Le sepsis et le syndrome de défaillance multiorganique

Présenté par

Mélanie Bérubé, M.Sc.Infirmière Clinicienne Spécialisée

Soins Intensifs, Hôpital Général Juif

Louise Provost, inf.Coordonnatrice de Recherche

Soins Critiques, Hôpital Charles-Lemoyne

Questionnaire

1. Quels sont les trois réponses de l’organisme associées au sepsis?

a. Activation de l’inflammation, activation de la coagulation et activation de la fibrinolyse.b. Réponse anti-inflammatoire, activation de la coagulation et activation de la fibrinolyse.c. Activation de l’inflammation, activation de la coagulation et inhibition de la fibrinolyse. d. Activation de l’inflammation, inhibition de la coagulation et inhibition de la fibrinolyse.

2. Lequel des scénarios suivants fait état d’un patient avec une réponse inflammatoire systémique?

a. FC: 88/min, temp: 37.4, FR: 26/min et un décompte des globules blancs de 3.8 X 109/L.b. FC: 96/min, temp: 38.4, FR: 28/min et un décompte des globules blancs de 14.08 X 109/L.c. FC de 60/min, temp: 36.7, FR de 24/min et un décompte des globules blancs de 19.0 X 109/L. d. FC: 100/min, temp: 38, FR: 18/min et un décompte des globules blancs de 9.0 X 109/L.

3. Est-ce que le patient suivant présente un sepsissévère? (oui. Deux criteres su SIRS et insuffisance pulmonaire et hematologique)

– Mrs.T, 41 ans, admise avec fièvre, dyspnée, et une consolidation au lobe pulmonaire inférieur droit et infiltrations au lobe inférieur gauche. A une histoire de consommation de drogues par voie intraveineuse. Intubée et transférée aux S.I.

– Évaluation:• T.A.: 102/71• FC: 126/min• PaO2: 87 mmHg avec FiO2 de 1.0• Globules blancs: 25.9 X 109/L.• Index cardiaque: 3.3 L/min/m2

• RVS: 803 dynes/sec/cm-5• aPTT: 35 sec• INR: 1.7• Plaquettes: 98,100/mm3 X 109/L

4. Pourquoi est-ce qu’un patient avec un sepsis sévère risque de développer un état de choc?

a. Circulation systémique d’agents pathogènesb. Diminution de la résistance vasculaire systémique et augmentation de la perméabilité capillairec. Circulation systémique d’antithrombine IIId. Présence de microthrombi dans la circulation hépatique

5. Un patient en choc septique présente lesquelles des caractéristiques suivantes?

a. Bas débit cardiaque, hypotension, augmentation de la SVO2 et augmentation de l’index de travail ventriculaire.b. Augmentation du débit cardiaque, hypertension, augmentation de la SVO2 et augmentation de l’index de travail ventriculaire.c. Augmentation du débit cardiaque, hypotension, augmentation de la résistance vasculaire systémique et diminution de l’index de travail ventriculaire.d. Augmentation du débit cardiaque, hypotension, diminution de la résistance vasculaire systémique et diminution de l’index de travail ventriculaire

6. Lequel des énoncés suivants est faux?

a. La transfusion de produits sanguins peut augmenter le taux de mortalité des patients hospitalisés aux S.I.b. Des plaquettes de moins de 100,000/mm3 x 109L avec la présence de saignement nécessitent la transfusion de plaquettesc. La coagulation intravasculaire disséminée survient dans moins de 40% des cas en présence de choc septiqued. Les cryoprécipités devraient être administrés aux patients avec une déficience en fibrinogène

7. Lequel des énoncés suivants est faux?

a. La défaillance de la barrière intestinale est reliée au développement du SDRA et de la pancréatite aiguë nécrosanteb. La défaillance du système nerveux central survient jusqu’à 70% des cas de patients avec sepsisc. Le développement d’une neuropathie périphérique lors d’un sepsis sévère pourrait expliquer la difficulté à sevrer les patients du ventilateur mécaniqued. L’alimentation parentérale diminue de moitié le taux d’infection en comparaison avec l’alimentation entérale.

8. Lequel des éléments suivants ne contribue pas à la prévention des pneumonies nosocomiales?

a. Garder la tête de lit élevée à 30-45 degrésb. Un tube nasogastriquec. Aspirer les sécrétions sous-glottiques en continued. Soins buccaux au moins tous les 2 heures

9. Quel est l’agent infectieux associé au plus haut taux de mortalité lors du sepsis?

a. Enterobacterb. Staphylococcus aureusc. Streptococcusd. Candida

10. Laquelle des défaillances organiques suivantes est associée au plus haut taux de mortalité?

a. Cardiovasculaireb. Rénalec. Hépatiqued. Hématologique

11. Quels sont les mécanismes d’action de la Drotrécogine alfa (activée)?

a. Anti-inflammatoireb. Prothrombiquec. Antibactériend. Fibrinolytiquee. Antithrombique

12. Lequel des facteurs suivants n’est pas requis pour l’administration de la Drotrécogine alfa (activée)?

a. Infection suspectéeb. Avoir trois organes défaillantsc. Avoir deux critères correspondants au syndrome de réponse inflammatoire systémiqued. Absence de saignement actif

13. Lequel des énoncés suivants est faux en ce qui concerne l’administration de la Drotrécogine alfa (activée)?

a. Les procédures invasives doivent être réalisées au moins deux heures après l’arrêt de la perfusionb. Les saignements représentent l’effet secondaire le plus fréquentC. Doit être administrée sur 48 heuresd. L’infusion est stable pour une durée de 12 heures à la température ambiante.

Définitionle continuum du sepsis

Definition

• 1991: American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference– Définir le sepsis afin d’améliorer la capacité à le diagnostiquer,

le monitoriser et le traiter.

• 2001: SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference– Revoir les définitions de 1991 afin de les ajuster en fontion de

l’actuelle compréhension de la physiopathologie associée au sepsis.

Définition

SIRS Infection

SEPSIS

SEPSISSÉVÈRE

CHOCSEPTIQUE

MODS

DefinitionSyndrome de réponse inflammatoiresystémique (¨SIRS¨)

• 3 causes:– Infection– Processus inflammatoire localisé (pancréatite,

trauma…)– Hypoperfusion et ischémie

• Le SIRS se manifeste par au moins 2 des signes suivants:– Température > 38° C ou < 36° C– Fréquence cardiaque > 90/min– Fréquence respiratoire >20/min ou PaCO2 < 32 mmHg– Globules blanc > 12,000 cellules/mm3, < 4000

cellules/mm3, ou 10% sous forme immature

DefinitionSyndrome de réponse inflammatoiresystémique (“SIRS”)

• Critique: Pas suffisamment spécifique pour aider au diagnostique et quantifier la réponse de l’hôte.

• Avenir: Étude d’éléments biochimiques (IL-6, adrenomedullin, CD14, sELAM-1 phosphodieateraseA2, protéine C activée) associés à l’inflammationsystémique.

DéfinitionSepsis

• Réponse inflammatoire systémique résultant de la présence d’une infection

• Sepsis = Bactériémie

• 2001 Consensus Conference: Expansion de la liste des signes et symptômes associés au sepsis afin de refléter davantage la réalité clinique

DéfinitionSepsis

Mitchell & al. (2003). Critical Care Medicine.

DéfinitionSepsis sévère

• Sepsis avec la présence de un ou plusieurs organes défaillants:– Cardiovasculaire– Rénal– Respiratoire– Hépatique– Hématologique– Système nerveux central– Acidose métabolique non-expliquée

• Plus fréquente cause de décès dans les unités de soins intensifs non-coronariens (150,000/an en Europe et 250,000/an aux E-U)

DéfinitionChoc septique

• Sepsis avec la présence d’une défaillance circulatoire aiguë caractérisée par une hypotension persistante malgré une réanimation liquidienne. L’hypotension ne doit pas être expliquée par d’autres phénomènes que le sepsis.

DéfinitionSyndrome de défaillance multiorganique(“MODS”)• Présence de fonctions organiques altérées chez un

patient présentant une atteinte aiguë faisant en sorte que l’homéostasie ne peut être maintenue sans intervention.

• Représente le point culminant d’une réponse neuroendocrine, immunitaire et inflammatoire excessive.

• Syndrome associé aux processus médicaux et chirurgicaux reflétant notre croissante habileté à garder en vie des individus gravement malades,qui dans le passé seraient décédés rapidement (Deitch, Vincent,Windsor, 2002).

Physiopathologiedu Sepsis

PhysiopathologieFacteurs de risque

• Âge < 1 an et > 65 ans• Chirurgie/Procédures invasives• Utilisation d’antibiotiques à large spectre• Maladie chronique• Immunodéficience• Exposition aux microorganismes

multirésistants

PhysiopathologieSources d’infection

44%

9.1%

8.6%

2.2%

5.6%

0.8%

10.8% 0.6%

PhysiopathologiePerturbation de l’homéostasie

PhysiopathologieRéponse inflammatoire localisée

• La réponse inflammatoire aiguë est une réaction localisée, non-spécifique et auto-limitante qui survient suite à des dommages cellulaires.

• Objectifs de l’inflammation:– Empêcher la propagation des agents toxiques dans

les tissus environnants– Éliminer les débris cellulaires et les agents

pathogènes– Amorcer les premières étapes du processus de

régénération

PhysiopathologieSIRS

• Réponse anormale de l’hôte caractérisée par une inflammation généralisée qui atteint les organes autres que celui affecté en premier lieu.

• Provoquée par l’entrée des cytokines et/ou des agents pathogènes dans la circulation sanguine systémique.

PhysiopathologieSIRS

Résultantes:– Augmentation systémique de la

perméabilité vasculaire– Vasodilatation systémique– Activation de la coagulation– Inhibition de la fibrinolyse

PhysiopathologieLe “SIRS” et l’endothélium

• Fonctions de l’endothélium:– Prévient l’activation de la coagulation

(effet antithrombique)– Orchestre la migration de cellules sanguines

dans l’espace interstitielle – Régulation de la pression artérielle en

déterminant le tonus des artérioles– Régulation de la vasoperméabilité

PathophysiologieLe “SIRS” et l’endothélium

• L’endothélium et la coagulation:

PhysiopathologieLe “SIRS” et l’endothélium

• L’endothélium et la coagulation (suite):– Inhibe l’agrégation plaquettaire– Potentialise l’antithrombine III– Potentialise l’inhibition du facteur tissulaire– Libère du plasminogène tissulaire activée

(tPA)

PhysiopathologieLe “SIRS” et l’endothélium• L’endothélium et la migration

des cellules sanguines dansl’espace interstitielle:

PhysiopathologieLe “SIRS” et l’endothélium

• L’endothélium et la vasorégulation:– Vasodilatation: production d’oxide nitrique et de

prostacycline– Vasoconstriction: Production d’endothélin

• L’endothélium et la vasoperméabilité:– Présence de jonctions serrées en présence de

cellules endothéliales intactes.

PhysiopathologieLa coagulation

PhysiopathologieLa coagulation

• Dommages aux cellules endothéliales par les cytokines et les neutrophiles:– Libération de facteur d’activation plaquettaire et de

prostacyclines/Favorise l’agrégation plaquettaire– Libération de facteur tissulaire/Stimule la voie

extrinsèque de la coagulation– Diminution de la production de thrombomoduline– Diminution de l’antithrombine III

PhysiopathologieLa fibrinolyse

• Processus qui assure la dégradation des thrombi et la maintenance d’une circulation adéquate du sang préservant par conséquent la microcirculation

• Rendu possible par la libération de l’activateur tissulaire du plasminogène principalement par les cellules endothéliales.

• La plasmine qui est un produit de l’activation du plasminogène dégrade la fibrine présente qui forme la matrice du caillot sanguin.

PhysiopathologieLa fibrinolyse

• En présence de sepsis, libération par les cellules endothéliales, les leucocytes, les plaquettes et la thrombine:– Inhibiteur de l’activateur du plasminogène (PAI-1)– Inhibiteur du facteur activé par la thrombine (TAFI)

• Ces substances protègent habituellement contre une fibrinolyse excessive. En quantité trop importante elles suppriment la fibrinolyse créant une état de coagulabilité.

Diagnostique:Le sepsis et son continuum

• Symptomatologie

• Marqueurs sériques (diagnostique moléculaire) : – D-Dimer– Interlukin 1-6– Protéine C– Facteur tissulaire nécrosant…

Le “Two-Hit Model”Insulte de second ordre

Insulte de premier ordre

SIRS Sévère

SIRS modéré

Immunosupressionmodérée

Immunosupressionsévère

MODS court terme

Insulte desecond ordre

MODSlong termeBiffl, W.L., & al. (2002). The two hit model of MODS.

Sepsis and Multiple Organ Dysfunction: A MultidisciplinaryApproach.

Ex. Trauma

SIRS Sévère

SIRS modéré

Immunosupressionmodérée

Immunosupressionsévère

Première insulte:-Dommages tissulaires- Hémorragie/hypoperfusion-Infection

Deuxième insulte:-Transfusions sanguines-Lésions de reperfusion-Chirurgies-Ventilation mécanique-Insertion de cathéters…

MODS court terrme:-Cardiovasculaire-Barrière intestinale-Hépatique

Deuxième insulte:-Infection pulmonairenosocomiale

MODS long terme:-Pulmonaire-Hépatique-Hématologique

Le SDRA ou ARDSPhysiopathologie

Mateo, H.E., & al. (2002).

Ware, L.B., & Matthay, M.A. (2000)

Ware, L.B., & Matthay, M.A. (2000)

Pneumonie nosocomialePhysiopathologie

Host-related Risk factors

Treatments-relatedRisk factors

Infectioncontrol-related

Risk factors

Oropharyngealcolonization

Gastric colonization Generation ofcontaminated aerosols

Aspiration Inhalation

Translocation?Lung defenses overcomeBacteremia

PneumoniaPneumonia

Pneumonie nosocomialePrévention (www.CDC.gov)

• Tête de lit élevée à 30-45º (IB-CDC)• Ajustement des antibiotiques (IC-CDC)• Maintenir la pression appropriée dans le ballonnet (IC-CDC)• Vérifier régulièrement la position du tube gastrique et de la motilité intestinale

(résidu gastrique et péristaltisme) (IB-CDC)• Retirer le tube endotrachéal et nasogastrique le plus tôt possible (IB-CDC)• Aspirer les sécrétions au-dessus du ballonnet avant de le dégonfler (IB-CDC)• Interrompe la transmission (IA-CDC)• Aspiration des sécrétions sous glottiques en continue (IA-Kollef)• Soins de la bouche avec de la Chlorexidine 0.12% (IB-Kollef-chirurgie

cardiaque, trauma intubé en urgence…)• Éviter la réintubation (IC-Kollef) • Circuit fermé pour l’aspiration des sécrétions (non-résolu)• Thérapie kinétique (non-résolu)

CDC, 1994-97Kollef, 1999

DéfaillanceCardiovasculaire

HémodynamieÉquations

• Résistance vasculaire systémique:– PAM - TVC / DC x 80 = 770-1500 dynes/sec/cm-5

• Index de travail du ventricule droit:– (PAPM – TVC) x volume d’éjection indexé x 0.0136 =

5-10 g-m/m2/batt• Index de travail du ventricule gauche:

– (PAM – PCP) x volume d’éjection indexé x 0.0136 = 40-75 g-m/m2/batt

• Volume d’éjection ventriculaire:– DC x 1000 / FC = 60-100 mL

• Volume d’éjection indexé– Volume d’éjection ventriculaire / surface corporelle =

25-45 mL/m2

Traitements#1 Réanimation liquidienne

• Crystalloïdes (NS 0.9%):– 1 L augmente le volume sanguin de 180 mL– Coûts peu élevés– Efficace/À utiliser en première ligne

• Colloïdes (Pentaspan):– 1L augmente le volume sanguin de 790 mL– Potentiel d’augmenter l’œdème interstitielle?– Diminue l’activité du facteur de coagulation VIII– Potentiel d’augmenter le taux de mortalité en comparaison avec les crystalloïdes– Coûts élevés– Employer lorsque hypotension sévère associé à une hypovolémie

• Transfusion sanguine:– Augmente l’oxygénation– Rétabli le volume vasculaire– Coûts élevés– Potentiel pro-inflammatoire par contamination, suppression de l’immunité

coagulopathie de dilution, transmission de maladies infectieuses, etc– Transfusé si Hb < 7.0 g/dl ou Hb < 9.0 d/dl en présence de maladie coronarienne

Anjaria & Livingston (2002)Choi, & al. (1999)

Traitements#2 Vasopresseurs• Dopamine: (6-25 mcg/kg/min)

– Effet selon la dose– Cause de la tachycardie – Effet sur la circulation splanchnique non-déterminé

• Norépinéphrine: (0.01-0.5 mcg/kg /min)– Augmente la T.A par une vasoconstriction et une augmentation du débit cardiaque– Cause peu de tachycardie– Ne diminue pas la circulation splanchnique à doses thérapeutiques– Agent de choix pour le traitement de l’hypotension dans un contexte de sepsis. Plus

efficace pour rétablir la T.A que la dopamine• Épinéphrine: (0.03-0.5 mcg/kg/min)

– Augmente la T.A. en créant une vasoconstriction et en augmentant le débit cardiaque (puissant)

– Cause de la tachycardie– Diminue la circulation splanchnique– Augmente la concentration de lactate– À utiliser lorsque hypotension réfractaire à la Norépinéphrine

-Vincent, J.L. (2001)-De Baker, D., & al. (2003)

Traitements#3 Inotropes

• Employer en présence de dépression cardiaque• Dobutamine:

– Inotrope et chronotrope (> 8 mcg/kg/min) positif– Entraîne une vasodilatation périphérique par son effet sur les récepteurs B2– Employer avec vasopresseur– Plusieurs études ont démontrés sont efficacité dans un contexte de choc

septique• Milrinone:

– Inotrope positif et vasodilatateur par l’inhibition de la phosphodiesterase– Peu d’études dans un contexte de choc septique– Employer lors de résistance aux catécholamines– Employer avec vasopresseur

Vincent, J.L. (2003)

Défaillance hépatique

• Le foie est un acteur et une victime dans le MODS

Bactériémie Choc et reperfusion SIRS et sepsis

Élimination des bactéries par lescellules de Kupffer

Production de cytokines

Phase protéinique aiguë-Effet procoagulant

Altération des fonctionsassociées aux celluleshépatiques

Insuffisance hépatiqueprimaire

Substances inflammatoireset procoagulantes dans la circulation hépatique

Dommages aux cellules hépatiques

Insuffisance hépatiquesecondaire

Perpétuation du SIRS et MODS

TraitementsHémofiltration

• Plusieurs études en cours:– HVHF (Remplacement 6-10 L/h; N: 100-4500 mL/h) pour une

augmentation du processus de convection– Processus d’adsorption (électrostaticité et liens hydrogène):

• TNF et IL-1• Facteur D du complément• Certains facteurs de coagulation

– Augmenter la perméabilité du filtre à plus de 50 000 Da– Plasmaphérèse avec utilisation d’un sorbent.

• Principaux résultats – Études préliminaires :– Amélioration de la fonction cardiaque– Augmentation de la résistance vasculaire systémique– Diminution des besoins en vasopresseurs– Amélioration de la perfusion hépatique

Ronco, C., & al. (2002).Reiter, K., & al. (2002).

Interventions• Antibiothérapie et réanimation• Plasma frais congelé:

– Contient des facteurs de coagulation, du fibrinogène et de l’antithrombine III– Employer lorsque INR > 1.5 et présence de saignement– Lorsque INR > 2.0 et présence de sepsis, insertion d’un cathéter central et

administration de colloïdes• Cryoprécipité:

– Fibrinogène, facteur VIII et facteur Willibrand– Réservé pour les patients présentant une déficience en fibrinogène après

l’utilisation de plasma frais congelé.• Plaquettes:

– Hémorragies qui persiste malgré l’utilisation de plasma frais congelé et en présence d’un décompte plaquettaires < 50,000 mm3.

– Thrombocytopénie sévère < 20,000 mm3 afin de réduire les risques d’hémorragies intracrânienne

• Autres:– Protéine C activée– Héparine– tPA… Faust, S.N., & al. (2000)

Interventions

• Prévenir les saignements:– Soins buccaux– Aspiration des sécrétions– Mobilisation– Éviter injection intramusculaire– Éviter température rectale– Éviter d’enlever les caillots sanguins à la surface de

la peau

• Soulagement de la douleur:– La thrombose au niveau de la microcirculation et

l’ischémie qu’elle entraîne cause de la douleur

Physiopathologie

Inflammation Systémique

Vasodilatation Augmentation de laperméabilité membranaire

Formation de microthrombi

Diminution du débitsanguin cérébral

Passage de substancesInflammatoires dans

l’espace extravasculaire

Augmentation du ratioacides aminés

aromatiques et chaînesd’acides aminés

Diminution de la perfusion cérébrale

Diminution de l’apporten O2 et glucose et de l’élimination du CO2

Oedème cérébral et Dommages aux cellules

Supression de l’activitécérébrale

Encéphalopathie

Infection reliée aux CVC• Ex. de Recommandations CDC (www.cdc.gov):

– Désinfecter avec de la Chlorexidine 2% avant l’ìnsertion du cathéter et lors des changements de pansement (IA)

– Utiliser soit un pansement fait avec des compresses stériles ou un pansement transparent semi-perméable pour couvrir le site d’insertion (IA)

– Ne pas utiliser d’onguent antibiotique ou désinfectant au site d’insertion (excepté pour les cathéters de dialyse) car il promeut les infections fungiques (IA)

– Enlever tout cathéter vasculaire qui n’est plus requis le plus tôt possible (IA)– Ne pas changer le cathéter sous guide chez un patient suspecté d’avoir une

infection reliée au cathéter (IB)– Utiliser un cathéter avec un minimum de lumière (IB)– Changer le pansement fait de compresses tous les 2 jours et un pansement

transparent semi-perméable tous les 7 jours (IB)– Ne pas remplacer les cathéters centraux et artériel régulièrement dans un but de

prévenir les infections (IB)– Remplacer les cathéters veineux périphériques tous les 72-96 heures pour prévenir

les thrombophlébites– Changer tous cathéters qui ont été insérés en situation d’urgence, le plus tôt

possible et à l’intérieur de 48 heures post-insertion (II)

Contrôle de la glycémie

• Diminution de la production et résistance à l’insuline en présence de sepsis.

• L’hyperglycémie réduit l’activité bactéricide, chimiotactique etphagocytaire des leucocytes

• Étude de Van den Berghe et al. (2001)., NEJM.– 1548 pts– Contrôle de la glycémie < 6.1 mmol/L– Réduction du taux de mortalité de 34%– Réduction de l’incidence de bactériémie de 46%– Réduction de l’incidence d’insuffisance rénale de 41%– Réduction du taux de transfusion de 50%– Réduction de 44% de l’incidence de polyneuropathie

Mesures préventives-MODS

• Prévenir le sepsis• Prévenir les insultes de second ordre:

– Assurer une réanimation liquidienne rapidement– Monitoriser la réanimation liquidienne à l’aide du déficit en base et du

lactate sanguin– Évaluation approfondie du patient pour une identification complète des

lésions (trauma)– Opération précoce en présence de lésions infectieuses– Stratégies de contrôle des dommages (trauma)– Fixation rapide des os longs et des fractures du bassin (< 24h)– Débuter support nutritionnel tôt– Stratégies protectrices des poumons– Utilisation appropriée d’antibiotiques– Minimisation des pertes sanguines et limitation des transfusions sanguines– Retour en salle d’opération en présence de doute– Ne pas se fier seulement sur les antibiotiques pour traiter les infections

chirurgicales

Adams, C.A., & Deitch E.A. (2002).