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NÉCROSECTOMIE PANCRÉATIQUE QUAND ET COMMENT ? Michel Robaszkiewicz CHU de Brest

Nécrosectomie pancréatique : quand et comment · Pancréatite aiguë sévère •Le pronostic d'une pancréatite aiguë dépend de 2 facteurs •la défaillance d'un organe •la

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  • NÉCROSECTOMIE

    PANCRÉATIQUE

    QUAND ET COMMENT ?

    Michel Robaszkiewicz

    CHU de Brest

  • Pancréatite aiguë sévère

    • Le pronostic d'une pancréatite aiguë dépend de 2 facteurs

    • la défaillance d'un organe

    • la nécrose pancréatique

    • Un tiers des patients atteints de pancréatite nécrosante ont une nécrose

    extensive (> 50% de la glande pancréatique)

    • L’infection de la nécrose pancréatique

    • survient chez 30-40% des patients atteints de pancréatite

    nécrosante

    • augmente avec l'étendue des zones nécrotiques et avec le temps

    • est la principale cause de décès dans la pancréatite aiguë sévère

    (taux de mortalité : 15 à 30%)

  • les collections liquidiennes des P.A.

    collections liquidiennes

    péripancréatiques aiguës

    (APFCs)

    pseudokyste

    du pancréas

    collections liquidennes

    aiguës nécrotiques

    (ANC)

    4 semaines

    association

    avec la nécrose (composante solide)

    NON

    OUI

    délai par rapport

    au début de la PA

    nécrose pancréatique

    collectée

    (WON)

    collections liquidiennes

    péripancréatiques aiguës (APFC)

    pseudokystes

    30-50 % • 50 % régression spontanée

    • 10 % infection

    • 5-10 % hémorragie

    • autres complications

    Régression spontanée en quelques

    semaines dans plus de 50% des cas

    Mortalité opératoire 20 % 5 %

    Classification des pancréatites aiguës 2012

    Révision de la classification d’Atlanta – Consensus international

    S L

    Gut 2013;62:102–111.

  • Traitement de la

    nécrose pancréatique infectée

    • Les objectifs :

    • Débrider tous les tissus pancréatiques et péripancréatiques

    dévitalisés

    • Évacuer tout le matériel purulent

    • Drainer la collection pour faciliter la résolution du processus

    infectieux

    • Traiter une éventuelle communication avec les canaux

    pancréatiques (sténose, fistule)

  • Traitement de la

    nécrose pancréatique infectée

    • Les techniques de nécrosectomie

    • Nécrosectomie chirurgicale par laparotomie : “open necrosectomy”

    • Techniques mini invasives

    • Drainage percutané radiologique

    • Nécrosectomie par voie endoscopique

    • Nécrosectomie transmésocolique sous contrôle laparoscopique

    • Nécrosectomie par voie retropéritonéale vidéo-assistée

  • NÉCROSECTOMIE PAR

    LAPAROTOMIE

    OU APPROCHE “STEP-UP” PAR

    NÉCROSECTOMIE MINI-INVASIVE ?

    van Santvoort HC et al. A step-up approach or open

    necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med

    2010;362:1491-502

  • 378 patients

    nécrose pancréatique

    ou péripancréatique

    88 patients avec

    infection de la nécrose

    randomisés

    45 patients

    Nécrosectomie

    par laparotomie

    43 patients

    Nécrosectomie

    par voie mini-invasive

    (step-up)

    45 patients

    analysés

    43 patients

    analysés

    1 patient

    Nécrosectomie

    par voie rétropéritonéale

    41 drainages percutanés

    2 drainages endoscopiques

    2 procédures chez 19 patients

    26 patients nécrosectomie

    chiruicale mini-invasive (24

    VARD)

    Etude PANTER Minimally Invasive Step Up Approach

    versus Maximal Necrosectomy in Patients with Acute Necrotising Pancreatitis

    van Santvoort HC et al. N Engl J Med 2010;362:1491-502

  • Etude PANTER Minimally Invasive Step Up Approach

    versus Maximal Necrosectomy in Patients with Acute Necrotising Pancreatitis

    Approche

    mini-invasive

    Nécrosectomie

    par laparotomie Risk ratio p

    Décès ou

    complications

    majeures

    17 (40%) 31 (69%) 0,57 (0,38-0,87) 0,006

    Défaillance viscérale 5 (12%) 19 (42%) 0,28 (0,11-0,67) 0,001

    Décès 8 (19%) 7 (16%) 1,20 (0,48-3,01) 0,70

    Diabète 7 (16%) 17 (38%) 0,43 (0,20-0,94) 0,02

    Insuffisance exocrine 3 (7%) 15 (33%) 0,21 (0,07-0,67) 0,002

    van Santvoort HC et al. N Engl J Med 2010;362:1491-502

  • NECROSECTOMIE

    ENDOSCOPIQUE Technique et résultats

  • Description de la technique

    Drain naso-

    gastrique

    Nécrose

    collectée

    Prothèse

    double queue

    de cochon

    Drainage

    endoscopique

    transluminal

    nécrosectomie

    endoscopique

    transluminale

    Accès à la

    collection après

    dilatation

  • Description de la technique

    Lire cette vidéo

    http://www.sfed.org/documents_sfed/files/videos/jfhod13_robaszkiewicz.wmv

  • Nécrosectomie endoscopique :

    études multicentriques

    Etude GEPARD Etude U.S.

    Patients (n) 93 104

    Nécrose surinfectée 76 % 42 %

    Douleurs persistantes 88 % 61 %

    Nombre moyen de séances 6,2 (1-35) 3,7 (1-13)

    Délai par rapport à la PA 43 jours (11-158) 46 jours (6-510)

    Succès 80 % 91,3 %

    Complications * 26 % 14 %

    Mortalité 7,5 % 5,7 %

    * Complications : hémorragies mineures ou majeures ; perforations péritonéales ;

    fistules ; pneumopéritoine ; embolies gazeuses

    German Multicenter Study on Endoscopic Pancreatic Retroperitoneal Debridement :

    Seifert H et al. Gut 2009;58:1260-66

    Étude multicentrique US : Gardner TB et al. Gastrointest Endosc 2011;573:718-26.

  • NECROSECTOMIE

    ENDOSCOPIQUE Place de la nécrosectomie endoscopique parmi les

    techniques mini-invasives

    Traitement de première intention ?

  • Etude randomisée PENGUIN Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients With Infected Necrosis

    (Dutch Pancreatitis Study Group)

    Débridement par voie

    retroperitonéale

    vidéo-assisté

    Nécrosectomie

    endoscopique

    transgastrique

    Bakker OJ et al. JAMA. 2012;307:1053-61

  • Etude randomisée PENGUIN Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients With Infected Necrosis

    (Dutch Pancreatitis Study Group)

    Bakker OJ et al. JAMA. 2012;307:1053-61

    (P = .004)

  • Etude randomisée PENGUIN Endoscopic Transgastric vs Primary Necrosectomy in Patients With Infected Necrosis

    (Dutch Pancreatitis Study Group)

    Necrosectomie mini-invasive Chirurg.

    (n=10)

    Endosc.

    (n=10) Risk ratio p

    Complications majeures ou

    décès 8 2 0,60 (0,16-0,80) 0,03

    Décès 4 1 0,30 (-0,06-0,6) 0,30

    Défaillance multiviscérale 5 0 0,50 (0,12-0,76) 0,03

    Fistule pancréatique 7 1 0,60 (0,17-0,81) 0,02

    Réadmission en soins intensifs 5 1 0,40 (-0,02-0,68) 0,14

    Durée d’hospitalisation 36 45 0,91

    Diabète 3 2 0,28 (-0,17-0,63) 0,33

    Insuffisance exocrine 3 0 0,50 (0,07-0,81) 0,04

    Bakker OJ et al. JAMA. 2012;307:1053-61

  • Conclusion / “take home messages”

    • Pour qui ? • Nécrose pancréatique surinfectée : indication formelle

    • Nécrose pancréatique collectée (WON) associée à une défaillance d’organe persistante d’évolution défavorable ou “traînante” sous traitement médical

    • Quand ? • de préférence plus de 4 semaines après le début de la pancréatite

    aiguë

    • plus tôt en cas de surinfection précoce (mais morbidité (et mortalité ?) plus élevées)

    • Comment ? • privilégier l’approche “step-up” par rapport à l’ “open necrosectomy” :

    • Drainage percutané radiologique

    • Nécrosectomie par voie endoscopique

    • Nécrosectomie transmésocolique sous contrôle laparoscopique

    • Nécrosectomie par voie retropéritonéale vidéo-assistée