Dolor torcico
El dolor torcico es una de las causas ms frecuentes de consulta
mdica, especialmente en los servicios de Urgencias de los
hospitales. En ocasiones, su valoracin se hace difcil por varias
razones: 1) muchas de las estructuras en las que se origina estn
inervadas por fibras sensitivas correspondientes al mismo nivel
medular, as dolores de origen muy distinto pueden expresarse de
forma parecida (p. ej., dolor coronario y esofgico); 2) puede
indicar una enfermedad relativamente benigna o ser expresin de un
proceso potencialmente mortal a corto plazo; 3) hay poca correlacin
entre la intensidad del dolor y la gravedad de la causa; 4) la
evidencia de una causa no excluye la coexistencia de otra; 5) los
datos objetivos, como las alteraciones en el electrocardiograma,
pueden aparecer slo durante el episodio de dolor; y 6) las pruebas
complementarias disponibles en muchas ocasiones no orientan al
diagnstico, por lo que se hace fundamental una detallada anamnesis
para la toma de decisiones.I. ETIOLOGIA
II.DIAGNOSTICOLa valoracin inicial debe ir encaminada a
descartar aquellas causas que supongan un riesgo vital. En la
mayora de los casos esto puede realizarse con una anamnesis y
exploracin fsica cuidadosas, apoyadas en unas pocas pruebas
complementarias.A) Anamnesis. La informacin obtenida de la historia
clnica se debe utilizar para establecer la probabilidad del
paciente de padecer una determinada patologa. Aunque haya
caractersticas del dolor que apunten a una causa, deben
interpretarse desde la probabilidad de la presencia de esa
enfermedad en la persona concreta, segn su edad, sexo e historia
previa (probabilidad a priori). Para ello, son especialmente
importantes los antecedentes personales. Deben recogerse los
factores de riesgo para enfermedad coronaria (EC) (edad, sexo,
hipertensin arterial, dislipidemias, diabetes, tabaquismo,
antecedentes familiares, consumo de cocana, y estado post
menopusico en mujeres) y para trombo embolismo pulmonar (TEP)
(fracturas de fmur y pelvis, inmovilizaciones prolongadas,
insuficiencia cardaca congestiva, etc). Cuando no se encuentran
estos factores se suele escribir sin factores de riesgo conocidos,
pero tambin debe especificarse si el paciente realiza controles
mdicos peridicos y, por tanto, si ha habido oportunidad de
detectarlos. El dolor torcico tiene unas caractersticas y unos
sntomas acompaantes asociados tpicos segn la causa, lo que permite
describir una serie de perfiles. La anamnesis actual debe ir
dirigida a encuadrar el dolor del paciente en uno de los siguientes
perfiles:1.Perfil isqumico. El dolor isqumico anginoso tpico es
opresivo, retro esternal, irradiado al miembro superior izquierdo
(cuello, mandbula, regin inter escapular y hombros tambin son
posibles). Suele durar menos de 15 minutos, tiene una intensidad
muy variable, puede aparecer tras realizar ejercicio, con el
decbito, tras la ingesta de comidas copiosas y en situaciones de
estrs. No lo modifica la tos ni los movimientos, lo alivian los
nitritos y el reposo y puede acompaarse de cortejo vegetativo
(sudoracin fra, nuseas, vmitos). El dolor del infarto agudo de
miocardio (IAM) es de caractersticas similares, pero de mayor
duracin (generalmente ms de 30 minutos) y ms intenso, no cediendo
con los nitritos sublinguales ni con el reposo. Al ser una patologa
muy prevalente, es frecuente encontrar caractersticas atpicas
(localizacin en epigastrio como ardor) o incluso sntomas diferentes
al dolor, como la disnea (equivalentes anginosos). La presentacin
atpica es ms frecuente en las mujeres que en los hombres. En todas
estas situaciones es fundamental valorar la probabilidad del
paciente de presentar EC. Debe valorarse de forma diferente un
dolor atpico en una mujer de 20 aos sin factores de riesgo
cardiovascular, que en un hombre de 60 aos, fumador e hiper
colesterolmico. En este ltimo caso, si el paciente identifica el
tipo de dolor con el de su IAM previo se puede afirmar casi con
seguridad que se trata de un dolor anginoso 2.Perfil pleurtico. El
dolor pleurtico suele ser de tipo punzante, tiene localizacin
costal, puede irradiarse al cuello, suele durar ms que el isqumico,
su intensidad es muy variable y aumenta con los movimientos
respiratorios (tos, inspiracin profunda) y ciertas posiciones. Se
asocia a patologa pleural (pleuritis, neumotrax, neoplasias),
neumonas, traqueo bronquitis y TEP. En funcin de la causa
subyacente se pueden encontrar otros sntomas acompaantes (p. ej.:
expectoracin, fiebre). Puede localizarse retro esternalmente en las
traqueo bronquitis y algunos procesos mediastnicos (mediastinitis,
neumo mediastino, tumores). En episodios de bronco espasmo grave
puede darse dolor torcico an en ausencia de sibilancias.3.Perfil
pericrdico. Las caractersticas del dolor de las pericarditis son
muy variables. En general, simulan alguno de los dos perfiles
anteriores con caractersticas mixtas entre ellos. Es de tipo
opresivo o punzante, puede localizarse en las regiones retro
esternal y precordial, pero tambin en la zona del cinturn, se
irradia a cuello y hombros, y se alivia cuando el paciente se
inclina hacia delante. La causa subyacente suele ser una
pericarditis aguda, por lo que puede existir fiebre asociada y/o el
antecedente de una infeccin respiratoria en las dos semanas
previas. El dolor, que suele ser intenso, puede faltar en la
pericarditis tuberculosa, post-irradiacin, neo plsica o
urmica.4.Perfil esofgico. El dolor torcico de origen esofgico es el
ms confundido con el de origen isqumico. Es de tipo urente, pero
puede ser opresivo; se localiza retroesternalmente y en epigastrio,
y puede irradiarse a cuello y brazo izquierdo. La duracin es
variable, de minutos a horas; puede estar relacionado con la
ingesta de bebidas fras, aspirina o alcohol. De existir reflujo
gastroesofgico se pueden encontrar encontrar otros sntomas como
pirosis, disfagia u odinofagia, y empeoramiento con el decbito (sin
olvidar que puede existir angina con el decbito). Los anticidos y
tambin los nitritos (en caso de espasmo esofgico difuso) lo
alivian. La rotura del esfago da lugar a un dolor torcico agudo e
intenso. 5.Perfil de la diseccin artica. Se presenta en pacientes
mayores de 40 aos con HTA y ocasionalmente en enfermedades
congnitas (sndrome de Marfan). El dolor es de instauracin muy
brusca, transfictivo e intenso, asociado a diaforesis. Su
localizacin inicial es interescapular, despus puede desplazarse
hacia el cuello, espalda, flancos, abdomen e incluso los miembros
inferiores segn avanza la diseccin; tambin puede localizarse en
regin retroesternal y precordial. La duracin puede ser de horas; no
se modifica por cambios posturales ni movimientos respiratorios. En
funcin de cmo se desarrolle la diseccin, se puede asociar a sncope,
insuficiencia cardaca por insuficiencia artica, dficit neurolgico
focal isqumico, paraparesia por isquemia medular o dolor abdominal
por isquemia de vsceras abdominales. Otras manifestaciones clnicas
pueden ser consecuencia de la compresin de estructuras adyacentes
por un aneurisma disecante expansivo, como el sndrome de Horner, el
sndrome de vena cava superior, la ronquera, la disfagia y el
compromiso de las vas respiratorias.6.Perfil del tromboembolismo
pulmonar. Las caractersticas del dolor pueden simular un IAM, sobre
todo en los embolismos importantes. Cuando el TEP es de menor
cuanta el dolor es de tipo pleurtico o incluso mecnico. El sntoma
asociado con mayor frecuencia es la disnea, aunque podemos
encontrar tos y expectoracin hemoptoica, en ocasiones con fiebre si
se ha producido infarto pulmonar. Hay que valorar los factores de
riesgo y descartar la existencia de sntomas y signos de trombosis
venosa profunda (TVP) 7.Perfil osteomuscular (de caractersticas
mecnicas). Es de tipo punzante, con frecuencia precordial, lo que
puede originar problemas diagnsticos con el dolor de origen
isqumico. Su duracin suele ser prolongada con intermitencias;
aumenta con los movimientos de la caja torcica y con la palpacin
sobre la zona. Se relaciona con traumatismos, patologa articular
como la costocondritis condroesternal (sndrome de Tietze),
osteoartrosis cervical, bursitis subacromial, tendinitis del bceps
y artritis del hombro.8.Perfil psicgeno (dolor relacionado con la
ansiedad). El tipo de molestia es mal definido, aunque a veces
llega a ser autntico dolor; suele presentar localizacin sub mamaria
izquierda o precordial, con irradiacin a brazo izquierdo, acompaado
de parestesias en las manos (sobre todo cuando se asocia al sndrome
de hiperventilacin). Su duracin oscila de minutos a media hora,
pero puede persistir durante un da entero o tener frecuentes
recurrencias. Impide las inspiraciones profundas y no se relaciona
con el ejercicio. Est asociado a estados de ansiedad ms o menos
reconocidos por el propio paciente, aunque en ocasiones son
autnticos simuladores. No hay que olvidar que el estrs provoca
alteraciones de la motilidad esofgica e hipertona del esfnter
esofgico inferior, y que puede desencadenar angina; por ltimo, los
ataques de pnico pueden simular un angor.B)Exploracin fsica. Se
debe registrar tensin arterial (TA), frecuencias cardaca y
respiratoria, temperatura y pulso, llenado capilar, oximetra,
glucometria.. Cuando se considera la posibilidad de una diseccin de
aorta, hay que incluir la TA de ambos brazos.1.Examen general.
Pueden aparecer signos indirectos que sugieran la causa del dolor:
cianosis (insuficiencia respiratoria, TEP), palidez (anemia, angor
hemodinmico), xantelasmas (hiperlipemia, factor de riesgo de EC),
etc.2.Examen del trax. En la inspeccin se pueden encontrar lesiones
cutneas (equimosis, herpes zoster) o signos inflamatorios
articulares. Se deben palpar las articulaciones condroesternales y
la columna cervicodorsal, as como movilizar el hombro y brazo
buscando reproducir o aumentar el dolor.3.Auscultacin cardaca.
Pueden encontrarse soplos sugerentes de distintas entidades clnicas
(prolapso mitral, miocardiopata hipertrfica, valvulopatas articas),
roce pericrdico (pericarditis), tercer tono (fallo de ventrculo
izquierdo) y cuarto tono (angina, HTA, miocardiopata hipertrfica).
En la angina e IAM se puede auscultar un soplo de insuficiencia
mitral por disfuncin del msculo papilar. En el TEP se puede
auscultar un soplo sistlico eyectivo en foco pulmonar y
desdoblamiento amplio del segundo tono (indicativo de hipertensin
pulmonar y fallo grave del ventrculo derecho); la taquicardia es el
dato ms constante e inespecfico. En la mediastinitis aguda se puede
or un ruido crujiente en la parte anterior del trax sincrnico con
la sstole 4.Examen vascular. La asimetra en los pulsos perifricos
y/o en la TA sugiere diseccin artica. Se deben buscar signos de TVP
en miembros inferiores, ante la posibilidad de TEP. Un aumento de
la presin venosa yugular indica fallo de ventrculo derecho (TEP) o
taponamiento cardaco; en este ltimo hay que buscar el pulso
paradjico (descenso de la TA sistlica en inspiracin superior a 10
mmHg).5.Examen pulmonar. En la inspeccin se deben buscar signos de
insuficiencia respiratoria (taquipnea, trabajo respiratorio,
cianosis). En la auscultacin se pueden encontrar signos de
consolidacin, derrame pleural o neumotrax. 6.Exploracin abdominal.
Debe realizarse de forma rutinaria, pensando en las diferentes
causas abdominales de dolor torcico.C)Pruebas
complementarias.1.Electrocardiograma. Es obligado realizarlo
siempre que el dolor sugiera un origen isqumico y/o se acompae de
algn dato de gravedad (hipotensin, sncope, disnea). Su normalidad
no excluye ninguna causa de dolor torcico. En la EC pueden aparecer
elevacin o descenso del segmento ST, inversin o pseudo normalizacin
de la onda T (positivizacin cuando se demuestran en ECG previos
ondas T negativas) y onda Q de necrosis. Es importante valorar
varios trazados, con y sin dolor, as como la evolucin de los
mismos. Es fundamental comparar con ECG previos siempre que se
pueda, para desenmascarar los falsos negativos (pseudo
positivizacin de la onda T) o falsos positivos (elevacin del ST en
zonas disquinticas antiguas y con menor frecuencia en el sndrome de
pre excitacin, pericarditis, miocardiopata, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica y TEP). Fuera del episodio de dolor o incluso
durante el mismo, el ECG puede ser normal. En la pericarditis aguda
las alteraciones (elevacin del ST, bajos voltajes) son ms difusas
que en la EC y no siguen la secuencia tpica En la TEP si la embolia
es muy extensa existen signos de hipertensin pulmonar aguda
(desviacin del QRS a la derecha, ondas P picudas) y un patrn de
sobrecarga ventricular derecha (SI QIII TIII). En la insuficiencia
respiratoria pueden encontrarse taqui arritmias auriculares. La
hiperventilacin y algunas alteraciones de la motilidad esofgica
pueden producir alteraciones de la repolarizacin.2.Radiografa de
trax. Se debe realizar ante cualquier dolor de caractersticas
pleuro pulmonares. Deben analizarse las partes blandas (enfisema
subcutneo) y el marco seo (artrosis, fracturas costales), el
mediastino (ensanchamiento superior e incluso inferior en la
diseccin de aorta torcica, presencia de aire), los campos
pulmonares (neumotrax, derrame pleural, infiltrados) y la silueta
cardaca (en tienda de campaa hace sospechar derrame pericrdico). En
el TEP la radiografa puede ser normal. 3.Enzimas cardacas. La
determinacin de la creatinkinasa (CK), en especial la isoenzima MB,
es til en el diagnstico de EC tipo IAM (en alguna ocasin se eleva
en angor inestable prolongado). Su elevacin tiene lugar a las 4-6
horas del dolor, alcanzando su mximo valor a las 12-20 h, volviendo
a la basal a las 36-48 h; si se sospecha una necrosis evolucionada
deben determinarse LDH y GOT (perfil cardaco) Tambin puede elevarse
en miocarditis, pericarditis, desfibrilacin, ciruga cardaca,
etc.4.Gasometra arterial. Debe realizarse siempre que el dolor
torcico se acompae de disnea, se sospeche TEP o neumona, o incluso
si quiere tenerse un valor basal de referencia en procesos que se
sospechan graves. Una gasometra normal no excluye ningn proceso. La
existencia de hipoxemia con normo- o hipocapnia, con aumento del
gradiente alvolo-arterial, puede sugerir un TEP pero carece de
especificidad.5.Pruebas dirigidas. La gammagrafa pulmonar de
ventilacin-perfusin, la flebografa istopica y/o radiolgica y la
arteriografa pulmonar son las pruebas empleadas ante la sospecha de
TEP. Si se piensa en una diseccin artica hay que confirmarlo con la
realizacin de ecocardiografa, TAC o RMN previos a la aortografa. La
manometra, pH-metra y endoscopia estn indicadas en el diagnstico de
alteraciones de la motilidad esofgica. En el caso de sospecha de
EC, la prueba de esfuerzo y la coronario grafa ofrecen informacin
diagnstica y pronostica.
Es imprescindible valorar desde el principio la existencia de
datos de gravedad (disnea, sncope, hipotensin, hipertensin arterial
grave, taquiarritmia o bradiarritmia) que indican la posibilidad de
un proceso potencialmente mortal. Constituyen una urgencia mdica, y
por tanto exigen una deteccin precoz: el IAM, el TEP, el aneurisma
disecante de aorta, el neumotorx a tensin y la rotura esofgica.
Ante la sospecha de alguna de estas patologas se debe iniciar de
inmediato el abordaje diagnstico-teraputico apropiado en cada
caso.El problema se presenta a menudo ante un dolor torcico que
recuerda en algn momento al dolor isqumico (dolor atpico para EC),
no encontrndose alteraciones en el ECG sugerentes de isquemia (v.
fig. 1). La decisin inmediata sobre el plan diagnstico y la
necesidad de ingreso se debe basar entre otras cosas en la
probabilidad a priori del paciente. Si es alta es prudente iniciar
el estudio con el paciente hospitalizado. Para pacientes con bajo
riesgo parece suficiente la observacin en el Servicio de Urgencias
durante 12 h, con seriacin de ECG y CK cada 6 h.Por otra parte, la
mayora de los pacientes con dolor torcico de origen incierto (aquel
ante el que tras una evaluacin meticulosa y exhaustiva no puede
establecerse un diagnstico etiolgico de certeza) deben ser seguidos
de forma ambulatoria.
