DEFINICIÓN

El dolor torácico se define como una sensación álgida localizada en la zona situada entre la base del cuello y el diafragma. El dolor torácico constituye aproximadamente el 5-15% de las consultas que acuden a urgencias.

CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

SEGÚN SU ORIGEN O ETIOLOGIA

TORÁCICO

DOLOR DE ORIGEN CARDIOVASCULAR

ISQUÉMICO NO ISQUÉMICO

Cardiopatía isquémica Espasmo coronario

Hipertensión pulmonar Anemia e hipoxias graves

Disección aórtica Pericarditis

Prolapso mitral Rotura de cuerdas tendinosas

Cardiopatía hipertrófica

NO CARDIOVASCULAR

PLEUROPULMONAR GASTROINTESTINAL

NEUROMUSCULO ESQUELETICO PSICÓGENO

Tromboembolismo pulmonar Neumotórax Neumonías pleuresías

Espasmo esofágico Rotura esofágica

Ulcera péptica Hernia hiatal

Costocondritis Herpes zoster

Fracturas costales Espondilartrosis cervical

Depresión Ansiedad

hiperventilación Ataque de pánico

DOLOR DE ORIGEN CARDIOVASCULAR

1. ANGINA DE PECHO

Localización: Se percibe en la zona retroesternal (zona de la corbata) Propagación: Se propaga hacia espalda, los hombros, el cuello, la mandíbula y el borde cubital del miembro superior izquierdo. Carácter: Constrictivo u opresivo (aplastamiento) Intensidad: Leve, moderada, intensa o muy intensa. Duración: 2-5 minutos, aunque puede ser algo menor o prologarse por más tiempo. Síntomas asociados: disnea, nauseas, vómitos, eructos, plenitud epigástrica, Factores precipitantes: Esfuerzos, emociones, frio intenso, periodos digestivos, crisis taquicárdicas e hipertensivas.

CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA DE PECHO

SEGÚN SU FORMA DE PRESENTACIÓN

ANGINA DE DECÚBITO (DE VAQUEZ)

ANGINA DE REPOSO

ANGINA DE ESFUERZO (DE HEBERDEN)

ANGINA VARIANTE (DE PRIZMETAL)

CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA DE PECHO

SEGÚN EL NUMERO, DURACIÓN E INTENSIDAD DE LA CRISIS

ANGINA ESTABLE ANGINA INESTABLE INFARTO DE MIOCARDIO

Entre 3 y 5 minutos, no más de 10 minutos Hasta 20 minutos

Más de 20-30 minutos, hasta 24 horas.

CAUSAS DE LA ANGINA DE PECHO

Enfermedad de las arterias coronarias:

Aterosclerosis (8-9 de cada 10)

Nacimiento anómalo desde la arteria pulmonar

Arteritis

Displasia fibromuscular

Embolias

No enfermedad en las arterias coronarias:

Espasmo coronario

Cardiopatías congénitas cianóticas

Hipertensión pulmonar

Estenosis aórtica

Hernias del hiato esofágico

2. DOLOR PERICARDICO

Localización: Centrotorácico (regiones retroesternal y precordial) Propagación: Se propaga hacia cuello y hombros. Carácter: Urente, lancinante o gravativo. Intensidad: Variable Duración: Larga (Días) Síntomas asociados: Febrícula o fiebre, disnea, roce pericárdico Factores Precipitantes: respiración profunda, tos, estornudos, deglución, decúbito.

3. DOLOR POR DISECCIÓN AÓRTICA

Localización: retroesternal Propagación: se propaga a espalda, cuello, brazos, abdomen, según progrese la disección Carácter: desgarrante o transfixiante Intensidad: elevada (intolerable) Duración: variable (hasta la resolución del problema) Síntomas asociados: disnea, síntomas vegetativos, infarto de miocardio, accidente vascular cerebral, isquemia intestinal Factores Precipitantes: Hipertensión, embarazo, síndrome de Marfan, cambios en la presión torácica.

1. DOLOR PLEURÍTICO

DOLOR DE ORIGEN PLEUROPULMONAR

Localización: En la pared torácica (generalmente unilateral) Propagación: Cuello Carácter: Punzante (como una cuchillada) Duración: Variable (Horas o días) según el proceso Síntomas asociados: Disnea, fiebre, tos, hemoptisis Factores Precipitantes: Tos, respiración profunda, movimientos del brazo

1. DOLOR POR TROMBOEMBOLISMO

PULMONAR (TEP)

Localización: Centrotorácico Carácter: Opresivo Duración: Variable (Horas o días) Intensidad: Moderada, elevada o muy elevada Síntomas asociados: Disnea, tos, esputo hemoptoico, taquicardia, taquipnea. Factores Precipitantes: Antecedentes de insuficiencia cardiaca congestiva, reposo prolongado e intervención quirúrgica reciente.

DOLOR DE ORIGEN GASTROINTESTINAL

Localización: De faringe a epigastrio, en ocasiones, toda la región retroesternal. Carácter: Urente (esofagitis) o constrictivo (espasmo esofágico). Duración: Corta (espasmo esofágico) o prolongada (esofagitis). Intensidad: Moderada o elevada Síntomas asociados: Pirosis, nauseas, regurgitación, vómitos. Factores Precipitantes: Ingesta de alimentos, bebidas muy frías o calientes, picantes.

DOLOR DE ORIGEN NEUROMUSCULOESQUELÉTICO

Localización: Estructuras de la pared torácica Carácter: Punzante Duración: Larga (días) Intensidad: Variable (Moderada a Muy elevada) Síntomas asociados: vesículas cutáneas (Herpes zoster), enrojecimiento local. Factores Precipitantes: Movimientos, respiración profunda, tos, estornudos, cambios de posición.

DOLOR PSICÓGENO

Localización: Ápex cardiaco, brazo izquierdo Carácter: Punzante Duración: Variable (De segundos a horas a días) Intensidad: Variable Síntomas asociados: Mareo, palpitaciones, fatiga, disnea, suspiros Factores Precipitantes: Después del esfuerzo, estrés o ansiedad.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

ENFOQUE DEL PACIENTE

CON DOLOR TORÁCICO

ANAMNESIS

Se debe indagar por: - Localización - Intensidad - Carácter - Irradiación - Factores precipitantes - Factores atenuantes - Síntomas asociados

Identificar factores de riesgo para cardiopatía isquémica (CI): - Edad - Sexo - Hiperlipidemias - Diabetes mellitus - Historia familiar de parientes de primer grado

FACTORES DE RIESGO ENFERMEDADES ASOCIADAS

Tabaquismo

Enfermedad coronaria Disección aórtica Embolia pulmonar Neumotórax

Edad Mayores de 40: enfermedad coronaria. Mayores de 60: disección aórtica

Sexo femenino Trastornos psicógenos Costocondritis (síndrome de Tietze)

Cocaína IAM

fármacos Serositis

ANAMNESIS

ANAMNESIS

Se deberá buscar respuesta a las siguientes preguntas:

¿El dolor presenta características mecánicas, aumentando con los movimientos?

¿El dolor tiene características pleuropulmonares o pericárdicas, modificándose con los movimientos respiratorios, la tos y/o los cambios posturales?

¿El dolor es de localización centro-torácica? ¿Está desencadenado por el ejercicio? ¿Desaparece pronto con el reposo o con el uso de nitroglicerina?

TÍPICO ATÍPICO NO CORONARIO

CRITERIOS DE DIAMOND:

EXAMEN FISICO

- Actitud del paciente - Tolerancia al decúbito - Presencia de circulación colateral - Hematomas o heridas sobre la parrilla costal - Uso de la musculatura accesoria del cuello - Abultamiento intercostal

La percepción de crepitaciones subcutáneas indicará la presencia de un neumotórax, y las crepitaciones Oseas de una fractura costal.

1. INSPECCIÓN

2. PALPACIÓN

EXAMEN FISICO

Signos matidez en las condensaciones neumónicas y los derrames pleurales. En el neumotórax, es clásico percutir hipersonoridad y timpanismo cuando aumenta la presión del aire dentro de la cavidad pleural.

La anormalidad auscultatoria no excluye ninguna enfermedad, pero la presencia de galope y/o soplo de insuficiencia mitral nos orientan a enfermedad coronaria.

3. PERCUSIÓN

4. AUSCULTACIÓN

SIGNOS DEL EXAMEN FISICO QUE ORIENTAN A UN DIAGNÓSTICO

SIGNOS DEL EXAMEN FISICO

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

Frote pleural Pleuritis

Frote pericárdico Pericarditis

Síndrome de condensación Neumonía con compromiso pleural

Dolor a la palpación condrocostal Síndrome de Tietze

Hipertensión arterial, asimetría de

pulsos y soplo de regurgitación

aortica

Disección aórtica

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

- Electrocardiograma - Radiografía de tórax - Tomografía computarizada de tórax - Resonancia magnética de tórax - Estudios de laboratorio - Punción pleural-toracocentesis

Radiografía de tórax con derrame pleural

CONCLUSIONES

Ante una situación de dolor torácico precordial hay que pensar en seis patologías que son indicativas de derivación urgente al servicio de urgencias hospitalario: 1. Infarto agudo de miocardio. 2. Angina inestable. 3. Disección aórtica. 4. Tromboembolismo pulmonar. 5. Neumotórax.

¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!