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Facultad de Ciencias Veterinarias
-UNCPBA-
Prácticas quirúrgicas en tortugas terrestres.
(Chelonoides chilensis)
Tutti, Ornella Lucia; Gachen Gustavo; Catalano
Marcelo.
Mayo, 2016
Tandil
Prácticas quirúrgicas en tortugas terrestres (Chelonoides
chilensis).
Tesis de la Carrera de Medicina Veterinaria, presentada como parte de
los requisitos para optar al título de grado de Médico Veterinario del estudiante:
Tutti, Ornella Lucia.
Tutor: Médico Veterinario, Gachen Gustavo.
Director: Médico Veterinario, Catalano Marcelo.
Evaluador: Médico Veterinario, Daniel Sappia.
Resumen: La tortuga terrestre argentina (Chelonoides chilensis)
pertenece a la familia Testudinidae, propia de la región del monte en su porción
meridional que se extiende en el centro oeste de la Argentina. Hoy en día es
muy común encontrar a esta especie como mascota producto del tráfico ilegal.
Cabe destacar que el poco conocimiento acerca de los requerimientos de la
especie genera un amplio abanico de patologías entre las cuales tienen mayor
casuística las lesiones y traumatismos, como mordeduras de perros,
accidentes provocados por automóviles, cortes por bordeadoras, etc. La cirugía
es una práctica común en reptiles, aunque hoy en día existen técnicas de
invasión mínimas, el clínico debe saber los estándares de procedimiento ya sea
para reparar una fractura, realizar una celiotomía exploratoria, enucleación,
amputaciones, etc. Un conocimiento básico de la anatomía y fisiología es vital
antes de comenzar la cirugía. Una apropiada anestesia y analgesia son pilares
fundamentales para poder realizar un buen trabajo profesional.
Palabras clave: tráfico ilegal, patología, cirugía, anestesia, analgesia.
ÍNDICE.
Introducción………………………………………………..pág 1.
Capítulo I……………………………………………………pág 2.
Capítulo II…………………………………………………...pág 8.
Capítulo III…………………………………………………..pág 17.
Bibliografía………………………………………………….pág 19
.
1
INTRODUCCIÓN
Hay una gran diversidad en formas y estructuras de huesos en los
distintos grupos de tortugas. Se requiere mucho conocimiento para diagnosticar
y lidiar de forma correcta las patologías ortopédicas.
Los traumas en las extremidades de las tortugas son relativamente
raros ya que el caparazón les sirve de protección, pero ocasionalmente
presentan fracturas o dislocaciones. Los animales con un trauma en las
extremidades deben ser cuidadosamente examinados ante la presencia de una
enfermedad metabólica ósea (EMO) o infección articular (Mcarthur, Wilkinson
and Mayer, 2004).
En la presente tesis se desarrollará el estudio de caso de un paciente
ingresado luego de ser incautado por el Bioparque Temaiken, localizado en
Escobar provincia de Buenos Aires. El mismo llegó al recinto con exposición de
radio y necrosis de tejido, lesiones por las cuales fue tratado y se expondrán a
continuación.
Muchos factores deben ser tomados en cuenta a la hora de decidir qué
tipo de fijación se utilizará. En general, es raro que las fracturas en tortugas
sean abiertas o conminutas. Muchas fracturas, en especial las producidas por
enfermedad metabólica ósea, son recuperadas con una fijación externa, en
otras situaciones la fijación interna está indicada. Cuando hay trauma severo
de tejidos, pérdida de vasculatura o cuando existe inflamación, la amputación
está indicada. Las tortugas funcionan bien con amputación parcial o total
(Mader, 2005).
Hay poca información disponible sobre la sanación de huesos en
tortugas; sin embargo, parece ser mucho más lenta que en aves y mamíferos.
El tiempo es aproximadamente de 6 a 18 meses. Fracturas patológicas como
resultado de EMO parecerían curar más rápido (6-8 semanas) si el problema
inicial está controlado.
2
CAPÍTULO I Generalidades.
Reseña y signos clínicos.
La enfermedad ósea metabólica es una enfermedad ósea compleja que
afecta a tortugas; las causas y factores que contribuyen a la aparición de dicha
patología son muy variados. La enfermedad ósea metabólica de origen
nutricional, es una de las manifestaciones clínicas de una hipocalcemia
prolongada y puede ocurrir en cualquier tortuga cautiva (Mader, 2005)
La hipocalcemia resulta de una dieta impropia, la presencia de
enfermedades orgánicas o fallas en un cuidado apropiado. Los signos clínicos
que la acompañan son: crecimiento bajo, mandíbulas maleables con pérdida de
dientes, osteodistrofia de la mandíbula y huesos largos y fracturas patológicas
del esqueleto axial y apendicular (Mcarthur, Wilkinson and Mayer, 2004; Mader,
2005)
Las anormalidades ortopédicas suceden cuando el hueso pierde
aproximadamente 1/3 del contenido del calcio (Mader, 2005).
Los traumas por mordeduras de perros, máquinas de cortar pasto o
cualquier accidente que lleve a una fractura en alguna extremidad son de
signos clínicos evidentes y puede aparecer en tortugas de cualquier edad y
tamaño.
Diagnóstico.
El diagnóstico más útil y eficaz para una fractura es la radiografía. Las
3 posiciones radiográficas para obtención de una imagen completa del cuerpo
son anteroposterior, dorsoventral y lateral. Tanto la posición anteroposterior
3
como la lateral se obtienen mejor con la postura normal del animal y moviendo
el tubo radiográfico para obtener la imagen buscada (Miller, 2015).
Para ver fracturas en extremidades es necesario exteriorizarlas, para
esto una anestesia profunda es la mejor opción (Mcarthur, Wilkinson and
Mayer, 2004).
Droga Dosis Comentarios
Dexmedetomidina 0.03-0.075 mg/kg
IM
Anestesia. Se utiliza
asociado con Ketamina.
Reversión con Atipamezole
Diazepam 0.2-1 mg/kg IM
Asociado con
Ketamina como relajante
muscular.
Isoflurano 3-5%
Usado con máscara
o tubo endotraqueal.
Tiempo de inducción largo.
Ketamina 5-25 mg/kg IV o
20-60 mg/kg IM
Alta variabilidad de
respuesta utilizada por vía
IM. Utilizar dosis mínimas IV
o combinadas con agente
alfa adrenérgicos. La dosis
más alta se puede utilizar
por vía IM sin asociarse a
otro fármaco.
Medetomidina 0.1-0.15 mg/kg IM
IV
Asociada con
Ketamina 5 mg/kg. Revertir
con Atipamezole.
Midazolam 1.5-2 mg/kg IM Empleado como
inductor
Propofol 5-10 mg/ kg IV
Acción por 30-60
minutos. Puede causar
depresión respiratoria.
4
Xylacina 0.1-1.25 mg/kg IV
IM
Efecto depresor
sobre el sistema
cardiopulmonar. Utilizar
asociada con Ketamina o
anestesia inhalatoria.
Revertir con Yohimbina
0.125 mg/kg IM.
*IV: intravenoso; IM: intramuscular.
Tabla 1 Cuadro farmacológico1
Tratamiento.
Fijación externa.
La fijación externa requiere de tablillas y vendajes para estabilizar la
fractura. Es probablemente el método más común, ya que es simple, requiere
poco equipamiento, se aplica en poco tiempo, requiere un tiempo breve de
anestesia y es lo más económico (Mader, 2005).
Se puede utilizar en individuos con caparazones deformados, donde no
hay una fosa efectiva en donde pueda retraer la extremidad. Los mejores
resultados se obtienen en fracturas simples y mínimamente desplazadas.
También es una medida para inmovilizar la fractura mientras el paciente espera
la cirugía. Suele ser la técnica más apropiada cuando la densidad del hueso es
muy pobre para soportar implantes (Mcarthur, Wilkinson and Mayer, 2004;
Chitty and Raftery, 2013).
Las vendas autoadhesivas son recomendadas ya que se pegan sobre
sí mismas y no sobre la piel. Baja lenguas que ayuden a incrementar la
1 Miller I., Eric R., (2015), Fowler’s Zoo And Wild Animal Medicine, Cap. 4 Chelonians (Turtles,
Tortoises) Saunders, an imprint of Elsevier Inc.
5
estabilidad o materiales extra para acolchonar pueden ser incorporados al
vendaje (Chitty and Raftery, 2013).
En fracturas de húmero o fémur la extremidad puede ser colocada y
tapada en la fosa que se crea entre el caparazón y el plastrón para prevenir los
movimientos. Desafortunadamente la alineación de la fractura no queda
correcta, sin embargo los resultados deberían ser aceptados. Realizar una
placa radiográfica luego de acomodar la extremidad dentro del caparazón es de
suma importancia para asegurarse que la fractura esté alineada; en caso de
que eso no ocurra, se debe comenzar el procedimiento de nuevo hasta lograr
la alineación. Estas fracturas pueden tardar varios meses en sanar; observar al
animal y hacerle placas radiográficas cada 4-6 semanas hasta lograr la unión,
es una buena forma de asegurar el éxito del tratamiento.
La anestesia es recomendada durante el proceso de fijación externa
para evitar fracturas iatrogénicas o conminutas y para disminuir el stress del
paciente (Mader, 2005).
Fijación interna.
La fijación interna es la solución quirúrgica para fracturas simples, no
conminutas que no pueden ser estabilizadas con fijación externa.
Alternativamente es la opción para animales agresivos o que pueden llegar a
dañar cualquier soporte externo. Cerclajes, pernos intramedulares, placas y
tornillos han sido utilizados para reparar fracturas en tortugas. Los clavos
intramedulares son usualmente utilizados, a veces fijados a un tutor externo.
Las placas para huesos promueven una fijación rígida, sin embargo su punto
débil son las fuerzas angulares. Es el tratamiento de elección para fracturas de
fémur y húmero. La desventaja más importante es la gran exposición quirúrgica
del hueso. La piel de las tortugas es menos flexible que la de los mamíferos, lo
que puede crear problemas en la cicatrización. Las placas para huesos quedan
en posición, de forma más prolongada al menos que ocurra una complicación
(Mader, 2005).
La fijación esquelética externa (FEE) puede ser utilizada para
estabilizar una amplia variedad de fracturas. Este dispositivo no interfiere con
las articulaciones y puede ser utilizado en especies pequeñas. Generalmente
6
se aplica en el substrato de forma paralela y en un plano cráneo-caudal, no así
de medial a lateral como se realiza en los mamíferos por la diferente forma de
ambulación que presentan las especies. En la actualidad la vara conectora se
realiza con acrílico para hacer al aparato más económico y a la vez más liviano,
aunque se puede utilizar otro tipo de materiales (Mader, 2005).
En la mayoría de los casos remover las placas no está recomendado.
Con los clavos intramedulares o FEE, la decisión de remover el implante debe
basarse en las evidencias radiológicas del hueso. Es necesario una
observación cuidadosa luego de la cirugía ante la posibilidad de una
osteomielitis secundaria o fallas en el implante (Mcarthur, Wilkinson and Mayer,
2003).
La planificación cuidadosa de la aplicación de pernos intramedulares es
necesaria ya que puede ser dirigido hacia una articulación o provocar daño en
algún nervio (Chitty and Raftery, 2013).
Las complicaciones más comunes en esta técnica son la pérdida o
migración de implantes y la osteomielitis. Ante la falla en el tratamiento, los
implantes deben ser removidos y hacer un cultivo con el correspondiente
antibiograma para iniciar la terapia antibiótica. Las fístulas deben ser
exploradas, los secuestros óseos removidos y la infección controlada antes que
la resolución de la fractura sea considerada nuevamente (Mader, 2005).
Amputación.
Este es el tratamiento de elección en tortugas con traumas severos,
artritis séptica crónica o neoplasias locales invasivas.
La mejor opción es hacerlo a nivel de la articulación escapulo-humeral
o coxo-femoral. Si se realiza la desarticulación, se debe retirar el cartílago
articular; con esto se logra generar más cantidad de tejido de granulación,
resultando en una mejor sanación. Los músculos son diseccionados en la
inserción más distal, permitiendo que el hueso se recubra con tejido (Mader,
2005; Chitty and Raftery, 2013).
Los nervios deben ser suavemente removidos. Preferencialmente
mediante técnica laser. Bennett (2000) sugiere la aplicación local de
Bupivacaina para disminuir el dolor post operatorio.
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Los puntos en piel se remueven generalmente luego de las 4-6
semanas.
Una prótesis pequeña, como una rueda de lego o una bola de billar
seccionada, pueden ser pegadas al plastrón luego de remover la extremidad,
previniendo la erosión del caparazón y mejorando la ambulación del paciente
(Meyer, 2003).
Pronóstico.
El pronóstico en una tortuga fracturada siempre es reservado debido a
las diversas variables que deben controlarse, citando a las más importantes
como la EMO o un accidente que haya dañado otras partes vitales del
organismo. El tiempo de sobrevida del paciente aumenta cuando los cuidados
post operatorios son los adecuados. Las recomendaciones básicas consisten
en mantener el vendaje limpio, en observar que no haya infección en la
extremidad y recomendar al dueño del paciente que ante cualquier cambio
haga una consulta con el experto.
Objetivos.
El objetivo de la presente tesina es comunicar un caso de amputación
de miembro en una tortuga y hacer hincapié en los distintos tratamientos que
existen ante una fractura de miembro y qué tener en cuenta para la toma de
decisiones.
8
CAPÍTULO II. Exposición del caso clínico.
Datos demográficos.
El presente caso clínico se desarrolló en el Bioparque Temaiken en la
ciudad de Escobar, provincia de Buenos Aires.
Motivos de consulta.
No existen, ya que el paciente fue una tortuga incautada por el
Bioparque.
Antecedentes relevantes y tratamientos previos al problema actual.
No existen.
Evaluación inicial y cuadro clínico.
Presenta exposición de radio derecho con necrosis de tejido (foto N° 1).
El estado corporal es bueno, notándose una leve deshidratación (2%), con
hundimiento de las fosas oculares. El paciente se movilizaba de forma
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independiente. Se le proporciono alimento y agua, observándose una normal
ingesta de ambos. La micción y la defecación también eran normales. Tanto los
parámetros respiratorios como cardíacos se encontraban dentro de los rangos
aceptados para la especie. Presentaba algunas cicatrices en caparazón,
producto de traumas viejos, ya que las lesiones al momento del ingreso del
paciente se encontraban resueltas. No se hallaron lesiones cercanas a la
presentada en el miembro.
Foto 1
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Estudios complementarios y detalles del procedimiento.
Se realiza ecografía para evaluar daños internos, la misma no arrojó
ningún dato relevante (foto N° 2).
Foto 2
Se realiza una sedación previa con Dexmedetomidina (0.05 mg/kg IM)
+ Midazolam (1.5 mg/kg IM). Se intuba al paciente con tubo endotraqueal n°2
(ilustración N° 3).
Foto 3
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Se infiltra en proximal a la articulación escapulo-humeral con
Bupivacaina (1-2 mg/kg) y Lidocaína (2-5 mg/ kg) (foto N° 4).
Foto 4
Se realiza desinfección con solución de clorhexidina jabonosa al 4% en
la zona donde se realizará la incisión. La duración de la cirugía fue de 55
minutos, adicionándose 1 hora y 20 minutos para la preparación previa del
paciente. En la práctica participaron 5 personas (Cirujano, Primer Ayudante,
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Segundo Ayudante, Anestesista e Instrumentista), quienes fueron también los
encargados de la preparación del paciente antes del ingreso al quirófano.
Un vez dentro del quirófano, se incidió piel sobre la articulación
humero-radial en forma de anillo con bisturí mango N°3 y hoja N°13, se
divulsionó tejido con Tijera de Metzenbaum hasta llegar a la articulación
escapulo-humeral (foto N° 5) y se desarticuló con facilidad, ya que el miembro
llevaba mucho tiempo en estado de necrosis y los tejidos circundantes eran
muy frágil.
Foto 5
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Para la remoción de estos tejidos se utilizaron pinzas Allis (foto N° 6).
La hemostasia no fue problema en este caso, se utilizó una sola pinza Kocher
curva para frenar el sangrado subcutáneo.
Foto 6
Se retira todo material necrosado sobrante de la herida intentando
dejar la mayor cantidad de musculatura posible para la formación del futuro
muñón. Se realiza la sutura de planos profundos, superficiales y piel con Nylon
N° 0.20 y aguja atraumática 25G x 16 mm (cono naranja) con puntos simples.
Lo ideal es realizar un patrón de sutura evaginante ya que la piel de las
tortugas tiende a invaginarse durante la cicatrización. La cirugía se mantuvo
con anestesia inhalatoria (Isoflurano al 3%). La monitorización se realizó
mediante un equipo de electrocardiografía en donde se evaluaba la frecuencia
cardiaca. Los electrodos se colocaron de la siguiente manera: electrodo rojo en
el miembro pélvico izquierdo, electrodo verde en el miembro torácico izquierdo,
electrodo negro en el miembro torácico derecho y el electrodo blanco en el
miembro pélvico derecho. La frecuencia respiratoria se trabajó de forma
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manual con ambú (mínimo 4 bolseos por minuto). La temperatura se mantuvo
utilizando bolsas de agua caliente envueltas en toallas de algodón.
Objetivos terapéuticos.
El objetivo terapéutico fue evitar que la necrosis de los tejidos se
siguiera expandiendo y evitar mayores lesiones a las ya presentadas. Así
mismo disminuir el dolor que experimentaba el paciente.
Plan de tratamiento.
El plan de tratamiento inicial, antes de poner fecha para cirugía,
consistió en proporcionarle antibiótico y analgésico. Se comenzó con Ceftiofur
4 mg/kg IM cada 24 hs y Tramadol 2 mg/kg IM cada 24 hs. Se irrigó con
Ringer Lactato 15 ml/kg IC (intracelómica). Este tratamiento se realizó durante
4 días hasta poder realizar la cirugía.
Pronóstico.
El pronóstico inicial fue reservado ya que la lesión que presentaba era
grave. Luego de realizada la cirugía el pronóstico mejoró de forma gradual
hasta su alta.
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Evaluaciones de seguimiento.
Luego de la cirugía, se interna al paciente en Unidad de Terapia
Intensiva (UTI) a 28 °c y con bolsas de agua caliente. Se observa luego de
unas horas inicio de movimientos (foto N° 7). No se realiza ningún otro tipo de
monitoreo. A las 24 hs de la cirugía se repite el tratamiento completo (Ceftiofur
4 mg/kg IM y Tramadol 2 mg/kg IM) más irrigación de fluidos. Sigue en UTI. Los
días posteriores se continuó con tratamiento antibiótico únicamente (Ceftiofur 4
mg/kg IM cada 24 hs). Se le ofrece una dieta (hojas de lechuga, zanahoria y
alimento balanceado especial para la especie) dentro de la UTI, observando
que la evolución es buena. Al 3er día de la cirugía se la pasa a recinto común
en internación interna en donde se observa actividad normal del paciente
(alimentación, micción y defecación). Al 4to día se le aplica la última dosis de
antibiótico y se le da el alta.
Foto 7
16
Evolución y resultados terapéuticos
La evolución clínica del paciente fue ampliamente satisfactoria debido
a la pronta resolución del problema que presentaba. El tratamiento instaurado
fue el correcto, lo que permitió al animal recuperarse satisfactoriamente. En
base a los resultados clínicos se puede confirmar que una tortuga terrestre
puede tener una buena calidad de vida sin una extremidad.
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CAPÍTULO III Consideraciones finales.
Discusión
El presente caso clínico es de relevancia ya que comunica un caso de
patología ortopédica en tortuga terrestre. Siendo un tema del que poco se
sabe, es una gran guía para tener en cuenta a la hora de que se presente un
caso de esta índole. Las posibilidades de recuperación del paciente son
elevadas, siempre y cuando se instaure un buen tratamiento inicial.
La elección del tratamiento ante cualquier patología ortopédica junto
con el estudio del caso lleva a que los resultados a esperar sean satisfactorios.
Siempre, antes de elegir que tratamiento utilizar, es necesario realizar
el estudio completo del animal, ya que como se ha hablado antes puede haber
otras patologías de trasfondo que si no se controlan, pueden producir un
fracaso en todo lo realizado.
Conclusión
Las observaciones post quirúrgicas así como el ambiente en donde se
produce la recuperación del animal juegan un papel crucial en la recuperación
del mismo. Las tortugas al ser ectotérmicas, necesitan de la temperatura del
ambiente para desarrollar todas las funciones vitales del organismo
(temperatura 26-28 °c y humedad del 18%). Por ende, en un ambiente con
temperatura y humedad controladas y acordes a la especie, el metabolismo de
la anestesia y la cicatrización de la herida se realizan de manera más rápida y
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eficaz. También el tratamiento antibiótico elegido es un punto crucial en estos
casos.
El uso o no de una prótesis va a depender del ambiente al que vuelva
el paciente. En este caso siendo una tortuga incautada que luego es liberada a
su ambiente natural, la aplicación de una prótesis era un tema de discusión ya
que no se podía tener control de la misma. Sin embargo, cuando el paciente
vive en un ambiente controlado y con dueños capaces de hacerle un
seguimiento, la prótesis es una buena opción a tener en cuenta por los
beneficios ya mencionados.
19
Bibliografía
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20
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disponible en:
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última visita en Octubre de 2015.
