of 28/28
Pancréatites aiguës

Pancréatites aiguës. La pancréatite aiguë est une auto-digestion de la glande et, éventuellement, des organes de voisinage. Elle peut se compliquer de

  • View
    108

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Pancréatites aiguës. La pancréatite aiguë est une auto-digestion de la glande et,...

  • Page 1
  • Pancratites aigus
  • Page 2
  • La pancratite aigu est une auto-digestion de la glande et, ventuellement, des organes de voisinage. Elle peut se compliquer de ncrose, dinfection et de dfaillances viscrales multiples. La mortalit est de 2 5 %.
  • Page 3
  • principales causes Les deux causes principales sont: 1- la migration d'un calcul biliaire (environ 40% des cas). Une pancratite aigu biliaire n'volue jamais vers une pancratite chronique. 2- l'alcoolisme chronique (environ 40% des cas). Dans ce cas, la pancratite aigu est toujours la manifestation d'une pancratite chronique dbutante. La troisime cause chercher en priorit si les deux autres ne sont pas prsentes et surtout si le malade a plus de 60 ans est une cause tumorale. La tumeur obstrue le canal pancratique ce qui dclenche une inflammation en amont. 5 10% des adnocarcinomes pancratiques peuvent se rvler ainsi.
  • Page 4
  • les autres causes lhypercalcmie (> 3 mmol/L);; les formes gntiques. La recherche de mutations de la mucoviscidose nest ncessaire que chez si le premier symptme de la pancratite est survenu avant 40 ans ; les formes auto-immunes ; les formes en rapport avec une anomalie canalaire congnitale (pancras divisum, etc). Dautres causes peuvent tre lorigine de pancratite aigu sans volution vers une pancratite chronique : aprs une cholangiopancratographie rtrograde endoscopique qui provoque une pancratite aigu dans 5% des cas, parfois svre; aprs chirurgie quelqu'en soit le site mais surtout dans la rgion susmsocolique; lhypertriglycridmie (> 10 mmol/L); certaines infections virales (oreillons, etc.), bactriennes et parasitaires (ascaris) certains mdicaments (anti-rtroviraux, diurtiques thiazidiques, azathioprine, strognes, etc.). Lensemble de ces autres causes reprsente au total moins de 10 % des causes de pancratites aigus. Finalement, il reste environ 10 % des pancratites aigus qui sont considres comme idiopathiques (sans cause connue).
  • Page 5
  • formes anatomiques - la pancratite aigu dmateuse avec un dme affectant uniquement la glande pancratique, dvolution bnigne, reprsentant 60 80% des cas. La mortalit de ce groupe est pratiquement nulle. Le problme essentiel est de trouver et de traiter la cause. - la pancratite aigu ncrotico-hmorragique, (20% des cas), qui se caractrise par la ncrose de tout ou partie de la glande pancratique et par des coules inflammatoires ou ncrotiques extra-pancratiques. Les risques sont les dfaillances multi-viscrales et linfection de la ncrose qui est la principale cause de mortalit (80% des dcs). La mortalit de ce groupe peut atteindre 20%.
  • Page 6
  • Page 7
  • Page 8
  • Page 9
  • Page 10
  • les signes cliniques Ce sont des douleurs pigastriques ou en ceinture, dbut rapidement progressif, intenses et permanentes, avec position antalgique en chien de fusil, des vomissements et un ilus paralytique. Dans les formes svres, il peut exister des signes de dfaillance viscrales (choc hypovolmique, dtresse respiratoire, oligo-anurie, troubles neuro- psychiques). Lexamen clinique peut mettre en vidence un tympanisme et une dfense sus-ombilicale mais souvent la pauvret des signes dexamen physique contraste avec l'intensit des douleurs et la gravit du tableau gnral. Frquence des principaux signes cliniques de pancratite aigu : Les signes en rouge traduisent la prsence d'une dfaillance viscrale
  • Page 11
  • Signes cliniques Frquence (%) Douleur abdominale90 Vomissements50 Ilus rflexe30 Etat de choc10 Dyspne15 Oligurie ou anurie10-15 Signes neurologiques5 Signes dinfection4 Hmorragie 3
  • Page 12
  • les complications 1 Les complications ne surviennent presqu'exclusivement qu'en cas de pancratite ncrosante. Au cours de la premire quinzaine d'volution, la principale complication est reprsente par les dfaillances multiviscrales (poumon [syndrome de dtresse respiratoire aigu], rein [insuffisance rnale], systme cardio-vasculaire [choc], systme nerveux central), foie [ictre]... Dans les semaines suivantes (habituellement avant la fin du premier mois), les complications sont domines par linfection des zones de ncrose, La suspicion de l'infection repose sur des arguments cliniques (dgradation des fonctions vitales) et biologiques (ascension des globules blancs, de la C reactive protein). La preuve est apporte par la mise en culture d'une ponction de la ou des coules de ncrose, ponction effectue sous guidage scanographique.
  • Page 13
  • les complications 2 Les autres complications sont: - les pseudokystes qui ncessitent plusieurs semaines pour se former. Ils rsultent de l'organisation des coules de ncrose qui se liquifient - les hmorragies dues des rosions artrielles au sein de la ncrose - les fistules pancratiques dans un organe creux, ou externes aprs drainage chirurgical, - l e syndrome de Weber Christian (cytostatoncrose sous cutane distance). - et la dnutrition qui doit tre combatue par une nutrition artificielle (entrale le plus souvent). Une ou plusieurs interventions chirurgicales, radiologiques (drainage percutan, embolisation en cas dhmorragie) ou endoscopiques sont parfois ncessaires. La dure du sjour hospitalier (en ranimation ou non) peut tre de quelques jours plusieurs mois.
  • Page 14
  • Page 15
  • Page 16
  • Page 17
  • Page 18
  • Page 19
  • signes biologiques utiles au diagnostic positif Seul le dosage de la lipasmie est utile au diagnostic (Confrence de consensus, Paris, 2001). L'association d'une douleur abdominale typique et d'une augmentation de la lipasmie au dessus de trois fois la limite suprieure de la normale est suffisante pour faire le diagnostic de pancratite aigu. L'lvation de la lipasmie est prcoce et transitoire. Elle peut se normaliser en 48 heures.
  • Page 20
  • Echographie, de la scanographie et de l'IRM Lchographie a un intrt diagnostique limit en raison de la difficult visualiser la totalit du pancras dans prs dun tiers des cas, surtout en priode d'ilus rflexe. Elle peut montrer lhypertrophie de la glande, hypochogne en cas ddme. Elle a surtout un intrt tiologique du fait de la visualisation de calculs vsiculaires ou du calibre de la voie biliaire principale extra et intra-hpatique. La scanographie est la technique de rfrence pour le diagnostic positif et de gravit. Si le diagnostic de pancratite aigu n'est pas fait par la clinique et la biologie, elle doit tre faite en urgence (comme dans tous les cas devant un tableau abdominal aigu dont la cause n'est pas dtermine). Il faut alors tre prudent en raison du risque de dshydratation, voire d'insuffisance rnale fonctionnelle qui peut tre aggrave par l'injection d'iode. Il peut tre ncessaire de faire cet examen sans injection d'iode. Si le diagnostic de pancratite aigu est fait en urgence, il faut diffrer de 48-72 heures la ralisation de la scanographie pour deux raisons: -le malade est alors rhydrat et a dans la majorit des cas une fonction rnale autorisant une injection d'iode; - les lsions de pancratite aigu sont alors pleinement constitues et la scanographie peut quantifier la gravit des lsions. Elle fournit une bonne valuation des lsions pancratiques (ncrose +/- tendue) et des coules pri-pancratiques. Le volume des coules de ncrose et limportance de la ncrose de la glande ont une valeur pronostique ce qui permet d'tablir le score radiologique de Balthazar La scanographie permet, en cas de ncessit, des prlvements percutans dirigs des collections pancratiques et pri-pancratiques la recherche dune infection de celles-ci ou de visualiser des signes d'hmorragie rcente. L'IRM est peu disponible et peu adapte en cas de pancratite svre. Elle permet thoriquement d'avoir les mmes renseignements que la scanographie sans la toxicit potentielle rnale de l'iode.
  • Page 21
  • principaux signes de gravit Une pancratite aigu est svre lorsque elle est complique notamment de dfaillance(s) viscrale(s) ou d'une infection de la ncrose. L'aggravation peut survenir secondairement, plusieurs jours aprs le dbut de la pousse. Pour prdire le risque d'volution complique, plusieurs scores ont t tablis reposant soit sur des critres clinico-biologiques soit sur des critres scanographiques. Les plus utiliss sont le score de Ranson, le score de Glasgow, le score APACHE II et le score SOFA. Le score de Ranson est trs utilis. Il nest calculable qu'une seule fois pendant les premires heures d'volution. Le score APACHE II est un score de ranimation non ddi. Il peut tre calcul autant de fois que ncessaire et son volution peut tre tabli. Il est complexe et utilis uniquement dans les units de soins intensifs. Le taux de CRP et les signes scanographiques ont aussi une forte valeur pronostique. Un taux de CRP suprieur 150 mg/l, a fortiori s'il augmente est un critre pronostique de gravit. S'il existe des signes prdictifs de gravit (score de Ranson >2, CRP > 150 mg/l, score de Balthazar > 3), le malade doit tre examin de faon pluri-quotidienne, au mieux dans une unit de soins continus.
  • Page 22
  • Score de Ranson Chaque paramtre est ct 1 lorsquil est prsent. La pancratite est considre comme svre si le score est suprieur ou gal 3.Il se dcompose en deux parties. La premire est releve l'admission du malade, la seconde, 48 heures plus tard. A ladmission : Age > 55 ans Leucocytes > 16 000/ mm 3 LDH > 1,5xN ASAT > 6xN Glycmie > 11 mmol/L Entre ladmission et la 48 me heure Chute hmatocrite > 10 points Elvation ure sanguine > 1,8 mmol/l Calcmie < 2 mmol/l PaO2 < 60 mm Hg Chute des Bicarbonates > 4 meq/l Squestration liquidienne > 6 l Nombre de signes % de mortalit O-2 0,9 3-4 16 5-6 40 7-8 100
  • Page 23
  • mthodes thrapeutiques La pancratite aigu oedmateuse ncessite un traitement trs simple: antalgiques, jene, perfusion d'eau et d'lectrolytes. Les symptmes sont habituellement rsolutifs en moins de 10 jours. Le traitement de la cause est essentiel. Le traitement mdical des pancratites aigus svres repose sur les mesures de ranimation symptomatique adaptes la survenue des dfaillances viscrales: traitement du choc (remplissage, drogues vaso-pressives), oxygnothrapie et lassistance ventilatoire en cas de dtresse respiratoire, rquilibration hydrolectrolytique voire puration extra-rnale en cas d'insuffisance rnale aigu, etc. Les antalgiques, parfois de niveau 3, et la mise jen sont ncessaires. La pose d'une sonde d'aspiration gastrique n'est ncessaire qu'en cas de vomissements rpts et ne doit jamais tre systmatique. Une nutrition artificielle doit te mise en place prcocement, si possible par voie entrale. Une antibiothrapie prventive de l'infection n'est pas recommande. En cas d'infection prouve, une antibiothrapie adapte au(x) germe(s) trouv(s) dans la ou les ponction(s) de ncrose doit tre prescrite. Les zones de ncrose infecte doivent tre draines en urgence par voie chirurgicale ou radiologique. En cas de pancratite aigu grave prsume biliaire associe une angiocholite, la sphinctrotomie endoscopique doit tre faite dans les 48 premires heures
  • Page 24
  • indications du traitement chirurgical A la phase aigu, toute collection infecte doit tre largement draine par mthode chirurgicale ou radiologique. L'indication d'une ou l'autre technique dpend des conditions anatomiques et du contenu +/- solide de la ncrose. En revanche, la ncrose non infecte, quelle que soit son tendue et l'tat du malade, n'est pas une indication de drainage chirurgical ou radiologique. Une intervention chirurgicale en urgence ou une embolisation sous contrle radiologique peuvent tre ncessaires en cas d'hmorragie intra-abdominale ou par wirsungorragie. cette hmorragie est le plus souvent due lrosion dune artre. Plus tard, le traitement dun pseudokyste peut tre ncessaire. Les traitements endoscopiques sont de plus en plus souvent utiliss dans cette indication. Les dcisions concernant le traitement de la lithiase biliaire doivent faire l'objet d'une concertation multidisciplinaire comportant des chirurgies, des endoscopistes et des radiologues.
  • Page 25
  • traitement chirurgical de la lithiase choldocienne ventuellement associe Dans les pancratites aigus biliaires bnignes, une cholcystectomie avec exploration de la voie biliaire principale doit tre faite au cours de la mme hospitalisation, si possible avant la reprise de l'alimentation pour viter une rcidive prcoce. Dans les formes graves, le traitement peut faire appel : la chirurgie quand la rgion du pdicule hpatique redevient abordable (disparition de l'inflammation locale). Une cholcystectomie avec vrification de la voie biliaire principale est alors ralise ; ou lendoscopie interventionnelle (sphinctrotomie) : en urgence en cas dangiocholite associe; ou aprs un dlai pour prvenir les rcidives de migration avant la ralimentation.
  • Page 26
  • Page 27
  • Page 28