Scanner multibarrette et pancréatite aiguë :

Relation entre délai de réalisation et impact diagnostique.

V. Picot-Anfray, C. Savoye-Collet, JN. Dacher (service de radiologie)P.Ducrotté, G. Savoye (service d’hépato-gastro-entérologie)

JFR 2008

ABREVIATIONS

PA : pancréatite aiguëTDM : examen tomodensitométriquePDCI : produit de contraste iodéCRP : protéine C-Réactive

PLAN

Généralités Notre étude

ObjectifsMatériel et méthodesRésultatsDiscussionConclusion

GENERALITES

La pancréatite aiguë

Affection inflammatoire aiguë du pancréas

Parfois létale

« Auto-digestion » du pancréas par activation prématurée des enzymes pancréatiques

2 formes principales: oedémateuse et nécrotique

Concerne 0,1 à 0,2 personnes par 1000 habitants et par an en France

Généralités

Les étiologies de la pancréatite aiguë

Obstructive : BILIAIRE + + +, tumorale

Toxique/ Médicamenteuse/ ALCOOL + + +

Métabolique

InfectieuseAuto-immune

Traumatique

Vasculaire

GénétiqueIdiopathique

Généralités

Les examens biologiques

Ont trois but principaux

Établir le diagnostic positif de PA devant une augmentation de lalipasémie à plus de 3 fois la normale

Faire le bilan de gravité de la PA à l’aide des scores clinico-biologiques spécifiques (Ranson, Imrie) – et non spécifiques (CRP)Orienter l’enquête étiologique vers une lithiase, une intoxication alcoolique, un obstacle cholédocien…

Généralités

Le scanner

Examen de référence en imagerie pour la PAA faire entre 48 et 72 h du début de la PA (conférence de consensus 2001)4 intérêts principaux

Fait le bilan de gravité lésionnelRecherche une étiologie obstructiveGuide le geste de ponction-drainage en cas de collectionConfirme le diagnostic en cas de doute

Technique:Multibarrette Multiphasique (cf diapositive suivante)

Généralités

Sans injectionPhase

parenchymateuse (40-45 secondes)

Phase portale (70 secondes)

Injection IV de produit de contraste iodé

Généralités

La sémiologie TDM de la PA

Inflammation intra ou péri-pancréatique (stades de Balthazar)A : aspect normal du pancréasB : pancréas de taille augmentéeC : infiltration de la graisse péri-pancréatiqueD : 1 coulée de cytostéatonécroseE : 2 coulées de cytostéatonécrose ou plus

Nécrose pancréatique (évaluée en % volume)Lésions à distance (complications vasculaires etc…)Possibilité d’établir un score de gravité TDM (cf diapo suivante)

Généralités

Généralités

Le score TDM

Grade A 0 pointGrade B 1 point

Grade C 2 pointsGrade D 3 pointsGrade E 4 points

Pas de nécrose 0 pointNécrose inférieure à 30% du

volume du pancréas 2 pointsNécrose entre 30 et 50% du

volume du pancréas 4 pointsNécrose supérieure à 50% du

volume de la glande 6 points

de 0 à 3 points mortalité de 3%de 4 à 6 points mortalité de 6%de 7 à 10 points mortalité de 17%

Index de sévérité d'une pancréatite aigüe en scannerScore de Balthazar

Pourcentage de nécrose

Score de gravité TDM: addition des deux précédents

Nécrose de l’isthme du pancréas avec infiltration de la graisse péri-pancréatique, épaississement du

fascia para-rénal antérieur gauche

Nécrose de l’isthme du pancréas avec collection

hypodense péripancréatique

Généralités

Exemple : Balthazar D avec nécrose intra-pancréatique (score TDM = 5)

Signes TDM orientant vers une étiologie obstructive

Biliaire : Calculs vésiculaires ou cholédociens

Tumorale :

Masse pancréatiqueAnomalies canalaires: Dilatation du canal pancréatique principal, signe indirect d’une tumeur

Atrophie du corps ou de la queue contrastant avec une tête de taille normale

Généralités

Exemple 1: PA d’étiologie biliaire

Dilatation des voies biliaires intra-hépatiques

Présence d’une lithiase intra-vésiculaire

Dilatation de la VBP

Présence d’une lithiase biliaire

enclavée dans la tête du pancréas

Généralités

Exemple 2: PA d’étiologie tumorale

Dilatation du canal de Wirsung et d’un canal

secondaire.Thrombose mésentérique

supérieure

Masse pancréatique à la partie postérieure de la tête

Généralités

NOTRE ETUDE

INTRODUCTION

La conférence de consensus de 2001 sur la prise en charge de la PA a préconisé la réalisation d’un TDM avec injection de PDCI entre 48 et 72 heures après le début des signes. Cet examen TDM a pour but d’évaluer la gravité, de rechercher une orientation étiologique notamment lithiasique et de confirmer le diagnostic dans certains cas.Cette réalisation précoce n’a pas toujours été possible et certains patients ont eu une imagerie décalée en accord avec le prescripteur.

OBJECTIF

Etudier l’impact du délai de réalisation du scanner sur son rendement diagnostique (gravité et étiologie)

dans ce contexte de pancréatite aiguë.

MATERIEL & METHODES

Sélection de cohortes et recueil de données:Sur 30 mois

Recherche informatique et dossiers papiers

A partir du codage informatique « pancréatite aiguë » de patients hospitalisés dans le service d’hépato-gastro-entérologie

Sélection de patients ayant une PA et explorés par TDM injecté (avec score de Balthazar et index de sévérité)

Constitution de groupes et sous-groupes en fonction :

du délai de réalisation du TDM > ou < à 10 jours

et de la CRP > ou < à 150 mg/L (signe biologique de gravité)

non exploitables

CRP < 150 mg/L CRP > 150 mg/L

TDM précoces

CRP < 150 mg/L CRP > 150 mg/L

TDM tardifs

pancréatites aiguës

patients codés "pancréatite aiguë"*Amylasémie?*Lipasémie?*TDM injecté

réalisé?

*Age ?*Sexe ?*CRP ?*Durée

d’hospitalisation ?*Délai de réalisation

du TDM ?*Balthazar ?*Nécrose ?

*Score TDM ?*Étiologie ?

Matériel & méthodes

PARAMETRES TECHNIQUES DU SCANNER

GE lightspeed 16 barrettesExamen réalisé sans puis avec injection de 100 ml de PDCI à 2,5 ml/secCoupes fines chevauchées 1,25/ 0,9 mmReconstructions multiplanaires, MIP, minMIP et VRCalcul index de sévérité

CRP < 150 mg/L CRP > 150 mg/L

99 TDM précoces

CRP < 150 mg/L CRP > 150 mg/L

32 TDM tardifs

131 pancréatites aiguës

RESULTATS

Ratio hommes/femmes de 2/1

Moyenne d’âge de 56.9 ans

Taux de mortalité de 3.8 % (5 décès)

Résultats

Répartition en pourcentage du degré de nécrose dans la population "PA"

79%

16%4% 1%

0

< 30%

> 30%, < 50%

> 50%

Répartition en pourcentage des stades de Balthazar dans la population "PA"

A28%

B9%

C24%

D21%

E18%

Répartition en pourcentage des étiologies dans la population "pancréatite aiguë"

31%

26%7%

10%2%

3%

21% alco o l

lithias e

mixte

o bs tructio n

ia tro gène

métabo lique

0

Population générale (131 PA)

0

100

200

300

400

Valeur de CRP en mg/L

A B C D E

Stades de Balthazar

Répartition des CRP selon les stades de Balthazar

CRP

Médianes de durée d'hospitalisation de la population "pancréatite aiguë" selon le stade de Balthazar

0

5

10

15

20

25

30

35

A B C D E

Stades de Balthazar

Nom

bre

de jo

urs

RésultatsPopulation générale (131 PA)

Résultats

Age (ans)

Durée d'hospitalisation

(jours)

CRP (mg/L)

Age (ans)

Durée d'hospitalisation

( jours)

CRP (mg/L)

Moyenne 58,2 25,3 195,8 52,8 13,1 101,9Médiane 58 14 183 53 7 56,5

Ecart-type 15,7 47,8 127,1 12,9 22,2 112,3Minimum 27 2 5 25 0 5Maximum 91 421 520 85 125 349

Groupe "TDM précoce" n=99

Groupe "TDM tardif" n=32

A B C D E A B C D E

0 19 9 24 17 5 17 3 4 3 3<30% 0 0 3 7 9 0 0 1 0 1

30-50% 0 0 0 1 4 0 0 0 0 0>50% 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0

Groupe "TDM précoce" n=99

Groupe "TDM tardif" n=32

Score TDMScore de Balthazar

Degré de

nécrose

Score de Balthazar

Comparaison des groupes « TDM précoce » et « TDM tardif » (données générales et TDM)

Etiologies des pancréatites aiguës du groupe "TDM précoce"

28%

30%3%

21%

6%

9%3%

alcool

lithiase

métabolique

0

obstruction

mixte

iatrogène

Etiologies des pancréatites aiguës du groupe "TDM tardif"

37%

13%3%

25%

22%

alcool

lithiase

métabolique

0

obstruction

RésultatsComparaison des groupes « TDM précoce » et « TDM tardif » (données étiologiques)

Ainsi les patients ayant eu un TDM tardif avaient des PA moins sévères que ceux ayant été explorés précocement (p < 0.001) :

Durée d’hospitalisation moins longue (13 / 25 jours)

CRP moins élevée (101 /196 mg/L)

Score de Balthazar moins élevé et degré de nécrose plus faibleAvaient des étiologies obstructives non lithiasiques tumorales plus nombreuses (p < 0.007)

Résultats

Comparaison des groupes « TDM précoce » et « TDM tardif » (données étiologiques)

0%

50%

100%

150%

200%

250%

300%

350%

400%

alcool lithiase obstruction mixte 0 iatrogène métabolique

Ratios normalisés par étiologie des pourcentagesdans les groupes "TDM précoce" et "TDM tardif"

TDM précoce

TDM tardif

Stades de Balthazar en fonction de la CRP dans les groupes "TDM précoce" et "TDM tardif"

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

A B C D E

Stades de Balthazar

Pou

rcen

tage

d'e

ffec

tifs

G1 CRP<150

G1 CRP>150

G2 CRP<150

G2 CRP>150

RésultatsComparaison des sous-groupes ajustés sur la valeur de CRP (données TDM)

NB: G1 = groupe des TDM précocesG2 = groupe des TDM tardifs

Résultats

Etiologies selon la CRP dans les groupes "TDM précoce" et "TDM tardif"

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

obstruction lithiase alcool métabolique mixte iatrogène 0

Etiologies

Pou

rcen

tage

eff

ectif

s

G1 CRP<150

G1 CRP>150

G2 CRP<150

G2 CRP>150

Comparaison des sous-groupes ajustés sur la valeur de CRP (données étiologiques)

NB: G1 = groupe des TDM précocesG2 = groupe des TDM tardifs

Comparaison des sous-groupes ajustés sur la valeur de CRP

Pas de différence de gravité entre les sous-groupesEn revanche, différences d’étiologies (p< 0.05):

Plus d’obstructions dans les groupes « TDM tardif » quelle que soit la CRP, par rapport aux groupes « TDM précoce »PA alcooliques prédominant dans le groupe « TDM tardif, CRP > 150 »

PA lithiasiques prédominant dans le groupe « TDM précoce, CRP > 150 »

Résultats

DISCUSSION

Notre étude a permis une évaluation des pratiques professionnelles quotidiennes ( 24,4 % de scanners décalés)Elle a mis en évidence qu’un TDM décalé :

Objectivait des causes tumorales plus fréquentesMais aussi était rarement réalisé en cas de PA lithiasique et Évaluait des PA moins graves.

Discussion

Nous avons rencontré des difficultés de recueil des informations médicales des patients:

Seulement 131 sur 258 patients initialement sélectionnés par le simple codage informatique correspondaient à des diagnostics positifs de PA avec réalisation de TDM injecté et stade de gravitéexploitable

Les comptes-rendus de scanner n’étant pas toujours explicites (scores TDM)

Notre cohorte était représentative de ce qui a été antérieurement décrit dans la littérature (âge, mortalité, nécrose, durée d’hospitalisation et CRP corrélées à la gravité)

Discussion

Le fait que plus d’étiologies tumorales étaient retrouvées dans le groupe « TDM tardif » par rapport au groupe « TDM précoce »peut faire discuter les éléments suivants:

Les PA tumorales sont peut-être moins graves, plus insidieuses La détersion des zones nécrotiques, la régression des zones inflammatoires peuvent permettre une meilleure visualisation d’éventuelles petites lésionsLes TDM tardifs sont souvent programmés (interprétation séniorisée) contrairement aux TDM précoces souvent réalisés en urgence

Discussion

CONCLUSION

Un scanner unique décalé paraît avoir un meilleur rendement diagnostique à la recherche d’une tumeur chez les patients présentant une pancréatite aiguë

peu grave.De plus, cette pratique permet de limiter l’irradiation en ne réalisant qu’un seul examen TDM au moment

le plus informatif.

conclusion

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