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Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Descripción de un caso de hemangiosarcoma
hepático en un gato europeo común de pelo
corto.
Jorge, Maria Valentina; Paludi, Alejandro Esteban; Denzoin Vulcano,
Laura.
Mayo, 2017
Tandil
Descripción de un caso de hemangiosarcoma hepático en un
gato europeo común de pelo corto.
Tesina de la Orientación Sanidad Animal, presentada como parte de los
requisitos para optar al grado de Veterinario del estudiante: Jorge Maria
Valentina.
Tutor: Médico Veterinario, Especialista en Medicina Felina (UNR), Paludi,
Alejandro Esteban.
Director: Dra. MV, Denzoin Vulcano, Laura.
Evaluador: MV, Marcelo Catalano. Especialista en Cirugía.
Dedicatorias y agradecimientos: a mis padres, Daniel y Claudia, que
me dieron todo en esta vida y a Cata que me guía desde el cielo y me
acompaña en cada paso que doy.
Resumen
El hemangiosarcoma es un tumor maligno del endotelio vascular que se origina
a partir de las células pluripotenciales de la médula ósea, es muy agresivo y la
metástasis más común en felinos es hacia los linfonódulos y hacia el hígado.
La edad promedio de ocurrencia según varios estudios es de 10 años y
debilidad, distención abdominal, letargia, pérdida de peso, anorexia, vómitos,
dolor a la palpación abdominal, poliuria- polidipsia, mucosas pálidas,
respiración dificultosa, signos de deshidratación, disminución de la masa
muscular, etc; son algunos de los signos generales que comparten las
diferentes localizaciones del hemangiosarcoma. La presentación más
dramática es la muerte súbita por la ruptura del tumor primario y pérdida aguda
de sangre. Además, las enfermedades tromboembólicas y anormalidades
hemostáticas son frecuentes en pacientes con cáncer. Se presentó en
consulta, un felino hembra de 7 años que sufría desde hacía unos meses
signos inespecíficos. El análisis hematológico reveló anemia leve y la
bioquímica elevación de la actividad sérica de las enzimas hepáticas.
Ecográficamente presentaba hepatomegalia con pérdida de la ecoestructura
normal y no se reconocían ni vesícula biliar ni definición de los bordes. En la
laparotomía exploratoria se observó proliferación neoplásica en hígado. Se
tomó muestra del tejido para análisis histopatológico. El diagnóstico fue
hemangiosarcoma primario de hígado. No evidenciándose metástasis en otros
órganos. Se decidió realizar eutanasia por el estado avanzado de la
enfermedad.
Palabras clave: hemangiosarcoma, hígado, gato doméstico.
Índice:
Página
Introducción 1
Descripción del caso clínico 8
Discusión 14
Conclusión 15
Referencias bibliográficas 16
1
Introducción
El hemangiosarcoma es un tumor maligno del endotelio vascular que se origina
a partir de las células pluripotenciales de la médula ósea y que circulan en
sangre (Lamerato- Kozicki y col, 2006). Este tumor es muy agresivo, ya que la
mayoría de sus formas anatómicas son infiltrantes y metastásicas (excepto el
dérmico), y se ha sugerido la metástasis secundaria a la ruptura del tumor
primario (Culp y col. 2008). La metástasis más común en felinos se da en los
linfonódulos y el hígado (Scavelli y col. 1985).
Existen estudios que indican que la prevalencia de hemangiosarcoma felino es
bajo: 0 a 1,5% (Cotchin, 1961; Engle, y col. 1969; Neilsen, 1964; Schmidt y
Langham, 1967; Whitehead, 1967). La literatura sobre hemangiosarcoma en el
gato consiste en reportes de casos aislados (Esplin y Carr, 1986; Multari y col.
2002); y estos contienen muy poca información sobre el comportamiento
biológico del tumor en estudio en dicha especie. Fueron descriptas las formas
visceral y no visceral de hemangiosarcoma, siendo la primera más
comúnmente reportada (Scavelli y col. 1985; McAbee y col. 2005).
Las localizaciones más frecuentes según varios estudios realizados son:
(Patnaik y LIU, 1977); bazo, hígado, mesenterio, mediastino y pulmón;
(MacEwen y col. 1996) coincide con el bazo, mediastino y cavidad torácica
(pulmón y corazón) pero le agrega cavidad nasal, lengua y paladar duro.
(Scavelli y col. 1985; Engle y col. 1969) indican que comúnmente se
diagnostican en hígado e intestino pero que la localización visceral más común
ocurre en el bazo. (Cotchin, 1961; Engle, y col. 1969; Neilsen, 1964; Schmidt, y
col. 1967; Whitehead, 1967) mencionan a la piel (junto con el bazo, hígado y
mesenterio) como sitios más comunes de hemangiosarcoma en felinos. Sin
embargo, el hígado es relativamente poco común que sea el sitio primario de
este tumor en comparación con el bazo y el corazón (KELLY y col. 1993; POPP
y col. 1990).
Un estudio realizado a 3145 felinos, de los cuales 18 fueron diagnosticados con
hemangiosarcoma, mostró que la edad promedio de ocurrencia de esta
neoplasia es 10 años, y afecta a cualquier raza (Patnaik y LIU, 1977). Otro
estudio, demostró que del total de 31 felinos con hemangiosarcoma la edad
promedio de ocurrencia fue de 10,2 años (Scavelli y col.1985).
2
Signos clínicos
Los signos clínicos varían en cada caso dependiendo de la localización y
tamaño del tumor primario o sus metástasis, con la ruptura del mismo, con
coagulopatías, o con arritmias cardíacas. Generalmente los signos son
inespecíficos y ocurren repentinamente. Debilidad, distención abdominal,
letargia, pérdida de peso, anorexia, vómitos, dolor a la palpación abdominal,
poliuria- polidipsia, mucosas pálidas, respiración dificultosa, signos de
deshidratación, disminución de la masa muscular, etc; son algunos de los
signos generales que comparten las diferentes localizaciones del
hemangiosarcoma.
La presentación más dramática es la muerte súbita por la ruptura del tumor
primario y pérdida aguda de sangre.
Generalmente, las células tumorales retienen algunos aspectos normales del
comportamiento, por lo que tratan de generar nuevos vasos sanguíneos. Pero
estos vasos son tortuosos y malformados, lo que genera la formación de
trombos. Estos últimos impiden entonces, que la sangre y los nutrientes lleguen
a las células tumorales, causando a su vez la muerte. Esto crea pequeñas
rupturas en el tumor a través del cual la sangre puede escapar
(http://www.modianolab.org/cancer/cancer_hemangiosarcoma.shtml). Además,
las enfermedades tromboembólicas y anormalidades hemostáticas son
frecuentes en pacientes con cáncer (O’Keefe y Couto, 1988). Las células
tumorales pueden indirectamente o directamente potenciar la activación de la
cascada de coagulación. Las neoplasias pueden predisponer a trombosis de
muchas maneras, incluso incrementando la coagulación (debido a la activación
de plaquetas, liberación de tromboplastina de células tumorales, o producción
de factor X activado), reducción del clearance de los factores de coagulación,
reducción del clearance de los factores de neutralización, y disminución de la
fibrinólisis (O’Keefe y Couto, 1988). Además, las células malignas producen
citoquinas, como IL1, IL6, y factor de necrosis tumoral alfa, que pueden
suprimir las actividades anticoagulantes y promover la coagulación (Joseph y
col. 2002; Levina y col. 2008). Las neoplasias pueden invadir los vasos
sanguíneos, provocando la perturbación directa de la integridad endotelial y la
interrupción del flujo sanguíneo (Boswood y col. 2000).
3
Estadificación clínica
Luego de una búsqueda bibliográfica minuciosa, no se encontró un sistema de
estadificación para hemangiosarcoma felino.
Sistema de estadificación clínica para el Hemangiosarcoma Canino
T: Tumor primario.
T0 sin evidencia de tumor.
T1 tumor de menos de 5cm de diámetro y confinado en el sitio primario.
T2 tumor de 5cm o mayor o con rotura: invadiendo los tejidos adyacentes.
T3 tumor que invade las estructuras adyacentes, incluyendo al músculo.
N: Ganglios linfáticos regionales.
N0 sin afectación de los ganglios linfáticos.
N1 afectación de los ganglios linfáticos regionales.
N2 afectación de los ganglios linfáticos a distancia.
M: metástasis a distancia.
M0 sin evidencia de metástasis a distancia.
M1 metástasis a distancia.
Estadios:
I: T0 o T1, N0, M0.
II: T1 o T2, N0 o N1, M0.
III: T2 o T3, N0 N1 o N2, M1.
4
Diagnóstico
Laboratorio:
Hematología:
A los hemangiosarcoma se los considera el “sueño del hematólogo” porque
cursan con una amplia variedad de cambios hemáticos y hemostáticos. Entre
ellos podemos señalar:
Anemia en un 80% de los casos.
Trombocitopenia en un 75%.
Fragmentos/ acantocitos en un 50%.
Pueden aparecer metarrubricitos (eritrocitos inmaduros nucleados).
Puede haber leucocitosis.
Cualquier tipo de cambio salvo en hemangiosarcoma cutáneo.
(Couto, Guillermo y Moreno Néstor).
Otros estudios realizados demuestran que podemos encontrar disminución del
volumen celular, recuento de hemoglobina, y recuento de glóbulos rojos
(Brodey, 1964; Crow y col. 1980; Oksanen, 1978; Patnaik y LIU, 1977;
Schoning y col. 1983). La anemia es usualmente normocítica- normocrómica.
También puede verse anisocitosis y policromasia (Schoning y col. 1983).
La anemia quizás resulte de la gran cantidad de sangre contenida en el tumor,
hemorragias dentro del tumor o tejidos adyacentes, hemorragias en cavidad
corporal, y/o efectos no específicos inducidos por el tumor. La leucocitosis
neutrofílica se ve casi con tanta frecuencia como la anemia (Brodey, 1964;
Crow y col. 1980; Moulton, 1978; Schoning y col. 1983).
Bioquímica sanguínea:
Un estudio revela el incremento sérico de la actividad de la ALT, AST, GGT, FA
y alfa amilasa y elevadas concentraciones de urea, triglicéridos, colesterol y
glucosa, mientras que la creatinina, albumina se mantienen dentro de los
parámetros normales. Sin embargo, estos valores en la bioquímica sérica no
son indicativos precisos de la presencia de una neoplasia (Borku y col. 2007).
5
Radiología:
El estudio radiológico es interesante para identificar el tumor primario o para
ayudar a la estadificación localizando su metástasis (Couto, Guillermo y
Moreno Néstor).
RX abdominal:
El signo radiográfico más común es una masa abdominal craneoventral
derecha (hígado), que desplaza la sombra estomacal hacia caudal y hacia la
izquierda, y el intestino delgado hacia caudal (Kosovsky y col. 1989; Evans,
1987). El líquido peritoneal resultante de la carcinomatosis puede dificultar la
detección radiográfica de la masa (Evans, 1987).
RX torácico:
Cuando existe metástasis a pulmón se puede evidenciar un leve patrón
bronquial.
Ecografía:
La ultrasonografía es útil para la detección de masas hepáticas y la imagen
ultrasonográfica también puede proporcionar información sobre la ubicación y
la extensión de las masas que se sospecha son de origen hepático (FEENEY y
col. 1984; LAWRENCE y col. 1994).
En hígado se pueden observar áreas anecoicas e hipoecoicas que indican
presencia de sangre y tejido respectivamente. La efusión abdominal se observa
como áreas anecoicas.
Ecografía contrastada:
Algunas de las ventajas que tiene la ecografía contrastada con respecto a la
ecografía convencional son:
Puede discriminar entre el tejido maligno y benigno en el hígado (Nyland
y col. 2002, Ziegler y col. 2003).
Aumenta la tasa de detección de lesiones hepáticas focales 1° y
metástasis (Harvey y col. 2000, Albrecht y col. 2001).
Por estas razones es que hoy en día se está implementando aún más esta
técnica diagnóstica.
6
Abdominocentesis y examen citológico:
El examen citológico puede revelar neutrófilos modificados y eritrocitos
dispersos.
Toracocentesis y examen citológico:
En el caso de presentar hemangiosarcoma cardiaco, se obtiene un trasudado
modificado: límpido, aspecto amarillo- rojo atigrado, contenido proteico,
albúmina, globulina, etc. Al examen citológico podría encontrarse eritrocitos,
macrófagos, neutrófilos no modificados y células mesoteliales (M Merlo y col.
2002). El ecocardio también es útil para esta localización del tumor.
Laparotomía exploratoria:
El hemangiosarcoma puede ser único o múltiple en cualquier órgano. En los
animales con múltiples tumores, puede ser dificultoso determinar el sitio
primario del tumor. Estos tumores varían en tamaño, de gris pálido a rojo
oscuro, nodular, y bastante blandos. Pueden contener áreas hemorrágicas y
necrosis. Están mal circunscripto, no encapsulados, y a menudo adheridos a
órganos adyacentes (Champman, 1975; Moulton, 1978). El hemangiosarcoma
invade el tejido circundante y son frágiles con un pequeño estroma de apoyo
(Weiss, 1974).
Podemos encontrar liquido serosanguinolento libre, la serosa eritematosa y con
petequias, adherencia de la serosa al intestino, el hígado con cambio de color
con una vesícula biliar normal.
Histopatología:
El diagnóstico se confirma mediante histopatología.
Se observan tres tipos histológicos básicos en estos tumores en diferentes
sitios: cavernoso, sólido y grupo de capilares con pericitos separados con
estroma (Patnaik y LIU, 1977).
Las células varían en tamaño pero usualmente tienen apariencia de huso.
Forman canales irregulares, anastomosados, vasoformativos y frecuentemente
muestran marcado pleomorfismo y alta tasa mitótica (Weiss, 1974).
Los núcleos son grandes e hipercromáticos, y microscópicamente se ven
láminas sólidas de células o espacios cavernosos (Pearson y Head, 1976).
Nucléolo prominente, citoplasma eosinófilo, alta relación núcleo-citoplasma con
anisocitosis y anisocariosis, mitosis aberrantes y escasa diferenciación.
7
Diagnósticos diferenciales:
Neoplasias (linfangiosarcoma, linfoma, mastocitoma), nódulos hiperplásicos
atípicos, abscesos, granuloma, hematoma, parasitismo, quistes hepatobiliares,
cirrosis, mielolipoma.
Opciones terapéuticas:
El tratamiento depende del tipo histológico y de la estadificación.
Cirugía: el tratamiento de primera opción siempre ha sido la cirugía con la
extracción completa del tumor. Lobectomía si se localiza en un lóbulo o
hepatectomía si ocupa todo el hígado.
Los tiempos de supervivencia varían con el estado del tumor y su localización.
Quimioterapia: existen diversos protocolos con diferentes estudios de
efectividad:
Protocolo con Doxorrubicina: 30mg/m2 o 1mg/kg en perros menores a 10kg IV
cada 2-3 semanas.
Protocolo AC: Doxorrubicina: 30mg/m2 o 1mg/kg en perros menores a 10kg IV
cada 3 semanas.
Ciclofosfamida: 200-300 mg/m2 VO días consecutivos después de cada dosis
de Doxorrubicina (ciclo de 21 días).
Protocolo VAC: (ciclo 21 días).
Vincristina: 0,75 mg/m2 IV, días 8 y 15.
Doxorrubicina: 30mg/m2 o 1mg/kg en perros menores a 10kg IV día 1.
Ciclofosfamida: 200-300 mg/m2 VO, día 10.
Sulfa- trimetropim: 15mg/kg VO, dos veces al día.
(Couto, Guillermo y Moreno, Néstor).
Protocolo COP
Ciclofosfamida: 50mg/m2 VO 4 días por semana o cada 48 horas, o 300mg/m2
VO cada 3 semanas.
Vincristina: 0,5 mg/m2 IV una vez por semana durante 8 semanas.
Prednisolona: 40-50mg/m2 VO cada 24 horas durante una semana, después
20-25mg/m2 VO cada 48 horas durante 7 semanas.
8
DESCRIPCION DEL CASO CLINICO:
Reseña del animal
ESPECIE: Felino.
RAZA: Europeo Común.
SEXO: Hembra.
EDAD: 7 años.
TALLA Y/O PESO: Chico- 3kg.
COLOR DEL MANTO: Atigrado.
NOMBRE: “Gati”.
Nótese evidente distención abdominal como resultado de la masa tumoral
localizada en hígado y líquido en la cavidad abdominal (ascites).
9
Semiología clínica
INSPECCIÓN GENERAL: felino hembra atigrado, con mala condición
corporal y con renuencia al movimiento.
ANAMNESIS: llega a consulta felino hembra de 7 años. La propietaria
comenta que en una veterinaria de su país (Venezuela) le habían
diagnosticado a través de una ecografía una masa en el hígado no definida y
que los veterinarios de dicho lugar decidieron no seguir con dicho caso.
Al momento de la consulta, los signos presentaban 3 meses de aparición,
además, hacía 3 días que el paciente no comía y tampoco defecaba con
normalidad.
INSPECCIÓN PARTICULAR: el paciente se encontraba con decaimiento,
signos de deshidratación, pelo hirsuto, mucosas pálidas, disnea y posición
ortopneica, abdomen distendido, postura antiálgica.
PALPACIÓN: se le realizó la palpación abdominal donde se encontró un
abdomen duro, con abultamiento en la zona epigástrica, sin poder diferenciar
las vísceras que se palpaban.
AUSCULTACIÓN TORÁCICA:
Corazón: sin ninguna particularidad
Pulmones: cierta sibilancia, taquipnea.
FRECUENCIA CARDÍACA O RESPIRATORIA: taquicardia, taquipnea
TEMPERATURA: 39,3ºC
10
Métodos complementarios
HEMOGRAMA:
Valores hallados Valor de referencia
Hematocrito 26% 30-45%
Hemoglobina 11,8 g/dl 9,8-15,4 g/dl
Eritrocitos 5330000 GR/ul 5800000-8600000 GR/ul
Leucocitos 12750 GB/ul 8000-25000 GB/ul
Neutrófilos 92% 37-75%
Linfocitos 8% 20-55 %
Trombocitos 161700 p/ul 230000-680000 p/ul
El laboratorio no informó índices hematimétricos para clasificar a la anemia, ni
anormalidades morfológicas de la serie roja.
BIOQUIMICA:
Valores hallados Valores de referencia
ALT (GPT) 250 h/ 40 UI/l
AST (GOT) 300 h/40 UI/l
GGT (ALP) 250 h/10 UI/l
FAS 340 h/ 150 UI/l
Urea 0,40 0,15-0,32 g/l
Creatinina 1 0,8-1,8 mg/dl
Glucosa 1,6 0,6-1,2 g/l
Proteínas
Totales 4,8 6,6-7,6 g/dl
Albúmina 2,5 2,3- 4 g/dl
11
ECOGRAFIA:
Hígado: hepatomegalia con pérdida de la ecoestructura normal. No se
reconocen ni vesícula biliar ni se observa definición de los bordes. Parénquima
heterogéneo con contracciones múltiples. Imagen supuesta de neoplasia
hepática.
Bazo: normal homogéneo.
Páncreas: no visual.
Riñón: estructura, forma y tamaño conservado. Buena relación cortico-medular.
Vejiga: normal. Contorneado anecoico.
Imagen ecográfica del hígado del paciente. Se visualiza una apariencia
compleja con numerosas cavidades pequeñas distribuidas por el órgano y
áreas con ecogenecidad variable (anecoico e hipoecoico).
12
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA:
Al momento de la laparotomía exploratoria se concluyó estadificar al tumor
hepático en un Estadio III dentro de la estadificación nombrada anteriormente.
Fotografía intraquirúrgica de la masa tumoral hepática. En esta imagen se
observa in situ la hepatomegalia, acumulo de bilis en forma de “vesículas” y de
un color violeta oscuro la presencia del hemangiosarcoma.
13
HISTOPATOLOGICO:
Muestra remitida: fragmentos de hígado
Técnicas de coloración: Hematoxilina- Eosina
Observación macroscópica: color pardo y zonas de aspecto autolítico,
consistencia firme-elástica, que al corte presenta múltiples cavidades quísticas
de un material gelatinoso de color amarillo claro.
Observación microscópica: la tumoración está formada por la proliferación de
vasos sanguíneos de diversos tamaños que contienen eritrocitos en su luz, y se
encuentran ocupando la totalidad de la muestra.
Las células tienen forma fusiforme plana, con escasa cantidad de citoplasma
acidófilo, núcleos elongados con cromatina condensada. El grado de
pleomorfismo es moderado, el de diferenciación es bajo. El número de mitosis
es bajo, observándose menos de 1 figura mitótica por campo de 400X. Entre
las células neoplásicas se observa una escasa matriz de tejido conectivo, se
encuentran algunas zonas de infiltrado inflamatorio mononuclear (linfocitos en
su mayoría junto a escasos macrófagos). Se observan múltiples y extensas
áreas de necrosis coagulativa. La capsula se encuentra engrosada por
abundante tejido conectivo maduro, junto a múltiples vasos sanguíneos
pequeños y medianos, con moderada cantidad de células inflamatorias y restos
nucleares. No se observa parénquina hepático conservado en los cortes
examinados.
DIAGNOSTICO: Fragmentos de hígado: Hemangiosarcoma.
14
DISCUSIÓN:
Si bien el hemangiosarcoma hepático en felinos no tiene una causa conocida,
predisposición racial, predisposición geográfica, etc; que nos pueda orientar
con un simple examen físico hacia el diagnóstico, es de gran importancia poder
detectarlo de manera precoz mediante la ayuda del dueño ante la posible
existencia de signos clínicos o cambios en el paciente, acudiendo al consultorio
veterinario lo antes posible y por parte del clínico aplicando sus conocimientos
y los métodos complementarios necesarios que orienten hacia esta patología.
Luego de haber realizado las maniobras semiológicas correspondientes al
paciente, la hematología y bioquímica son importantes como primera medida
para orientarnos hacia anormalidades internas pero no son exclusivas y
debería complementarse con otro estudio. Del análisis hematológico lo más
relevante, en este caso, fue la anemia que presentaba pero sin otras
particularidades que nos orienten hacia el diagnóstico, así como elevación de la
actividad sérica de las enzimas hepáticas que ha sido reportada tanto en
masas hepáticas benignas y malignas, como en otra etiología que afecte al
tejido hepático. La ecografía abdominal es de gran ayuda para detectar masas
hepáticas y proveer información sobre la localización y extensión de las
mismas. En el presente caso, las neoplasias observadas se distinguen como
áreas hipoecoicas y la sangre y bilis acumulada como áreas anecoicas, sin
embargo no se procedió a realizar una punción con aguja fina ecoguiada para
tener una orientación diagnostica. Los RX no se realizaron pero hubiese sido
de gran ayuda para poder constatar la presencia de metástasis y contribuir a la
estadificación del tumor antes de realizar la laparotomía exploratoria, que si
bien fue útil, implica una situación estresante tanto para el paciente como para
la familia. Esta práctica ayudó a visualizar con claridad la existencia de la masa
y descartar posibles patologías compatibles con este tumor. Por la ubicación,
signos y evolución de la enfermedad, más, la extracción de una muestra para
histopatología se pudo confirmar que la masa tumoral que se encontraba en el
hígado era un hemangiosarcoma. La posibilidad de realizar la lobectomía en el
caso que el tumor ocupase un solo lóbulo hepático es un buen procedimiento
junto con el posterior tratamiento quimioterápico. En este caso el tumor
ocupaba todo el tejido hepático y la posibilidad de la lobectomía no fue una
15
opción, que con la autorización del dueño se concluyó a realizar la eutanasia
por el estado crítico que presentaba el paciente y la escasa certeza de que
tuviese un pronóstico favorable.
CONCLUSION:
Existen pocos reportes sobre el tema, ya sea porque no se diagnosticó como
debe ser o porque el paciente muere de forma repentina luego de una larga
evolución de la enfermedad sin haber tenido asistencia médica.
Debilidad, distención abdominal, letargia, pérdida de peso, anorexia, vómitos,
dolor a la palpación abdominal, poliuria- polidipsia, mucosas pálidas,
respiración dificultosa, signos de deshidratación, disminución de la masa
muscular, etc; son algunos de los signos generales e inespecíficos poco
orientativos hacia una neoplasia hepática. De todas maneras en los felinos la
anorexia y letargia asociado con náuseas o vómitos son indicativos de
malignidad y la consulta inmediata al consultorio veterinario podría llegar a
tomar medidas rápidas para su diagnóstico evitando el avance de la
enfermedad.
Métodos complementarios como los de laboratorio, Rx, ecografía, PAF
ecoguiada, laparotomía exploratoria e histopatología son útiles para arribar al
diagnóstico y confirmarlo.
Al ser un tumor altamente maligno y metastásico el tratamiento apunta (en los
casos avanzados) a evitar que el paciente muera de forma súbita por las
trombosis y hemorragias e impedir que las células tumorales del tumor primario
sigan avanzando hacia el resto del organismo. Con todo esto se evaluará si
existirá un pronóstico favorable o desfavorable antes de aplicar un tratamiento
o para la toma de una decisión acertada y convincente en el caso de eutanasia.
16
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