Nosología de cardiología.

Dr. Jorge Becerril Brito

Alan Yael Madrid Juárez 103662

Diagnostico del Paciente con Dolor

Torácico.

Alrededor de 5 millones a urgencias con dolor torácico:

1.2 son diagnosticados con IM, pero el 2% a 4% se les da inadecuadamente de alta. Error muy caro y peligroso.

Epidemiologia.

“Por lo que, la rápida valoración, diagnostico y tratamientos tempranos son fundamentales”.

“El dolor torácico es de origen cardiaco mientras

no se demuestre lo contrario”

Dolor torácico.-Referido como una sensación de inquietud de

mas de unos segundos de duración sin relación aparente con un traumatismo ni lesiones visibles ni palpables en tórax.

• IAM, Ángor inestable, estable, Prinzmetal.

Isquémicas

• Pericardiopatia, Hipertensión pulmonar, Patología aortica.

No isquémicas

• Pulmonares, esofágicas, reumatológicas, psicógeno.

No cardiovasculares.

• Padecimiento actual

• Semiología del dolor.

Dolor torácico

• Heredofamiliares

• No Patológicos• Patológicos• Interrogatorio

Antecedentes • Signos vitales

• Habitus exterior

• Exploración metódicamente. Exploración

física

Algoritmo básico

Electrocardiograma en sus 12 derivaciones.Laboratorio (marcadores bioquímicos)Gabinete (Estudios de imagen)

1) Troponina cardiaca

2) CK-MB3) Mioglobina4) BNP y

PCR.

1)Pulmonares o pleuríticos: El dolor es punzante o lancinante, bien localizado y aumenta con los

movimientos respiratorios (taquipnea) y la tos (seca). Suele traducir patología:

- Pleuropulmonar (neumonía, traqueo bronquitis)

-Tromboembolismo pulmonar

-Neumotórax o Derrame pleural. 

*Psicógeno: Suele acompañarse cuando se debe a crisis de pánico de palpitaciones,

temblor,síntomas de hiperventilación (mareos, parestesias), nerviosismo, disnea ysudoración.

-Hipocondriacos

-Síndrome de Münchhausen (crear dolencias para asumir el papel de enfermo)

-Depresión

No cardiovasculares.

2)  Perfil esofágico: Se acompaña de síntomas como lo son su inicio durante o al

final de una comida, sobre todo si se acompaña de disfagia o regurgitación de contenido gástrico, o su duración, habitualmente de horas, no de minutos, patologías como:

Esofagitis. Enfermedad acido-peptica. Acalasia.

3) Reumatológicas: Dolor a la palpación superficial (sensible) y al moverse es bien

localizado. Se diagnostica con clínica, y no se requiere estudios específicos. Dolor que cesa con analgésicos.

-síndrome de tietze (tumefacción bilateral) -Costocondritis. -Mastalgia.

1)Pericardiopatia: Dolor retroesternal, que aumenta al respirar –profunda y de cubito.

Y que en general la inclinación hacia delante produce alivio (mahometana), a veces disnea. A la auscultación es común escuchar una sonoridad por el frotamiento de las hojas ásperas del pericardio conocido como “roce pericardico”.

No isquémicas

http://www.cladead.com/cursos/MVETE/MVETE-000005/ruidos_pericardicos.htm

•Síndrome por inflamación.

•Multifactorial (infecciosa, urémica, tras infarto, idiopática)

Agudas

•Diferenciar de un derrame pleural por colocación de aorta, matidez.

•Se necesita la pericardiocentesis para examinar y determinar etiologia

Derrame

•Dificultad del llenado diastolico por el corazon.

•Disminucion del gasto cardiaco, taquicardias reflejas (remodelacion)

Taponamiento

Patología aortica: Dolor súbito, intenso y de tipo terebrante. Se puede irradiar a

espalda y encontramos en la exploración diferencia de presión arterial entre ambos brazos (disección), pulsos débiles y déficit neurológicos. Patologías como:

-Aneurisma de aorta (dolor constrictivo quecausa disneas, fatiga y dolor irradiado hacia el abdomen).

-Disección aorta (puede haber afectación de valva aórtica con soplo diastólico).

AntigüedadLocalizaciòn IrradiaciònCaràcterIntensidadAtenuaciòn

Síndromes

Coronarios Agudos.

SCA

Infarto Agudo de Miocardio

Sin Q

Con Q (transmural)

Angina inestable

Sin elevacion de segmento

ST

Cardiopatía isquémica:-Agudos -Crónicos -HF -Arritmias *Estable *Síndrome X *isquemia silente

Determinar factores de riesgo.-Sexo masculino -hiperlipidemias-Hipertensión -Envejecimiento -Antecedentes de tabaquismo. -Posmenopausia-Antecedentes de IAM -DM-Obesidad -Vida sedentaria

SCA

*Estos síndromes se caracterizan por diferentes grados de oclusión de la arteria coronaria, que provoca la disminución del aporte contra la demanda.*La erosión de la placa aterosclerótica produce inflamación, agregación plaquetaria que a su vez forman trombosis, llevándonos así a la manifestación.

Store de Riesgo TIMI para STEMI

Antecedentes

   Edad 65-74         >/= 75

2 puntos3 puntos

   DM/HTN o Angina 1 punto

Examen

   PAS < 100 3 puntos

   FC > 100 2 puntos

   Killip II-IV 2 puntos

   Peso < 67 kg 1 punto

Presentación

   Elevación ST anterior o BRI

1 punto

   Tiempo de trat. > 4 hrs

1 punto

   Store de Riesgo = Total

(0-14)

 'Thrombolysis In Myocardial Infarction',

unstable angina or a non-ST elevation myocardial infarction  Who used to categorize the risk of death and ischemic events in patients

Score de Riesgo

Probabilidad de muerte por

30D*

0 0.1 (0.1-0.2)

1 0.3 (0.2-0.3)

2 0.4 (0.3-0.5)

3 0.7 (0.6-0.9)

4 1.2 (1.0-1.5)

5 2.2 (1.9-2.6)

6 3.0 (2.5-3.6)

7 4.8 (3.8-6.1)

8 5.8 (4.2-7.8)

>8 8.8 (6.3-12)

* referenciado al promedio de mortalidad (95% intervalo de

confianza)

La angina inestable IAM sin Q

Angina inestable e IAM sin Q.

Con ECC y enzimas cardiacas

Dx:-Dolor torácico (ALICIA), presión subesternal, irradiado a hombro, cuello, mandíbula. Atípicamente disnea, astenia, sincope, vómitos.-Anamnesis-Examen físico normal (a veces R4 o R3).-ECC muestra ondas T invertidas o en punta, o depresión transitoria del ST.-Enzimas cardiacas:*Creatininfosfoquinasa MB *Troponinas

Es altamente predictiva de enfermedad coronaria subyacente, progresión a IAM y selección final del tratamiento.

Clasificación de braunwald (Angina inestable)

Reposo, oxigeno si es que < de 90% po2 y Tratar factores desencadenantes.

Antiplaquetarios y tromboticos.

Si marcadores, como troponina son elevados, se agrega un Antiplaquetarios adicional.

Nitroglicerina junto Beta-bloqueadores.

Si síntomas no cesan con la combinación anterior, se utiliza bloqueadores de canales de Ca.

Manejo

Algoritmo de angina inestable

Se produce cuando el trombo ocluye completamente arteria (necrosis a los 20 minutos).

A las 6 horas progresa a epicardio, donde puede haber circulación colateral, o tratamiento arduo.

Infarto Agudo de Miocardio con onda Q

Dx:-Dolor precordial prolongado, síntomas muy inespecíficos, en examen físico R4; estertores en bases por posibles problemas hemodinamicos, xantelasmas. -ECG muestra elevación del segmento ST > 1 mm en >2 derivaciones contiguas.- Presencia de CK-MB o troponina cardioespecificas.

El tratamiento al principio es similar al de la angina inestable. -Oxigeno y control del dolor (AINE).-Nitroglicerina (IV) para estabilizar durante primeras 24-48 hrs,

puede reducir el tamaño infarto.-Cuando dolor no cesa (ni AINE ni Nitroglicerina) se agrega

analgésicos narcóticos.

Tratamiento inicial

Enfoque inmediato

Tratamiento Trombolitico

Dentro de 6 hrs, después de síntomas

Consulta con especialista.

ACTP

Contraindicaciones de TT. Y

pacientes en shock

cardiogenico

Angiop

lastia Coron

aria

Trasn

lum

inal

percu

tánea.

Después de utilizar TT o ACTP ---- Anticoagulante (Heparina IV para mantener permeabilidad mínimo 48 hrs)

Si se uso estreptoquinasas no se utiliza anticoagulantes. Mantener la aspirina 160-325 mg/ día Nitroglicerina IV por 24-48 después del IAM (dando seguimiento

a efectos adversos).

Tratamiento continuo

Beta-bloqueadores:-Beneficiosos y sin contraindicaciones.-Sabemos que son protectores de la remodelación cardiaca.

Bloqueadores de canales de Ca+.-Son para tratamiento secundario-Contraindicados los dihidropiridonas.

Inhibidores ECA:-Disminuyen mortalidad-Px con fracción de eyección <40%-Durante primeras horas, siguiendo la PA (<100 mmhg)

Complicaciones:Insuficiencia cardiacaArritmiasInfartos recurrentes.

Anamnesis (determinar factores de riesgo)Exploración físicaClasificación Killip-Kimball.

Insuficiencia Cardiaca

No disnea, examen físico normal

Sin disnea, estertores en bases, R3.

Disnea, estertores, r3 , sin hipotensión.

Shock cardiogenico

Clasificación I y II --- no monitorización hemodinámica

invasivaIII y IV --- requieren monitorización

(cateterizacion y

control PA).Consultar a cardiólogo para llevar al paciente

a estadios I y II.

-Pa sistólica >100 mmHg-Presión de arteria pulmonar (PCP)>15 mmHg-Índice card. >2.5 l/min/m2

Nitroglicerina o nitroprusiato 0.3-1 um/hg/min

-PA disminuye-Gasto cardiaco disminuyeSe apoya con dobutamina1-2 um/kg/min

Si se manifiesta congestión pulmonar:Furosemide 20-40 mg cada 2-4 horas.

Bradicardias auriculares -Taquiarritmias auriculares bloqueo AV -Taquiarritmias ventriculares Asistolia.

ArritmiasDolor torácico, diaforesis.Desmayos, desmayos ,vértigos.Latidos cardíacos rápidos o lentos (palpitaciones)Dificultad para respirarCambios en el patrón del pulso

Bradicardia y asistolia (SA), bloqueo AV:-Atropina IV --- 0.5 mg a 1 mg cada minutos.-Marcapaso transcutaneo.

Taquiarritmia y fibrilación auricular:-Adenosina-Amiodarona (fracción >40%)-Betabloqueantes-diltiazem.

Taquicardia y fibrilación ventricular:-Amiodarona -lidocaína.

Manual de medicina cardiovascular. “Brian P. Griffin, Eric J. Topol”.

http://www.medicalcriteria.com/site/index.php?option=com_content&view=article&id=225%3Acarstemi&catid=46%3Acardiology&Itemid=80&lang=es

http://www.medigraphic.com/pdfs/medsur/ms-2002/ms021c.pdf (articulo)

http://www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2530/1/

http://www.scielo.org.mx/scielo.php?pid=S1405-99402007000300007&script=sci_arttext

Bibliografía:

Paciente masculino 56Ingreso al servicio de urgencias por dolor

torácico, diaforesis, vomito, nauseas.

Caso clínico

FC=105FR=19TA=154/78Tem=37IMC= 35

Heredo-fam:Padres sanosHermano con dmIIAbuelos fallecidos por presion

No patologicos:Locutor de radioMala dietaSoltero

Patologicos:Diabetes hace 20 anios, glibenclamida y metformina

Marked ST-segment depression in the lateral precordial leads (V5, V6) consistent with subendocardial injury.

Laboratorio:Creatinkinasa-MB= 3.2 IU/L (limite 2.6)Mioglobina= 100 ng/ml (limite 85) CTNT= 2 ng/ml (limite 1.5)CTNI= 1.4 ng/ml (limite 1)

Cual fue el dx?Cuales fueron los aspectos excluyentes de los otros diagnósticos diferenciales?

Tx:Oxigeno 2-4 l/minAspirina 160-365 mg/diaHeparina (LWM) - 1MG/KG

NITROGLICERINA.- Betabloqueadores.-