DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DELDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DELDOLOR TORÁCICODOLOR TORÁCICO

Carmen Santandreu GarcíaCarmen Santandreu García

R1 MFYCR1 MFYC –– Hospital de SaguntoHospital de Sagunto

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

-- Varón de 56 años con dolor torácico.Varón de 56 años con dolor torácico.

-- Consciente, nervioso.Consciente, nervioso.

-- Antecedentes personales :Antecedentes personales : HTAHTA,, DLDL trabajador de latrabajador de laconstrucción, fumador 1 paquete de cigarrillos/dia yconstrucción, fumador 1 paquete de cigarrillos/dia yconstrucción, fumador 1 paquete de cigarrillos/dia yconstrucción, fumador 1 paquete de cigarrillos/dia ytoma algún que otro carajillo.toma algún que otro carajillo.

-- Refiere estos días estar tosiendo más de lo habitual.Refiere estos días estar tosiendo más de lo habitual.

-- Desde hace unas horas mientras estaba trabajando,Desde hace unas horas mientras estaba trabajando,presenta un dolor centrotorácico… ¿Y ahora que harías?presenta un dolor centrotorácico… ¿Y ahora que harías?

Dolor torácico:Dolor torácico: Toda sensación álgida deToda sensación álgida deinstauración reciente localizada en la zonainstauración reciente localizada en la zonasituada entre el diafragma y la fosasituada entre el diafragma y la fosa

DEFINICIÓN

situada entre el diafragma y la fosasituada entre el diafragma y la fosasupraclavicular.supraclavicular.

ACTITUD ANTE TODO DOLORACTITUD ANTE TODO DOLORTORÁCICOTORÁCICO

1º1º-- Diferenciar aquellas causas que precisanDiferenciar aquellas causas que precisantratamiento inmediato, de aquellas que no lotratamiento inmediato, de aquellas que no lonecesitan:necesitan:-- pacientes hemodinámicamente estables.pacientes hemodinámicamente estables.-- pacientes hemodinámicamente estables.pacientes hemodinámicamente estables.-- pacientes hemodinámicamente inestables:pacientes hemodinámicamente inestables:

asegurar una o varias vias periféricas y aplicarasegurar una o varias vias periféricas y aplicarlas medidas necesarias para estabilizarlolas medidas necesarias para estabilizarloincluyendo medidas de soporte vital si fueraincluyendo medidas de soporte vital si fuerapreciso.preciso.

2º2º-- Anamnesis completa:Anamnesis completa:

-- Duración del dolor .Duración del dolor .

-- Tipo (opresivo, punzante, quemante…).Tipo (opresivo, punzante, quemante…).

-- Momento de instauración del dolor.Momento de instauración del dolor.-- Momento de instauración del dolor.Momento de instauración del dolor.

-- Intensidad.Intensidad.

-- Otras características (irradiación, sintomasOtras características (irradiación, sintomasacompañantes, factores desencadenantes yacompañantes, factores desencadenantes yaliviadores).aliviadores).

-- Uso de fármacos o drogas.Uso de fármacos o drogas.

AnamnesisAnamnesis

-- Inicio hace 3 horas.Inicio hace 3 horas.-- No fiebre, escalofríos o sensación distérmica.No fiebre, escalofríos o sensación distérmica.-- Punzante.Punzante.-- ↑ con la tos y la respiración.↑ con la tos y la respiración.-- Localizado a nivel paraesternal izqdo.Localizado a nivel paraesternal izqdo.-- No irradiación.No irradiación.-- No irradiación.No irradiación.-- No se acompaña de sudoración o nauseas.No se acompaña de sudoración o nauseas.-- En tto con Irbesartan 300 mg y Simvastatina 20 mg.En tto con Irbesartan 300 mg y Simvastatina 20 mg.-- No refiere haber consumido cocaína últimamente.No refiere haber consumido cocaína últimamente.-- ¿Te parece isquémico o no? ¿Qué más harías?¿Te parece isquémico o no? ¿Qué más harías?

CAUSAS DE DOLOR TORÁCICOCAUSAS DE DOLOR TORÁCICO

DOLOR TORÁCICO

ORIGEN CARDÍACO ORIGEN NO CARDÍACO

ISQUÉMICO- Cardiopatía isquemica- Hipertensión pulmonaro sistémica grave

NO ISQUÉMICO- Disección aórtica- Pericarditis- Prolapso mitral

PULMONAR- TEP- Neumotórax- Neumonía- Enfisema

DIGESTIVO- Espasmo esofágico- Reflujo esofágico- Rotura esofágica- Ulcus péptico

o sistémica grave- Insuficiencia aórtica- Anemia-hipoxia graves- Policitemia- Estenosis aórtica- Estenosis subaórticahipertrófica

- Prolapso mitral- Rotura de cuerdastendinosas

- Miocardiopatías

- Enfisema - Ulcus péptico

PSICÓGENO- Depresión- Ansiedad- Simulación

OSTEOMUSCULAR- Artropatíacervicodorsal

- Costocondritits- Síndromes delcanal torácico

3º Exploración física:3º Exploración física:-- Aspecto.Aspecto.-- Frecuencia respiratoria.Frecuencia respiratoria.-- Auscultación cardioAuscultación cardio--respiratoria.respiratoria.-- Frecuencia cardiaca.Frecuencia cardiaca.-- Examen neurológico.Examen neurológico.-- Examen neurológico.Examen neurológico.-- Tensión arterial.Tensión arterial.-- Comprobar presencia, simetría y calidad de pulsos.Comprobar presencia, simetría y calidad de pulsos.-- Palpación torácica.Palpación torácica.-- Exploración abdominal.Exploración abdominal.

4º Exámenes complementarios básicos :4º Exámenes complementarios básicos :

-- ECG.ECG.

-- Rx torax.Rx torax.

-- AnalíticasAnalíticas (en algunos casos enzimas miocardicos).(en algunos casos enzimas miocardicos).-- AnalíticasAnalíticas (en algunos casos enzimas miocardicos).(en algunos casos enzimas miocardicos).

PERICARDICOPERICARDICO

LocalizaciónLocalización Centrotorácico. Irradia al cuello y región interescapularCentrotorácico. Irradia al cuello y región interescapularhasta el músculo trapecio.hasta el músculo trapecio.

IntensidadIntensidad En general elevadoEn general elevado

CalidadCalidad Puede ser de tipo pleural, punzante o simular un SCAPuede ser de tipo pleural, punzante o simular un SCA

DuraciónDuración Larga (días)Larga (días)

PrecipitantesPrecipitantes Respiración profunda, tos, deglución, decúbito.Respiración profunda, tos, deglución, decúbito.

AliviadoresAliviadores Inclinación hacia delante, respiración superficial,Inclinación hacia delante, respiración superficial,AAS, AINEsAAS, AINEs

Síntomas asociadosSíntomas asociados Fiebre o febrícula, disnea, roce pericárdico.Fiebre o febrícula, disnea, roce pericárdico.

ExploracionesExploracionescomplementariascomplementarias

ECG: Elevación del ST de concavidad haciaECG: Elevación del ST de concavidad haciaarriba en varias derivaciones. No cambiosarriba en varias derivaciones. No cambiosenzimáticosenzimáticos

PLEURÍTICOPLEURÍTICO

LocalizaciónLocalización Pared torácica unilateral (zona afecta)Pared torácica unilateral (zona afecta)

IntensidadIntensidad Variable, aunque casi siempre muyVariable, aunque casi siempre muyelevadaelevada

CalidadCalidad Agudo, tipo cuchilladaAgudo, tipo cuchillada

DuraciónDuración Horas o díasHoras o díasDuraciónDuración Horas o díasHoras o días

PrecipitantesPrecipitantes Tos, respiración profunda,Tos, respiración profunda,movimientos del brazomovimientos del brazo

AliviadoresAliviadores Respiración superficial, decúbito sobreRespiración superficial, decúbito sobreel lado afectoel lado afecto

Síntomas asociadosSíntomas asociados Disnea, fiebre, tos, hemoptisisDisnea, fiebre, tos, hemoptisis(neumonía, tumor)(neumonía, tumor)

Exploraciones complementariasExploraciones complementarias Exploración, Rx de toraxExploración, Rx de torax

ANEURISMA DISECANTE DEANEURISMA DISECANTE DEAORTAAORTA

LocalizaciónLocalización Parte anterior del torax, irradia a espalda,Parte anterior del torax, irradia a espalda,cuello, zona interescapular… (según progresocuello, zona interescapular… (según progresode la disección)de la disección)

IntensidadIntensidad Extremadamente elevado , intolerable.Extremadamente elevado , intolerable.

CalidadCalidad Inicio brusco y muy agudo, como desgarro oInicio brusco y muy agudo, como desgarro orotura.rotura.

DuraciónDuración MinutosMinutos--Horas, hasta resolución del problemaHoras, hasta resolución del problema(cirugía o RIP)(cirugía o RIP)

PrecipitantesPrecipitantes Hipertensión, embarazo, sindrm de marfan.Hipertensión, embarazo, sindrm de marfan.Los cambios de presión torácica lo intensificanLos cambios de presión torácica lo intensifican

AliviadoresAliviadores No hay alivioNo hay alivio

Síntomas asociadosSíntomas asociados Disnea, sintomas vegetativos, IAM, ACV,Disnea, sintomas vegetativos, IAM, ACV,Isquemia intestinal, SíncopeIsquemia intestinal, Síncope

Exploraciones complementariasExploraciones complementarias RX torax, ecografía doppler cardiaca yRX torax, ecografía doppler cardiaca ytransesofágica, TAC, RMN, Angiografíatransesofágica, TAC, RMN, Angiografíacarotídea.carotídea.

ESOFÁGICOESOFÁGICO

LocalizaciónLocalización De faringe a epigastrio. RegiónDe faringe a epigastrio. Regiónretroesternal.retroesternal.

IntensidadIntensidad Moderada (esofagitis) o elevada (espasmo)Moderada (esofagitis) o elevada (espasmo)

CalidadCalidad Quemazón (reflujo), Constrictivo (espasmo)Quemazón (reflujo), Constrictivo (espasmo)

DuraciónDuración Prolongada (esofagitis). Corta (espasmo)Prolongada (esofagitis). Corta (espasmo)DuraciónDuración Prolongada (esofagitis). Corta (espasmo)Prolongada (esofagitis). Corta (espasmo)

PrecipitantesPrecipitantes Ingesta de alimentos, bebidas ,etc.Ingesta de alimentos, bebidas ,etc.Decúbito supino (espasmo)Decúbito supino (espasmo)

AliviadoresAliviadores Antiácidos y cambios de posiciónAntiácidos y cambios de posición(esofagitis) NG sublingual (espasmo)(esofagitis) NG sublingual (espasmo)

Síntomas asociadosSíntomas asociados Pirosis, nauseas, regurgitación, vomitos.Pirosis, nauseas, regurgitación, vomitos.

Exploraciones complementariasExploraciones complementarias Motilidad esofágica (manometría,Motilidad esofágica (manometría,cineesofagograma), perfusión ácida,cineesofagograma), perfusión ácida,pHmetría, transito con bariopHmetría, transito con bario

TEPTEP

LocalizaciónLocalización Emb:Centrotorácico Inf. Pulm: variableEmb:Centrotorácico Inf. Pulm: variable

IntensidadIntensidad Moderada o elevada (Emb)Moderada o elevada (Emb)

Elevada o muy elevada (Inf)Elevada o muy elevada (Inf)

CalidadCalidad Oclusivo tipo IAM (Emb) o pleural (Inf)Oclusivo tipo IAM (Emb) o pleural (Inf)

DuraciónDuración HorasHoras--DiasDias

PrecipitantesPrecipitantes ICC, reposo, cirugía, los movs. De tronco loICC, reposo, cirugía, los movs. De tronco lointensifican.intensifican.

AliviadoresAliviadores O2, SLN sublingualO2, SLN sublingual

Síntomas asociadosSíntomas asociados Disnea brusca, tos, esputo hemoptoico,Disnea brusca, tos, esputo hemoptoico,taquipnea, taquicardia, shock,taquipnea, taquicardia, shock,

Exploraciones complementariasExploraciones complementarias Rx torax, ECG, gammagrafía deRx torax, ECG, gammagrafía deventilaciónventilación--perfusión, angiogrtafíaperfusión, angiogrtafíapulmonar.pulmonar.

OSTEOMUSCULAR YOSTEOMUSCULAR YNEUROPÁTICONEUROPÁTICO

LocalizaciónLocalización Pared torácica, cartílagos y musculos costales,Pared torácica, cartílagos y musculos costales,columnacolumna

IntensidadIntensidad Variable desde moderada (costocondritis)Variable desde moderada (costocondritis)

CalidadCalidad Variable: radicular, pinchazo en metámera.Variable: radicular, pinchazo en metámera.

DuraciónDuración Larga (días)Larga (días)

PrecipitantesPrecipitantes Movimiento, respiración, tos, estornudos,Movimiento, respiración, tos, estornudos,presiónpresión

AliviadoresAliviadores Reposo, analgésicos, calor, postura antialgica.Reposo, analgésicos, calor, postura antialgica.

Síntomas asociadosSíntomas asociados Vesículas (herpes), dolor a la presión,Vesículas (herpes), dolor a la presión,enrojecimientoenrojecimiento

Exploraciones complementariasExploraciones complementarias Rx, TAC, RMNRx, TAC, RMN

PSICÓGENOPSICÓGENO

LocalizaciónLocalización Mama izada, apex cardiaco, brazo izadoMama izada, apex cardiaco, brazo izado

IntensidadIntensidad Muy variable, exacerbacionesMuy variable, exacerbaciones

CalidadCalidad PunzantePunzante

DuraciónDuración De segundos a horas o díasDe segundos a horas o díasDuraciónDuración De segundos a horas o díasDe segundos a horas o días

PrecipitantesPrecipitantes Estrés o ansiedadEstrés o ansiedad

AliviadoresAliviadores Reposo, relajación, ansiolíticos.Reposo, relajación, ansiolíticos.

Síntomas asociadosSíntomas asociados Mareo, palpitaciones, fatiga, disnea,Mareo, palpitaciones, fatiga, disnea,suspirossuspiros

Exploraciones complementariasExploraciones complementarias Ausencia de otras causas de dolorAusencia de otras causas de dolor

COCAÍNACOCAÍNA

LocalizaciónLocalización Retroesternal, raramente hay irradiaciónRetroesternal, raramente hay irradiación

IntensidadIntensidad Media, entre moderada y elevadaMedia, entre moderada y elevada

CalidadCalidad Opresivo o quemazón. Progresión gradualOpresivo o quemazón. Progresión gradual

DuraciónDuración De segundos a horas o díasDe segundos a horas o díasDuraciónDuración De segundos a horas o díasDe segundos a horas o días

PrecipitantesPrecipitantes Ingesta de cocainaIngesta de cocaina

AliviadoresAliviadores NTG sublingual, calciantagonistas, DiacepanNTG sublingual, calciantagonistas, Diacepan

Síntomas asociadosSíntomas asociados Taquicardia, taquipnea, hipertensión, euforia,Taquicardia, taquipnea, hipertensión, euforia,midriasis.midriasis.

Exploraciones complementariasExploraciones complementarias Determinación de cocaina en orina. CambiosDeterminación de cocaina en orina. Cambiosen el ECG: taquicardia, arritmia, cambios enen el ECG: taquicardia, arritmia, cambios enel QRS, PR, ST, QT, ondas Qel QRS, PR, ST, QT, ondas Q

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

-- TA : 152/91 mm HgTA : 152/91 mm Hg-- Tª 36,2Tª 36,2-- FR 20 rpmFR 20 rpm-- AR: murmullo vesicular conservado bilateral.AR: murmullo vesicular conservado bilateral.-- AC: tonos rítmicos sin soplos ni roces.AC: tonos rítmicos sin soplos ni roces.-- Extremidades: pulsos presentes y simétricos en todos losExtremidades: pulsos presentes y simétricos en todos los

miembros.miembros.-- Extremidades: pulsos presentes y simétricos en todos losExtremidades: pulsos presentes y simétricos en todos los

miembros.miembros.-- Expl. Neurológica: consciente, orientado, no presenta signos deExpl. Neurológica: consciente, orientado, no presenta signos de

focalidad neurológica.focalidad neurológica.-- Abdomen : blando, depresible, indoloro a la palpación.Abdomen : blando, depresible, indoloro a la palpación.-- Palpación tórax: dolor paraesternal izqdo. a nivel de la 3ªPalpación tórax: dolor paraesternal izqdo. a nivel de la 3ª

costilla ,que se reproduce con la movilización del MMSSI.costilla ,que se reproduce con la movilización del MMSSI.-- ECG : RS a 82 lpm con un eje a 45º sin alteraciones significativasECG : RS a 82 lpm con un eje a 45º sin alteraciones significativas

en el segmento ST.en el segmento ST.-- Rx de torax no se observan signos de condensación ni otrasRx de torax no se observan signos de condensación ni otras

alteraciones.alteraciones.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Dolor torácico no isquémicoDolor torácico no isquémico

DigestivoDigestivo 42%42%

Dolor de pared torácicaDolor de pared torácica 28%28%

PericarditisPericarditis 4%4%PericarditisPericarditis 4%4%

NeumoníaNeumonía 2%2%

Tromboembolismo pulmonarTromboembolismo pulmonar 2%2%

Cáncer de pulmónCáncer de pulmón 1%1%

Aneurisma aórticaAneurisma aórtica 1%1%

Estenosis aórticaEstenosis aórtica 1%1%

Herpes zósterHerpes zóster 1%1%

-- El ECG normal orienta a un origen no isquémicoEl ECG normal orienta a un origen no isquémico

-- RX de torax normal, la ausencia de fiebre y la ARRX de torax normal, la ausencia de fiebre y la ARnormal descartan en un principio la patologíanormal descartan en un principio la patologíapulmonar y o pleural.pulmonar y o pleural.

DIAGNÓSTICO

pulmonar y o pleural.pulmonar y o pleural.

-- La reproducibilidad del dolor a la palpaciónLa reproducibilidad del dolor a la palpacióntorácica, y a la movilización del brazo y torax,torácica, y a la movilización del brazo y torax,orientan a un origen osteomuscular. Laorientan a un origen osteomuscular. Lalocalización es típica de la costocondirtis olocalización es típica de la costocondirtis osíndrome de Tietze.síndrome de Tietze.

SÍNDROME DE TIETZESÍNDROME DE TIETZE

-- SinónimosSinónimos:: CostocondritisCostocondritis

Condritis esternoCondritis esterno--costalcostal

Condropatía tuberosaCondropatía tuberosa

Sdr. de la unión costocondralSdr. de la unión costocondralSdr. de la unión costocondralSdr. de la unión costocondral

-- DefiniciónDefinición:: enfermedad osteomuscularenfermedad osteomuscularcaracterizada por la inflamación benigna, nocaracterizada por la inflamación benigna, nosupurativa pero dolorosa de uno o variossupurativa pero dolorosa de uno o varioscartílagos costales.cartílagos costales.

Localización del dolorLocalización del dolormusculoesqueléticomusculoesquelético

-- A) CervicodorsalgiasA) Cervicodorsalgias

-- B) Costocondritis (Sdr. deB) Costocondritis (Sdr. deTietze)Tietze)Tietze)Tietze)

-- C) Algias costalesC) Algias costales

-- D) Herpes ZosterD) Herpes Zoster

-- EtiologíaEtiología:: la causa exacta se desconoce,la causa exacta se desconoce,pero se asocia a menudo a:pero se asocia a menudo a:

--infección de vías respiratoriasinfección de vías respiratorias

--traumatismos torácicos costalestraumatismos torácicos costales

--aumentos de presión mantenidos en elaumentos de presión mantenidos en el--aumentos de presión mantenidos en elaumentos de presión mantenidos en eltiempo o repetidos en dicha zonatiempo o repetidos en dicha zona

--poliartritis reumática, artritis psoriásica ypoliartritis reumática, artritis psoriásica yL.E.SL.E.S

-- ClínicaClínica:: dolor gradual o repentino, localizado en 2ªdolor gradual o repentino, localizado en 2ªo 3ª costilla que puede irradiarse a hombro yo 3ª costilla que puede irradiarse a hombro ybrazo, SIEMPRE de carácter mecánico.brazo, SIEMPRE de carácter mecánico.

-- DiagnósticoDiagnóstico:: clínicoclínico

-- EvoluciónEvolución:: resolución espontánea (resolución espontánea (~2 meses) o~2 meses) ocronicidad.cronicidad.cronicidad.cronicidad.

-- TratamientoTratamiento:: --analgésicosanalgésicos--AINEsAINEs--corticoidescorticoides--fisioterapia respiratoriafisioterapia respiratoria--TENS.TENS.