Dolor TorácicoEnfoque diagnóstico

Juan José Araya C.Internado Medicina Interna

2016

Caso Clínico 1• 68 años, sexo masculino• HTA crónica sin tto y tabaquismo crónico activo

• Consulta por dolor torácico de inicio súbito de aproximadamente 4 horas de evolución, de inicio retroesternal que migra a interescapular, EVA 8/10, asociado a náuseas y vómitos

EXAMEN FÍSICO:• Vigil, orientado,reactivo. GCS 15• Hidratado, sudoroso• FC: 95/min FR: 22/min PA: 210/100 Sat: 93%

• Pulmonar: MP(+) SRA• Cardiaco: RR2T. Soplo mesosistólico II/VI foco Ao• Abdomen: normal• Edema (-) signos tvp (-)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:

• Dolor torácico en estudio:• SCA v/s SAA

• Emergencia HTA• Tabaquismo crónico activo

• ECG: HVI• Enzimas: CK T: 124 U/L, CKMB: 21, Troponina I: 0,02• D.D: 254• Hemograma: Blancos 11.000• Fx hepática-renal normal• ELP normales• Glicemia 135

ALGO MÁS A SOLICITAR?? …

Rx. Tórax!!

• AngioTAC:• Flap de disección distal al origen de la arteria subclavia

izquierda.• Se extiende por la aorta abdominal hasta el origen de las

arterias renales sin comprometerlas

Conclusión:• Disección aórtica tipo B de Stanford

• Paciente se traslada a la unidad de tratamiento intermedio (UTI) para continuar con su manejo. • Se inicia tratamiento antihipertensivo endovenoso,

con Labetalol en infusión continua logrando mantener PAM entre 100-110 con infusión de 2 mg/min. • Para el tratamiento del dolor se utilizan bolos de 3 mg

de morfina endovenosa. • Se inicia tratamiento oral al 5º día de hospitalización,

trasladándose al servicio de Medicina Interna. • El paciente evoluciona satisfactoriamente

Discusión del caso

Caso Clínico 2• 78 años, sexo femenino• HTA crónica en tto, DM2 no IR, ECV 2007 sin

secuelas. Tabaquismo crónico inactivo

• Consulta por cuadro de 3 horas de evolución de disnea brusca mientras dormía, cefalea y fiebre de hasta 39,5º C. No refería dolor torácico ni hemoptisis, ni clínica de infección respiratoria. Cuenta que ha bajado de peso en los últimos 2 meses, 5 kilos aprox. asociado a adinamia.

• EXAMEN FÍSICO:• Vigil, orientada en T/E. GCS 15• Hidratada, bien perfundida• Pulsos periféricos (+++)• FC: 110/min FR: 28/min PA: 130/80 Sat: 91%

• Pulmonar: MP(+) Estertores crepitantes bibasales• Cardiaco: RR2TSS• Abdomen: RHA(+), BDI. No se palpan masas• Edema y signos tvp (-)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:

• Sepsis Foco pulmonar v/s urinario?• Sindrome consuntivo• HTA crónica• DM2 descompensada

• Rx tórax:

• ECG: taquicardia sinusal + BCRD• Troponina: 0,16 D.D: 1274 ng/dl• GSA:

• PAO2: 78• pH: 7,48• PCO2: 30• HCO3: 19

• Hemograma: • Hto/Hb: 38,1/9,7• Blancos: 10.300

• PMN: 65%• Plaquetas: 165.000

• TTPK: 31• INR: 1,2• PCR: 1,5• Lactato: 1,8 mmol/L• Fx renal-hepática normal• Glicemia: 138• Orina: sangre +++, eritrocitos incontables.

Disnea súbita Dimero D alto… Baja de peso…

• AngioTAC de tórax:

• Defectos de repleción en ramas segmentarias de pulmón izquierdo.• Cardiomegalia • Marcado aumento de calibre de arteria pulmonar

principal y ramas centrales

Hallazgos compatibles con TEP izquierdo

Se hospitaliza a paciente:• Se inicia tto. con Heparina no fraccionada:

• Bolo 80U/kg• BIC 18U/kg/hr

• Control de TTPK• Aporte de O2 para sat >94%• Losartán 50mg c/12 hrs• HGT seriado + IC según esquema• Paracetamol 1g c/8 hrs • Monitoreo continuo

• Estudio por Sd. Consuntivo: obs NEO oculto

Discusión del caso

Caso Clínico 3• 55 años, sexo femenino• HTA, DM2 no IR, Tabaquismo crónico inactivo,

Obesa.

• 2 meses de evolución de dolor retroesternal opresivo, irradiado a cuello, gatillado con esfuerzo, que cedía en reposo.• Consulta en SU por dolor de iguales características,

de 30 minutos de evolución, EVA 7/10, iniciado en reposo.

EXAMEN FÍSICO:

• Vigil, atenta; orientada en T/E• Hidratada, rosada• Pulsos periféricos presentes• FC: 115/min RR FR: 22/min PA: 148/85 Sat: 91%

• Yugulares planas. Carótidas SS• Pulmonar: MP(+) SRA• Cardiaco: RR2TSS• Abdomen: normal• Edema y signos tvp (-)

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS:

• OBS SCA sin SDST• HTA CRÓNICA• DM2 NO IR• TABAQUISMO CRÓNICO INACTIVO• OBESIDAD

Habiendo pasado 45 minutos desde el inicio del cuadro…

• Morfina 2g IV• NTG: 50/250 a 3ml/hr• O2 para sat >=94%• AAS 250mg• HNF: bolo 60U/kg + BIC 12U/kg/hr• Atorvastatina 80mg• Monitoreo cardiaco

• Se solicitan enzimas…. CK T: 132CKMB:27

Troponina: 0,1

Entonces…??

Se solicitan enzimas a las 3 horas…

CK T: 180CKMB:32

Troponina: 59

REPLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO:

• IAM sin SDST, Killip I• HTA CRÓNICA• DM2 NO IR DESCOMPENSADA• TABAQUISMO CRÓNICO INACTIVO• OBESIDAD

• Se continua con Manejo en SU• Se calcula Score Grace: 154alto riesgo• Se interconsulta a UCO

Discusión del caso

Caso Clínico 4• 31 años, sexo masculino• Sin antecedentes mórbidos de importancia

• Acude a SU refiriendo dolor retroesternal de 6 horas de evolución, de inicio súbito, punzante, irradiado a hombro y espalda, EVA 8/10, que aumenta al estar acostado.

EXAMEN FÍSICO:

• Conciencia ok• Hidratado, rosado• Pulsos periféricos (+++)• FC: 85/min RR FR: 22/min PA: 128/75 Sat: 95% t° 36,7

• Pulmonar: MP(+) SRA• Cardiaco: RR2TSS No se ausculta Roce• Abdomen ok• Edema y signos tvp (-)

EXAMENES GENERALES:

• Hemograma: • Hto/Hb: 45,1 / 14,8• Leucocitos 8.500 /ul

• PMN: 64,8% • Plaquetas: 317.000

• BUN: 13• Crea: 0,7• ELP normales• Glicemia: 89• CK T: 109 CKMB: 19 Troponina: 0,02

…Hipótesis diagnóstica:• PERICARDITIS AGUDA

• Se indica:• Ibuprofeno 600mg • c/8hrs x 7 días• c/12hrs x otros 7 días • c/24 hrs x otros 7 días

• Colchicina 0,5mg c/día x 3 meses• Omeprazol 20mg c/24 hrs

• Control en consultorio en 7 días

Bonus track…

Parrochia, E. Esquemas Diagnósticos Clínicos.1998

Elementos que sugieren cardiopatía coronaria

Dolor retroesternal opresivoNo localizable con un dedo

Episodios de minutos de duraciónIrradiado a EESS, cuello, mandíbulaDesencadenado x esfuerzo o stress

Atenuado con reposoAntecedentes mórbidos

Elementos que NO sugieren cardiopatía coronaria

Dolor pleuríticoLocalizable con un dedo

Reproducible a la palpaciónEpisodios de segundos de duración

Irradiado a EEII+Pirosis, acidez, disfagia

DOLOR TORÁCICO

¿MODIFICA CON MOVIMIENTOS?

SI NO

PERFIL OSTEOMUSCULARTRAUMATISMO-INFLAMACIÓN

¿MODIFICA CON LA RESPIRACIÓN?

SI NO

PERFIL PLEURO-PERICÁRDICO

PNEUMONIA-TEP-PERICARDITIS-NEUMOTÓRAX

PERFIL ISQUÉMICO

DOLOR TORÁCICO

PERFIL ISQUÉMICODURACIÓN

>30 MINUTOS

IAM

DISECCIÓN AO

PRINZMETAL

DERIVACIÓN A URGENCIAS!

DURACIÓN <=20 MINUTOS

ANGINA DE PECHO

ANGINA INESTABLE

NO SI

¿EN REPOSO?

SI NO

¿POR ESFUERZO O STRESS?

ANGINA ESTABLE

Equivalentes anginosos• Dolor mandibular, cuello, oreja, muñeca, epigastrio…• Aparición o empeoramiento de disnea• Náuseas, vómitos• Sudoración• Pérdida de CF• Compromiso de conciencia

ANCIANOS-DIABETICOS-MUJERES-ANALGÉSICOS-NEUROLÉPTICOS

Dolor TorácicoEnfoque diagnóstico

Juan José Araya C.Internado Medicina Interna

2016