partir de tot allò que aporten els altres professionals. El nen/adolescent/adult jove en qüestió no és solament un individu en el context de la consulta: és també un individu en una aula, al pati i al centre residencial; i en cadascun d’aquests contextos pot actuar de manera diferent i mostrar patrons de conducta oposats. Més encara: cal tenir en compte els canvis que pugui presentar en funció de si ha rebut o no visites per part dels seus familiars, o si la família d’acollida ha modificat la seva decisió d’acollir-lo o si algun altre nen del seu entorn immediat ha marxat de vacances o de cap de setmana i ell, no. En definitiva, es tracta de crear una conversa permanent que permeti la construcció del cas del nen/a en els seus diferents contextos. I també es tracta de constituir una dialèctica en què participin tots els professionals implicats i a partir de la qual s’estableixi la corresponent síntesi.

Un model com aquest és el del projecte Interxarxes, que es porta terme als districtes d’Horta, Guinardó i el Carmel de Barcelona. Però també aquest és el model que està implantant l’Observatori de Salut Mental de Catalunya –OSAMCAT– (Anguera i Moya, 2010) en diversos territoris de Catalunya (Sant Feliu de Codines, Voltreganès, Berga, Granollers, Mataró) i el que porta a terme l’equip d’atenció multiprofessionali de Sant Celoni (aquest equip articula bàsicament el treball de salut mental infantil i juvenil amb el treball educatiu i social). En la mateixa línia, la Regidoria d’Afers Socials de l’Ajuntament del Prat de Llobregat ha impulsat un pla de constitució de la Xarxa Local de Salut Mental, que integra tots els serveis, dispositius i agents socials implicats en l’atenció a la salut mental de la població. Finalment, una experiència inaugurada recentment: XarxaBaix, impulsada pel Consell Comarcal del Baix Llobregat i, més concretament, per la Direcció dels EAIA del Baix Llobregat amb el suport de


l’OSAMCAT. Aquesta experiència es concreta en els seminaris interprofessionals de XarxaBaix (SIXB), que són una proposta que han elaborat els professionals de la Comissió de Coordinació Interprofessional amb l’objectiu de crear un espai que assenti les bases d’un treball en xarxa real i eficaç per a l’atenció dels infants i adolescents en situació de risc psicosocial.

En aquests models intervenen, no solament diversos professionals de les diferents xarxes (educativa, social, de salut mental), sinó també professionals d’altres àmbits (policia local, educadors de carrer, etc.), i tots plegats configuren un entramat a partir del qual es fa possible reconduir situacions complexes i amb molt de patiment. Aquest model se centra en la construcció del cas i es concreta en els següents punts:

• Els professionals dels camps social i/o educatiu disposen del temps i dels espais de reflexió on els seus malestars en relació amb la seva feina es poden compartir. Són els espais per parlar dels casos individuals. Aquests espais constitueixen uns instruments molt eficaços per evitar l’impacte que tenen els comportaments pertorbadors sobre els professionals i que solen produir sensació d’impotència, problemes psicosomàtics i problemes emocionals. • Aquests espais de trobada es poden ampliar, de manera que s’estableix un treball en xarxa amb la resta de professionals que, d’una manera o altra, intervenen en els vincles educatius (docents, educadors de carrer, EAP, EAIA, treballadors/ores socials, policies municipals, assessors de salut mental). Cal afegir que el suport mèdic no comporta una psiquiatrització ni una medicalització dels problemes de conducta, sinó un enriquiment de l’espai conjunt de reflexió. • En aquests espais es porta a terme un suport i assessorament individualitzat als docents i educadors tant pel que fa a casos concrets com pel que afecta la dinàmica de l’aula i/o del centre residencial.

Ara bé, parlar d’espais de trobada en què es reflexiona de manera conjunta i contrastada i on els professionals poden parlar també dels seus malestars és defensar el paper central dels recursos humans en el camp de la salut mental. És clar que en un grau molt més elevat que no en altres branques de la medicina i de les ciències sanitàries, els serveis de salut mental, i també tots aquells que s’ocupen de l’atenció i assistència de pacients amb problemes psíquics, depenen quasi per complet de la tecnologia humana més que no pas de la tecnologia instrumental. Però la naturalesa de la relació transferencial amb els pacients suposa unes demandes sobre els professionals que esgoten les seves reserves i que els poden fer perdre la motivació i capacitat de comprensió (burnout syndrome). Aquests recursos humans no són, per tant, recursos constants, sinó que estan subjectes a un perllongat desgast i deteriorament, llevat que siguin objecte de formació i cura (Thornicroft i Tansella, 2005). I aquest és precisament un dels pilars fonamentals d’aquesta modalitat de treball en xarxa.

Aquest nou model està adquirint un progressiu pes específic en el conjunt tant dels centres educatius com dels centres residencials d’acció educativa. Això ve condicionat per la receptivitat dels professionals, que hi tenen més protagonisme i s’hi impliquen més en tant que es tracta d’un plantejament fet a partir de l’anàlisi de les diverses realitats (diverses zones, diversos centres). No es tracta de plantejaments elaborats des d’un despatx, sinó d’elaboracions fetes col·lectivament, a partir de debats reals en què cadascú diu la seva opinió i en què aquesta és respectada. A més, aquesta manera de treballar té uns


costos més baixos que les coordinacions clàssiques, com estan posant en evidència les experiències esmentades, que es financen, de vegades, a partir dels propis programes de formació continuada i/o dels plans educatius d’entorn. La participació col·lectiva i el respecte són efectius i òptims. El model descrit de treball en xarxa respon als principis i directrius de la Llei 14/2010, del 27 de maig, dels drets i les oportunitats en la infància i l’adolescència. Aquesta llei –a la qual ja hem fet referència abans– fou aprovada pel Parlament de Catalunya en la sessió del 12 de maig de 2010. De particular interès pel que ens ocupa són els articles 21 i 26, que fan referència a la planificació i coordinació. Concretament, l’article 21 estableix que:

«El departament competent en infància i adolescència ha d’elaborar, amb la col·laboració de la resta de departaments implicats, i amb la consulta prèvia a les entitats que intervenen en la promoció i la protecció dels infants i els adolescents, un pla d’atenció integral a infants i adolescents que ha d’aprovar el Govern per establir una coordinació adequada de les actuacions portades a terme des dels diferents nivells d’intervenció, molt especialment en prevenció de les situacions de risc».

D’altra banda, l’article 26, sobre les taules territorials d’infància, estableix que són els òrgans col·legiats que es constitueixen per coordinar, impulsar i promoure les polítiques d’infància arreu del territori, mitjançant les diverses administracions i institucions implicades. Les funcions principals d’aquests òrgans són les següents:

• La coordinació de les diverses administracions i institucions en la promoció social d’infants i adolescents, i també de la detecció i la intervenció davant de possibles situacions de risc o desemparament, especialment pel que fa als maltractaments infantils.• El desplegament dels eixos del pla integral al qual fa referència l’article 21, i la promoció i la coordinació, en l’àmbit territorial corresponent, de la planificació local o comarcal dels recursos preventius per a la infància i l’adolescència en col·laboració amb els ens locals. • La coordinació de tots els agents implicats per potenciar el treball en xarxa, especialment en els àmbits de l’educació, la salut, la seguretat, el treball i la joventut.

Com es pot comprovar, es tracta d’unes directrius força clares i precises que obliguen i comprometen els actors implicats i que posen especial èmfasi en els aspectes preventius. Cal recordar que la salut mental és, com l’educació, cosa de tothom, sector públic i sector privat, i que únicament el treball conjunt i en xarxa, amb el suport de les administracions i també de les entitats privades (n’és un bon exemple el programa Proinfància, de “la Caixa”), podrà donar la resposta adient a unes necessitats que van en augment i que són cada dia més complexes.

9.3. Referències

• Anguera, M. T. i Moya, J. (2010). Problemes de comportament en els infants i adolescents de Catalunya. Necessitats educatives que generen. Departament d’Educació i Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.


• Leal, J. (2006). “La relación en los cuidados y el trabajo en red en salud mental”. A: José Leal i Antonio Escudero (coord.): La continuidad de cuidados y el trabajo en red en salud mental. Madrid: AEN.• Llei 14/2010 dels drets i les oportunitats en la infancia i l’adolescència. Quaderns de legislació, 90. Generalitat de Catalunya. • OMS (Organització Mundial de la Salut) (2005). Plan de acción en salud mental. Hèlsinki.• Speck, R. i Attneave, C. (1971): Redes familiares. Buenos Aires: Amorrortu.• Thornicroft, G. i Tansella, M. (2005). La matriz de la salud mental. Madrid: Triacastela. • Ubieto, J. R. (2000). “El saber com a producció col·lectiva”. A: Materials del COPC, núm. 11. Barcelona. • Ubieto, J. R. (2004). “De la reingeniería a la conversación: la posición de los profesionales”. A: RTS, núm. 175. Barcelona: Col·legi Oficial de Diplomats en Treball Social i Assistents Socials de Catalunya.• Ubieto, J. R. (2009). El trabajo en red. Usos posibles en educación, salud mental y servicios sociales. Barcelona: Gedisa.


Com hem indicat en la presentació, aquest manual està dirigit al conjunt de professionals del camp social –però es podria aplicar també a altres camps, com l’educatiu o el de justícia– que es troben confrontats a problemes de salut mental. Per aquesta raó, al final de cada capítol hem plantejat la mateixa qüestió: la trobada del professional del camp social amb el pacient de salut mental, en algunes de les diferents modalitats de presentació: psicosi, comportament pertorbador, trastorn de la personalitat, trastorn per abús de substàncies o pacient en tractament psicofarmacològic. Finalment, hi hem inclòs un capítol sobre el treball en xarxa des d’una perspectiva interdisciplinària, del qual el model OSAMCAT o el model Interxarxes són exemples paradigmàtics. El que hem volgut destacar és l’absoluta necessitat d’abordar els problemes de salut mental no solament en la comunitat, sinó des d’una visió comunitària, basada en un treball articulat entre els diversos professionals. Es tracta, com hem assenyalat anteriorment, d’una modalitat no jeràrquica, on no hi ha «experts» que donen les instruccions, i «professionals de trinxera» que les segueixen. És molt més útil i satisfactori constituir un marc de conversa permanent, dins dels equips i en les relacions entre dispositius. I tot aquest procés ha d’incloure també les famílies i els pacients que pateixen problemes de salut mental, ja que ells són qui millor poden donar compte del seu malestar i dolor.

En tot aquest entramat de relacions i circuits, el professional del camp social ocupa un lloc crucial i hi té un paper fonamental, ja que és present en molts moments i molts llocs i els seus vincles transferencials amb el pacient –sigui aquest un adult atès en un centre de salut mental, un avi atès en un centre sociosanitari o un menor que viu en un CRAE– són bàsics per reduir-li el dolor i per establir les bases d’una veritable reinserció social. Però això requereix dos elements primordials: a) l’escolta atenta tant dels pacients com dels professionals integrats en la xarxa; b) el respecte, tal com R. Sennett l’entén en el seu llibre El respeto (2003). Un fragment final del seu text ens diu que:

«el tracte respectuós a la gent no s’aconsegueix simplement ordenant que es produeixi. El reconeixement mutu ha de negociar-se i aquesta negociació compromet tant les complexitats del caràcter personal com l’estructura social».

És precisament el respecte a la feina que realitzen els professionals de l’àmbit social amb les persones usuàries afectades de trastorns mentals el que m’ha impulsat a escriure aquest manual, amb l’esperança de contribuir al seu coneixement del patiment psíquic i facilitar-los, així, una mica la tasca.

10Epíleg


Josep Moya i Ollé (Barcelona, 1954) és psiquiatre i psicoanalista. En la seva pràctica professional com a terapeuta i investigador, s’ha especialitzat en el tractament i la prevenció de trastorns mentals entre la població jove i adolescent.

Ha treballat i treballa activament en l’àmbit de la salut mental pública: és coordinador de l’OSAMCAT (Observatori de Salut Mental de Catalunya), president de la Fundació CRAPPSI (Fundació Privada Catalana per a la Recerca i Avaluació de les Pràctiques Psicoanalítiques) i president del comitè organitzador del V Congrés Català de Salut Mental de la Infància i l’Adolescència.

Com a docent, imparteix formació especialitzada a ACCEP (Associació Catalana per a la Clínica i l’Ensenyament de la Psicoanàlisi), al Departament de Benestar Social i Família i al Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada del Departament de Justícia de la Generalitat de Catalunya.

Dirigeix actualment un projecte de recerca –dissenyat i finançat per l’OSAMCAT– sobre l’impacte de la crisi econòmica en la salut mental de la població.

Resum de publicacions

Lasa, A. i Moya, J. “Discusión a partir de la Guía de pràctica clínica sobre el TDAH y de los casos clínicos presentados”. A: M. Mabres (coord.). Hiperactividades y déficit de atención. Comprendiendo el TDAH. P. 101-117. Barcelona: Octaedro, 2012.

Moya, J. “Fills, filles, mares i pares: dificultats educatives en una societat consumista”. A: Parlem d’infància. Recull d’articles del butlletí Infància (2009-2010). Col·lecció “Infància i Adolescència”, núm. 7, p. 180-189. Barcelona: Departament de Benestar Social i Família, 2012.

Jorge, M.; Burillo, I.; Córdoba, A.; Miguel, L.; Florensa, M.; Jiménez, M.; Larruy, S.; Martínez, P.; Moya, J.; Romera, A.; Villar, A. (2011). “Acerca de un caso de hebefrenia”. Informaciones Psiquiátricas ,núm. 203, p. 35-56. Sant Boi del Llobregat: Centros de la Congregación de Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús, 2011.

Moya, J.; De Armas, M.; Anguera, M. T. “Los problemas del comportamiento en los niños y adolescentes de Cataluña: estudio descriptivo del trastorno por déficit de atención/trastorno de

Sobre l’autor 11


conducta. Necesidades educativas que generan”. El Guiniguada, núm. 19, p. 61-77. Las Palmas de Gran Canaria: ULPGC, 2010.

Moya, J. “La conducta suicida en adolescentes. Sus implicaciones en el ámbito de la justicia juvenil”. IPSE-ds. Revista de Intervención Psicosocioeducativa en la Desadaptación Social, núm. 1. Las Palmas de Gran Canaria: Departamento de Educación de la ULPGC, 2008.

Moya, J. “El trastorn per dèficit d’atenció amb o sense hiperactivitat”. Butlletí d’informació terapèutica, vol. 19, núm 7. Barcelona: Departament de Salut, 2007.

J. Moya (ed.). La intervenció professional en joves amb trastorns mentals. Pautes d’orientació. Barcelona: Centre d’Estudis Jurídics i Formació Especialitzada (Generalitat de Catalunya) i Universitat Oberta de Catalunya, 2004.

Documents

Consulta en línia [1,76 MB ]