Farreras.enfermedades de Las Vias Aereas

Capítulo 76 Enfermedades de las vías aéreas 649©

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a los pacientes tras una desconexión del ventilador, en general se acepta que entre 30 min y 2 h de la misma, como máximo, se debería decidir si se procede o no a la extubación. Si no aparecen los síntomas y signos de intolerancia a la respiración espontánea se puede conside-rar la extubación. Los pacientes que deben ser reintubados tienen peor pronóstico y desarrollan más complicaciones, por lo que es importante intentar predecir de forma adecuada qué pacientes pue-den presentar insuficiencia respiratoria postextubación.

ComplicacionesLas complicaciones son las derivadas de la presencia de un tubo oro-traqueal de forma prolongada (la neumonía adquirida durante la

ventilación es la más frecuente). Por otra parte, la administración de presión positiva a las vías aéreas y a los alvéolos puede provocar neu-motórax, neumomediastino y enfisema subcutáneo.

BIBLIOGRAFÍA ESPECIAL

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RINITIS Y POLIPOSIS NASAL*

Las enfermedades inflamatorias que afectan a la mucosa nasal y sinu-sal tienen una alta prevalencia tanto en las sociedades industrializadas como en los países en desarrollo y se les asocia un importante coste socioeconómico. La rinitis alérgica afecta a un 20%-30% de la pobla-ción general en los países industrializados, la rinosinusitis a un 10%-15% y la poliposis nasal a un 2%-5%.

RINITIS ALÉRGICA

Concepto y clasificaciónLa rinitis alérgica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa nasal causada por un mecanismo inmunológico mediado por IgE. Según la presencia ambiental del alérgeno desencadenante, la rinitis alérgica se clasifica en estacional y perenne. La estacional o polínica se debe a alérgenos polínicos, en España preferentemente pólenes de gramí-neas, Parietaria judaica y olivo. La perenne se debe a alérgenos presen-tes de forma continua en el medio ambiente como los ácaros (Dermatophagoides pteronyssinus) del polvo doméstico, los animales domésticos o los alérgenos del medio laboral. El consenso ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) clasifica la rinitis con independencia del alérgeno causante: según la duración de los sínto-mas puede ser intermitente (menor de 4 días o menor de 4 semanas consecutivas) o persistente (más de 4 días y más de 4 semanas conse-cutivas); y según el impacto sobre la calidad de vida (sueño; activida-des diarias, deporte y tiempo libre; rendimiento escolar o productividad laboral; síntomas molestos) puede ser leve (no afectada), moderada (de 1 a 3 ítems afectados) o grave (todos los ítems afectados).

EpidemiologíaLa rinitis alérgica representa un 80% de las rinitis no infecciosas, tiene una prevalencia del 23% de la población española y afecta a todas las edades, con predominio en niños y adultos jóvenes. Su frecuencia viene dada por el impacto sobre la calidad de vida, por la carga socioe-conómica que representa (más de 5000 millones de euros en la Unión Europea) y por la presencia de morbilidades como asma, conjuntivi-tis, otitis o rinosinusitis. El 20%-40% de los pacientes tienen asma y el 70%-90% de los que padecen asma tienen rinitis.

PatogeniaEn la rinitis alérgica la inflamación nasal es causada por una reac-ción alérgica a alérgenos. En la fase de sensibilización al alérgeno se

produce una selección de linfocitos Th2 y la producción de citocinas específicas (IL-4, IL-13) que estimulan la producción por las células plasmáticas de IgE que se unirá a sus receptores específicos (Fc RI) en los mastocitos. Tras una nueva exposición, el alérgeno se une a la IgE y causa la desgranulación del mastocito y la liberación de hista-mina y otros mediadores que provocan la aparición de una respuesta alérgica inmediata. Clínicamente se manifiesta por crisis de estor-nudos, prurito nasal, rinorrea y congestión nasal, que suelen acom-pañarse de lagrimeo, prurito y congestión conjuntival. La liberación de factores quimiotácticos (IL-5, eotaxina, RANTES, GM-CSF) pro-voca la aparición de hipereosinofilia nasal, responsable de la res-puesta alérgica tardía (en 4-8 h) y de la inflamación crónica de la mucosa nasal. Clínicamente se manifiesta por congestión nasal y rinorrea.

DiagnósticoSe basa en la historia familiar y personal de alergia, los síntomas, la exploración física y las pruebas alérgicas. El diagnóstico es clínico. Una anamnesis detallada y la realización de pruebas alérgicas cutá-neas o IgE específica en suero permiten identificar, en la mayoría de los casos, el alérgeno implicado. Todo paciente con rinitis debe ser investigado sobre la posibilidad de tener asma, así como todo paciente con asma debe ser investigado sobre la posibilidad de tener rinitis. Se ha descrito un subtipo denominado rinitis alérgica local con síntomas de rinitis y pruebas alérgicas negativas pero con eosi-nófilos e IgE específica en la mucosa nasal y provocación nasal con alérgenos específicos positiva.

Diagnóstico diferencialLos síntomas de las enfermedades que afectan la mucosa nasal pueden ser muy parecidos. En la afección aguda debe diferenciarse entre rini-tis alérgica y rinitis vírica (resfriado), mientras en la afección crónica debe diferenciarse entre rinitis alérgica, rinitis no alérgica y rinosinu-sitis con o sin pólipos nasales. La rinitis no alérgica eosinofílica afecta a adultos y se caracteriza por hidrorrea intensa, obstrucción nasal y pérdida de olfato. Los pacientes presentan hiperreactividad nasal por irritantes inespecíficos (aire frío, perfumes, detergentes, sustancias mentoladas, humo del tabaco), hipereosinofilia nasal y pruebas alér-gicas negativas. A veces pueden desarrollar rinosinusitis, pólipos nasales, asma e intolerancia a los AINE. Otras formas de rinitis no alérgica son: a) rinitis gustatoria (colinérgica), síntomas nasales por especies culinarias; b) rinitis medicamentosa, donde la congestión nasal se produce por la toma de fármacos anovulatorios, antihiperten-sivos o uso prolongado de vasoconstrictores tópicos nasales; c) rinitis hormonal, asociada al embarazo o menstruación, y al hipotiroidismo, y d) rinitis idiopática.

CAPÍTULO

Enfermedades de las vías aéreas

C. Picado Valles, A. Agustí García-Navarro, R. Rodríguez-Roisín, J. de Gracia Roldán 76

© 2012. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

*C. Picado Valles

650 Sección V Neumología

TratamientoSegún ARIA las bases del tratamiento son el consejo médico, la evitación alergénica, el uso de fármacos y de vacunas alergénicas (fig. 76-1). El médico debe aconsejar al paciente sobre su enferme-dad, sus causas y cómo evitarlas, las medidas preventivas y el uso correcto de las terapias prescritas. La medida más efectiva para prevenir y controlar la rinitis alérgica es evitar la exposición al alér-geno. En el caso de alergia a ácaros del polvo doméstico deben eli-minarse moquetas, alfombras y cortinas, lavar la ropa de la cama a temperaturas altas (más de 65 °C) y proteger colchón y almohada con fundas antialérgicas. En la alergia a animales domésticos, hay que lavarlos con frecuencia o evitar su compañía. La supresión de la exposición a pólenes no es tarea fácil, ya que obliga a viajar con las ventanillas del coche cerradas, evitar salir los días de sol y viento y no desplazarse a zonas con altas concentraciones de polen.

Los fármacos para el tratamiento sintomático incluyen antihista-mínicos, glucocorticoides, anticongestivos nasales y antileucotrienos, anticolinérgicos y cromonas. Los antihistamínicos de segunda gene-ración (ebastina, loratadina, cetirizina, fexofenadina, mizolastina, azelastina, desloratadina, levocetirizina, rupatadina, bilastina), en dosis de 5 a 20 mg/día, son eficaces en reducir prurito, estornudos, rinorrea y síntomas oculares, pero tienen poco efecto sobre la obs-trucción nasal. Pueden administrarse por vía oral o tópica (nasal, ocular) y están indicados como primera línea de tratamiento.

Los glucocorticoides tópicos (budesonida, triamcinolona, flutica-sona, mometasona), en dosis de 55 a 200 g/día, son eficaces sobre los síntomas nasales y oculares. Son fármacos muy seguros que no provo-can efectos sistémicos importantes, aunque pueden producir algunos efectos locales como epistaxis o costras. Están indicados en el trata-miento de la rinitis alérgica y no alérgica. En casos de rinitis grave que no responden a los antihistamínicos y glucocorticoides tópicos se puede recurrir a su administración oral, en dosis de 30 mg/día de prednisona o prednisolona durante 4-7 días, que puede retirarse de forma brusca, para seguir después por vía tópica y con antihistamíni-cos. Los descongestivos nasales (seudoefedrina, xilometazolina, oxi-metazolina) son eficaces contra la obstrucción nasal y pueden usarse en forma tópica, limitados a un máximo de 7-10 días para evitar la rinitis medicamentosa, o por vía oral, lo que puede causar hiperten-sión en individuos predispuestos o empeorarla en hipertensos.

Los antagonistas de los receptores de leucotrienos (montelukast, zafirlukast), en dosis de 5 a 10 mg/día, son menos eficaces que los glucocorticoides. Están indicados en el tratamiento de la rinitis alér-gica y en la asociación de rinitis y asma.

El tratamiento farmacológico de la rinitis alérgica se establece de acuerdo con su gravedad. Cuando la rinitis es leve (síntomas ocasio-nales y leves) se recomienda emplear un antihistamínico o un antileu-cotrieno. Cuando es moderada o grave (síntomas diarios, alteración

del sueño y la calidad de vida), emplear un glucocorticoide tópico nasal asociado o no a un antihistamínico o antileucotrieno. Si no se consigue una buena respuesta, puede añadirse un descongestionante tópico u oral, en ausencia de contraindicaciones, o incluso una tanda corta de un glucocorticoide oral. En los casos con pobre respuesta se debe reevaluar el diagnóstico con la posible presencia de otras enfer-medades (rinosinusitis crónica, poliposis nasal) o alteraciones morfo-lógicas (desviación septal, cuerpo extraño, inhalación de tóxicos), con valoración de la posibilidad de tratamiento quirúrgico.

La inmunoterapia específica hiposensibilizante, tanto en su forma subcutánea como sublingual deglutida, está indicada en la rinitis por polen y por ácaros. La inmunoterapia subcutánea debe ser practicada por personal especializado, ya que pueden producirse reacciones sisté-micas graves durante su aplicación. La inmunoterapia sublingual deglutida presenta igual eficacia pero con mayor seguridad. La inmu-noterapia en comprimidos en dosis fijas está en fase de desarrollo para ácaros y pólenes. La indicación de la inmunoterapia debe considerarse en los casos más graves, cuando el paciente está sensibilizado a un solo alérgeno responsable y si el tratamiento farmacológico no es efectivo.

Debe tenerse en consideración el objetivo de tratar la rinitis y el asma en una misma estrategia combinada, ya que un correcto trata-miento de la rinitis puede mejorar no sólo los síntomas y la necesidad de fármacos, sino la propia evolución del asma, y, a la inversa, el correcto tratamiento del asma puede mejorar la rinitis.

RINOSINUSITIS CRÓNICA Y POLIPOSIS NASAL

Concepto y clasificaciónLa rinosinusitis crónica es una enfermedad inflamatoria de la mucosa de los senos paranasales y de la mucosa nasal, que impide la correcta ventilación y drenaje de los senos paranasales debido al bloqueo del complejo ostiomeatal. La poliposis nasal constituye una enfermedad dentro de la rinosinusitis crónica con hiperplasia de la mucosa de los senos paranasales hacia la cavidad nasal.

EpidemiologíaLa rinosinusitis crónica afecta a un 10%-15% de la población y la polipo-sis nasal a un 2%-5% con un predominio (2 a 1) en los varones, excepto en los casos de intolerancia a AINE con predominio en las mujeres. En España, según el estudio OLFACAT, un 5% de la población ha sido diagnosticado de rinosinusitis crónica. Con frecuencia la poliposis nasal se asocia a otras enfermedades como asma, intolerancia a AINE, rinitis alérgica y no alérgica o fibrosis quística. Los pólipos nasales afectan al 15%-20% de los asmáticos adultos y a más del 90% de los pacientes con asma e intolerancia a AINE (tríada de Samter o de Widal). Un 30% de los pacientes con poliposis nasal padecen atopia, una proporción similar a la de la población general, y los pólipos nasales aparecen sólo en un 2% de los pacientes con rinitis alérgica. Los pacientes con bronquiectasias presentan rinosinusitis crónica en un 80% y poliposis nasal en un 25%.

PatogeniaNo se conoce la causa responsable de la aparición de pólipos nasales. La teoría inflamatoria está sustentada en mecanismos de hipersensi-bilidad y en el hallazgo de eosinófilos, mastocitos, células plasmáticas y citocinas en el moco y los pólipos nasales. En los pólipos, sobre todo en los asociados a asma e intolerancia a los AINE, las concentraciones de COX -2 y PGE2 están disminuidas, mientras que las de cisteinil-leucotrienos están aumentadas. También se ha observado la presencia de Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y gérmenes anae-robios en la rinosinusitis crónica. El aumento de la IgE específica frente a enterotoxinas estafilocócicas sugiere un posible papel de estos superantígenos en la poliposis. Aunque se ha implicado a los hongos como posible causa de los pólipos nasales, pruebas científicas van en contra de la relevancia de estos microorganismos. El papel de los bio-films en la rinosinusitis crónica todavía no es conocido.

DiagnósticoEl diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración clínica (endoscopia nasal) y el diagnóstico por la imagen (TC). Además, siempre debe realizarse un cuestionario para descartar alergia. La

Figura 76-1 Esquema escalonado de tratamiento de la rinitis alér-gica (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, ARIA).


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obstrucción nasal o la rinorrea anterior o posterior conjuntamente a la pérdida del olfato establecen la sospecha de poliposis nasal. La pre-sencia de otros síntomas como dolor o presión facial, estornudos o molestias faríngeas es de menor importancia. Los síntomas típicos de rinosinusitis aguda, como la rinorrea mucopurulenta o el dolor facial, pueden también aparecer como complicaciones de la rinosinusitis crónica y la poliposis nasal. La exploración de las fosas nasales debe realizarse mediante endoscopia nasal y la aplicación de un vasocons-trictor nasal puede ayudar a la mejor visualización de las fosas nasales. El tamaño de los pólipos suele clasificarse de 0 a 3 según su relación con unos límites anatómicos nasales precisos.

La prueba de imagen más fidedigna es la TC. Sirve para revelar cambios mucosos en el complejo ostiomeatal y para identificar la extensión de la enfermedad en los senos paranasales y detallar la ana-tomía en los casos en que está indicada la intervención quirúrgica. La RM se emplea sólo cuando existe la sospecha de complicaciones ocu-lares o intracraneales. La radiografía simple de senos paranasales no aporta ninguna información añadida.

En la poliposis nasal la detección de los olores se afecta precoz-mente, muchas veces incluso antes de que los pólipos sean visibles en las fosas nasales. Siempre debe realizarse una evaluación del sentido del olfato, ya sea mediante anamnesis u olfatometría subjetiva. Existen diferentes técnicas (UPSIT, CCCRC ZOST, sniffin sticks), pero para la población española está validado el Barcelona Smell Test 24 (BAST-24) con gustometría incluida.

TratamientoSegún el consenso europeo sobre rinosinusitis y poliposis (EP3OS), para el tratamiento de la poliposis nasal leve se recomienda el uso de lavados nasales con suero salino y glucocorticoides tópicos nasales (fig. 76-2). Deben ser utilizados como terapia continua y prolongada (meses e incluso años). En la poliposis moderada debe aumentarse la dosificación de glucocorticoides tópicos o aplicarlos en gotas nasales y añadir un ciclo corto de estos fármacos por vía oral cuando sea preciso

(máximo 2-4 al año). Si la poliposis es grave (síntomas graves, asma, intolerancia a AINE) o el tratamiento con glucocorticoides nasales y orales no es eficaz debe valorarse la cirugía endoscópica nasosinusal. Tras la intervención debe mantenerse siempre el tratamiento con glu-cocorticoides por vía nasal para evitar o retardar la recidiva.


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ASMA BRONQUIAL*

CONCEPTO

La mayoría de las definiciones propuestas incluyen tres aspectos con-siderados como los más característicos de la enfermedad: inflama-ción, obstrucción bronquial oscilante y reversible e hiperrespuesta bronquial inespecífica. De acuerdo con ello se puede considerar el

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Figura 76-2 Esquema de diagnóstico y tratamiento de la rinosinusitis crónica con poliposis nasal (European Consensus on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EP3OS). EVA: escala visual analógica.

*C. Picado Valles


asma como una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperrespuesta bronquial frente a estímulos diversos. Si actúan conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstruc-ción bronquial, cuya intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica.

EPIDEMIOLOGÍA

Existe una gran variabilidad de un país a otro y entre regiones de un mismo país en la prevalencia de la enfermedad. Factores genéticos y ambientales explican las diferencias en la prevalencia de la enferme-dad en diversas comunidades y regiones del mundo. En los países con mayor prevalencia (Australia, Nueva Zelanda), el asma afecta al 30% de los niños. En España la prevalencia oscila entre el 3% de algunas regiones y el 12% de otras. Los niños están más predispuestos que las niñas al desarrollo de asma. En los adultos jóvenes la enfermedad afecta más a las mujeres. Esta predominancia desaparece en los ancia-nos, en los que el asma se presenta en ambos sexos con la misma fre-cuencia.

Cuando se analiza la evolución del asma de manera prospectiva desde la infancia a la edad adulta se observa que la mayoría de los niños que presentan síntomas en los tres primeros años de vida (sibila-dores precoces) suelen presentar una remisión de sus síntomas en los siguientes 3 años. Los síntomas de estos niños no se consideran debi-dos al asma y se atribuyen al hecho de poseer un menor tamaño de las vías aéreas, lo que facilita el desarrollo de sibilancias con las infecciones víricas, fenómeno que desaparece con el crecimiento. Cuando los sín-tomas de asma comienzan más tarde (sibiladores tardíos) o en los sibi-ladores precoces en los que persisten los síntomas más allá de los 3 años, suele encontrarse historia familiar de asma, títulos elevados de IgE sérica y sensibilización a alérgenos, lo cual sugiere que su proceso es un asma real que está relacionado con el desarrollo de atopia.

En las cuatro últimas décadas se ha observado un aumento en la prevalencia de la enfermedad. Dado que en la mayoría de los casos el asma se inicia en la infancia, se cree que un defecto en la maduración del sistema inmunológico del niño podría favorecer la aparición de enfermedades de base alérgica por predominar la respuesta del tipo Th2. La teoría más en boga, denominada de la higiene, propone que la disminución de las infecciones víricas, la menor exposición a sus-tancias procedentes del reino animal (endotoxinas) y alteraciones en la flora intestinal ocasionadas por cambios en los hábitos dietéticos, retrasan la maduración del sistema inmunitario y con ello la tenden-cia al desarrollo de enfermedades alérgicas como el asma y la rinitis. Las familias numerosas sufren menos asma que las que cuentan con uno o dos hijos, fenómeno que ha sido atribuido a que con menos hijos se producen y se transmiten menos infecciones víricas infantiles de un hermano a los otros. La vida rural también protege del asma, hecho que se atribuye a que la exposición a endotoxinas de origen animal (vacas, cerdos, perros) reduce las respuestas Th2.

En dos ocasiones, el aumento de las muertes por asma ha alcan-zado el grado de epidemia. El primer episodio ocurrió en los años sesenta en Gran Bretaña y el segundo, en Nueva Zelanda en los ochenta. En ambas ocasiones se relacionó el fenómeno con la uti-lización de dosis elevadas de broncodilatadores betamiméticos. En el primer caso se trataba del isoproterenol, y en el segundo, del fenoterol.

FISIOPATOLOGÍA

En la fisiopatología del asma bronquial se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: inflamación bronquial, alergia y atopia e hiper-respuesta bronquial.

Inflamación bronquialEn la inflamación intervienen células y mediadores químicos.

Células. La acumulación de eosinófilos y sus productos (proteína mayor básica, proteína catiónica, peroxidasa y neurotoxina) es una de las características del asma. El infiltrado eosinófilo es el resultado de varios fenómenos: a) aumento de la formación de eosinófilos en la médula ósea; b) atracción hacia la mucosa bronquial desde los vasos por citocinas, adhesinas y factores quimiotácticos, y c) activación in situ para que liberen sus productos. Es posible que l trasiego de eosi-nófilos esté regulado por linfocitos T activados del tipo CD4 presentes en la mucosa respiratoria, los cuales se caracterizan por elaborar las citocinas (IL-3, IL-5, GM-CSF y eotaxina) que atraen, y activan la supervivencia de los eosinófilos. Estudios recientes han permitido reclasificar los linfocitos T en tres grupos denominados Th1, Th17 y Th2. Los Th1 y los Th17 están involucrados en las enfermedades autoinmunitarias, mientras que los Th2 lo están en las reacciones inmunológicas que participan en la inflamación del asma, El aumento de la prevalencia del asma se ha relacionado con una polarización excesiva hacia respuestas del tipo Th2 en la población. La presencia de eosinófilos y mastocitos activados en el epitelio y en la luz bronquial ocasiona el aumento de las concentraciones de los productos elabora-dos por estas células (histamina, prostaglandina D2 y leucotrienos). Las células cebadas poseen receptores para las IgE y contienen nume-rosos gránulos que almacenan sustancias preformadas que se liberan en las respuestas alérgicas.

Mediadores químicos. Los eosinófilos y mastocitos, pueden liberar sustancias químicas capaces de ocasionar edema y broncoconstric-ción de la mucosa respiratoria; entre ellas destacan la histamina, los eicosanoides (derivados del ácido araquidónico) y el factor activador de las plaquetas (PAF). La histamina es broncoconstrictora y según se ha demostrado, aumenta en las secreciones bronquiales tras una reac-ción alérgica. Los eicosanoides y el PAF se sintetizan a partir de los fosfolípidos de las membranas celulares por la acción de una enzima denominada fosfolipasa A2 (fig. 76-3). Los eicosanoides pueden seguir dos vías metabólicas: la de la COX y la de la lipooxigenasa. Por medio

Figura 76-3 Vías metabólicas del ácido araquidónico. LT: leucotrieno; PAF: factor activador de las plaquetas; PG: prostaglandina; SRS-A: sustan-cia de reacción lenta de la anafilaxia.


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de la primera se forman las prostaglandinas, los tromboxanos y la prostaciclina. Entre las prostaglandinas, la PGD2 y la PGF2a actúan como potentes broncoconstrictores, mientras que la PGE2 ejerce una acción broncodilatadora. Durante las reacciones alérgicas inmediatas se encuentran cantidades elevadas de PGD2 en las secreciones bron-quiales, lo que permite suponer que esta prostaglandina es en parte responsable de la obstrucción bronquial. A través de la lipooxigenasa se sintetizan diferentes metabolitos según las enzimas que interven-gan. Las tres vías más importantes son la 5, la 12 y la 15, aunque sólo la primera y la última participan en el asma bronquial. Por la vía de la 5-lipooxigenasa se forman los leucotrienos LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4. Los tres últimos se conocen como leucotrienos cisteinilos. El PAF es un broncoconstrictor quimiotáctico de los eosinófilos, por lo que su liberación, durante las reacciones alérgicas, puede ocasionar el reclu-tamiento de estas células hacia el árbol bronquial.

Alergia y atopiaLa atopia es una condición hereditaria caracterizada por una respuesta inmunológica excesiva, debida a la producción elevada de IgE frente a sustancias del medio ambiente. El asma es una enfermedad con una predisposición genética compleja en la que están implicados diversos genes cuya interacción con los factores ambientales se empieza a conocer. Los genes asociados con el asma están en su mayoría locali-zados en el cromosoma 5 que regula muchas citocinas implicadas en el asma como son la IL-4, la IL-5 y la IL-13. Se han identificado cinco nuevos genes (ADAM33, DPP110, PHF11, GPRA y HLA-G) asociados al desarrollo del asma, aunque su papel en la patogenia de la enferme-dad es desconocido. La formación de la IgE por los linfocitos B está regulada por la IL-4 que es sintetizada por los linfocitos Th2. La inter-vención de los mastocitos en el asma bronquial se debe a la alta afini-dad que tiene la IgE para fijarse en su membrana. Cuando se produce la reacción antígeno-anticuerpo se liberan los mediadores químicos anteriormente señalados, los cuales causan cambios en la mucosa bronquial que son los responsables de la obstrucción bronquial.

Alérgenos

Los antígenos o alérgenos capaces de desencadenar reacciones de hipersensibilidad inmediata y tardía son sustancias procedentes del medio ambiente: pólenes, ácaros del polvo de las casas, hongos, sus-tancias dérmicas de origen animal y sustancias químicas de origen industrial (tabla 76-1). Los pólenes son causa frecuente de rinitis y asma bronquial. Los pacientes con alergia a los pólenes desarrollan los síntomas en las épocas de polinización. El tipo de pólenes responsa-

bles de provocar reacciones alérgicas varía de una zona geográfica a otra. En España, en la zona mediterránea la Parietaria judaica, que florece de marzo hasta septiembre, es la responsables de muchos casos de rinitis y asmas. Los pólenes de gramíneas son también con fre-cuencia causantes de rinitis y asma. Entre los árboles destacan el olivo en el sur de la península Ibérica, que poliniza en junio; el plátano de sombra, que lo hace en marzo, y el abedul en el norte de Europa. El ciprés, que poliniza en febrero, puede ser el origen de algunas rinitis y asmas en los meses fríos.

Por su poder alergizante destaca el papel de los ácaros, sobre todo del Dermatophagoides pteronyssinus, que constituye la fracción más antigénica del polvo doméstico. Los antígenos responsables de las reacciones alérgicas han sido identificados; así, se sabe que son gluco-proteínas excretadas con las deyecciones de los ácaros. Los alérgenos identificados se conocen con las siglas Der p I (D. pteronyssinus) y Der f I (D. farinae). Los ácaros proliferan sobre todo en ambientes húmedos y cálidos. Tienen dificultades para sobrevivir en cotas supe-riores a 1000 m, donde predomina el clima seco con temperaturas bajas. Moquetas, alfombras, librerías, armarios de ropa y, sobre todo, colchones y almohadas son los lugares donde proliferan los ácaros.

Otros antígenos responsables de crisis asmáticas son los proceden-tes de los animales domésticos (perros, gatos), de granja (conejos) o de laboratorio (cobaya, rata, hámster). Los hongos aerógenos consti-tuyen otro grupo de alérgenos cuya importancia real no es bien cono-cida debido a las dificultades que plantea su estudio. Entre ellos destacan Alternaria, Aspergillus fumigatus, Pullularia, Cladosporium y Penicillium. La lista de alérgenos se amplía con numerosos productos (antibióticos, enzimas, polvos vegetales) que, presentes en el medio laboral, pueden ocasionar asma por mecanismos alérgicos (v. más adelante Asma de tipo ocupacional).

Hiperrespuesta bronquialLa hiperrespuesta bronquial se define como la tendencia del árbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estímu-los de diversa índole (físicos o químicos). La mayoría de los asmáticos son hiperreactivos, aunque también hay individuos sanos que pueden presentar hiperrespuesta bronquial y, sin embargo, no tienen sínto-mas asmáticos. La reactividad bronquial se evalúa mediante estímulos químicos (metacolina, histamina, monofosfato de adenosina), físicos (ejercicio, hiperventilación) y modificadores de la osmolaridad (manitol) del líquido periepitelial bronquial. El grado de hiperres-puesta al monofosfato de adenosina se correlaciona mejor con la intensidad de la inflamación que la observada con metacolina o hista-mina. Las infecciones víricas, el ozono y la exposición a los alérgenos pueden incrementar la hiperrespuesta bronquial. El hecho de que en el asma la disminución de la inflamación bronquial se acompañe de la disminución del grado de hiperrespuesta bronquial ha llevado a pen-sar que ambos fenómenos están, al menos en parte, relacionados.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Las lesiones anatomopatológicas del asma son fragilidad del epitelio, infiltración de este y de la submucosa por células inflamatorias, engrosamiento de la membrana basal, hipertrofia e hiperplasia de la musculatura lisa bronquial y de las glándulas de secreción mucosa. En los pacientes con asma moderada o grave es habitual la presencia de numerosos tapones de moco que ocluyen parcial o totalmente la luz de bronquios y bronquíolos.

La fragilidad del epitelio se traduce por su tendencia a la descama-ción. El infiltrado inflamatorio del asma destaca por estar constituido por numerosos eosinófilos activados, hecho que se demuestra por la presencia de productos citotóxicos segregados por ellos. Junto con la infiltración eosinófila destaca la presencia de linfocitos colaboradores (CD4) activados y de fenotipo Th2 predominante. El número de mas-tocitos activados en la mucosa bronquial también está aumentado y se encuentran localizados predominantemente entre las fibras del mús-culo liso. Se ha demostrado que el engrosamiento de la membrana basal se debe a un aumento en el depósito de colágeno en la lámina reticularis de la membrana basal.

Algunas alteraciones de las vías aéreas (engrosamiento de la mem-brana basal, hipertrofia e hiperplasia del músculo liso bronquial) se

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Tabla 76-1 Principales alérgenos causantes de asma alérgica

PólenesGramíneas silvestres: Lollium spp. (ballico), Dactylis spp. (caracolillos),

Poa pratensis, Phleum (hierba timotea), Cynodon spp. (grama)Gramíneas cultivadas (cereales): Secale cereale (centeno), Triticum

sativum (trigo), Avena sativa

Hierbas, malezas y flores: Plantago lanceolata (llantén), Parietaria

judaica, Taraxacum (diente de león)Árboles ornamentales y frutales: Olea spp. (olivo), Fraxinus spp.

(fresno), Quercus (encina), Corylus avellana (avellano), Ulmus spp. (olmo)

ÁcarosDermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, Tyrophagus spp.,

Sytophilus granarium. El polvo es una mezcla de componentes inorgánicos y orgánicos de origen animal, vegetal microorganismos

Hongos aerógenosAlternaria spp., Aspergillus spp., Penicillium spp., Cladosporium spp.,

Pullularia spp., Mucor spp., Fusarium spp., Botrylis spp., Stemphyllium spp., royas

AnimalesEpitelios de gato, perro y rata, plumas, caspa de caballo, fluidos

biológicos (orina y saliva de gato y ratas)


consideran secundarias a la reparación de las lesiones de la mucosa producidas por la respuesta inflamatoria. Sin embargo, no se puede descartar que esta reparación con rasgos propios o atípica (remode-lado) pueda ocurrir como un fenómeno autónomo independiente de la inflamación.

CUADRO CLÍNICO

Formas clínicasDesde el punto de vista clínico el asma se clasifica en: intermitente, persistente y atípica.

Asma intermitente

Cursa con episodios de disnea con sibilancias, de intensidad variable, intercalados con períodos asintomáticos. Esta forma clínica predo-mina en la infancia. Los episodios pueden estar relacionados con causas desencadenantes alérgicas o no alérgicas (ejercicio, exposición a tóxicos ambientales, infecciones víricas) o no mostrar relación con causas evidentes. El número de episodios asmáticos es muy variable de un paciente a otro y en un mismo individuo en diversas épocas. En ocasiones, las crisis sólo aparecen en relación con hechos concretos, como el trabajo esporádico con una sustancia desencadenante de ataques asmáticos. También es variable la intensidad de las crisis, que pueden ser leves, percibidas como opresiones torácicas, o presentarse en forma de ataques de gran intensidad. Cuando la crisis es intensa el paciente experimenta sensación de dificultad respiratoria, sobre todo durante la inspiración. El aumento del trabajo respiratorio es evidente al advertirse la utilización de los músculos auxiliares de la ventilación, por lo cual el paciente debe permanecer sentado. Asimismo, suelen auscultarse abundantes roncus y sibilancias. En general, el asma inter-mitente tiene buen pronóstico, ya que en muchos casos se observa mejoría de los síntomas a lo largo de los años o persistencia de una situación estacionaria con síntomas leves. Es frecuente que en los niños con asma intermitente los síntomas de la enfermedad mejoren, e incluso desaparezcan, al llegar a la adolescencia.

Asma persistente

Se caracteriza por síntomas continuos en forma de tos, sibilancias y sensación disneica oscilante y variable en su intensidad. Los síntomas suelen aumentar por las noches, durante las primeras horas de la madrugada. El empleo de fármacos broncodilatadores es obligado en estos pacientes, los cuales con frecuencia presentan agudizaciones graves de su enfermedad. Esta forma de presentación clínica es poco frecuente en el asma infantil y suele observarse en los asmáticos que inician la enfermedad en la edad adulta, aunque en algunos casos se recoge en la historia clínica la existencia de asma intermitente en la infancia que se cronifica. Algunos pacientes refieren el antecedente de asma en la infancia que, tras desaparecer al llegar a la adolescencia, se reinicia de nuevo en la edad adulta, pero esta vez en forma de asma persistente. En ocasiones, algunos pacientes evolucionan a la cronici-dad tras un corto período de tiempo de síntomas intermitentes.

Muchos enfermos relacionan el inicio de su enfermedad con un episodio catarral de aparente etiología vírica. La tos y la disnea del asma persistente suelen sufrir oscilaciones que pueden guardar rela-ción con alguna enfermedad específica u ocurrir sin causa aparente. La alergia como causa desencadenante es detectada en una propor-ción baja de pacientes en comparación con el asma intermitente, aunque un número no despreciable de asmas persistentes se debe a la exposición continuada a alérgenos (ácaros, animales domésticos, alérgenos laborales). Es característico del asma persistente que los síntomas empeoren durante las primeras horas de la madrugada. Si se realiza un control continuado de la función ventilatoria, por ejemplo, mediante la determinación del pico de flujo espiratorio (PEF), se observa que la obstrucción bronquial sigue un ritmo circadiano y se acentúa por las mañanas. Cuando la diferencia entre los valores del flujo máximo correspondientes a la madrugada y al resto del día es pronunciada, se considera que el asma muestra un patrón de caídas matutinas (fig. 76-4). Este tipo de oscilaciones se atribuye a la ampli-ficación exagerada de un fenómeno que ocurre en las personas sanas, ya que en estas las resistencias bronquiales también oscilan, aunque

de forma menos acentuada que en los asmáticos. En algunos casos se puede observar en las gráficas del PEF oscilaciones erráticas que incluso ocurren cuando el paciente recibe tratamiento antiasmático adecuado. A este modelo de asma se le denomina asma lábil. El asma persistente tiene peor pronóstico que el intermitente, y el paciente con esta forma clínica rara vez llega a curarse y suele requerir tratamiento y supervisión médica de por vida.

Asma atípica

En algunos asmáticos la enfermedad se presenta en forma de tos per-sistente, disnea de esfuerzo u opresión torácica. La relevancia de la tos en la historia de los pacientes lleva a orientaciones diagnósticas erró-neas y a exploraciones mal indicadas. El diagnóstico de asma atípica debe considerarse sobre todo si la tos se acompaña de sibilancias y la exploración de la función ventilatoria muestra una obstrucción bron-quial reversible con un broncodilatador. Una prueba terapéutica con broncodilatadores y glucocorticoides inhalados ayuda a discernir si la tos del paciente es, o no, de etiología asmática

Exploración físicaLos roncus y las sibilancias son los signos característicos del asma bronquial. En las intercrisis el asma puede cursar con una exploración física normal, aunque no es raro auscultar sibilancias en enfermos asintomáticos. En la mayoría de los pacientes con asma persistente se auscultan roncus y sibilancias. Sin embargo, la auscultación puede ser normal en algunos pacientes que afirman tener síntomas diarios y en los que las pruebas de función pulmonar demuestran obstrucción bronquial. En los asmáticos con agudización grave, la obstrucción es en ocasiones tan acentuada que el tórax puede mostrarse mudo, es decir, no ofrecer ruidos respiratorios adventicios. Este hecho no debe interpretarse como un signo de obstrucción leve, ya que señala lo contrario. En el asma persistente iniciado en la infancia pueden observarse deformaciones torácicas en forma de tórax de pichón o tórax en tonel.

Agudización grave del asmaUna agudización del asma es grave cuando requiere el inicio inme-diato de tratamiento enérgico bajo supervisión médica hasta su reso-lución. Existen dos tipos de agudización grave del asma (AGA) de acuerdo con la instauración de la gravedad del ataque. La forma más frecuente es la subaguda, en la cual el empeoramiento del asma ocurre de manera progresiva a lo largo de varios días o semanas. El paciente presenta inicialmente síntomas nocturnos que le impiden dormir con normalidad. Posteriormente, los síntomas también se producen

Figura 76-4 Gráfica que ilustra la medición diaria (mañana y noche) del flujo espiratorio máximo (PEF) o peak flow. Se observa una notable variación entre ambas determinaciones, cuyos valores más bajos corres-ponden a las mediciones de la mañana. A este patrón se le denomina de caídas matutinas.


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durante el día y progresan en su intensidad, hecho que el paciente advierte por la aparición de disnea ante esfuerzos mínimos. El empleo de broncodilatadores es continuo y el asmático percibe que su efecto es inferior al habitual y que la duración de su acción broncodilatadora se acorta día a día. Finalmente, la progresión de la obstrucción lleva al paciente a una situación crítica que obliga a su traslado a un servicio de urgencias hospitalario.

Otra forma de AGA es la de presentación súbita, que se caracteriza por la aparición en minutos de un cuadro grave de obstrucción en un paciente aparentemente estable. Estas formas súbitas pueden ocurrir de forma epidémica o aislada. El asma epidémica se ha detectado en grandes ciudades, como son los casos de Nueva Orleans, Nueva York, Brisbane y Barcelona. Estos episodios se caracterizan por afectar al mismo tiempo a varios asmáticos residentes en la ciudad. En el caso de Barcelona se pudo descubrir que el polvo de soja era el responsable de las epidemias. Ante un paciente con AGA súbita es obligado des-cartar que el ataque esté relacionado con la ingesta de AINE. Debe recordarse que este tipo de fármacos se encuentra en numerosos pre-parados farmacéuticos empleados en el tratamiento de muchas y variadas enfermedades. Algunos pacientes presentan agudizaciones graves y súbitas en repetidas ocasiones y sin motivo aparente. Es posi-ble que factores ambientales, alérgicos o no, sean responsables de estos episodios. Se ha descrito que la alergia a un hongo, la Alternaria alternata, puede causar agudizaciones asmáticas súbitas.

Los síntomas y signos de gravedad permiten clasificar a los pacien-tes en dos categorías: a) extrema gravedad, que obliga a considerar inmediatamente maniobras extraordinarias que incluyen la ventila-ción mecánica, y b) potencial gravedad, que permite iniciar medidas terapéuticas que no incluyen inicialmente la ventilación mecánica. En los casos con extrema gravedad, la presencia de una de las siguientes características indica la existencia de una situación límite: cianosis, bradicardia y confusión, inconsciencia o agotamiento. En los casos potencialmente graves, la presencia de alguno de los siguientes datos señala una agudización grave que obliga a establecer tratamiento bajo observación continuada: silencio pulmonar a la auscultación, fre-cuencia respiratoria elevada (superior a 25 respiraciones/min), taqui-cardia (superior a 120 latidos/min), PEF inferior a 200 L/min y pulso paradójico (caída de la presión arterial sistólica más de 10 mm Hg).

Para valorar la gravedad de una agudización asmática se debe realizar una gasometría arterial y un balance acidobásico. En el ataque asmático la evolución de los gases arteriales puede dividirse en cuatro estadios (tabla 76-2) (v. más adelante Función pulmonar). Cuando la agudización es súbita el paciente puede llegar a la situación más avan-zada sin pasar por los pasos previos. La presencia de normocapnia con hipoxemia moderada no debe interpretarse como sinónimo de benignidad del ataque; todo lo contrario, son datos que señalan que la intensidad de la obstrucción es acentuada y que el paciente está en situación de peligro (v. tabla 76-2). La existencia de ingresos hospita-larios previos y el antecedente de asma persistente corticodependiente son datos que sugieren gravedad potencial del ataque asmático.

Factores desencadenantesAlergia

La alergia es el desencadenante más frecuente de asma bronquial. La mayoría de los alérgenos responsables son proteínas procedentes de los reinos vegetal y animal. Los alérgenos involucrados varían de acuerdo con el ecosistema en el que vive el paciente. Entre los alérge-nos más comunes destacan: ácaros del polvo de las casas, pólenes,

sustancias dérmicas procedentes de los animales domésticos y mohos (v. tabla 76-1).

En España, las proteínas presentes en las deyecciones de los áca-ros del polvo de las casas (D. pteronyssinus y D. farinae) son los alér-genos más comunes. Cuando alguna actividad moviliza los alérgenos (barrer, consultar libros, extraer ropa de un armario), se facilita su dispersión en el aire y, por consiguiente, su inhalación, que provoca síntomas en las personas alérgicas. En el caso de los pólenes, el carác-ter estacional de las manifestaciones permite, en la mayoría de los casos, detectar su origen. Los alérgenos procedentes de los animales domésticos (gatos y perros) son también responsables de un número no despreciable de asmas alérgicos. El diagnóstico de alergia a los hongos a través de la historia es difícil y los pacientes rara vez relacio-nan sus síntomas con la exposición a hongos en lugares húmedos (bodegas, fábricas de quesos) o de objetos que contienen hongos (legajos antiguos).

El diagnóstico de alergia se establece a partir de la anamnesis y se confirma mediante pruebas cutáneas o análisis de laboratorio para confirmar la presencia de niveles elevados de IgE frente a uno o más alérgenos.

Asma de tipo ocupacional

Son numerosas las profesiones relacionadas con el asma (tabla 76-3). La enfermedad puede estar inducida por reacciones alérgicas, por irritación sobre los receptores del epitelio bronquial o por mecanismos desconocidos. En el primer caso, los síntomas asmáticos suelen apare-cer tras un período de latencia, cuya duración depende del grado de predisposición individual a desarrollar reacciones de hipersensibilidad inmediata y del tipo y grado de la exposición. Los síntomas respirato-rios pueden presentarse de forma diversa. En algunos pacientes se observa una respuesta inmediata tras la exposición. En otros casos, los síntomas aparecen varias horas después del contacto, por ejemplo por la noche, lo que no permite establecer una relación causa-efecto y, por consiguiente, el desencadenante puede pasar inadvertido. Algunos pacientes presentan reacciones inmediatas y tardías, mientras que en

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Tabla 76-2 Evolución de los gases arteriales y del equilibrio acidobásico en la agudización del asma

FASES I II III IV

PaO2 NPaCO2 NpH N

N: normal.

Tabla 76-3 Causas de asma de tipo ocupacional

ANTÍGENOS PROFESIÓN

De origen animalCaballo, cobaya, rata, hámster Campesinos, zoólogos, personal de

laboratorio

De origen vegetalPolvo de cereales Panaderos, agricultoresLino, cáñamo, yute, miraguano Tapiceros, tejedoresCafé, té, aceite de ricino Trabajadores expuestosMaderas (exóticas, nogal, pino) Ebanistas, carpinterosGomas vegetales (arábiga, de

acacia)Impresores, industria farmacéutica

Látex Personal médicoPolvo de ispaghula (laxante) Personal médico

QuímicosPlatino, cromo, metales

preciososQuímicos, operarios

Antibióticos (penicilina, ampicilina, espiramicina)

Laboratorios farmacéuticos

Enzimas proteolíticas Laboratorios farmacéuticos, industrias de alimentación y plásticos

Isocianatos Aislamiento térmico y acústicoAluminio, acetileno SoldadoresEtilenodiamina BarnizadoresResina epóxida Pintores, barnizadores, soldadoresMetacrilato Protésicos dentalesPersulfatos PeluquerosAnhídridos ácidos Fabricación de plásticos, adhesivos y

resinas industriales


otros los síntomas son continuos, por ejemplo en forma de disnea de esfuerzo, sin oscilaciones ni agudizaciones. El alejamiento de la fuente de exposición (baja laboral, vacaciones o fines de semana) y la consi-guiente mejoría de los síntomas permiten sospechar el origen profesio-nal de la enfermedad.

Se puede confirmar el diagnóstico mediante comparación con los valores del PEF obtenidos mientras el paciente está expuesto con los registrados durante los períodos que este permanece alejado de su puesto de trabajo. Si hay dudas en el diagnóstico, se puede recurrir a pruebas de provocación.

Ejercicio e hiperventilación

El broncoespasmo puede aparecer después de realizar un esfuerzo. La hiperventilación y el esfuerzo están relacionados. El mecanismo res-ponsable de este fenómeno es desconocido. Cuando el aire que respira el paciente es seco y frío el ejercicio desencadena broncoespasmo más fácilmente. La importancia de la temperatura del aire y su grado de humedad en el desencadenamiento de la obstrucción bronquial ha hecho también suponer que los cambios de temperatura de la mucosa podrían actuar como estímulo sobre los mastocitos, lo que provoca su desgranulación y la liberación de sustancias broncoactivas. Se ha suge-rido que los cambios osmóticos producidos por la hiperventilación son los que desencadenan la activación mastocitaria. Se ha compro-bado que la producción de leucotrienos cisteinílicos aumenta durante la broncoconstricción inducida por el ejercicio y que los fármacos con acción antileucotriénica previenen el broncoespasmo, lo cual sugiere que una liberación de estos productos, probablemente a partir de los mastocitos, es responsable de la reacción broncoespástica.

Infecciones

Las infecciones víricas son responsables de exacerbaciones asmáticas, sobre todo en los niños. Las infecciones bacterianas no parecen desempeñar un papel importante en el asma.

Fármacos

La intolerancia a los AINE es excepcional en el asma infantil, pero puede afectar al 5% de la población asmática adulta. Sólo los AINE que inhiben la COX-1 provocan ataques; por el contrario, los inhibidores selectivos de la enzima inducible COX-2 denominados coxibs (celecoxib) son bien tolerados por estos pacientes. Durante los ataques de asma producidos por los AINE aumenta la producción de leucotrienos cisteinílicos. Estos hechos hacen suponer que, por mecanismos desconocidos, la inhibición de la COX-1, propiedad común a la mayoría de los AINE, provoca el aumento de leucotrienos, los cuales serían los responsables de la reac-ción broncoespástica. Dado que los asmáticos intolerantes a los AINE pueden serlo frente a todos los productos de esta estirpe farmacológica deben extremarse las precauciones al administrar un analgésico o anti-inflamatorio de estas características a estos pacientes.

La anamnesis se caracteriza por la presencia de rinosinusitis crónica con poliposis nasal. Es habitual que una rinitis con intensa hidrorrea preceda el comienzo del asma. La rinitis con frecuencia se acompaña de anosmia. El asma puede iniciarse meses o años después del comienzo de la rinitis. En ocasiones el primer ataque de asma es desencadenado por un AINE. Los asmáticos con intolerancia a los AINE suelen sufrir asma persistente moderado o grave. El paracetamol y los inhibidores selectivos COX-2 suelen ser bien tolerados por la mayoría de los pacien-tes y son los fármacos de elección. Dado que algunos pacientes pueden desarrollar crisis de asma con estos fármacos, sobre todo cuando se administran en dosis elevadas, es conveniente realizar una prueba en la que se administra el producto bajo supervisión médica.

Reflujo gastroesofágico

El empeoramiento del asma se ha atribuido en algunos casos a la presencia de hernia de hiato y reflujo gastroesofágico. La aplicación de medidas terapéuticas ha ofrecido resultados contradictorios y, en general, pobres.

Menstruación y embarazo

Algunas mujeres (un estudio señala que una de cada tres) refieren que los días previos a la menstruación empeoran sus síntomas. El emba-razo puede repercutir sobre la evolución de la enfermedad asmática

de todas las maneras posibles: el asma puede permanecer igual, mejo-rar o empeorar. Los mecanismos responsables de la influencia de los cambios hormonales durante el ciclo menstrual y el embarazo en el asma son por ahora desconocidos.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Análisis del esputoLa eosinofilia en sangre y en esputo es frecuente en los asmáticos. En el esputo de los asmáticos pueden encontrarse espirales de Curs-chmann (constituidas por material mucinoso compuesto de gluco-proteínas, cristales y células) y cristales de Charcot-Leyden, que son estructuras de forma espicular originadas en productos procedentes de los eosinófilos, como la proteína catiónica eosinófila. También pueden observarse agregados de células epiteliales, denominados cuerpos de Créola.

Radiografía de tóraxLa radiografía de tórax suele ser normal en la mayoría de los asmáticos. Sólo en los pacientes con asma persistente de inicio en la infancia se pueden observar signos de hiperinsuflación y atrapamiento aéreo. En todo enfermo asmático es conveniente contar con una radiografía de tórax. La repetición de esta exploración está indicada en las crisis de asma resistentes a la terapéutica, cuando la crisis se presenta con dolor torácico y si el paciente tiene fiebre o afección del estado general.

Métodos inmunológicosPruebas alérgicas cutáneas

Es el método más sencillo, sensible y específico para corroborar una historia de alergia como factor desencadenante del asma. Estas prue-bas se realizan mediante vertido en la piel (generalmente del ante-brazo) unas gotas de soluciones que contienen los alérgenos que se desea estudiar. Mediante una lanceta se realiza una punción superfi-cial de la epidermis (método de la picadura). Si existe alergia, se pro-ducirá una reacción en forma de eritema y edema (pápula). Para llevar a cabo la prueba deben cumplirse una serie de requisitos, entre los que se incluye suprimir con suficiente antelación el tratamiento con anti-histamínicos, utilizar alérgenos de calidad y emplear una solución control para descartar reacciones inespecíficas.

Determinación de la IgE

Valores de IgE sérica superiores a 100 UI/mL (240 mg/L) suelen con-siderarse altos. Este dato tiene escaso valor práctico; por una parte, los valores de la IgE varían con la edad y, por otro, diversos factores apa-rentemente no inmunológicos pueden aumentar el valor de esta inmunoglobulina, como es el caso del hábito tabáquico. Además, individuos alérgicos pueden presentar valores normales de IgE. Mayor relevancia tiene un valor muy elevado de IgE, ya que una vez descar-tadas las parasitosis, este dato es muy sugestivo de alergia.

Determinación de la IgE específica

Los métodos más utilizados son el radioinmunoanálisis y el enzimoin-munoanálisis. Su empleo está indicado en los casos en los que la prueba cutánea no se pueda realizar o produzca reacciones inespecíficas.

Función pulmonarEl estudio de la capacidad ventilatoria es fundamental en la valoración del enfermo asmático, ya que ofrece información objetiva sobre la gravedad de la enfermedad. El asma bronquial se caracteriza por una obstrucción bronquial que es variable y reversible. La variabilidad en la resistencia de las vías aéreas es un fenómeno presente en los asmá-ticos, que se traduce en cambios en la intensidad de la obstrucción de las vías aéreas según un ritmo circadiano, en el que destaca el aumento de las resistencias en las primeras horas de la mañana. La variabilidad de la obstrucción suele evaluarse mediante la medición seriada del PEF. Los aparatos medidores del PEF son sencillos y manejables, lo que permite al enfermo realizar la valoración repetida de su capacidad ventilatoria (fig. 76-5). La obstrucción bronquial reversible espontá-neamente o por la acción del tratamiento es otra de las propiedades del asma. La reversibilidad puede ser total o parcial.


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Cuando se utiliza la espirometría forzada, la presencia de obs-trucción bronquial se traduce en la disminución del FEV1, ya que el aumento de las resistencias bronquiales enlentece el vaciado de los pulmones. Si la obstrucción bronquial es acentuada, la FVC también suele disminuir. La obstrucción bronquial ocasiona alteraciones en la ventilación alveolar, puesto que algunas zonas del pulmón están mal aireadas. Si en estas zonas la perfusión se mantiene de manera ade-cuada, la relación entre ventilación y perfusión se ve alterada, con el consiguiente desarrollo de hipoxemia. Cuando la obstrucción es extrema, la entrada de aire en la zona de intercambio gaseoso puede ser tan pobre que se llegue a producir hipoventilación alveolar, que acentúa aún más el desequilibrio en el intercambio de gases.

En la fase inicial de los ataques asmáticos se producen hiperventi-lación y tendencia a la alcalosis respiratoria con descenso de la PaCO2. Esta hiperventilación es producida por estímulos nociceptivos proce-dentes de la mucosa bronquial irritada. A medida que el ataque pro-gresa, se observa la disminución de la PaO2, secundaria al desequilibrio de las relaciones ventilación/perfusión, y la normalización de la PaCO2. En las fases más avanzadas la hipoxemia se acentúa y aparecen hipercapnia y acidosis. Esta última suele ser mixta, ya que al descenso del pH ocasionado por la hipercapnia se le añade la acidosis metabó-lica, debida a que el desequilibrio producido por el aumento del tra-bajo respiratorio y la disminución en el aporte de oxígeno ocasiona acidosis láctica. La normocapnia y la hipoxemia moderada son signos de alarma y, por consiguiente, debe considerarse que el estado del paciente es grave e instaurar tratamiento adecuado bajo supervisión médica continuada (v. tabla 76-2).

TRATAMIENTO

El tratamiento del asma tiene como objetivos: a) suprimir o dismi-nuir los síntomas de manera que no entorpezcan la actividad coti-diana del paciente; b) mantener una función pulmonar normal o cercana a la normalidad; c) prevenir las agudizaciones y, si ocurren, acortar su duración, y d) evitar los efectos secundarios de la medi-cación mediante el uso del menor número posible de fármacos y en las dosis mínimas que permitan alcanzar los fines antes señalados. Para lograr estas metas se exige llevar a cabo una estrategia terapéu-tica estructurada sobre tres puntos esenciales: la instauración de medidas preventivas, el empleo de la terapia farmacológica y la educación y participación del paciente en el cuidado de la propia enfermedad.

Medidas preventivasLa eliminación total o parcial de los alérgenos más comunes del entorno del asmático plantea diversas dificultades, aunque debe siem-pre intentarse. Es importante evitar el tabaquismo activo o pasivo y la exposición a los alérgenos y sustancias irritantes presentes en el lugar de trabajo que empeoran el asma, de ser posible, con el cambio de actividad laboral. Los pacientes con intolerancia a los AINE que requieran analgesia deben tratarse con paracetamol siempre que la dosis no exceda los 1000 mg. Para una analgesia más potente, cabe recurrir, de forma progresiva, a: a) asociar codeína al paracetamol; b) emplear dextropropoxifeno, y c) administrar pentazocina o deriva-dos mórficos. Cuando se necesite de un tratamiento antiinflamatorio, cabe emplear como alternativa los inhibidores selectivos de la COX-2 (celecoxib, meloxicam).

Tratamiento farmacológicoLos antiasmáticos se agrupan bajo dos categorías: los fármacos de mantenimiento y los fármacos de rescate. Los primeros se emplean de manera pautada, en busca de un efecto estabilizador de la enferme-dad a largo plazo. Los segundos, usados a demanda, actúan para revertir la obstrucción bronquial y aliviar los síntomas.

Fármacos de mantenimiento

Glucocorticoides

Constituyen la alternativa de preferencia para tratar la inflamación asmática y sus preparados inhalados han permitido reducir los efectos indeseables que conlleva el empleo sistémico de estos agentes. Por vía inhalada, los más utilizados son budesonida, beclometasona flutica-sona y ciclesonida; se administran mediante dos tipos de dispositivos: cartuchos presurizados e inhaladores de polvo seco. El uso de cartu-chos presurizados exige la existencia de coordinación entre los movi-mientos de la mano que acciona el inhalador y la respiración. Los pasos a seguir son los siguientes: a) quitar el tapón y agitar el cartucho; b) colocar el inhalador en la boca con los labios cerrados a su alrede-dor; c) soplar hacia fuera a través del cartucho y vaciar los pulmones; d) aspirar lentamente el aire por la boca a través del inhalador, accio-nar el sistema 1 o 2 s después de iniciada la inspiración y mantener la aspiración hasta alcanzar el máximo posible, y e) contener la respira-ción durante 10 s, y espirar luego con normalidad. Muchos pacientes tienen dificultades a la hora de ejecutar de forma correcta tales manio-bras y en esas situaciones hay que recurrir a la ayuda de cámaras

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Figura 76-5 Gráfica en la que se muestra la evolución del flujo espiratorio máximo (PEF) o peak flow de un paciente diagnosticado de bronqui-tis crónica obstructiva, en el que se pudo comprobar la reversibilidad de la obstrucción al administrarle tratamiento con prednisona (30 mg/día). Las pronunciadas oscilaciones del grado de obstrucción bronquial, dependientes de la hora de medición del flujo máximo (mañana o noche), son asimismo muy sugestivas de asma bronquial.


inhalatorias. Con ellas el paciente sólo debe aspirar varias veces para absorber el aerosol, una vez introducido en su interior. Las cámaras, además, mejoran la distribución y la cantidad de corticoide que llega al árbol bronquial, reduce su depósito de partículas en boca y orofa-ringe y disminuye la biodisponibilidad sistémica del fármaco. Para los inhaladores de polvo seco, la destreza requerida es menor y el sujeto únicamente tiene que: a) cargar el aparato; b) vaciar los pulmones; c) colocar el inhalador en la boca y aspirar hasta la capacidad inspira-toria máxima, y d) permanecer en apnea durante 10 s.

Los glucocorticoides inhalados no están desprovistos de efectos secundarios, ya que pueden ocasionarlos tanto locales (candidiasis, disfonía), como sistémicos (osteoporosis, alteración del eje hipófisis-suprarrenal, retraso del crecimiento, fragilidad capilar dérmica y cataratas). Los efectos locales se mitigan de manera significativa al usar las cámaras inhaladoras y si el paciente realiza enjuagues bucofa-ríngeos tras tomar la dosis correspondiente. En el adulto, dosis de budesonida o similar inferiores a 800 g/día conllevan efectos sisté-micos indeseables de escasa importancia. En el niño, dosis iguales o inferiores a 400 g tienen poca o nula repercusión sobre el creci-miento. Los glucocorticoides p.o. o i.v., quedan reservados para las exacerbaciones moderadas o intensas y el asma grave no controlada con las medidas habituales.

Aunque el asma es una enfermedad que responde bien a los glu-cocorticoides, en un porcentaje de asmáticos no resultan todo lo efi-caces que cabría esperar. Se trata de pacientes con sintomatología diaria, agudizaciones frecuentes y obstrucción al flujo aéreo, a pesar de un tratamiento médico aparentemente óptimo (asma de difícil control). Algunos necesitan glucocorticoides inhalados y orales para conseguir un estado clínico aceptable (asma corticodependiente), pero otros mantienen una mala situación incluso con la terapia con glucocorticoides a altas dosis (asma corticorresistente). Un asma de difícil control exige analizar la historia clínica del paciente para: a) confirmar que realmente se trata de un asma; b) comprobar que el tratamiento instaurado es suficiente y adecuado; c) descartar una pobre adherencia al tratamiento; d) valorar si la técnica inhalatoria es correcta; e) asegurar que se han evitado los estímulos capaces de desencadenar, mantener o agravar la sintomatología; f) examinar la posibilidad de la interacción con medicamentos que modifiquen la biodisponibilidad sistémica de los glucocorticoides (rifampicina, fenobarbital, fenitoína, carbamacepina), y g) excluir la presencia de trastornos mentales relacionados con el estado de ánimo o una per-sonalidad emocionalmente inestable. Cuando exista la certeza de que ninguno de los apartados anteriores justifica la mala evolución y se haya llevado a la práctica un plan estricto durante al menos 6 meses, se podrá pensar que se trate de una corticorresistencia verdadera. La ausencia de mejoría (inferior al 15%) en el FEV1 matutino prebron-codilatador, tras la toma de prednisona o similar (40 mg/día, durante 2 semanas), confirmará la sospecha.

Antileucotrienos

La actividad antiinflamatoria está ligada a su capacidad para antago-nizar los receptores específicos de los cisteinil-leucotrienos (zafirlu-kast y montelukast). Poseen asimismo un cierto efecto broncodilatador y los ensayos clínicos practicados demuestran, además, que mitigan la sintomatología y la hiperrespuesta bronquial, atenúan la broncocons-tricción inducida tras el ejercicio o la exposición a alérgenos y resultan efectivos en el asma por AINE. Se administran oralmente y el perfil de seguridad es satisfactorio. También se ha descrito la aparición de sín-drome de Churg-Strauss. En nuestro país están comercializados el zafirlukast (20 mg al día, para adultos y niños de más de 12 años) y el montelukast (10 mg, en el adulto; 5 o 4 mg para niños entre 6 y 14 años o entre 2 y 6 años, respectivamente), ambos en una toma al día.

Simpaticomiméticos 2 inhalados de acción prologada

De entre todas las sustancias con actividad relajadora sobre la muscula-tura lisa de la vía aérea, los agonistas adrenérgicos 2 representan la mejor opción para el asma. Salmeterol y formoterol son los dos simpati-comiméticos 2 de larga duración disponibles por vía inhalada. Con ellos, la broncodilatación obtenida persiste hasta 12 h y la diferencia sustancial entre uno y otro radica en el inicio del efecto: 2-3 min el for-moterol y alrededor de 10 min el salmeterol. Los 2-adrenérgicos de

acción prolongada se emplean en el tratamiento de fondo del asma y siempre asociados a los glucocorticoides inhalados. No están indicados en las crisis, para las cuales se deben usar los de acción corta. Interesa señalar que la toma regular de 2 de acción prolongada y de acción corta puede inducir una cierta pérdida de sus efectos, en concreto la capaci-dad para inhibir o atenuar la broncoconstricción inducida por estímulos específicos e inespecíficos. La desensibilización es mayor en pacientes con determinados polimorfismos del receptor adrenérgico 2.

Teofilinas de liberación retardada

Las teofilinas son inhibidores fosfodiesterásicos inespecíficos, de acti-vidad broncodilatadora inferior a la de los simpaticomiméticos 2 y ventana terapéutica estrecha. Niveles séricos de teofilina inferiores a 10 mg/L modifican muy poco el tono del músculo liso bronquial y por encima de los 20-25 mg/L, aunque aumentan el calibre bronquial, suelen asociarse a efectos secundarios digestivos (epigastralgia, náu-seas, vómitos), de tipo cafeínico (nerviosismo, insomnio) e incluso más graves (arritmias, colapso, convulsiones o coma). Su metabo-lismo puede verse modificado ante varios factores (edad, embarazo, obesidad, tabaquismo, fiebre, insuficiencia cardíaca, infecciones víri-cas, hepatopatías, hipertiroidismo, tipo de dieta y la toma de algunas quinolonas o macrólidos). Las pautas de seguridad indican que la teofilinemia debe mantenerse entre 5-15 mg/L. Las concentraciones más bajas tienen una discreta actividad antiinflamatoria. Las teofili-nas pueden administrarse p.o. o i.v. Por vía oral, sólo se recurre a preparados de acción prolongada, pautados cada 12 o 24 h.

Anticuerpos monoclonales anti-IgE (omalizumab)

Omalizumab es un anticuerpo monoclonal humanizado anti-IgE que forma complejos con la IgE circulante libre al fijarse sobre el dominio C 3 de dicha inmunoglobulina. De ese modo, bloquea su unión con el receptor de alta afinidad Fc RI presente en la superficie celular e impide el desarrollo de la respuesta mediada por IgE. Omalizumab se administra en forma de inyección subcutánea cada 2-4 semanas en función del peso y niveles basales de IgE del paciente y está indicado en el asma alérgica persistente grave y mal controlada con la medica-ción habitual, en pacientes mayores de 12 años.

Fármacos de rescate

Simpaticomiméticos 2 inhalados de acción corta

Los agonistas 2-adrenérgicos inhalados de acción corta (salbutamol y terbutalina, entre otros) se prescriben de diversas formas. La inha-lada es la mejor por eficacia y amplio margen terapéutico. El comienzo de la acción ocurre a los 1-6 min, la broncodilatación máxima a los 15-60 min y la duración del efecto es de 4-6 h. La administración se realiza con dispositivos similares a los ya descritos en el apartado de glucocorticoides y se utilizan cuando hay síntomas o, como medica-ción preventiva, antes de la exposición a un desencadenante potencial o conocido. Las normativas recomiendan que su toma se haga a demanda. Si el enfermo recurre a ellos más de 3 o 4 veces al día, eso indica un asma mal controlada.

Los agonistas adrenérgicos 2 de acción corta pueden adminis-trarse también mediante aparatos nebulizadores y por vía s.c. e i.v. Ambas quedan circunscritas a las agudizaciones y la s.c. o la i.v. que-dan reservadas para la exacerbación grave, si el paciente presenta deterioro del nivel de conciencia o es incapaz de realizar una manio-bra inspiratoria eficaz. El temblor de los dedos de las manos y la taqui-cardia son efectos secundarios frecuentes.

Teofilinas de acción rápida

La teofilina i.v. se emplea en el tratamiento de las agudizaciones gra-ves del asma y conviene evitarla en hepatópatas y cardiópatas. La terapéutica se inicia con una dosis de ataque de 5,6 mg/kg de peso, disuelta en 200 mL de suero glucosado y que se pasará en 20 min. Nunca debe inyectarse en pulsos. Cuando el paciente ha recibido preparados p.o., hay que conocer la concentración plasmática de teo-filina antes de comenzar la perfusión; si no es posible, se reducirá la dosis a la mitad o se evitará emplearla. El tratamiento se prosigue con la perfusión continuada del fármaco; la dosis se calcula según edad y peso del paciente (0,7 mg/kg de peso y hora en los individuos jóvenes y 0,5 mg/kg de peso y hora en los mayores de 50 años).


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Antimuscarínicos

El bromuro de ipratropio y el tiotropio, se administran a través de la vía inhalatoria y carecen de efectos secundarios. No están considera-dos como medicación de primera línea, salvo para algunas situaciones muy concretas: el asma con componente tusígeno importante, la pro-vocada por el uso de betabloqueantes y en combinación con los beta-miméticos en las exacerbaciones graves (bromuro de ipratropio). El tiotropio, a diferencia del bromuro de ipratropio, se administra en una toma única al día y debe ser considerado como un broncodilatador de acción prolongada.

Pautas terapéuticasLa utilización del arsenal antiasmático antes descrito contempla dos escenarios distintos: el tratamiento de mantenimiento y el tratamiento de las agudizaciones.

Tratamiento de mantenimiento

Hasta hace poco, las pautas recomendadas se han aplicado según un diseño ajustado a la gravedad de la enfermedad, con arreglo a la inten-sidad y la frecuencia de los síntomas y al grado de obstrucción bron-quial (intermitente, persistente leve, moderada o grave) (tabla 76-4). Sin embargo, las normativas recientes proponen un nuevo enfoque. En lugar de categorizar al paciente por gravedad, lo que se debe hacer es realizar su valoración según el tratamiento recibido, la adherencia al mismo y el grado de control del asma. Se distinguen tres situaciones posibles: asma bien controlada, asma parcialmente controlada y asma fuera de control. Un asma está bien controlada cuando la función pulmonar es normal, la clínica es escasa (síntomas durante el día y necesidad de 2 de rescate no más de dos veces por semana) y no existen síntomas nocturnos, limitación en las actividades ni exacerba-ciones. Un asma está parcialmente controlada si concurre al menos una de las siguientes circunstancias: síntomas diurnos más de dos veces por semana, necesidad de agonistas 2 de acción corta más de dos veces por semana, cualquier limitación para la actividad física, cualquier síntoma nocturno, FEV1 menor del 80% y una o más exacer-baciones al año. Finalmente, el asma no controlada es la que cursa con una exacerbación en cualquier semana o cumple tres o más caracterís-ticas del asma parcialmente controlada en cualquier semana.

Con estas premisas, el esquema general del tratamiento se esta-blece en cinco pasos. Cada paciente es asignado inicialmente a uno de ellos y los ajustes posteriores estarán determinados por el control obtenido. Si el control no se logra con una terapia, se pasará a un escalón superior hasta conseguirlo. De la misma forma, si el control se ha alcanzado y mantenido durante al menos 3 meses, habrá que inten-tar bajar de escalón con un control que implique la menor medicación posible. A continuación se detallan los escalones terapéuticos pro-puestos.

Escalón 1

Los broncodilatadores de acción rápida conforman el primer escalón en el tratamiento del asma y, de todos los disponibles, la mejor opción son los simpaticomiméticos 2 por rapidez en el inicio del efecto y seguridad. Deben usarse siempre a demanda y no según pauta prefijada.

Escalón 2

Si la enfermedad no se controla sólo con el broncodilatador a demanda, hay que introducir necesariamente medicación de mante-nimiento. Los glucocorticoides inhalados son aún los fármacos de elección, y su toma debe iniciarse en dosis bajas (200 g/12 h de bude-sonida, 250 g/12 h de beclometasona, 100 g/12 h de fluticasona o ciclesonida 160 g/24 h). Otra posibilidad es administrar antileuco-trienos, en pacientes con rinitis alérgica concomitante y en aquellos incapaces de utilizar los dispositivos de inhalación o con efectos secundarios locales no tolerables.

Escalón 3

Cuando la respuesta no resulta adecuada o el asma cumple de entrada criterios de persistente moderada, está indicado el uso de glucocorti-coides inhalados en dosis intermedias (400-800 g/12 h de budeso-nida, 500-1000 g/12 h de beclometasona o 250 g/12 h de fluticasona) o lo que parece más conveniente: combinar dosis bajas de glucocorti-coides y un agonista 2 de larga duración. Si se selecciona la combina-ción de inhaladores que contienen budesonida-formoterol, esta puede usarse para el rescate y para el mantenimiento. En el asma infantil, la terapia combinada aporta menos beneficios que los glucocorticoides en dosis intermedias. También se puede recurrir al empleo de dosis bajas de glucocorticoides más un antileucotrieno.

Escalón 4

Incluye el empleo de glucocorticoides inhalados en dosis intermedias o altas (800-1000 g/12 h de budesonida, 1250-2000 g/12 h de beclo-metasona o 500 g/12 h de fluticasona) combinados con agonistas 2 de larga duración. Paralelamente, cabe añadir teofilina, de acción prolongada, antimuscarínicos o antileucotrienos.

Escalón 5

El último escalón terapéutico contempla la medicación propuesta en el paso anterior suplementada con un ciclo corto de glucocorticoides p.o. bajo dos modalidades: a) prednisona o prednisolona (30-40 mg/día), en toma única o en dos tomas los 2-3 primeros días, con manteni-miento de la dosis sin cambios hasta 2-3 días después de conseguir la recuperación clínico-funcional, para luego suspenderla, o b) predni-sona o prednisolona a las mismas dosis durante 2-3 días y proceder después a su reducción progresiva (p. ej., 5 mg cada 2 días) hasta llegar a cero o alcanzar la dosis de mantenimiento si se trata de asmáticos corticodependientes. En aquellas situaciones en las que todo lo ante-rior no permite obtener una estabilidad clínica y el enfermo aún pre-senta tos, disnea invalidante o agudizaciones recurrentes graves, se puede proceder a instaurar un tratamiento prolongado con prednisona o prednisolona p.o., con la observancia de cuatro principios básicos: a) deben usarse junto a los glucocorticoides inhalados en dosis altas; b) la administración se realizará en una única toma por la mañana y con la menor dosis posible; c) la dosis mínima puede variar a lo largo del tiempo y por ello habrá que hacer pequeñas modificaciones en la misma, con un aumento o una reducción de acuerdo con la evolución de la enfermedad, y d) la retirada total, si es posible, se hará de forma lenta (semanas o meses). Para los pacientes que cumplan los criterios adecuados puede ensayarse el tratamiento con omalizumab que tiene

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Tabla 76-4 Clasificación del asma por gravedad y características clínicas antes del tratamiento

INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE

Sintomatología Menos de una vez por semana

Exacerbaciones de corta duración

Síntomas nocturnos no más de dos veces al mes

Más de una vez por semana, pero menos de una vez al día

Las exacerbaciones pueden afectar la actividad y el sueño

Síntomas nocturnos más de dos veces al mes

DiariosLas exacerbaciones afectan

la actividad y el sueñoSíntomas nocturnos más de

una vez a la semanaUso diario de inhaladores 2

de acción corta

DiariosExacerbaciones frecuentesSíntomas nocturnos

frecuentesLimitación de actividades

físicas

Función pulmonar FEV1 o PEF ≥ 80% del predicho

Variabilidad del FEV1 o PEF < 20%

FEV1 o PEF ≥ 80% del predichoVariabilidad del FEV1 o

PEF < 20%-30%

FEV1 o PEF 60%-80% del predicho

Variabilidad del FEV1 o PEF > 30%

FEV1 o PEF ≥ 60% del predicho

Variabilidad del FEV1 o PEF > 30%


presente que la mejoría no es inmediata. La evaluación de los resulta-dos debe hacerse a las 16 semanas. Si entonces no hay evidencia de mejoría, debe suspenderse su administración.

Tratamiento de las agudizaciones

El tratamiento de la exacerbación asmática exige, como paso previo, determinar su intensidad. Para tal fin, el clínico buscará en primer lugar la existencia de parámetros que indiquen extrema gravedad: disminución del nivel de conciencia, cianosis, bradicardia, hipoten-sión, pulso paradójico, contracción de musculatura respiratoria acce-soria, imposibilidad de terminar las palabras a causa de la disnea y silencio auscultatorio. En ausencia de estos signos de riesgo vital, la valoración de la gravedad se realizará según el grado de obstrucción al flujo aéreo presente, determinado con los dispositivos portátiles de medición del PEF o FEV1. De acuerdo con los valores de PEF obteni-dos, la agudización se considerará leve (mayor del 70% del teórico o 300 L/min), moderada (entre el 50% y el 70% o entre 150 y 300 L/min) o grave (inferior al 50% o menos de 150 L/min).

El tratamiento inicial de la agudización grave incluye los siguientes puntos:

Administración de oxígeno, a concentraciones suficientes para corregir la hipoxemia y guiada por oximetría o gasometría arterial.

Agonistas 2-adrenérgicos de acción corta inhalados, bien sea con nebulizadores (10 mg de terbutalina o 5 mg de salbutamol diluidos en 3 mL de suero fisiológico) o con cartuchos presurizados unidos a cámaras de inhalación. En ese caso se recomienda realizar cuatro disparos consecutivos de terbutalina o salbutamol, con un intervalo de separación entre ellos de 30 s. Posteriormente se administrará un nuevo disparo cada minuto, hasta que mejore el broncoespasmo o aparezcan efectos secundarios; por lo general no suelen necesitarse más allá de 8-10 inhalaciones. Si se recurre a la vía parenteral, el salbutamol y la terbutalina se utilizarán en perfusión continua, durante 10 min y a razón de 5 g/kg o 0,25-0,5 mg, respectivamente; la adrenalina (0,3 mg/s.c., repetida hasta tres veces, cada 15-20 min) es también otra opción.

Pulso de glucocorticoides en dosis altas (metilprednisolona, 1-2 mg/kg i.v., o hidrocortisona, 200 mg i.v.).

En situaciones en que haya signos de riesgo vital o un PEF inferior al 33%, cabe añadir bromuro de ipratropio nebulizado (0,5 mg) o en cartucho presurizado con espaciador (4-6 inhalaciones consecuti-vas; 0,02 mg por inhalación).

Los pacientes deben permanecer bajo vigilancia del personal médico, ya que en cualquier momento pueden sufrir un empeora-miento que obligue a intubación y ventilación mecánica. Transcurrido un tiempo no superior a la media hora, el paciente es valorado de nuevo. Si el PEF es entonces mayor que el 50% del teórico y no hay signos clínicos de gravedad, se continuará durante las siguientes 24 h con 2-adrenérgicos pautados cada 4-6 h, glucocorticoides sistémicos y oxígeno cuando sea preciso. Si, por contra, el PEF no mejora o resulta inferior al 50%, se administrarán de nuevo simpaticomiméti-cos y puede añadirse además teofilina en perfusión i.v. Cuando, a pesar de todo, la situación clínica y gasométrica experimentan dete-rioro o el PEF no supera el 33% del teórico, el paciente debe ser tras-ladado a la unidad de vigilancia intensiva.

El tratamiento de las agudizaciones moderadas guarda bastante similitud y consiste, una vez administrado oxígeno, en 2-adrenérgicos por vía inhalada y corticoides sistémicos. Las pautas y dosis recomen-dadas son iguales a las ya descritas. Si pasados 30 min el PEF es superior al 70%, el tratamiento para los siguientes días incluirá 2-adrenérgicos inhalados a demanda, glucocorticoides inhalados en dosis altas (al menos 1200 g/día de budesonida o equivalentes) y tanda de glucocor-ticoides orales (40 mg/día). Caso de que el PEF permanezca igual o empeore, se recurrirá de nuevo a los simpaticomiméticos 2, suplemen-tados con ipratropio y, de ser necesario, teofilina en perfusión.

Las agudizaciones leves se tratan con administración, en cartucho presurizado o en polvo seco, de simpaticomiméticos 2 de acción corta (2-4 aplicaciones intercaladas entre sí 30 s). Este tratamiento inmediato debe siempre complementarse, mientras dure la clínica y no se normalice el PEF, con glucocorticoides inhalados en dosis inter-

medias-altas. Los pacientes que ya recibían glucocorticoides duplica-rán su dosis diaria durante al menos 8-10 días, para luego volver a la pauta de mantenimiento cuando se produzca mejoría.

Consejo médicoComo sucede con cualquier otra enfermedad crónica, la colaboración del paciente constituye un elemento clave dentro de la estrategia tera-péutica global. Lo que se pretende es que el enfermo conozca cuándo y cómo utilizar el arsenal farmacológico, de qué modo ha de aplicar las medidas preventivas, cuáles son las estrategias para impedir la aparición de agudizaciones, qué hacer ante ellas y cuándo debe buscar ayuda médica. El plan debe permitir que el paciente tome conciencia del estado de su enfermedad a través de la valoración de los síntomas, necesidades de medicación broncodilatadora y variaciones en el PEF. La enseñanza estructurada de estas habilidades puede verse facilitada mediante programas de educación específicos.

Otras posibilidades terapéuticas: inmunoterapia específicaLa inmunoterapia consiste en la administración de concentraciones progresivas del alérgeno al que se le atribuye un papel relevante en el desencadenamiento de la respuesta asmática, con el propósito de hiposensibilizar al paciente frente a posteriores exposiciones al mismo. Puede indicarse en el asma desencadenada por un solo alér-geno y con fracaso de las medidas convencionales. La inmunoterapia no es una opción de primera línea ya que en gran parte de la pobla-ción con asma extrínseca el tratamiento farmacológico suele ser efec-tivo. Si a pesar de todo se decide realizar inmunoterapia, deben cumplirse las siguientes condiciones: a) el tratamiento han de apli-carlo médicos entrenados, con extractos de calidad contrastada y disponibilidad de los medios adecuados para tratar posibles reaccio-nes anafilácticas graves, y b) el paciente ha de permanecer bajo obser-vación al menos 1 h después de la administración del alérgeno. En los adultos, la inmunoterapia específica puede estar indicada en el asma y rinitis producida por alergia a un único alérgeno (pólenes o ácaros), cuyo papel etiológico esté claramente demostrado, y el cual además presente una obstrucción bronquial leve (FEV1 superior al 70%).


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Sze*er SJ, Dakhama A. New insights into asthma pathogenesis and treatment. Current Opin Immunol 2011; 23: 1-7.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA*

CONCEPTO

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es prevenible y tratable y se caracteriza por una limitación persistente al flujo aéreo, generalmente progresiva y poco reversible, asociada a una reacción inflamatoria exagerada de las vías aéreas y del parénquima pulmonar en respuesta a la inhalación de partículas y gases nocivos. La aparición de episodios de exacerbación de la enfermedad y el desarrollo de manifestaciones extrapulmonares contribuyen a empeorar la grave-dad del cuadro clínico. La EPOC debe diferenciarse de otras enferme-dades respiratorias como el asma bronquial, las bronquiectasias, la fibrosis quística o la bronquiolitis obliterante, que también pueden cursar con limitación al flujo aéreo, porque su etiopatogenia, fisiopa-tología, tratamiento y curso evolutivo son distintos.

*A. Agustí García-Navarro, R. Rodríguez-Roisín


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EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de la EPOC en España en la población adulta de más de 40 años es del 8%-10%, cifra que aumenta con la edad. La EPOC es un problema sociosanitario creciente, debido en parte al envejecimiento poblacional. Actualmente, la EPOC es la cuarta causa de mortalidad en el mundo, si bien la OMS estima que alcanzará el tercer lugar en 2020, sólo por detrás de las enfermedades cardiovasculares y cerebro-vasculares. La OMS estima asimismo que la EPOC pasará de ser la 13.ª causa de incapacidad sociolaboral en el mundo en 2004 a la 5.ª en 2030. A pesar de ello, la EPOC es una enfermedad poco reconocida y no diagnosticada en el 70%-80% de los casos, por lo que su tratamiento es inadecuado en un porcentaje muy alto de la población.

FACTORES DE RIESGO

La inhalación de gases y partículas nocivos es el principal factor de riesgo para desarrollar EPOC. Destaca por su frecuencia la inhalación de humo de tabaco (principalmente cigarrillos, pero también puros, pipa y marihuana), lo que incluye el tabaquismo pasivo. Sin embargo, estimaciones globales recientes consideran que al menos el 20% de los pacientes con EPOC en el mundo no son fumadores, lo que sugiere que deben contemplarse otras fuentes de exposición hasta ahora no consideradas suficientemente. Entre ellas destaca la exposición en ambientes cerrados al humo de combustión de biomasa (humo de leña) empleada para cocinar o como calefacción que, en países en desarrollo, también es un factor de riesgo para EPOC, especialmente en mujeres, y posiblemente en niños (en los que puede afectar al desa-rrollo pulmonar normal). El papel de la contaminación atmosférica como causa de EPOC es incierto, aunque está bien establecida la rela-ción entre los niveles de contaminación atmosférica y las exacerbacio-nes de la enfermedad.

Los trabajadores expuestos a polvo orgánico o inorgánico, o a agentes químicos o humos, tienen mayor riesgo de padecer EPOC, especialmente si son fumadores. El asma bronquial puede ser un fac-tor de riesgo para la EPOC, si bien la evidencia no es aún del todo concluyente. En Europa, la hiperreactividad bronquial es, tras el tabaco, el segundo factor de riego para la EPOC con riesgos atribui-dos del 15% y 39%, respectivamente. También, la bronquitis crónica es un factor de riesgo.

Por otra parte, está bien establecido que sólo un porcentaje (20%-40%) de los fumadores desarrolla EPOC. Ello indica que deben existir otros factores de riesgo, probablemente genéticos, que deter-minan la predisposición individual a padecer EPOC. El único identi-ficado hasta la fecha es el déficit de 1-antitripsina. Los individuos homocigotos para el alelo Z de este gen tienen un riesgo incremen-tado para desarrollar EPOC, especialmente si son fumadores.

Estudios recientes hacen énfasis especial en potenciales factores de riesgo de EPOC pediátricos. El pulmón se desarrolla in utero y sufre un proceso de maduración y crecimiento después del parto que dura hasta la edad adulta. Por ello, la función pulmonar alcanza su valor máximo hacia los 20 años (un poco antes en las mujeres). El taba-quismo materno durante el embarazo (o pasivo tras el parto), así como infecciones y déficit nutricionales en la infancia y adolescencia, pueden alterar este desarrollo y aumentar el riesgo de EPOC en la edad adulta. En este sentido, está bien establecido que la presencia de hiperreactividad bronquial en la infancia (alteración funcional carac-terística del asma) es un factor de riesgo de EPOC en la edad adulta, especialmente en fumadores.

PATOGENIA

A partir de los 25 años aproximadamente (algo más tarde en las mujeres), el envejecimiento del parénquima pulmonar induce una disminución progresiva de la función pulmonar en todos los seres humanos (incluidos los no fumadores) a un ritmo inferior a 20 mL/año (FEV1). En los fuma-dores que desarrollan EPOC, esta velocidad de caída es muy superior (generalmente 60-100 mL/año), por lo que el FEV1 alcanza valores muy reducidos a partir de la quinta o sexta década de la vida, momento en el que se suele diagnosticar la EPOC. El abandono del tabaco reduce el ritmo de caída del FEV1 y se asocia a mejor supervivencia.

La inhalación crónica de partículas y gases (fundamentalmente, humo del tabaco en nuestro entorno) provoca una respuesta inflama-toria pulmonar (con predominio de macrófagos, neutrófilos y linfoci-tos T) en todos los individuos (respuesta fisiológica). Por razones todavía desconocidas, pero posiblemente relacionadas con la consti-tución genética del individuo, la intensidad de esta respuesta está aumentada en los fumadores que desarrollan EPOC (respuesta pato-lógica). Además, estudios recientes han mostrado que, en los fumado-res con EPOC, esta respuesta inflamatoria patológica se mantiene incluso tras la supresión del tabaco debido a mecanismos aún no sufi-cientemente esclarecidos, pero que podrían relacionarse con la autoinmunidad. En cualquier caso, se considera que esta respuesta inflamatoria exagerada juega un papel fundamental en el desarrollo de las alteraciones anatomopatológicas y en la pérdida acelerada de función pulmonar.

En las vías aéreas, inicialmente se produce una lesión epitelial que, por una parte, estimula la liberación de mediadores proinflamatorios y, por otra, expone las fibras nerviosas no adrenérgicas no colinérgi-cas a agentes irritantes, lo que también contribuye a aumentar la res-puesta inflamatoria (inflamación neurogénica). La inflamación bronquiolar es la anomalía morfológica más precoz y constante de las vías aéreas de la EPOC y causa engrosamiento de la pared, contrac-ción de la musculatura lisa y limitación del flujo aéreo. Su cronifi-cación produce fibrosis de la pared e hipertrofia muscular liso, lo que produce estrechamiento bronquiolar. Esta respuesta inflamatoria también causa destrucción de los tabiques alveolares peribronquiales que soportan la vía aérea periférica carente de cartílago.

En la patogenia del enfisema participan distintos mecanismos, entre ellos los siguientes:

Desequilibrio de proteasas-antiproteasas. Debido fundamentalmente a una producción aumentada de estas enzimas proteolíticas por neutrófilos y macrófagos alveolares. Sin embargo, también puede contribuir la inactivación de la a1-antitripsina, oxidada por el humo del tabaco o, indirectamente, por radicales libres de oxígeno produ-cidos por neutrófilos y macrófagos alveolares activados.

Activación linfocitaria. Produce mediadores (granzimas, perfori-nas) capaces de destruir el parénquima pulmonar. La actividad de los linfocitos también parece regulada por la a1-antitripsina, por lo que el déficit de esta enzima puede favorecer la activación de linfo-citos con actividad citotóxica.

Estrés oxidativo. Los radicales libres de oxígeno contenidos en el humo de tabaco o liberados por macrófagos activados tienen capa-cidad de degradar la matriz proteica pulmonar y de inactivar la a1-antitripsina.

Apoptosis endotelial. Mediada por inactivación del receptor 2 (KDR) del factor de crecimiento del endotelio vascular.

Alteraciones en el proceso de reparación pulmonar. El humo del tabaco inhibe la lisiloxidasa, enzima que cataliza los primeros pasos en la formación de elastina y colágeno y altera el proceso de repara-ción tras la lesión del tejido pulmonar. El posible papel de alteracio-nes en la capacidad de células madre (residentes en el pulmón o reclutadas desde la médula ósea) es todavía desconocido pero potencialmente importante.

La alteración de la función endotelial, causada por la acción directa de productos contenidos en el humo de tabaco o por los cambios inflamatorios pulmonares, favorece el aumento del tono vascular y la proliferación celular en la pared arterial. Asimismo, la disfunción endotelial facilita la acción de la hipoxia alveolar que, además de inducir la contracción de las arterias pulmonares, promueve la proli-feración de células musculares lisas. Ello da lugar al engrosamiento de la pared y la reducción del calibre de las arterias pulmonares, lo que origina hipertensión pulmonar y, a largo plazo, hipertrofia y dilata-ción del ventrículo derecho (cor pulmonale), con eventual desarrollo de insuficiencia cardíaca derecha.

Algunos pacientes con EPOC también presentan inflamación sis-témica, caracterizada por niveles plasmáticos elevados de citocinas proinflamatorias (TNF- , IL-6, IL-8), reactantes de fase aguda (pro-teína C-reactiva), estrés oxidativo y activación de células inflamatorias (neutrófilos, monocitos y linfocitos). Se considera que la inflamación

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sistémica en la EPOC desempeña un papel importante en la patogé-nesis de muchas de las manifestaciones extrapulmonares de la enfer-medad, entre ellas las que aquejan a los sistemas cardiovascular, osteomuscular y metabólico. Estos «efectos sistémicos de la EPOC» contribuyen a limitar la calidad de vida y el pronóstico de estos pacientes.

FISIOPATOLOGÍA

La limitación crónica y poco reversible al flujo aéreo espiratorio es la anomalía funcional que define la EPOC. Se debe tanto a las alteracio-nes de la vía aérea (especialmente la de pequeño calibre) como a las del parénquima alveolar (enfisema). Las primeras aumentan la resis-tencia al flujo aéreo por disminución de la luz bronquial debido a engrosamiento de la pared, contracción de la musculatura lisa bron-quial o pérdida del soporte elástico ofrecido en condiciones normales por el parénquima alveolar. Las segundas disminuyen la retracción elástica pulmonar y, con ello, la presión necesaria para la generación de flujo aéreo. Eventualmente, estas alteraciones pueden provocar atrapamiento aéreo (aumentos del volumen residual e hiperinsufla-ción pulmonar (aumento de capacidad de la residual funcional y TLC), así como alterar el intercambio pulmonar de gases con apari-ción de hipoxemia arterial con o sin hipercapnia.

La exploración de la función pulmonar permite valorar la repercu-sión funcional de estas alteraciones. La espirometría forzada es la prueba diagnóstica fundamental en la EPOC y confirma la presencia de una alteración ventilatoria obstructiva. Sin embargo, en estadios iniciales de la enfermedad las alteraciones bronquiolares pueden no causar cambios significativos en la espirometría debido a que la con-tribución a la resistencia total al flujo aéreo que ofrecen las vías aéreas de pequeño calibre es pequeña (20% de la resistencia total). La pletis-mografía permite constatar el aumento de la resistencia de la vía aérea y de los volúmenes pulmonares estáticos. La destrucción de tabiques alveolares y la consiguiente pérdida de la red capilar de los pulmones que ocasiona el enfisema reducen la superficie de intercambio gaseoso, lo que se traduce en la disminución de la DLCO. Las alteraciones de las vías aéreas y del parénquima pulmonar originan un desequilibrio de las relaciones ventilación-perfusión (V̇A/Q̇) pulmonares, con unidades alveolares cuya ventilación efectiva está reducida, lo que supone la aparición de áreas con cocientes V̇A/Q̇ reducidos (con más perfusión que ventilación), y el desarrollo de hipoxemia e hipercapnia arteriales. En paralelo, la pérdida de la red capilar determina la existencia de áreas

con cocientes V̇A/Q̇ elevados (con más ventilación que perfusión) (v. Insuficiencia respiratoria, en cap. 75). Por otra parte, los músculos inspiratorios deben realizar mayor trabajo en condiciones de aumento de la resistencia de la vía aérea e hiperinsuflación, lo que eventual-mente pueden producir fatiga diafragmática y fallo de la bomba ventilatoria, cuya consecuencia es la aparición o el empeoramiento de la hipoxemia y la hipercapnia. Esta circunstancia funcional es relativamente frecuente durante las agudizaciones de la enfermedad.

La capacidad de ejercicio suele estar limitada en los pacientes con EPOC debido a: 1) aumento de la resistencia al flujo aéreo que limita el aumento de la ventilación minuto requerida durante el ejercicio para dar respuesta a la superior demanda metabólica que este com-porta; 2) descensos de la PaO2 durante el ejercicio, que limitan el aporte de oxígeno al músculo esquelético; 3) pérdida de masa muscu-lar esquelética (debida a sedentarismo crónico y, posiblemente, a la inflamación sistémica) y disfunción de la masa muscular restante, y 4) otros factores cardiovasculares (cardiopatía, arritmias) o hematoló-gicos (anemia crónica).


La afección pulmonar de la EPOC se caracteriza por la presencia de alteraciones en las vías aéreas, el parénquima alveolar y los vasos san-guíneos pulmonares, cuya proporción varía en diferentes pacientes. La lesión más característica de las vías aéreas centrales en la EPOC es el aumento del espesor de la capa glandular, que guarda relación con los síntomas de bronquitis crónica (tos y expectoración crónicas). Puede observarse además hipertrofia de la capa muscular, infiltrado inflama-torio submucoso y atrofia cartilaginosa. Estas alteraciones producen engrosamiento de la pared y reducción de la luz bronquial, pero no con-tribuyen de forma significativa a la limitación al flujo aéreo caracterís-tica de la enfermedad. Por el contrario, la pared de las pequeñas vías aéreas (diámetro inferior a 2 mm) o bronquíolos carece de cartílago y es, por consiguiente, menos rígida. En la EPOC es característica la apa-rición de bronquiolitis con aumento de células caliciformes, metaplasia de células escamosas e infiltrado inflamatorio mural, constituido por macrófagos, linfocitos T (predominantemente CD8), linfocitos B y fibroblastos. También se han descrito folículos linfoides adyacentes a las vías aéreas. En estadios más avanzados se observa fibrosis e hipertrofia muscular lisa (fig. 76-6 A). Estas alteraciones provocan engrosamiento de la pared y distorsión y estrechamiento de la luz bronquiolar que, a diferencia de las alteraciones histológicas observadas en las vías aéreas

Figura 76-6 Alteraciones anatomopatológicas de la EPOC. A. Bronquíolo en el que se aprecia intenso infiltrado inflamatorio mononuclear, aumento de la cantidad de músculo liso y cierto grado de fibrosis. Estas lesiones producen el engrosamiento de la pared y reducen el diámetro de la luz bronquiolar. (Hematoxilina-eosina, ×100.) B. Imagen macroscópica de enfisema centrolobulillar. C. Arteria muscular pulmonar en la que se observa notable engrosamiento de la capa íntima que reduce la luz arterial. (Tinción de fibras elásticas, ×100.).


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centrales, contribuyen de forma muy relevante en la limitación al flujo aéreo de la EPOC. Además, el infiltrado inflamatorio puede extenderse a los tabiques alveolares peribronquiales y destruirlos, lo que supone pérdida de soporte estructural de las vías aéreas durante la espiración y contribuye al aumento de la resistencia al flujo aéreo.

La alteración anatomopatológica del parénquima alveolar más característica de la EPOC es el enfisema, definido por el agranda-miento anómalo de los espacios aéreos distales a los bronquíolos ter-minales debido a destrucción de la pared alveolar. Existen tres tipos de enfisema:

Enfisema centroacinar o centrolobulillar, en el que la zona central del ácino (unidad respiratoria básica ventilada por un bronquíolo terminal) está destruida, mientras se mantiene intacta su zona perifé-rica (alvéolos propiamente dichos). Este tipo de enfisema es práctica-mente exclusivo de los fumadores, aunque no es el único tipo de enfisema que estos pueden desarrollar y adquiere mayor gravedad en los campos pulmonares superiores (fig. 76-6 B).

Enfisema panacinar o panlobulillar, en el que todas las estructuras del ácino están destruidas de forma homogénea. Suele afectar más a los lóbulos pulmonares inferiores y es típico de los pacientes con défi-cit de 1-antitripsina.

Enfisema paraseptal, generalmente en zonas próximas a lesiones pulmonares residuales (p. ej., tuberculosis). No es un tipo de enfisema relacionado con la EPOC.

Las principales alteraciones de la circulación pulmonar en la EPOC consisten en el engrosamiento de la capa íntima en las arterias muscu-lares (fig. 76-6 C) y la muscularización de las arteriolas. Estos cambios se asocian a disfunción endotelial y están presentes ya en fases iniciales de la enfermedad, aunque son más pronunciados en las más avanza-das, cuando suele existir hipertensión pulmonar. Esta aparece en un 10% de los pacientes con EPOC grave y se debe a la combinación de alteraciones estructurales (pérdida de capilares asociada al desarrollo de enfisema, hiperplasia de la capa íntima, hiperplasia e hipertrofia de la capa muscular lisa) y funcionales (aumento de la vasoconstricción hipóxica en las pequeñas arterias pulmonares).

CUADRO CLÍNICO

AnamnesisEl diagnóstico de EPOC debe sospecharse en cualquier fumador o individuo expuesto a alguno de los otros factores de riesgo que pre-sente disnea, tos o expectoración. Sin embargo, la confirmación diag-nóstica precisa la práctica de una espirometría forzada. Ante una alteración ventilatoria obstructiva en una persona joven no fumadora con signos de enfisema debe descartarse déficit de 1-antitripsina. El 80% de los pacientes con EPOC en España son varones, aunque la incidencia de la enfermedad está en aumento en las mujeres debido a un mayor consumo de cigarrillos. En países anglosajones, la inciden-cia de EPOC es similar en varones y mujeres.

El síntoma más característico de la EPOC es la disnea de esfuerzo que, con el tiempo, puede ser de reposo. Este suele ser el principal motivo de consulta hacia los 50-60 años de edad, aunque los primeros síntomas pueden aparecer con anterioridad. Los pacientes suelen acudir a la con-sulta médica cuando la disnea interfiere en la actividad cotidiana, lo cual ocurre si existe ya pérdida de la función pulmonar. A diferencia del asma, la disnea no es episódica y suele estar presente siempre en el mismo nivel de actividad y empeorar con los cuadros catarrales y las infecciones bronquiales. La ortopnea y la disnea paroxística nocturna, típicas de la insuficiencia cardíaca, no se observan en la EPOC.

La mayoría de los fumadores que han consumido tabaco durante años presenta tos y expectoración crónicas durante más de 3 meses no consecutivos al año, que se prolonga al menos durante 2 años seguidos (bronquitis crónica). No todos los pacientes con bronquitis crónica tie-nen limitación al flujo aéreo (que es el elemento funcional que define la EPOC) pero, por desgracia, estos síntomas a menudo se consideran «normales» o simplemente la «tos del fumador», incluso por el médico que atiende al paciente, y no se reconocen como la manifestación de una posible enfermedad (EPOC) que precisa diagnóstico (mediante espiro-metría) y tratamiento adecuado. El esputo suele ser de color blanquecino y su cuantía es difícil de evaluar ya que, a menudo, es deglutido de forma

inconsciente. Por tanto, como regla general hay que considerar como anómala cualquier cantidad de esputo expulsado. Los pacientes con bronquitis crónica son más propensos a las infecciones de las vías aéreas, que se manifiestan por aumento de la tos y la expectoración y por cam-bios en las características del esputo, que adquiere una coloración amari-llenta o verdosa. La fiebre es rara y, cuando aparece, debe sospecharse una infección respiratoria grave, de tipo neumonía.

Los pacientes con EPOC también pueden referir sibilancias, si bien la disnea nocturna con sibilancias característica del asma y la insuficiencia cardíaca es poco frecuente. En los estadios avanzados de la enfermedad puede haber pérdida de peso no intencional, que con-lleva mal pronóstico. El dolor torácico no es un síntoma característico de la EPOC, por lo que su presencia obliga a descartar otras enferme-dades como afecciones pleurales, tromboembolia pulmonar o neu-motórax. La hemoptisis de escasa cantidad mezclada con el esputo puede presentarse en los episodios de infección bronquial, pero si esta es más intensa o persistente debe considerarse la posibilidad de un tumor broncopulmonar. Finalmente, es importante prestar atención a la frecuente presencia de comorbilidades que pudieran precisar trata-miento específico.

Exploración físicaLos hallazgos de la exploración física varían con la evolución de la enfermedad. En estadios iniciales, la exploración física puede ser nor-mal. La inspección debe ir dirigida a documentar el grado de dificul-tad respiratorio, hiperinsuflación y funcionamiento de la musculatura respiratoria. La taquipnea en reposo es frecuente y su intensidad pro-porcional a la gravedad de la enfermedad. Algunos pacientes con disnea intensa espiran con los labios fruncidos. La hiperinsuflación torácica se manifiesta por aumento del diámetro anteroposterior del tórax, con retracción traqueal y de los espacios intercostales durante la inspiración y el acortamiento de la distancia entre el cartílago cri-coides y la horquilla esternal. Debe explorarse el uso de los músculos respiratorios accesorios, como el esternocleidomastoideo y los escale-nos durante la inspiración y los músculos abdominales durante la espiración. Los pacientes con limitación grave del flujo aéreo incre-mentan la efectividad de la musculatura accesoria al sentarse inclina-dos hacia delante y sujetar un objeto con los brazos, con el fin de fijar la cintura escapular en la que se insertan los músculos inspiratorios. La respiración paradójica (movimiento hacia dentro de la pared abdominal superior) y el signo de Hoover (movimiento hacia dentro del tórax inferior durante la inspiración) indican contracción dia-fragmática débil o ineficaz y pueden señalar fatiga muscular respirato-ria inminente. La cianosis de tipo central (caliente) sólo se detecta en estadios muy avanzados o en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda. La acropaquia no es característica de la EPOC y su presencia debe sugerir carcinoma broncopulmonar o bronquiectasias.

Si existe hiperinsuflación pulmonar, la percusión torácica muestra aumento simétrico del timpanismo de los campos pulmonares. En algunos casos pueden detectarse desplazamiento inferior del dia-fragma y reducción de la excursión diafragmática durante el ciclo respiratorio. En la auscultación, el murmullo vesicular está dismi-nuido y el tiempo espiratorio prolongado. El murmullo vesicular es menos audible cuanto mayor es el grado de limitación del flujo aéreo o el grado de enfisema presente. También es frecuente auscultar ron-cus y sibilancias. Puede existir limitación grave del flujo aéreo sin que se ausculte sonido adventicio alguno, en cuyo caso la disminución del murmullo vesicular es el signo más revelador del grado de limitación del flujo aéreo. La auscultación de estertores también es frecuente. Suelen ser de escasa duración y más patentes al inicio de la inspira-ción, preferentemente en las bases pulmonares. Estos estertores repre-sentan el paso de aire a través de bronquios con secreciones, por lo que pueden modificarse con la tos y no deben confundirse con los que se auscultan en las enfermedades intersticiales difusas del pulmón.

La auscultación cardíaca es difícil, ya que los ruidos cardíacos están atenuados y a veces son inaudibles. Los tonos cardíacos se aus-cultan mejor en la zona subxifoidea. En las fases avanzadas de la enfermedad suele haber taquicardia y, en ocasiones, arritmias. Debe prestarse atención a la presencia de signos indicativos de insuficiencia ventricular derecha, como la elevación del pulso yugular, la hepato-megalia y el edema periférico. En los pacientes con EPOC se asocia


con frecuencia reflujo gastroesofágico y hernias hiatal e inguinales, relacionadas con el aumento de la presión abdominal producido por la espiración forzada y la tos.

Exploraciones complementariasExploración funcional respiratoria

La espirometría forzada es imprescindible para establecer el diagnós-tico de EPOC (tabla 76-5) y permite valorar la gravedad funcional inicial, el grado de reversibilidad de la limitación del flujo aéreo y la respuesta terapéutica. Ante cualquier sospecha clínica de EPOC es obligatorio practicar una espirometría forzada. Se recomienda efec-tuarla en fumadores o ex fumadores de más de 40 años que refieran disnea, tos o expectoración habitual. Para el seguimiento ambulatorio de estos pacientes es suficiente la realización periódica (cada 12 meses) de una espirometría forzada

La presencia de una alteración ventilatoria obstructiva se define por un cociente FEV1/FVC inferior a 0,7 después de practicar una prueba broncodilatadora. El valor de FEV1 posbroncodilatador per-mite establecer la gravedad espirométrica de la enfermedad. En los estadios iniciales de la enfermedad, el FEV1 puede ser normal (supe-rior al 80% del valor de referencia), y se detecta sólo la limitación al flujo aéreo por la presencia de un cociente FEV1/FVC inferior a 0,7.

Debe destacarse que hasta un 50% de los pacientes con EPOC pueden, en algún momento de su evolución, presentar una prueba broncodilatadora positiva (aumento del FEV1 igual o superior al 12% y 200 mL), pero que ello no presupone una buena respuesta al trata-miento indicado. De ahí, que no se dé valor a dicha hiperreactividad bronquial en las recomendaciones terapéuticas actuales.

La medición de los volúmenes pulmonares y de la DLCO permite caracterizar mejor la repercusión funcional de la enfermedad, pero no es necesaria de forma rutinaria en todos los pacientes con EPOC. Los volúmenes pulmonares (FRC, TLC, RV) pueden ser normales o estar aumentados. En los casos con reducción de la FVC, la medición de estos volúmenes confirmará si esta se debe a atrapamiento aéreo. En

este caso, la capacidad inspiratoria (IC) estará disminuida y el RV y el cociente RV/TLC aumentados; la FRC y la TLC también pueden estar aumentadas. La DLCO puede ser normal o estar disminuida. Su dismi-nución se atribuye a la pérdida de superficie capilar debido a enfisema.

La gasometría arterial debe obtenerse en pacientes con limitación grave al flujo aéreo (FEV1 inferior al 35%) o cuando existen signos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha. La anomalía inicial suele ser hipoxemia leve-moderada (entre 60 y 80 mm Hg) y, por lo general, no se observa un aumento significativo de la PaCO2 (igual o superior a 45 mm Hg) hasta fases avanzadas de la enfermedad, en coinci-dencia también con un FEV1 igual o menor al 35%, o durante las exacer-baciones de la enfermedad. La pulsioximetría, que mide la saturación de la oxihemoglobina (SaO2), es la mejor alternativa no lesiva para evaluar la evolución de la insuficiencia respiratoria. Si su valor es superior al 90% debe practicarse una gasometría arterial que permita evaluar también el valor de PaCO2 y pH arterial (v. Insuficiencia respiratoria, en cap. 75).

La prueba de esfuerzo proporciona información acerca de la limi-tación al ejercicio, la magnitud de la disnea, las alteraciones respirato-rias y cardíacas que pueden contribuir a la disnea y el intercambio de gases durante el ejercicio. Existen diversas alternativas posibles para valorar la capacidad de ejercicio en pacientes con EPOC, entre ellas la prueba de caminata de 6 min (6MWT), la bicicleta ergométrica y el tapiz rodante. La 6MWT no precisa tecnología sofisticada, es fácil de realizar y proporciona información integrada de utilidad pronóstica en pacientes con EPOC grave.

Técnicas de imagen

En la primera evaluación del paciente se debe obtener una radiografía de tórax que puede ser normal o presentar anomalías mínimas hasta en el 50% de los casos. Los hallazgos radiográficos más característicos incluyen: 1) hiperinsuflación, que se manifiesta por el descenso de la posición del diafragma (se sitúa por debajo del borde anterior de la séptima costilla) y su aplanamiento o inversión en la proyección lateral y aumento del diámetro anteroposterior del tórax (fig. 76-7); 2) oligohemia, con campos pulmonares hiperclaros y disminución de la trama vascular, que afecta preferentemente la periferia del pulmón, por lo que las estructuras hiliares aparecen más marcadas, y 3) bullas (áreas de hiperclaridad rodeadas de una pared fina).

La TC del tórax no es necesaria para el diagnóstico de EPOC pero resulta útil, si se quiere evaluar la presencia de enfisema, y obligatoria para la indicación de la intervención quirúrgica de reducción de volu-men pulmonar. También está indicada si se sospecha la presencia de bronquiectasias.

Exámenes de laboratorio

No son precisos de forma sistemática. Algunos pacientes pueden presentar anemia asociada a las enfermedades crónicas, en cuyo caso

Tabla 76-5 Clasificación espirométrica de la limitación del flujo aéreo basada en el valor del FEV1 post-broncodilatador, expresado en % del valor de referencia y con un cociente FEV1/FVC siempre < 0,7

Leve (GOLD-1) ≥ 80%Moderada (GOLD-2) < 50%-< 80%Grave (GOLD-3) < 30%-< 50%Muy grave (GOLD-4) < 30%

Tomado de la Iniciativa GOLD.

Figura 76-7 Radiografía de tórax en la EPOC. A. Proyección posteroanterior en la que se aprecian reducción de la trama vascular periférica (oligohemia), especialmente en los campos superiores, y descenso del diafragma. B. Proyección lateral, en la que son manifiestos los signos de hiperinsuflación: aplanamiento del diafragma y aumento del espacio aéreo retroesternal.


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se solicitará hemograma. Otros pueden presentar hiponatremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica, anomalías secundarias al empleo de diuréticos. En los pacientes jóvenes con enfisema o ante-cedentes familiares de déficit de 1-antitripsina se determinará la concentración plasmática y el fenotipo para descartar dicho déficit.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de EPOC se sospecha sobre la base de los antecedentes de consumo de tabaco (o de otro tipo de exposición, por ejemplo, al humo de leña) o la presencia de síntomas sugestivos (disnea, tos y expectoración), pero se establece mediante espirometría forzada que confirme la presencia de una alteración ventilatoria obstructiva (cociente FEV1/FVC por debajo de 0,7). Su gravedad funcional se clasifica según el valor de FEV1 (v. tabla 76-5). Los fumadores sinto-máticos de más de 40 años con espirometría forzada normal deben ser considerados en riesgo de padecer EPOC y deberían ser sometidos periódicamente a evaluación.

Una vez establecido el diagnóstico de EPOC y la gravedad de la limitación al flujo aéreo mediante espirometría forzada, la valoración clínica de los pacientes con EPOC debe considerar además los siguien-tes aspectos: a) sintomatología, en particular el grado de disnea, mediante cuestionarios estandarizados, como el del Medical Research Council (modificado), cuya escala oscila entre 0 y 4 (tabla 76-6); b) nivel de salud (calidad de vida), también con cuestionario (Saint George, CAT [COPD Assessment Test], CCQ [Clinical COPD Questionnaire]); c) capa-cidad de ejercicio (6MWT), y d) presencia de enfermedades asociadas (cardiovasculares, metabólicas [diabetes], osteomusculares [caquexia y osteoporosis], hematológicas [anemia], trastornos durante el sueño [v. Síndrome de apneas durante el sueño] y cáncer broncopulmonar) y estado nutricional (índice de masa corporal).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Debe establecerse con otras enfermedades que también pueden cursar con limitación al flujo aéreo, como asma bronquial, bronquiectasias y bronquiolitis obliterante. El asma bronquial puede iniciarse a cual-quier edad en individuos no fumadores, mientras la EPOC es caracte-rística de adultos de edad media y avanzada con antecedentes de tabaquismo. En el asma bronquial, la espirometría puede ser normal (especialmente si el paciente recibe tratamiento adecuado); en la EPOC, la reversibilidad de la limitación del flujo aéreo es limitada y la espirometría nunca se normaliza totalmente. Dado que ambas enfer-medades tienen una elevada prevalencia, se estima que un 20% apro-ximado de los pacientes con EPOC padecen además asma bronquial.

En pacientes con bronquiectasias, el inicio de la sintomatología puede remontarse a la infancia, el cuadro clínico predominante es de secreción mucosa o mucopurulenta bronquial muy abundante y repe-tida (a veces acompañada de hemoptisis), la acropaquia es frecuente y puede existir un antecedente infeccioso respiratorio específico. Si bien algunos pacientes con EPOC pueden asociar bronquiectasias, estas no constituyen el elemento fundamental del cuadro clínico.

La bronquiolitis obliterante se presenta a cualquier edad y está relacionada con un factor desencadenante específico (trasplante de órganos, exposición a humos, infecciones víricas, artritis reu-matoidea).

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

El pronóstico de los pacientes con EPOC depende del grado de limi-tación del flujo aéreo, el abandono del consumo de tabaco, el número y la gravedad de las exacerbaciones que puedan sufrir y la coexistencia de comorbilidades. Un 60% de los pacientes con EPOC fallecen de la propia enfermedad y el 40% restante, por la coexistencia de problemas cardiovasculares o cáncer pulmonar. Los pacientes que abandonan el hábito tabáquico en las fases iniciales de la enfermedad consiguen minimizar el empeoramiento del FEV1, pero si el abandono es más tardío el curso clínico mantiene su evolución y la caída del FEV1 pro-sigue, aunque algo más discretamente.

ExacerbacionesUna exacerbación se define por el empeoramiento de la sintomatolo-gía más allá de la variabilidad diaria normal de cada paciente, que comporta un cambio en la medicación habitual de mantenimiento. Estos episodios son especialmente graves porque reducen el FEV1, empeoran la percepción del estado de salud, elevan los costes sanita-rios y aumentan la mortalidad, hasta un 10% tras una primera hospi-talización y hasta un 50% 3 años después.

Las exacerbaciones pueden ser precipitadas por diversas causas; en un 60% de los casos destacan las infecciones bronquiales, bacterianas o víricas. Aunque un 50% de los pacientes con EPOC agudizados pre-senta una elevada concentración de bacterias en sus vías aéreas inferio-res, un porcentaje importante de estos pacientes tiene sus vías aéreas permanentemente colonizadas cuando están clínicamente estables. Se ha observado que esta carga bacteriana bronquial aumenta durante las agudizaciones y se acompaña del desarrollo de nuevas cepas de bacte-rias. La contaminación atmosférica también puede desencadenar las exacerbaciones pero, en un tercio de los casos, no existe ninguna causa aparente.

Los síntomas más característicos de las agudizaciones son la apari-ción o el aumento de la disnea habitual, que puede llegar a ser de mínimos esfuerzos o de reposo, con frecuencia en compañía de un cambio en las características y el volumen de la expectoración y de la tos. En la exploración física durante un episodio de agudización des-taca la presencia de cianosis central, taquipnea y empleo de la mus-culatura respiratoria accesoria, con signos de broncoespasmo y atrapamiento aéreo. Debe prestarse especial atención a la posible exis-tencia de insuficiencia respiratoria (v. Insuficiencia respiratoria, en cap. 75). Las exacerbaciones deben ser diagnosticadas lo antes posi-ble, con el objeto de instaurar las medidas terapéuticas adecuadas y decidir si procede el ingreso hospitalario. Hay una población de pacientes con EPOC que presenta agudizaciones frecuentes (2 o más por año) que conforman un fenotipo especial.

TRATAMIENTO

La EPOC es una enfermedad heterogénea en la que los síntomas, la percepción del estado de salud y las exacerbaciones tienen una rela-ción débil con la gravedad de la alteración espirométrica, si bien tien-den a ser más frecuentes y graves cuando la limitación del flujo aéreo es más acusada. En consecuencia, el tratamiento de los pacientes con EPOC debe ser más global y cubrir todas sus facetas clínicas y funcio-nales. De esta forma, una vez confirmado el diagnóstico de EPOC mediante espirometría forzada, la reciente propuesta de la Iniciativa Global para la EPOC (GOLD) (tabla 76-7) establece que los objetivos terapéuticos en la EPOC deben individualizarse en función de: 1) los síntomas del paciente, por lo cual el tratamiento considerará como objetivos minimizar los síntomas propiamente dichos, mejorar la tolerancia al esfuerzo y optimizar su percepción del estado de salud, y 2) el riesgo de eventos futuros, por lo que el tratamiento debe contem-plar otros tres objetivos concretos: prevenir la progresión de la enfer-medad, prevenir y tratar las exacerbaciones y reducir la mortalidad. Sin embargo, debe indicarse que este planteamiento global del trata-miento de la EPOC es muy reciente. La evidencia científica disponible sobre la que se basa es todavía modesta y, en su mayoría, corresponde a la generada en las últimas décadas por los ensayos clínicos que han investigado los efectos sobre la función pulmonar, especialmente en pacientes con un FEV1 posbroncodilatador inferior al 70% del valor

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Tabla 76-6 Escala de la disnea según modificación del Medical Research Council

0 Ausencia de disnea, excepto al realizar ejercicio intenso1 Disnea al andar deprisa o al subir una cuesta poco pronunciada2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma

edad mientras se camina en llano, debido a la dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso

3 Tener que parar a descansar al andar unos 100 m o a los pocos minutos de andar en llano

4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades como vestirse o desvestirse


de referencia. Tampoco existe una definición concreta que distinga pacientes de bajo o alto riesgo aunque, en general, el paciente con exacerbaciones frecuentes (2 o más por año) y un FEV1 posbroncodi-latador inferior al 50% suele considerarse de alto riesgo. Por ello, es necesario desarrollar ensayos clínicos que atiendan a estas dos nuevas dimensiones (síntomas y riesgos de eventos futuros) en el tratamiento de la EPOC. Mientras tanto, al no estar basada estrictamente en la evidencia científica, esta propuesta debe aplicarse con cierta flexibili-dad. Su aplicación, junto a una evaluación y tratamiento pormenori-zados de las comorbilidades puede ayudar a mejorar el planteamiento terapéutico previo y abordar de una manera más completa la com-plejidad de la enfermedad, para facilitar un tratamiento más indivi-dualizado.

La yatrogenia medicamentosa debe reducirse al máximo, un desa-fío particularmente difícil dada la elevada frecuencia de comorbilida-des, que también deben ser evaluadas y tratadas. Es esencial que el paciente conozca los aspectos sustanciales de su enfermedad, los ries-gos de su progresión y su propio papel como enfermo, así como el de los profesionales sanitarios que lo rodean.

Medidas generales y preventivasEl abandono del consumo de tabaco es la medida terapéutica que más contribuye a detener la progresión de la enfermedad y a aumen-tar la expectativa de vida. Esta iniciativa también mejora, e incluso puede eliminar, los síntomas de tos y expectoración en pocos meses. Es preciso explicar con claridad (y con insistencia repetida) a los fumadores con EPOC los efectos nocivos del tabaco sobre su orga-nismo y enfermedad y proporcionar ayuda para su abandono. El elemento más importante para dejar de fumar es la voluntad del propio paciente, que puede ser reforzada con medidas de apoyo psicológico y del entorno familiar más próximo y con tratamiento sustitutivo con nicotina (goma de mascar, parche cutáneo, inhalador nasal), el antidepresivo bupropión o el antagonista nicotínico vare-niclina. Igualmente, toda exposición a humos de combustión de biomasa será evitada. Debe recomendarse la vacunación antigripal anual, tanto de tipo estacional como epidémico, ya que la infección gripal entraña mayor riesgo de mortalidad en la EPOC. La vacuna antineumocócica está indicada en pacientes mayores de 65 años, o en pacientes más jóvenes si el FEV1 es inferior al 40% del valor de referencia.

Tratamiento de la EPOC estable

Tratamiento farmacológico

Los objetivos del tratamiento farmacológico en la EPOC son: 1) pre-venir y reducir los síntomas de la enfermedad (disnea fundamental-mente); 2) mejorar el estado de salud y la tolerancia al ejercicio del paciente, y 3) reducir la frecuencia y severidad de las exacerbaciones. Hasta la fecha, ninguno de los fármacos disponibles para el trata-miento de la EPOC ha demostrado capacidad para evitar la pérdida acelerada de FEV1 que caracteriza a la enfermedad, aunque existen análisis indirectos que sugieren un cierto efecto.

Existen tres clases de broncodilatadores disponibles para el tratamiento de la EPOC: simpaticomiméticos (agonistas- 2), anti-colinérgicos (o antimuscarínicos) y metilxantinas (teofilina o aminofilina). El efecto broncodilatador de los agonistas- 2 se pro-duce por estimulación directa del sistema adrenérgico, con efectos secundarios cardiovasculares y musculares. Su empleo se reco-mienda exclusivamente por vía inhalatoria en aerosol, con o sin cámara espaciadora según las dificultades del uso individual, más frecuentes en los pacientes de edad más avanzada, o en polvo seco. Existen agonistas- 2 de acción corta y de acción prolongada. El efecto de los primeros (salbutamol 100 g/dosis, en aerosol, o terbu-talina 500 g/dosis, en polvo; 1 o 2 inhalaciones) es casi inmediato, dura unas 4-6 h y está indicado en los pacientes con EPOC estable como medida de rescate ante síntomas ocasionales, o bien de man-tenimiento, como primera o segunda opción terapéutica (paciente A) o como una alternativa más, al margen de la gravedad de los sínto-mas y riesgos (pacientes B, C y D) (tabla 76-8). Los agonistas- 2 de acción prolongada tienen una duración de 12 h (salmeterol 25 g/dosis en aerosol o 50 g/dosis, formoterol 4,5-9 g/dosis, en polvo) o 24 h (indacaterol 150-300 g/dosis, en polvo), algunos de actua-ción instantánea, muy parecida a los de acción corta (como formo-terol e indacaterol), que permiten establecer su administración una o dos veces al día. Estos broncodilatadores se recomiendan como tratamiento de mantenimiento en EPOC, como primera o segunda opción terapéutica, con independencia de los síntomas y los riesgos (v. tabla 76-8).

El mecanismo de acción de los fármacos anticolinérgicos consiste en el bloqueo de los receptores colinérgicos M1 y M3 mediante la inhibición del tono vagal de las vías aéreas. Al igual que los agonis-tas- 2, los fármacos anticolinérgicos también pueden ser: a) de acción rápida (bromuro de ipratropio, 20 g/dosis, en aerosol, o 40 g/dosis, en polvo; cada 6-8 h), aunque de inicio más lento (a los 15-20 min) y más duradero (6-8 h) que los agonistas- 2 de acción rápida, y b) de acción prolongada (bromuro de tiotropio), de 24 h de duración (18 g/dosis, en polvo), que es el único de esta clase farma-cológica disponible en el mercado. El bromuro de ipratropio, ya sea de rescate o de mantenimiento, tiene las mismas indicaciones que los agonistas- 2 de acción corta (v. tabla 76-8). Al igual que ocurre con cualquiera de los agonistas- 2 de acción prolongada, los efectos tera-péuticos del bromuro de tiotropio, como medida de mantenimiento, son excelentes como primera o segunda opción terapéutica, al mar-gen de la gravedad de los síntomas y de los riesgos de la EPOC (pacientes A-D) (v. tabla 76-8).

El tratamiento regular con broncodilatadores de acción prolon-gada es más efectivo y conveniente que el tratamiento con broncodi-latadores de acción corta para la EPOC moderada-grave con síntomas. Además de aumentar el FEV1 alrededor de 100-150 mL, los broncodi-latadores de acción prolongada disminuyen el grado de atrapamiento aéreo e hiperisunflación pulmonar acompañante, mejoran la toleran-cia al esfuerzo, optimizan la percepción del estado de salud y reducen el número de exacerbaciones, aun cuando no produzcan un cambio significativo del FEV1 a largo plazo.

Tabla 76-7 Categorías de pacientes con EPOC en función de la disnea, de acuerdo con la escala modificada del Medical Research Council —MRCm— (abscisas), y los riesgos de gravedad espirométrica —según la clasificación GOLD— (ordenadas, izquierda) o de número de exacerbaciones (ordenadas, derecha) (tomado de la Iniciativa GOLD) (al valorar el riesgo, optar siempre por el más alto, ya sea del grado espirométrico o del número de exacerbaciones)

CATEGORÍAS DE PACIENTE CARACTERÍSTICAS

CLASIFICACIÓN ESPIROMÉTRICA (GOLD)

NÚMERO DE EXACERBACIONES POR AÑO

DISNEA (MRCM)

A Bajo riesgoPoco sintomático

GOLD 1-2 ≤ 1 0-1

B Bajo riesgoMás sintomático

GOLD 1-2 ≤ 1 ≥ 2

C Alto riesgoPoco sintomático

GOLD 3-4 ≥ 2 0-1

D Alto riesgoMás síntomático

GOLD 3-4 ≥ 2 ≥ 2


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La combinación de uno de los tres agonistas- 2 y el anticolinérgico puede aumentar su acción terapéutica con efectos adversos secunda-rios similares o, incluso, inferiores. Así, la combinación de salbutamol 100 g e ipratropio 20 g, por dosis, en aerosol, es más eficaz (en España ha sido retirado del mercado, pero está disponible en muchos países de la Comunidad Europea) que el uso de ambos preparados por separado y constituye una excelente pauta de mantenimiento de los pacientes, como primera o segunda opción terapéutica (paciente A) u otra alternativa (pacientes B-D) (v. tabla 76-8). Otro tanto ocurre cuando uno de los broncodilatadores agonistas 2 y el anticolinérgico, ambos de acción prolongada, se combinan en el tratamiento del paciente con EPOC.

La metilxantina más utilizada, la teofilina (teofilina anhidra, 300 mg, p.o.), es un broncodilatador oral de menor eficacia terapéu-tica que puede complementar a los agentes inhalados si son insufi-cientes y ejercer otros efectos terapéuticos (acción antiinflamatoria en dosis subclínicas) (pacientes A-D) (v. tabla 76-8). Sin embargo, produce serios efectos secundarios (gastrointestinales, cardiovasculares y neurológicos), por lo que su empleo es de segunda línea. Se reco-mienda su administración cada 12-24 h con dosis ajustadas a 200-400 mg/12 h.

A diferencia del asma bronquial, los glucocorticoides inhalados no están recomendados como tratamiento de mantenimiento de forma aislada (monoterapia) en la EPOC, aunque se indican en determina-das circunstancias en combinación con broncodilatadores. Los gluco-corticoides sistémicos tampoco están indicados como tratamiento de mantenimiento debido a su limitada eficacia terapéutica y a sus serios efectos secundarios.

La combinación de agonista- 2 de acción prolongada-glucocorti-coide inhalado se aconseja en pacientes con riesgo elevado, cualquiera que sea la gravedad de la sintomatología (v. tabla 76-8). Las combina-ciones fijas disponibles son salmeterol-fluticasona (50-500/250 g por dosis en polvo, o 25-250/125 g por dosis en aerosol cada 12 h) o for-moterol-budesonida (4,5/160 y 9/320 g por dosis en polvo cada 12 h).

También se puede asociar el broncodilatador anticolinérgico de acción prolongada, el tiotropio, con glucocorticoides inhalados. El empleo de glucocorticoides inhalados aumenta el riesgo de neumonía sin empeo-rar la mortalidad.

Cualquiera de estas combinaciones puede combinarse con el bron-codilatador anticolinérgico de acción prolongada. La opción de esta terapéutica triple (que incluye la combinación de agonista- 2 de acción prolongada-glucocorticoide inhalado y el broncodilatador anticolinér-gico de acción prolongada) mejora el FEV1 y la percepción del estado de salud y reduce la frecuencia de exacerbaciones. Se recomienda como primera o segunda opción terapéutica (pacientes C y D) en los casos más sintomáticos y de alto riesgo (paciente D) (v. tabla 76-8).

Roflumilast (500 mg/24 h p.o.) (v. tabla 76-8) es un inhibidor de la fos-fodiesterasa IV (PDE4) de reciente introducción para el tratamiento de la EPOC. Su adición al tratamiento broncodilatador (con o sin glucocorti-coide inhalado) mejora la función pulmonar y reduce la frecuencia de exacerbaciones en pacientes con EPOC grave que presenten criterios de bronquitis crónica. En un 10%-20% de los casos tiene efectos secunda-rios gastrointestinales (náuseas, diarreas) que hacen perder peso (4-6 kg). Esta pérdida de peso parece autolimitarse en el tiempo y ser reversible al interrumpir la administración del fármaco.

Se puede administrar 1-antitripsina purificada i.v. a pacientes con enfisema secundario y déficit homocigoto de la proteína (feno-tipo PIZZ). No obstante, su coste es elevado, es un tratamiento com-plejo de administrar y su eficacia nunca ha sido plenamente demostrada en ensayos clínicos controlados. Se recomienda su utili-zación en fases iniciales de la enfermedad. No existen evidencias científicas suficientes para considerar el tratamiento regular o inter-mitente de la EPOC con mucolíticos o expectorantes, antibióticos, inmunomoduladores, estimulantes respiratorios, vasodilatadores o algunos preparados antiasmáticos secundarios (cromonas, antago-nistas de leucotrienos). Mención aparte merece la carbocisteína, un fluidificante del esputo con efectos antioxidantes sistémicos que, en dosis de 1500 mg/día, p.o., reduce la frecuencia de las exacerbaciones en pacientes con EPOC estable en ausencia de tratamiento con glu-cocorticoides inhalados.

Tratamiento no farmacológico

Programas de rehabilitación respiratoria

Debido a la disnea de esfuerzo característica de la EPOC, muchos pacientes adoptan un estilo de vida sedentario (p. ej., tomar el ascensor en vez de subir las escaleras a pie). A la larga, ello supone una menor adaptación del sistema cardiovascular al esfuerzo y la atrofia muscular, con lo que se establece un círculo vicioso que empeora la capacidad para realizar actividades físicas. Todo ello se agrava por problemas psicosociales, como ansiedad, depresión y aislamiento del entorno, frecuentes en las fases más avanzadas de la enfermedad. Los programas de rehabilitación están dirigidos a rom-per este círculo vicioso. Por tanto, debe aconsejarse que todos los pacientes en condiciones estables, incluso en los casos de EPOC moderada, practiquen actividades físicas simples de la vida diaria como andar, pasear y subir escaleras, o pedalear en una bicicleta estática o nadar.

Los programas de rehabilitación controlados por fisioterapeuta deben tener una duración mínima de 8 semanas consecutivas e incluir entrenamiento muscular de las extremidades. Estos programas mejo-ran los síntomas, la capacidad de ejercicio, la percepción del estado de salud y la calidad de vida. Están indicados en pacientes con síntomas no controlados pese al tratamiento farmacológico óptimo. La rehabi-litación dirigida específicamente a los músculos inspiratorios no es más útil que el ejercicio físico general. Entre las medidas de rehabili-tación también debe incluirse una nutrición adecuada y educación sobre la enfermedad, tanto al paciente como a sus familiares, así como apoyo psicológico en los casos de depresión o ansiedad.

Oxigenoterapia

La administración domiciliaria continuada (al menos 12 h/día) de oxigenoterapia está indicada cuando existe insuficiencia respiratoria crónica. En estos pacientes aumenta su supervivencia (v. Insuficiencia respiratoria, en cap. 75).

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Tabla 76-8 Estrategia terapéutica basada en la presencia de síntomas y riesgosa

CATEGORÍAS DE PACIENTE

PRIMERA OPCIÓN TERAPÉUTICA

SEGUNDA OPCIÓN TERAPÉUTICA

OPCIONES ALTERNATIVAS TERAPÉUTICASb

A SABA, p.r.n.

o

SAMA, p.r.n.

LABAo

LAMAo

SABA y SAMA

Teofilina

B LABAo

LAMA

LABA y LAMA SABA y/o SAMA

TeofilinaC ICS + LABA

o

LAMA

LABA y LAMA In-PDE4SABA y/o

SAMATeofilina

D ICS + LABAo

LAMA

ICS y LAMA oICS + LABA y

LAMA oICS + LABA e

In-PDE4 oLABA y LAMA oLAMA e In-PDE4

CarbocisteínaSABA y/o

SAMATeofilina

ICS (inhaled corticosteroid): glucocorticoide inhalado; In-PDE4: inhibidor de fosfodiesterasa IV; LABA (long-acting beta-agonist): agonista- 2 de acción prolongada; LAMA (long-acting anti-muscarinic): anticolinérgico de acción prolongada; p.r.n: de rescate o a demanda; SABA (short-acting beta-agonist): agonista- 2 de acción corta; SAMA (short-acting anti-muscarinic): anticolinérgico de acción corta. El símbolo + indica combinación de preparados (ICS y LABA), fija o no.Tomado de la Iniciativa GOLD.

aTodas las recomendaciones terapéuticas están en orden alfabético y, por tanto, sin ningún orden de preferencia.bLos preparados de esta columna pueden ser recomendados de forma aislada o en combinación con cualquiera de las otras dos opciones.


Soporte ventilatorio

La ventilación no invasiva en pacientes con EPOC estable e insufi-ciencia respiratoria crónica no está recomendada (v. Insuficiencia respiratoria, en cap. 75).

Tratamiento quirúrgico

Existen dos alternativas quirúrgicas indicadas en el tratamiento de la EPOC: cirugía de reducción de volumen y trasplante pulmonar. La primera supone la resección de las áreas pulmonares con mayor grado de destrucción parenquimatosa (enfisema). Está indicada en pacientes con enfisema grave de distribución heterogénea y predo-minio en lóbulos superiores y con escasa tolerancia al esfuerzo des-pués de un programa de rehabilitación. En estos pacientes, la intervención quirúrgica de reducción de volumen mejora la super-vivencia, la calidad de vida y la capacidad de ejercicio. La colocación de válvulas endobronquiales mediante broncoscopio como alterna-tiva a la reducción quirúrgica de volumen está en estudio. El tras-plante unipulmonar o bipulmonar está indicado en pacientes con EPOC muy grave y edad inferior a 65 años. Su supervivencia media oscila en torno a 7 años, y proporciona mejoría clínico-funcional significativa.

Tratamiento de las exacerbaciones

Debe dirigirse a: 1) aliviar el impacto de las manifestaciones clínicas y funcionales, y 2) prevenir la aparición de nuevas exacerbaciones. Las exacerbaciones leves-moderadas pueden ser tratadas ambulatoria-mente, aunque es recomendable efectuar un control evolutivo a las 48-72 h. El tratamiento ambulatorio consistirá en:

Broncodilatadores de acción corta. Con recomendación de los ago-nistas- 2, en dosis elevadas (salbutamol 400 g, en aerosol, o terbuta-lina 1000 g, en polvo seco) administrados cada 4-6 h, con posible aumento de la frecuencia y la dosis si se considera necesario. Según la evolución y el tratamiento previo se asociará bromuro de ipratropio 80 g en aerosol con las mismas pautas que en agonistas- 2. La ami-nofilina se considerará un preparado de segunda línea.

Glucocorticoides sistémicos. En los episodios moderados se aña-dirán glucocorticoides; se recomienda prednisona en dosis de 30-40 mg/día durante 7-10 días, preferentemente p.o. Los glucocor-ticoides acortan el tiempo de duración de las exacerbaciones, mejo-ran el FEV1 y la hipoxemia arterial y reducen el riesgo de recaídas y de nuevos episodios. Se desconoce su efecto en las exacerbaciones leves.

Antibióticos. Uno de los desencadenantes más frecuentes de las exacerbaciones es la infección bacteriana o vírica. Se considera que el tratamiento antibiótico está indicado cuando se presentan al menos dos de los tres síntomas cardinales de una exacerbación (aumento de la disnea y del volumen y purulencia del esputo) y siempre y cuando la purulencia sea uno de ellos. En un análisis sistemático de ensayos controlados con placebo se demostró que los antibióticos reducen la mortalidad a corto plazo en un 77%, los fallos terapéuticos en un 53% y la purulencia del esputo en un 44%. En las exacerbaciones leves-moderadas se recomienda amo-xicilina-clavulánico p.o. (500-125 mg/8 h o 875-125 mg/12 h) durante 7-10 días.

Los pacientes que evolucionan desfavorablemente con trata-miento ambulatorio o que presentan alguno o varios de los criterios de gravedad (tabla 76-9) deben ser tratados hospitalariamente, con

un planteamiento farmacológico similar al indicado para el régimen ambulatorio, aunque en condiciones más estrictas de control clínico. El tratamiento incluirá los mismos broncodilatadores de acción corta en aerosol o polvo seco con dosis más elevadas o, si es necesa-rio, mediante nebulización (salbutamol 5 mg/mL, con o sin bromuro de ipratropio 500 g) cada 6 h, con adición de teofilina o aminofi-lina parenteral en caso de que la respuesta a los broncodilatadores de acción rápida no haya sido suficientemente favorable. Los gluco-corticoides sistémicos están también indicados, con las mismas dosis y pautas que en las exacerbaciones moderadas. La adminis-tración de antibióticos se considerará en aquellas agudizaciones que cumplan los criterios señalados en el tratamiento ambulatorio. Los gérmenes asociados con mayor frecuencia en las exacerbaciones son S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis. La selección del anti-biótico debe basarse en las resistencias bacterianas conocidas localmente. El tratamiento empírico inicial recomendado es una aminopenicilina, con o sin ácido clavulánico, un macrólido o una tetraciclina. En pacientes con exacerbaciones frecuentes o limi-tación del flujo aéreo grave o muy grave, o bien exacerbaciones que requieran ventilación mecánica, es recomendable practicar cultivos de esputo o de secreciones bronquiales, ya que las bacterias gramne-gativas (p. ej., Pseudomonas spp.) o los microorganismos patógenos resistentes pueden ser importantes y ser insensibles a los antibióti-cos antes indicados.

Como medidas complementarias, se prestará especial atención en todo momento a la hidratación y a los aspectos nutricionales en gene-ral, al empleo de diuréticos y anticoagulantes y al tratamiento de las comorbilidades. Las medidas de abstención tabáquica deben ser espe-cialmente reforzadas durante las exacerbaciones.

Oxigenoterapia y soporte ventilatorio

La oxigenoterapia se aplica para la corrección de la hipoxemia arterial (oxigenoterapia controlada) y el soporte ventilatorio (ventilación mecánica invasiva o no invasiva), en caso necesario (v. Insuficiencia respiratoria, en cap. 75). La rehabilitación respiratoria no está con-templada durante las agudizaciones. Cuando una exacerbación no responde al tratamiento establecido debe ser reevaluada lo antes posi-ble y resulta obligado descartar otras afecciones, que pueden simularla o agravarla. Entre estas últimas destacan la neumonía, la tromboem-bolia pulmonar, la insuficiencia cardíaca congestiva y las arritmias cardíacas.

Las exacerbaciones pueden ser prevenidas. Está demostrado que la abstención tabáquica, la vacunación antigripal y antineumocócica, la medicación inhalatoria de mantenimiento con broncodilatadores de acción prolongada, con o sin glucocorticoides inhalados, y los inhibi-dores de PDE4 reducen el número de exacerbaciones y de hospitaliza-ciones. La rehabilitación respiratoria iniciada poco después de una hospitalización por exacerbación es recomendable al mejorar signifi-cativamente la capacidad de ejercicio y la calidad de vida a los 3 meses. Los problemas sociales y de invalidez permanente deben ser aborda-dos adecuadamente.


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Tabla 76-9 Signos de gravedad clínica en las exacerbaciones por EPOC

Uso de la musculatura respiratoria accesoria Movimientos paradójicos de la caja torácica Cianosis central Edema periférico Inestabilidad hemodinámica Estado mental deteriorado

Tomado de la Iniciativa GOLD.


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BRONQUIECTASIAS*

CONCEPTO

Las bronquiectasias son dilataciones anómalas e irreversibles de los bronquios cartilaginosos de tamaño mediano, que se acompañan de destrucción de los componentes muscular y elástico de la pared bron-quial, generalmente asociadas a infección bronquial crónica. Las lesiones estructurales de la pared bronquial predisponen a la supura-ción bronquial crónica y a un grado variable de alteración ventilatoria de predominio obstructivo. Las bronquiectasias no deben confun-dirse con las dilataciones bronquiales reversibles secundarias a proce-sos inflamatorios agudos como traqueobronquitis, neumonía o atelectasias que suelen resolverse en períodos de tiempo no superiores a 3 o 4 meses.

EPIDEMIOLOGÍA

Las bronquiectasias son más frecuentes entre las mujeres, su preva-lencia se incrementa con la edad y aunque no se conoce bien su inci-dencia, esta ha disminuido en los países desarrollados durante las últimas décadas gracias a los programas de vacunación infantil, a la eficacia del tratamiento antituberculoso y a la disponibilidad de un número mayor de antibióticos efectivos frente a la infección pulmo-nar. Sin embargo, la incidencia de bronquiectasias es aún elevada en países pobres y no es despreciable en los países ricos; así, en EE. UU. se ha calculado una prevalencia de 53 casos por 100 000 adultos, con un coste anual medio por paciente de 13 244 dólares.

ETIOPATOGENIA

Las bronquiectasias no deben considerarse una enfermedad en sí misma, sino que son el resultado final de una variedad heterogénea de procesos patológicos, los cuales tienen en común el favorecer la reac-ción inflamatoria local, la destrucción de los componentes estructura-les de la pared bronquial y el retraso en la eliminación de las secreciones bronquiales (tabla 76-10). La causa más frecuente de inflamación es la infección y se caracteriza por la liberación de sustancias proteolíticas y radicales de oxidación por parte de las células inflamatorias (neutrófi-los) y de algunas bacterias (P. aeruginosa, H. influenzae), que tienen la capacidad de dañar la integridad de la mucosa bronquial y las estruc-turas de soporte de la pared bronquial. La disminución del flujo aéreo y de la tos, debidas al debilitamiento de la pared bronquial, y la altera-ción en la escalera mucociliar, secundarias a la pérdida de células cilia-das y a la mayor viscosidad del esputo, originan el enlentecimiento en el aclaramiento mucociliar. El retraso en el transporte mucociliar faci-lita la colonización, el sobrecrecimiento bacteriano y la infección bron-quial, que a su vez originará más inflamación. De esta manera, se cierra lo que se conoce como el círculo vicioso que conduce a la formación y progresión de las bronquiectasias. El espectro etiológico se encuentra en evolución. Mientras disminuyen las etiologías infecciosas, otras enfermedades como las inmunodeficiencias primarias y la fibrosis quística son cada vez más frecuentes en la edad adulta.

Causas postinfecciosasLas postinfecciosas se mantienen como causas más frecuentes de bronquiectasias. Cualquier neumonía grave puede dañar la pared bronquial y favorecer la aparición de bronquiectasias, en especial las producidas por microorganismos necrosantes como S. aureus, Klebsie-lla y anaerobios, o cuando se retrasa de manera significativa el inicio del tratamiento antibiótico o este no se prescribe. Entre los gérmenes que con mayor frecuencia se asocian a la aparición de bronquiectasias deben destacarse M. tuberculosis, micobacterias no tuberculosas como M. avium, B. pertussis, adenovirus y virus de la gripe. El HIV se acom-paña de alteraciones en la inmunidad humoral que pueden facilitar las infecciones pulmonares de repetición y favorecer la aparición de bron-quiectasias. El diagnóstico de bronquiectasias de causa infecciosa

puede ser difícil por la pérdida de documentación original y la vague-dad en la historia clínica de los pacientes; sin embargo, la coexistencia de sinusitis y otitis crónica debe sugerir la presencia de una enferme-dad sistémica que afecte a los mecanismos de defensa del huésped como las inmunodeficiencias primarias. También se han asociado bronquiectasias al síndrome de Swyer-James o síndrome de McLeod, que se caracteriza por hiperclaridad unipulmonar, hipovascularidad y atra-pamiento aéreo debido a una bronquiolitis obliterante secundaria a un proceso infeccioso durante los primeros 8 años de vida.

Obstrucción bronquialDebido a una tumoración endobronquial, aspiración de un cuerpo extraño o la compresión bronquial extrínseca por adenopatías, suelen dar lugar a bronquiectasias localizadas secundarias a la retención de moco y a la infección bronquial distal a la obstrucción. El síndrome del lóbulo medio está relacionado con las características anatómicas del lóbulo medio (estrechamiento de la luz bronquial) o con una ventila-ción colateral inefectiva. En la EPOC, la liberación de sustancias tóxi-cas sobre las vías aéreas capaces de producir lesión sobre el epitelio ciliar y la estructura pulmonar, favorece la alteración de la escalera mucociliar y la aparición de infecciones bronquiales que predisponen a la formación de bronquiectasias.

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*J. de Gracia Roldán

Tabla 76-10 Enfermedades que predisponen al desarrollo de bronquiectasias

PostinfecciosaTuberculosisMicobacteriosis no tuberculosaNeumonía necrosante (K. pneumoniae, S. aureus, P. aeruginosa,

B. pertussis)

TosferinaSíndrome de Swyer-James (McLeod)Infecciones víricas: adenovirus, sarampiónObstrucción bronquialInhalación de cuerpo extrañoTumores endobronquialesCompresión extrínseca: adenopatías, aneurismasBronquitis crónica

Alteraciones de la respuesta inmunitariaInmunodeficiencias primarias (común variable inmunodeficiencia,

déficit de IgG2, déficit de producción de anticuerpos específicos, timoma)

Alteraciones función fagocitariaInmunodeficiencias secundarias (HIV, leucemia linfática crónica)

Alteraciones primarias de la escalera mucociliarFibrosis quísticaSíndrome de Young (azoospermia obstructiva)Discinesia ciliar primaria (síndrome de Kartagener)

Neumonitis inflamatoriasAspiración de contenido gástricoInhalación de tóxicos

Enfermedades congénitasSecuestro pulmonar intralobarDéficit de 1-antitripsinaTraqueomegalia congénita (síndrome de Mounier-Kuhn)Síndrome de Williams-Campdell (déficit de cartílago bronquial)Síndrome de Ehlers-DanlosSíndrome de Marfan

Respuesta hiperinmunitariaAspergilosis broncopulmonar alérgica

Otras enfermedadesEnfermedades autoinmunitarias (artritis reumatoide, lupus eritematoso,

síndrome de Sjögren, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)Síndrome de las uñas amarillas


Alteraciones en la respuesta inmunitariaSucede, por ejemplo, en las inmunodeficiencias primarias y, en espe-cial, aquellas por déficit predominante de anticuerpos, se acompañan de ausencia o mal funcionamiento de las inmunoglobulinas, que son el principal mecanismo de defensa pulmonar frente a la infección, lo cual facilita las infecciones respiratorias de repetición y la aparición de bronquiectasias. Enfermedades como la inmunodeficiencia común variable, el déficit de subclases de IgG2 y el déficit de producción de anticuerpos con niveles séricos de inmunoglobulinas normales, pue-den pasar desapercibidos durante la infancia y manifestarse entre la segunda y tercera década de la vida. Estas enfermedades están infra-diagnosticadas debido a la creencia de que son de diagnóstico en la edad pediátrica; sin embargo, el proteinograma y la determinación de inmunoglobulinas pueden ser de gran ayuda diagnóstica. La relevan-cia del diagnóstico de estas enfermedades estriba en que pueden ser tributarias de tratamiento sustitutivo con gammaglobulinas, que ha demostrado ser eficaz en la prevención de las infecciones y en la apari-ción de enfermedad pulmonar crónica, como las bronquiectasias, o de su progresión cuando ya están establecidas en el momento del diag-nóstico. Todo paciente con infecciones respiratorias recurrentes debe ser investigado para descartar inmunodeficiencias primarias y en especial si se acompañan de sinusitis u otitis crónica. En las inmunode-ficiencias secundarias a mieloma múltiple, leucemia linfática crónica, síndrome nefrótico, linfoma e infección por HIV son frecuentes las infecciones respiratorias de repetición y el desarrollo de bronquiecta-sias. En aquellos casos que se acompañan de un déficit de producción de anticuerpos, especialmente de tipo IgG2, como es frecuente entre los casos de leucemia linfática crónica, los pacientes también pueden ser tributarios de tratamiento sustitutivo con gammaglobulinas. En pacientes con trasplante pulmonar, la depleción de los mecanismos de defensa local, la terapia inmunodepresora y la colonización de vías aéreas superiores en el momento del trasplante suelen ser determinan-tes para la aparición de bronquiectasias en el pulmón trasplantado.

Alteraciones primarias en la escalera mucociliarSon propias de discinesia ciliar primaria, el síndrome de Young y la fibro-sis quística, y causan bronquiectasias por dificultad en el aclaramiento mucociliar. La fibrosis quística es una enfermedad monogénica, autosó-mica recesiva, con una incidencia en España de 1:5300 niños nacidos a término. El defecto genético consiste en la ausencia o disfunción de la proteína CFTR, que se encuentra en la membrana apical de las células epiteliales secretoras y cuya función es regular el intercambio iónico de cloro y sodio (canal de cloro) entre la célula y la luz. Esta alteración favorece la producción de secreciones desecadas y la obstrucción de las vías secretoras de diferentes órganos para dar lugar a insuficiencia pan-creática, íleo meconial, cirrosis biliar primaria, disminución de la fertili-dad y afección respiratoria, que es la que marca el pronóstico de la enfermedad al ser responsable del 90% de la mortalidad. La alteración de las secreciones bronquiales predispone a la obstrucción progresiva de las vías aéreas, a la colonización e infección bronquial, especialmente por S. aureus y P. aeruginosa, y al desarrollo de bronquiectasias. Se han des-crito más de 1400 mutaciones del gen de la fibrosis quística que pueden condicionar diferencias en la expresión fenotípica de la enfermedad debido a la presencia de una mayor o menor función residual de la pro-teína CFTR, lo que explica que entre un 16%-20% de los pacientes con fibrosis quística cursen con insuficiencia pancreática y poca afección pul-monar durante la infancia y deban ser diagnosticados en la edad adulta. La discinesia ciliar primaria se caracteriza por alteraciones congénitas en la estructura de los cilios que pueden causar bronquiectasias por altera-ción de la escalera mucociliar, pero también se afectan estructuras ciliares de otras partes del organismos, con lo que con frecuencia se asocia a sinusitis, otitis e infertilidad (espermatozoides inmóviles), y en algunos casos a dextrocardia y situs inversus (síndrome de Kartagener).

Enfermedades congénitasSe acompañan de alteraciones en los elementos estructurales de la pared bronquial como el síndrome de Williams-Campdell (ausencia o déficit de cartílago bronquial), la traqueobroncomegalia congénita o síndrome de Mounier-Kuhn (atrofia de los componentes elástico y muscular de la pared bronquial), el síndrome de Marfan, el síndrome de Ehlers-Danlos o

el secuestro pulmonar intralobular, se asocian a bronquiectasias. Todas estas enfermedades originan retención de secreciones bronquiales, lo que facilita la colonización bronquial y las infecciones de repetición.

Otras causas de bronquiectasiasPueden estar relacionadas con la inhalación de sustancias como la aspiración de contenido gástrico, la inhalación de gases tóxicos o de amoníaco. Una respuesta inmunitaria intensa puede ser origen de bronquiectasias como las que se asocian a la aspergilosis broncopul-monar alérgica. En pacientes con colitis ulcerosa, artritis reumatoide y el síndrome de Sjögren pueden asociarse a bronquiectasias, aunque se desconoce si existe o no una reacción inmunitaria que desencadene la inflamación de las vías aéreas. Las bronquiectasias también pueden estar presentes en el síndrome de las uñas amarillas y entre el 30%-50% de los casos en pacientes con déficit de 1–antitripsina.

Bronquiectasias idiopáticasRepresentan el 30%-50% de los casos. Con frecuencia, existe un pre-dominio de mujeres, historia de bronquitis en la infancia seguida de pocos síntomas durante la adolescencia y aparición de tos y expecto-ración purulenta entre la segunda y la cuarta décadas de la vida, y ausencia de tabaquismo. En ocasiones, las bronquiectasias se asocian a rinosinusitis crónica, lo que debe hacer pensar en que la etiología o causa predisponente afecta a todo el árbol respiratorio como en la fibrosis quística y los déficits de producción de anticuerpos.


Las lesiones estructurales de la pared bronquial suelen afectar a los bronquios de calibre mediano y a los componentes de la pared bron-quial como el cartílago, el músculo y el tejido elástico. Las bronquiec-tasias se definen como cilíndricas cuando los bronquios tienen aspecto de tubos dilatados de manera uniforme y terminan brusca-mente en el punto en que las vías respiratorias más pequeñas están obstruidas por secreciones; varicosas cuando muestran un patrón de dilatación irregular, y saculares o quísticas si tienen forma redondeada que se hace mayor a medida que progresan periféricamente y acaban en fondos de saco ciegos sin estructuras bronquiales.

Las bronquiectasias, salvo las congénitas, se caracterizan por infla-mación crónica de la pared bronquial con infiltración de células infla-matorias y obstrucción distal total o parcial por la presencia de moco. Otras características son la presencia de fibrosis bronquial y peribron-quial, ulceración de la pared bronquial, sustitución del epitelio ciliar por epitelio escamoso e hiperplasia de glándulas mucosas. El parénquima pulmonar ventilado por los bronquios afectos presenta una combina-ción de alteraciones consistentes en fibrosis, enfisema, bronconeumo-nía y atelectasia. Las arterias bronquiales son tortuosas e hipertróficas, lo que explica su propensión a sangrar con facilidad, y tienden a cons-tituir anastomosis precapilares con arterias pulmonares que pueden llegar a representar entre el 3% y el 12% del flujo pulmonar.

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas más frecuentes son la tos crónica y la expectoración mucosa o mucopurulenta, y con menor frecuencia hemoptisis. En algunos casos, los pacientes están asintomáticos con las denominadas bronquiectasias secas. El inicio de los síntomas es variable en función de la etiología que los produce; así, pueden aparecer después de procesos infecciosos pul-monares graves o de manera más silente tras episodios repetidos de bron-quitis. La fiebre es infrecuente y, cuando ocurre, debe descartarse una neumonía. La presencia de rinosinusitis suele acompañar a bronquiecta-sias difusas e indica una enfermedad sistémica de base. A menudo existen manifestaciones de obstrucción al flujo aéreo (disnea y sibilancias) cuya gravedad se correlaciona con la de las bronquiectasias. Durante los episo-dios de exacerbación puede aparecer dolor torácico, incremento de la tos y del volumen del esputo, que se hace más purulento; aumento de la dis-nea y sibilancias; febrícula y con menor frecuencia hemoptisis que puede llegar a ser abundante y requerir embolización de arterias bronquiales o cirugía. La amiloidosis secundaria es una complicación rara.

La exploración física suele mostrar estertores crepitantes de predo-minio inspiratorio en las zonas afectas y roncus y sibilancias cuando


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existe obstrucción al flujo aéreo. La presencia de acropaquia acom-paña a las bronquiectasias difusas e indica un trastorno importante de la ventilación/perfusión. En fases avanzadas de la enfermedad apare-cen signos de insuficiencia respiratoria y cor pulmonale. Las bron-quiectasias suelen cursar con un grado variable de obstrucción al flujo aéreo (disminución del FEV1 y del cociente FEV1/FVC) que, en algu-nos casos, se acompaña de hiperreactividad bronquial con una prueba de matacolina positiva. Con menor frecuencia, la alteración ventilato-ria es mixta o restrictiva y suele ser debida a la presencia de atelecta-sias. En las fases avanzadas de la enfermedad aparece hipoxemia, hipercapnia y alteraciones de la DLCO.

La TC de tórax de alta resolución o helicoidal es la exploración con mayor sensibilidad (96%) y especificidad (93%) en la detección de bronquiectasias, y en la valoración de los cambios evolutivos de las lesiones estructurales. La TC muestra con claridad las lesiones estruc-turales de la pared bronquial como dilatación bronquial, áreas quísti-cas, imágenes en anillo de sello y alteraciones peribronquiales y parenquimatosas (fig. 76-8). Aunque existen lesiones en la radiografía de tórax que pueden hacer sospechar la presencia de bronquiectasias (márgenes bronquiales indefinidos, imágenes en raíl que parten del hilio pulmonar o imágenes quísticas con o sin niveles hidroaéreos en su interior), en más del 50% de los casos suele ser inespecífica.

DIAGNÓSTICO

Las bronquiectasias deben ser sospechadas en pacientes con tos y expectoración persistente o infecciones respiratorias recurrentes o hemoptisis recidivantes o infiltrados pulmonares persistentes o con una radiología de tórax sugestiva. El diagnóstico se confirmará mediante la TC de alta resolución. Una vez establecido, deberá investigarse su etio-logía, que en ocasiones podrá ser sugerida por la historia clínica y fami-liar (infecciones en la infancia, inhalación de drogas, tuberculosis, enfermedades hereditarias) o por las propias características del TC de tórax (malformaciones congénitas, síndrome de Kartagener).

La distribución de las bronquiectasias en la TC también puede ser de ayuda; así, las bronquiectasias centrales sugieren aspergilosis bron-copulmonar alérgica, las de predominio en lóbulos superiores sugie-ren fibrosis quística, y las de predominio en lóbulos inferiores son típicas de las bronquiectasias idiopáticas. En las bronquiectasias loca-lizadas deberá valorarse realizar una broncofibroscopia que permita detectar la existencia de cuerpos extraños, tumores endobronquiales, estenosis inflamatorias o estenosis secundarias a compresiones extrín-secas. La broncofibroscopia también podrá estar indicada en pacien-tes con hemoptisis, para realizar biopsias bronquiales en el estudio de discinesias ciliares o en la investigación bacteriológica de pacientes que no responden al tratamiento con antibióticos.

En pacientes con bronquiectasias difusas deberán realizarse estudios dirigidos a investigar enfermedades como fibrosis quística (prueba del

sudor, el estudio genético, potencial nasal diferencial), inmunodeficien-cias primarias (determinación sérica de complemento, inmunoglobulinas, subclases de la IgG y respuesta a la producción específica de anticuerpos frente a neumococo y a H. influenzae); aspergilosis broncopulmonar alér-gica (cultivo de esputo, IgE sérica total e IgG e IgE específicas frente Asper-gillus); síndrome de Young (espermiograma); reflujo gastroesofágico (manometría esofágica y pH-metría gástrica); rinosinusitis purulenta (radiología de senos); déficit de 1-antitripsina (niveles séricos y fenotipo), micobacterias (baciloscopia y cultivo de Löwenstein).

PRONÓSTICO

El pronóstico de las bronquiectasias depende de la enfermedad subya-cente, la extensión de las lesiones y la repercusión en la función respi-ratoria. La colonización bronquial crónica por Pseudomonas, las exacerbaciones agudas graves y la inflamación sistémica se asocian con la progresión de la enfermedad y el declive de la función pulmo-nar. La presencia de insuficiencia respiratoria crónica, hipertensión pulmonar y cor pulmonale son factores que se asocian a un mal pro-nóstico. La administración de antibióticos y los tratamientos sustitu-tivos en los casos de inmunodeficiencias pueden retrasar la progresión de la enfermedad y mejorar la supervivencia.

TRATAMIENTO

El tratamiento de las bronquiectasias debe ir dirigido al control de la infección bronquial, la reducción de la obstrucción al flujo aéreo, el control de las complicaciones y el tratamiento de la causa subyacente.

AntibióticosLa infección bronquial es la causa principal de la aparición y progre-sión de las bronquiectasias. La reducción de la carga bacteriana y de los mediadores de la inflamación constituye la piedra angular del tratamiento. Los antibióticos deben ser utilizados para tratar la exa-cerbación aguda y prevenir la infección recurrente mediante la supre-sión o la eliminación de la flora bacteriana existente. Las infecciones agudas suelen estar causadas por bacterias (fundamentalmente H. influenzae y P. aeruginosa) y se acompañan de incremento en la producción de esputo, que es más viscoso y purulento, laxitud y dolor pleurítico; mientras que la fiebre, los escalofríos y las nuevas opacida-des radiológicas son menos frecuentes.

En pacientes sin historia de exacerbaciones recurrentes frecuentes, la exacerbación puede ser tratada con fluoroquinolonas durante 10 a 14 días. Si no existe respuesta al tratamiento, se realizará un cultivo de esputo y antibiograma para adecuar el tratamiento antibiótico. En pacientes que requieran hospitalización, es aconsejable la biterapia con aminoglucósidos y -lactámicos. En estos casos las fluoroquinolonas deben ser evitadas si han sido utilizadas recientemente. En pacientes con infecciones agudas e historia de infecciones recurrentes frecuentes (más de tres procesos al año), el tratamiento antibiótico inicial debe adecuarse a los resultados del cultivo de esputo y antibiograma.

En pacientes con infección bronquial crónica se debe considerar el tratamiento antibiótico prolongado ante cualquiera de las siguientes situaciones: agudizaciones repetidas, recaídas tempranas, ingresos hospi-talarios, deterioro de la función pulmonar o infección bronquial crónica por Pseudomonas. El tratamiento se basa en la administración prolon-gada de antibiótico y en facilitar el drenaje de secreciones. El objetivo es romper el círculo vicioso de infección-inflamación con una reducción tanto de la carga bacteriana como de la respuesta inflamatoria y, con ello, del volumen y la purulencia del esputo, el número y la gravedad de las agudizaciones y el deterioro de la función pulmonar. La elección del antibiótico dependerá del microorganismo causante de la infección y de su antibiograma. La pauta y el tiempo de administración se elegirán con arreglo al control de la infección, que se verifica con la obtención y el mantenimiento de un esputo lo más mucoso posible y la disminución de las agudizaciones. La vía de administración puede ser oral o inhalada. Esta última se recomienda en caso de no respuesta clínica con el antibió-tico oral o de efectos secundarios con el mismo, en la infección por Pseu-domonas o en la infección por microorganismos resistentes a los antibióticos disponibles p.o. Los regímenes utilizados con mayor fre-cuencia son la antibioticoterapia oral de 7 a 14 días al mes y el tratamiento

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Figura 76-8 Enfermedad de Mounier-Kouhn: traqueobroncomalacia y bronquiectasias bilaterales (flechas).


oral con macrólidos 3 días por semana. Los antibióticos disponibles por vía inhalada son tobramicina, colistimetato de sodio y aztreonam.

VacunasEs aconsejable la vacunación antigripal y antineumocócica en todos los casos.

FisioterapiaFacilita la eliminación de secreciones y el aclaración mucociliar. Es acon-sejable realizar 3 o 4 sesiones de 15 a 30 min al día. Las técnicas que pueden ser utilizadas incluyen el drenaje postural, maniobras de espiración for-zada y tos voluntaria y maniobras de vibración y percusión en el tórax.

BroncodilatadoresIndicados en los casos en que se observe obstrucción al flujo aéreo. Las dosis son las mismas que las utilizadas en el asma bronquial.

MucolíticosLa fluidificación de secreciones debe facilitarse mediante la hidrata-ción adecuada del paciente. Mucolíticos como la DNasa sólo está indicada en algunos pacientes con fibrosis quística.

Glucocorticoides inhaladosDisminuyen la tos y la producción de esputo diario, pero no parecen influir en la función pulmonar, el número o gravedad de las exacerba-ciones agudas o el perfil microbiológico del esputo.

Tratamiento quirúrgicoEstá indicado en casos muy restrictivos como la extracción de tumor o cuerpo extraño, bronquiectasias locales con infecciones recurrentes fre-cuentes que no responden al tratamiento médico, áreas de bronquiectasias responsables de hemoptisis graves en las que la embolización de arterias bronquiales ha sido inefectiva y bronquiectasias que albergan gérmenes multirresistentes como M. avium o M. tuberculosis. En pacientes con bronquiectasias en fases avanzadas, cuyas posibilidades de supervivencia a 2 años son escasas, debe considerarse el trasplante pulmonar bilateral.


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BRONQUIOLITIS*

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

La bronquiolitis es un proceso inflamatorio que afecta a las vías aéreas de menor tamaño (diámetro inferior a 2 mm) sin cartílago y que inclu-yen los bronquíolos membranosos, los bronquíolos respiratorios y los conductos alveolares. Las enfermedades que afectan a los bronquíolos son de dos tipos: a) afección de los bronquios de forma aislada que causa inflamación y daño epitelial (p. ej., bronquiolitis viral), y b) lesión asociada a otra enfermedad de las vías respiratorias, donde la bronquio-litis es una lesión más de otras enfermedades (EPOC, neumonitis por hipersensibilidad, histiocitosis de células de Langerhans, bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial).

ETIOLOGÍA

Las bronquiolitis se han clasificado de maneras diferentes según la etiología, la clínica, la histología la radiología, como una combinación de las anteriores e incluso según la historia natural o la respuesta al tratamiento. El problema es que a veces se utilizan términos similares para distintas categorías, lo cual produce confusión. Las causas de bronquiolitis son múltiples. En niños, las más frecuentes son las infec-ciosas; en adultos, la mayoría de las veces son de origen infeccioso u ocasionadas por el tabaco aunque otras causas son las enfermedades del tejido conectivo, la enfermedad inflamatoria intestinal, la inhala-ción de productos tóxicos y las ocasionadas por fármacos. Entre las bronquiolitis de comienzo agudo se encuentran las infecciones (vira-les o no), las debidas a inhalación de tóxicos y agentes volátiles, las reacciones a fármacos y las ocasionadas por ingesta de alimentos (como las ocasionadas por aceite de colza). Las bronquiolitis idiopáti-cas suelen tener un comienzo más insidioso y pueden aparecen en el contexto de otra enfermedad previamente conocida (trasplante de un órgano, colitis ulcerosa, enfermedades del tejido conectivo), o bien sin una alteración previamente conocida como la bronquiolitis cons-trictiva criptogenética y la panbronquiolitis (tabla 76-11).

Tabla 76-11 Etiología de la bronquiolitis

Bronquiolitis por inhalaciónHumos tóxicosHumo de tabacoPolvos minerales (asbesto, sílice, óxido de hierro, talco, mica, oxido de

nitrógeno, amonio, óxido de aluminio, carbón)Polvos orgánicosGases irritantesAgentes volátiles (amoniaco, cloro)

InfeccionesMycoplasma, Legionella, influenza, para-influenza, CMV, HIV,

adenovirus, virus respiratorio sincitial, Pneumocystis jirovecii, parásitos

Reacciones inducidas por fármacos o alimentosAceite de colza, busulfán, penicilamina, amiodarona, sales de oro,

cocaína

IdiopáticasNo asociadas a otras enfermedades

Bronquiolitis constrictiva criptogenéticaBronquiolitis respiratoria asociada a una EPID (BR-EPID)Neumonía organizada criptogenéticaPanbronquiolitis difusa

Asociadas a otras enfermedadesTrasplante de órganos (pulmón, corazón-pulmón, médula ósea)Enfermedades del tejido conectivo

Artritis reumatoideaSíndrome de SjögrenLupus eritematoso sistémicoPolimiositis o dermatomiositisEspondilitis anquilopoyética

Neumonitis obstructivaNeumonitis por hipersensibilidadEnfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa)Neumonitis eosinófila crónicaNeumonitis por irradiación o por aspiraciónFibrosis pulmonar idiopáticaSarcoidosisHistiocitosis pulmonar o de células de LangerhansVasculitis (especialmente granulomatosis de Wegener)Pénfigo paraneoplásicoCirrosis biliar primariaEnfermedades bronquiales (asma, EPOC, bronquiectasias)Inmunodeficiencia variable comúnTiroiditis crónicaSíndrome de distrés respiratorioAspergilosis broncopulmonar alérgica*J. de Gracia Roldán


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PATOGENIA

La patogenia no es del todo conocida. En la mayoría de los casos, la lesión se inicia en el epitelio bronquiolar con inflamación que, con frecuencia, se extiende a los alvéolos adyacentes. La lesión inicial puede revertir de manera completa o evolucionar hacia una prolifera-ción de tejido de granulación que ocasiona disminución u oblitera-ción de la luz bronquiolar. En algunos casos se produce fibrosis peribronquiolar y en la submucosa que dan lugar a la disminución u obliteración extrínseca de la luz del bronquíolo.


Se han descrito varios patrones histopatológicos: bronquiolitis cons-trictiva, bronquiolitis proliferativa, bronquiolitis folicular, bronquioli-tis crónica con fibrosis y panbronquiolitis. La bronquiolitis constrictiva y la proliferativa son descripciones anatomopatológicas no específicas y pueden coexistir. En la mayoría de los casos, la bronquiolitis prolife-rativa se comporta como una lesión inicial que puede resolverse de manera parcial o completa; es la más frecuente y se caracteriza por proliferación fibroblástica intraluminal y exudado organizado en la luz bronquiolar que ocluyen la luz bronquiolar (v. fig. 76-8). Cuando los brotes fibróticos, llamados cuerpos de Masson, se extienden desde el bronquíolo respiratorio a los conductos alveolares y a los alvéolos asociados a inflamación de la pared alveolar y macrófagos espumosos en la pared alveolar se utiliza el término de neumonía organizativa. La bronquiolitis proliferativa puede responder al tratamiento con gluco-corticoides con resolución parcial o completa.

La bronquiolitis constrictiva (fibrosante) se caracteriza por este-nosis concéntrica de la pared bronquiolar debido a infiltración celular, engrosamiento de la lámina propia por depósito de fibras de colágeno que disminuyen la luz del bronquio y que pueden dar lugar a reten-ción de moco, compresión extrínseca, destrucción y distorsión de la pared bronquiolar, fibrosis y cicatrices peribronquiales. Las lesiones tienen una distribución parcheada progresiva, no responden al trata-miento con glucocorticoides y suelen conducir hacia a la insuficiencia respiratoria irreversible.

La bronquiolitis folicular se caracteriza por la hiperplasia de los folículos linfoides distribuidos a lo largo de los bronquíolos. La bron-quiolitis crónica con fibrosis se caracteriza por infiltrados inflamato-rios centrolobulillares y bronquiolocéntricos con fibrosis peribron-quiolar y ausencia de granulomas. La panbronquiolitis se caracteriza por infiltrado transmural de linfocitos, células plasmáticas y macrófa-gos espumosos en el bronquíolo respiratorio

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

La bronquiolitis se caracteriza por la aparición insidiosa de tos y dis-nea durante semanas o meses, y en la mayoría de los casos se acom-paña de una enfermedad previa (enfermedad viral reciente, trasplantes, enfermedades del tejido conectivo o vasculitis o una historia de expo-sición a polvo mineral o a drogas). Debe sospecharse en especial cuando los signos y síntomas no se corresponden con un patrón típico de asma o EPOC. En pacientes con bronquiolitis constrictiva, la fun-ción pulmonar puede ser normal o mostrar un trastorno ventilatorio de tipo obstructivo, que no responde al tratamiento con broncodilata-dores, e hiperinsuflación; mientras que en la bronquiolitis prolifera-tiva el trastorno ventilatorio es de tipo restrictivo o mixto.

La radiografía de tórax puede ser normal, mostrar hiperinsufla-ción en especial en la bronquiolitis constrictiva, o infiltrados difusos, a veces migratorios, en la bronquiolitis proliferativa. La TC puede mostrar signos directos que se relacionan con la inflamación bron-quiolar como engrosamiento centrilobulillar, patrón de árbol con brotes (tree in bud) y bronquioloectasias; o signos indirectos que se relacionan con el estrechamiento bronquiolar por fibrosis, atrapa-miento aéreo (patrón de mosaico) y bronquiectasias cilíndricas.

El estudio histopatológico mediante biopsia pulmonar quirúrgica suele ser necesario para establecer el diagnóstico definitivo a excep-ción de aquellos casos en que las muestras obtenidas mediante biopsia o criobiopsia transbronquial sean suficientes o exista una causa pre-disponente con alteraciones típicas en la TC.

TRATAMIENTO

En la bronquiolitis constrictiva y proliferativa, el curso clínico es variable; en la constrictiva la bronquiolitis tiende a ser progresiva y responde mal tratamiento, mientras que en la proliferativa suele exis-tir una respuesta parcial o completa. El tratamiento con broncodilata-dores inhalados y antitusígenos suelen emplearse para el tratamiento de la tos persistente. Los antibióticos macrólidos, azitromicina (200 a 500 mg/día) y claritromicina (500 mg/día) son utilizados cada vez con más frecuencia como tratamiento a largo plazo en la bronquiolitis criptogenética debido a su efectividad demostrada en mejorar los síntomas, la función pulmonar y el pronóstico en pacientes con pan-bronquiolitis. Los glucocorticoides por vía sistémica son efectivos en pacientes con bronquiolitis proliferativa asociada a neumonía organi-zativa en dosis de 0,5-1 mg/kg de peso y día, administrados en una única dosis por la mañana durante dos meses y reducción gradual hasta la supresión a los seis meses. Los glucocorticoides también han mostrado efectividad en algunos casos de bronquiolitis por inhala-ción de tóxicos tanto en la fase aguda como tardía de la enfermedad, y en la asociada a artritis reumatoide.

SÍNDROME DE BRONQUIOLITIS OBLITERANTE

CONCEPTO

El síndrome de bronquiolitis obliterante (SBO) es un término clínico que hace referencia a la progresiva limitación al flujo aéreo causada por obstrucción de la pequeña vía aérea que puede ocurrir en pacien-tes trasplantados de pulmón. El SBO es una forma de rechazo del órgano trasplantado o la expresión pulmonar de la enfermedad injerto contra huésped. Es infrecuente antes de los 6 meses del trasplante, pero su frecuencia se incrementa con el tiempo con una prevalencia entre el 34% y el 65% a los 5 años del trasplante.

PATOGENIA

No se conoce bien. Es una lesión mediada por el sistema inmunitario sobre las células epiteliales y endoteliales. Los posibles factores de riesgo incluyen episodios previos de rechazo agudo, neumonitis por CMV, presencia de anticuerpos anti-HLA pretrasplante, reflujo gas-troesofágico, infección por virus respiratorios, isquemia-reperfusión e incumplimiento de la medicación.


Se caracteriza por una bronquiolitis fibroproliferativa que afecta a las pequeñas vías aéreas de manera parcheada. En una primera fase se produciría una inflamación peribronquiolar de la mucosa y submu-cosa del bronquíolo por linfocitos, neutrófilos y células plasmáticas, asociada a necrosis de las células epiteliales con denudación de la mucosa. En una segunda fase se produce una infiltración de fibro-blastos y miofibroblastos que secretan colágeno, con lo que se forma un tejido fibromixoide polipoideo intraluminal que obstruye el bron-quíolo.

CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICO

El inicio suele ser insidioso y consiste en disnea de esfuerzo, tos cró-nica y el desarrollo de un trastorno ventilatorio de tipo obstructivo progresivo. En fases avanzadas la tos es productiva, se incrementa la disnea de esfuerzo y aparecen bronquiectasias que con frecuencia se colonizan por Pseudomonas. El diagnóstico histológico no es fácil ya que la biopsia transbronquial convencional tiene una sensibilidad baja; sin embargo, la sensibilidad se incrementa con la biopsia trans-bronquial mediante crioterapia. A falta de confirmación histológica, el SBO puede ser definido clínicamente como el descenso irreversible del FEV1 de al menos el 20% con respecto del valor basal postras-plante y se considera un posible SBO en pacientes con un FEV1 del 81%-90% del FEV1 con respecto al valor basal postrasplante y una disminución del flujo mesoespiratorio forzado superior al 75% del valor basal. El lavado broncoalveolar suele mostrar incremento de los

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neutrófilos. La TC evidencia atrapamiento aéreo en la espiración y bronquiectasias periféricas.

TRATAMIENTO

El tratamiento médico es poco eficaz. Consiste aumentar la inmuno-supresión; otras medidas son la administración de glucocorticoides, la irradiación linfoide total y administración de macrólidos. En último lugar puede valorarse el retrasplante.


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OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES*

CONCEPTO

Las vías aéreas superiores comprenden los segmentos entre la nariz y la carina traqueal. Las lesiones obstructivas pueden estar originadas por distintas enfermedades y tener una evolución aguda o crónica. Las obstrucciones agudas cursan con disnea de instauración brusca y su causa es fácilmente reconocible, mientras que en las obstrucciones crónicas la disnea es de instauración progresiva y pueden ser confun-didas con otras enfermedades obstructivas de las vías aéreas.

ETIOLOGÍA

En la tabla 76-12 se indican las principales enfermedades que pueden causar obstrucción de las vías aéreas superiores.

Obstrucción agudaLas infecciones agudas son las causas más frecuentes y suelen afectar a los niños. Las más frecuentes son la faringoamigdalitis, la tonsilitis y absceso retrofaríngeo causadas por estreptococo -hemolítico, adenovirus o coxackievirus). La laringotraqueítis aguda o crup (cau-sada por virus de la parainfluenza o el virus sincitial respiratorio) origina estrechamiento de la región subglótica y edema. La epiglotitis aguda suele estar causada por H. influenzae, S. aureus o S. pneumo-niae, cursa con voz ronca, dolor de garganta y estridor. El edema no infeccioso suele localizarse en la laringe y sus causas más frecuentes son traumatismos, inhalación de gases irritantes, quemaduras y edema angioneurótico. Existen distintas formas de edema angioneu-rótico, las de origen alérgico (anafiláctico), las familiares asociadas al déficit del inhibidor de la C1-esterasa y las idiopáticas.

Obstrucción crónicaLas estenosis asociadas a intubación endotraqueal o traqueotomía son la causa más frecuente de obstrucción crónica de las vías aéreas superiores en adultos. La presión del balón de insuflación sobre la pared traqueal o el roce y la presión de las cánulas sobre el estoma mantenida durante varios días ocasiona inflamación de la pared, fibrosis y retracción. Las lesiones producidas por quemaduras o inha-lación de humos tóxicos pueden originar estenosis laríngeas por edema en las primeras 24 h, o estenosis cicatriciales en la tráquea de aparición tardía y evolución crónica. Los tumores primarios de la laringe suelen detectarse en el estudio

por una disfonía. El papiloma de origen vírico y características benig-nas y el carcinoma escamoso son los más frecuentes. Los tumores primarios traqueales benignos (leiomiomas, lipomas o condromas) y

Tabla 76-12 Enfermedades que pueden causar obstrucción de las vías aéreas superiores

Enfermedades agudasInhalación cuerpos extrañosInfecciones

FaringitisAmigdalitisLaringotraqueítis (crup)EpiglotitisAbsceso retrofaríngeoCandidiasis faríngea en pacientes inmunodeprimidos

EdemaAlergiaEdema angioneuróticoInhalación de tóxicosTraumatismoQuemaduras

Enfermedades crónicasEstenosis traqueal

Asociadas a intubación o traqueostomíaSecundarias a anastomosisSecundarias a traumatismos o quemadurasAcalasia de esófago

Compresión/invasión de tráqueaBocioCarcinoma de tiroidesCarcinoma de esófagoTumores malignos de mediastinoAneurismasTumoresBenignos de faringe/laringe/tráqueaMalignos de faringe/laringe/tráqueaPapiloma laringotraquealEnfermedades neurológicasParálisis cuerdas vocalesDisfunción cuerdas vocalesDisfunción neuromuscular asociada a enfermedades extrapiramidalesDisfunción neuromuscular asociada a enfermedades de la neurona

motoraDisfunción musculatura faríngea asociada al síndrome de apneas del

sueñoAnormalidades de la tráqueaTraqueobroncomalaciaPolicondritis recidivanteTraqueobroncomegaliaTraqueobroncopatía osteocondroplásicaDiscrasia de células plasmáticasAmiloidosis traqueobronquialEnfermedades granulomatosasSarcoidosisTuberculosisGranulomatosis de WegenerOtras causas (de predominio en niños)Agudas

LaringitisDifteria

CrónicasSíndrome de DownMicrognatiaEstridor laríngeo congénitoMucopolisacaridosisCompresión traqueal por anillo vascularEstenosis subglótica congénita

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malignos (carcinoma escamoso, el adenoide quístico [cilindroma] mucoepidermoide) son infrecuentes y permanecen asintomáticos hasta alcanzar un estadio avanzado. Con mayor frecuencia, la tráquea puede resultar invadida por tumores localizados en órganos próximos (tiroides, esófago, pulmón) o por linfomas mediastínicos.

Entre las enfermedades granulomatosas, la tuberculosis de localización traqueal o laríngea son las más frecuentes. La parálisis unilateral o bilateral de las cuerdas vocales suele deberse a la lesión de uno o dos nervios recurrentes durante la cirugía, traumatismos externos, intubación prolongada, neoplasias en la región cervical o, con menos frecuencia, en el contexto de neuropatías generaliza-das. La parálisis unilateral cursa con disfonía y parálisis bilateral con estridor y disnea con el ejercicio moderado. La disfunción de las cuerdas vocales se caracteriza por la aducción anormal y para-dójica de las cuerdas vocales durante la inspiración y cursa con episodios agudos de disnea, estridor laríngeo, disfonía, tos seca, tiraje muscular torácico y respiración superficial, lo que en muchas ocasiones se confunde con asma. Se ha asociado con el ejercicio, la inhalación de gases irritantes y trastornos psiquiátricos, entre otros. El diagnóstico se basa en observar una amputación de los flujos inspiratorios en las curvas de flujo-volumen y comprobar el cierre de las cuerdas vocales mediante laringoscopio. La disfun-ción de los músculos que estabilizan las vías aéreas superiores puede producir obstrucción funcional de estas, como ocurre en síndromes extrapiramidales (enfermedad de Parkinson), o bulba-res (esclerosis lateral amiotrófica).

Distintas enfermedades de causa desconocida también pueden causar obstrucción crónica de las vías aéreas superiores. La traqueo-malacia, caracterizada por la debilidad de las paredes traqueales y de los cartílagos de sostén, origina colapso traqueal espiratorio. La poli-condritis recidivante, enfermedad sistémica que afecta a los cartíla-gos de distintas zonas del organismo, se asocia a menudo a artritis reumatoide o a lupus eritematoso sistémico. La traqueobroncopatía osteocondroplásica se caracteriza por la presencia de múltiples pro-yecciones cartilaginosas u óseas en la luz traqueal que afectan el ter-cio distal de la tráquea. La amiloidosis laringotraqueal es muy infrecuente y debe considerarse como una variedad de la amiloidosis primaria, puesto que no guarda relación con enfermedades inflama-torias crónicas.

FISIOPATOLOGÍA

Para comprender la fisiopatología de las enfermedades obstructivas de las vías aéreas superiores es importante distinguir entre las obs-trucciones orgánicas y las producidas por disfunción neuromuscular. Las lesiones orgánicas pueden causar obstrucciones que afectan el flujo aéreo de forma variable, según su localización sea extratorácica, por encima de la horquilla esternal, o intratorácica, por debajo de ella. Las lesiones que no cambian su diámetro durante la fase respiratoria producirán obstrucciones fijas (v. Exploración de la función respira-toria, en cap. 74).

CUADRO CLÍNICO

La obstrucción crónica de las vías aéreas superiores puede ser asin-tomática hasta que se produce una disminución significativa de la luz, en ocasiones superior a dos tercios de su diámetro. El síntoma más frecuente es la disnea, inicialmente de esfuerzo, pero que puede llegar a ser de reposo. Con menor frecuencia hay estridor, el síntoma más significativo de una obstrucción en esta zona. Inicialmente se manifiesta durante el esfuerzo o la hiperventilación, mientras que en los casos más avanzados puede observarse durante la respiración en reposo. Si el estridor se produce durante la inspiración, es muy sugestivo de obstrucción extratorácica. Si aparece sólo durante la espiración, puede confundirse con otras enfermedades obstructivas. La disfonía se presenta en las enfermedades que afectan la laringe. También puede existir tos persistente no productiva, en ocasiones acompañada de hemoptisis. Muy raras veces, la obstrucción de las vías aéreas superiores puede originar hipoventilación crónica, que conduce a hipoxemia, hipercapnia, hipertensión pulmonar y cor pulmonale. En la exploración física es importante escuchar la respi-

ración cerca de la boca del paciente, tanto durante la respiración tranquila como durante la forzada, para detectar el estridor. La aus-cultación con el fonendoscopio colocado en el cuello o sobre el manubrio esternal puede ayudar a distinguir mejor el estridor. En la palpación del cuello se puede apreciar el aumento del tamaño del tiroides o la existencia de adenopatías cervicales. En las obstruccio-nes agudas que afectan gravemente la vía aérea es posible observar cianosis y aumento de la fuerza ejercida por los músculos inspirato-rios, que se manifiesta por retracción supraclavicular, intercostal y del abdomen superior.

En el estudio funcional respiratorio puede detectarse la obstruc-ción de las vías aéreas superiores, incluso antes de que esta ocasione síntomas. En la espirometría forzada puede haber discrepancia entre el pico de flujo espiratorio (PEF) y el FEV1, y se observa un valor superior a 10 en la relación FEV1 (en mL)/PEF (en L/min). Asimismo, la discrepancia entre un valor de FEV1 normal y la elevación de la resistencia de las vías aéreas medida por pletismografía también es sugestiva de obstrucción de las vías aéreas superiores.

La exploración funcional más adecuada para diagnosticar la obs-trucción de las vías aéreas superiores es la realización de las curvas de flujo-volumen, en las cuales se observan alteraciones que permiten definir con relativa facilidad el grado de obstrucción y su localización (v. Exploración de la función respiratoria, en cap. 74). En la obstruc-ción variable extratorácica disminuye el flujo inspiratorio al tiempo que se conserva el espiratorio. La relación entre los flujos espiratorio e inspiratorio al 50% de la capacidad vital (FEF50/FIF50) superior a 1,3, o bien la reducción en el flujo inspiratorio máximo, debe hacer sospe-char esta anomalía. En la obstrucción variable intratorácica se pro-duce una reducción generalizada del flujo espiratorio con formación de una meseta, que se extiende hasta volúmenes bajos, con conserva-ción del flujo inspiratorio. En las obstrucciones fijas los flujos inspira-torios y espiratorios son prácticamente idénticos, lo que no permite localizar la lesión. Las curvas de flujo-volumen también pueden mos-trar alteraciones en las obstrucciones por disfunción neuromuscular. En los síndromes extrapiramidales pueden producirse oscilaciones regulares en los flujos inspiratorios y espiratorios por el temblor de las estructuras laríngeas (flúter respiratorio) o bien interrupciones brus-cas e irregulares secundarias a espasmos de la musculatura laríngea. En las enfermedades de la neurona motora se han descrito oscilacio-nes rápidas del flujo aéreo que se asocian a un patrón obstructivo.

DIAGNÓSTICO

Las obstrucciones crónicas pueden pasar inadvertidas durante largo tiempo, lo que puede dificultar el tratamiento efectivo, por lo cual el estudio funcional con curvas de flujo-volumen debe realizarse ante la menor sospecha. La radiografía de tórax puede detectar el estrecha-miento de la luz traqueal o signos de hiperinsuflación, pero la TC y la RM definen las características de la lesión con mayor precisión. Tam-bién pueden ser de utilidad las tomografías convencionales o la radio-grafía lateral de las partes blandas del cuello. El estudio endoscópico mediante broncofibroscopia o laringoscopio permite establecer el diagnóstico definitivo, el grado de obstrucción y su extensión. Cuando la obstrucción es secundaria a lesiones de las estructuras próximas, estas deben evaluarse adecuadamente (tránsito esofágico, gamma-grafía tiroidea).

El diagnóstico diferencial debe efectuarse con otras enfermedades obstructivas de las vías aéreas, especialmente con el asma bronquial y la EPOC.

TRATAMIENTO

El tratamiento principal es asegurar la permeabilidad de las vías aéreas mediante la intubación endotraqueal o la traqueostomía si la intubación no es posible. En las obstrucciones agudas, la nebulización de adrenalina racémica (0,5 mL de solución al 2,25%) o de L-adrena-lina (5 mL de solución al 1:1000) puede contribuir a reducir el edema, dado su potente efecto vasoconstrictor. Los glucocorticoides son de utilidad en las laringotraqueítis víricas y en las enfermedades en las que el componente inflamatorio contribuye a la obstrucción. Asi-mismo, la respiración de una mezcla de oxígeno y helio (30% y 70%,

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respectivamente) puede disminuir la resistencia al flujo, al tener el helio menor densidad que el nitrógeno y evitar la formación de turbu-lencias.

El tratamiento de la lesión obstructiva dependerá de su naturaleza. En las estenosis yatrógenas o tumorales debe considerarse la coloca-ción de prótesis o la resección quirúrgica. Cuando estas no son posi-bles, la laserterapia, la braquiterapia, la crioterapia y la terapia fotodinámica pueden tener efectos paliativos.

HIPERCLARIDAD PULMONAR UNILATERAL

CONCEPTO

Se caracteriza por la presencia en la radiografía de tórax de una dismi-nución marcada de la densidad pulmonar que afecta a un pulmón o a un lóbulo.

ETIOLOGÍA

Aunque clásicamente se relaciona con el síndrome de Swyer-James o de MacLeod, otras entidades como la obstrucción bronquial incompleta por un tumor o cuerpo extraño, la ausencia congénita del músculo pectoral mayor, el tromboembolismo pulmonar unilateral y la agene-sia congénita de la arteria pulmonar pueden cursar con hiperclaridad pulmonar unilateral

PATOGENIA

El síndrome de Swyer-James se relaciona con una bronquiolitis viral o por Mycoplasma durante la infancia que progresa hasta la obliteración fibrosa de la luz de la vía aérea que ocasiona el desarrollo defectuoso del parénquima pulmonar y del lecho vascular.

CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico es variable; algunos pacientes están asintomáticos y el diagnóstico se establece en la edad adulta tras la realización de una radiografía de tórax. Las manifestaciones clínicas consisten en disnea de esfuerzo, infecciones bronquiales recurrentes, desarrollo de bron-quiectasias y hemoptisis. La exploración física revela timpanismo en la percusión, disminución del murmullo vesicular y estertores crepi-tantes dispersos.

DIAGNÓSTICO

Las pruebas respiratorias funcionales ponen de manifiesto una reduc-ción de la FVC y de los flujos espiratorios. La radiografía de tórax evidencia hiperclaridad pulmonar unilateral o lobular, hipovasculari-zación, atrapamiento aéreo en la espiración y bronquiectasias. Estas características pueden ser indistinguibles de la obstrucción endo-bronquial incompleta que cursa con atrapamiento aéreo en la espi-ración, por lo que será obligatorio descartar su presencia. La gammagrafía de ventilación-perfusión y la TC helicoidal con con-traste son útiles para descartar alteraciones vasculares que cursan con hiperclaridad pulmonar unilateral o lobular. La gammagrafía de ven-tilación-perfusión demuestra la disminución de la ventilación del pulmón afecto, secundaria a los cambios enfisematosos y a la marcada disminución de la perfusión (fig. 76-9).

TRATAMIENTO

El tratamiento es sintomático con antibióticos y la vacunación anti-gripal y antineumocócica para el control de las infecciones.

ENFISEMA BULLOSO

CONCEPTO Y ETIOLOGÍA

Las bullas son espacios aéreos intrapulmonares de 1 mm o menos de espesor y diámetro superior a 1 cm que en algunos casos llegan a ocupar más del 75% del pulmón (bulla gigante). Deben diferen-ciarse de los blebs, que son espacios aéreos de 1 a 2 cm de tejido

elástico dentro de la pleura visceral, y de los quistes, que son cavi-dades aéreas de 2 a 10 cm en el parénquima pulmonar o medias-tino, revestidos de tejido epitelial. Las bullas pueden ser únicas o múltiples; presentarse en pulmones normales, sobre cicatrices, bronquíolos respiratorios inflamados o formar parte de un enfi-sema generalizado.


Las bullas contienen alvéolos hiperinsuflados con poca vasculariza-ción. Se clasifican en tres tipos anatómicos: a) de tipo I, que aparecen en pulmones normales, son subpleurales de pared fina, comunican con el pulmón por un cuello estrecho y suelen localizarse en los vérti-ces; b) de tipo II, de cuello ancho, que contienen parénquima pulmo-nar con enfisema panacinar y suelen localizarse en el lóbulo medio, y c) de tipo III, con enfisema panacinar y que pueden localizarse en cualquier parte del pulmón.

CUADRO CLÍNICO

En pacientes con pulmones normales, las bullas suelen ser asintomá-ticas y permanecer estables durante años, aunque en ocasiones crecen de forma progresiva. Si son de gran tamaño causan disnea y dolor torácico. Si se rompen producen neumotórax. La presencia de tos, expectoración, fiebre y dolor torácico es indicativa de infección de la bulla, y la hemoptisis, de hemorragia.

DIAGNÓSTICO

La radiografía de tórax sólo identifica el 15% de las bullas observadas en estudios necrópsicos. Se visualizan áreas de radiolucencia delimi-tadas por una línea radiopaca que es la pared de la bulla. En caso de infección o sangrado se observa un nivel hidroaéreo. La TC es la prueba de imagen más precisa para evaluar el tamaño, el número y la relación de la bulla con el parénquima accesorio y pone de manifiesto el enfisema del resto de parénquima, si existe (fig. 76-10). Las pruebas de función pulmonar revelan una TLC normal o ligeramente elevada y una disminución de la Y permite visualizar las características de las bullas y del parénquima colindante. El diagnóstico diferencial se esta-blece con bronquiectasias quísticas, neumatoceles, infecciones fúngi-cas y tromboembolismo séptico y, si existe un nivel hidroaéreo, con absceso de pulmón, tuberculosis, carcinoma pulmonar e infecciones fúngicas.

Figura 76-9 Bronquíolo membranoso con un cuerpo de Masson intraluminal. (Bronquiolitis proliferativa. HE, x10.)

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