Gravité de la pancréatite aiguë au scanner multibarette: Balthazar ou Mortele ?

A B FAYE (1), H COVOET (1), A IANCU (2), M NOWAKOWSKI (1), P ETESSAMI (1), A BORUCHOWICH (1), A TYAZI (1), D VAN GANSBEKE (3), P CUINGNET (1) .

(1) VALENCIENNES - FRANCE,(2) CLUJ-NAPOCA - ROUMANIE,(3) BRUXELLES - BELGIQUE

Objectifs

� Les auteurs comparent l’index de sévéritéscannographique de la pancréatite aiguëselon la classification de Balthazar et celle de Mortele

Matériel et méthode

� Patients- Etude prospective de 120 patients sur un an.

- Ont été exclus de l’étude: 26 patients

- Ont été inclus de l’étude: 94 patients- 43 femmes- 51 hommes- moyenne d’Âge: 52,5 ans- Sexe ratio : 1, 2 homme pour 1 femme

Matériel et méthode

� les patients ont bénéficié de:� un examen clinique� un examen biologique dont

l’amylasémie et la lipasémie

� les patients sélectionnés avaient une anomalie clinique et biologique

Matériel et méthode� Etude tomodensitométrique

� Scanner multibarette GE MedicalSystems USA type Light speed 16 pro (classe 3D) avec modulation automatisée et personnalisée des doses d’irradiation

� le produit de contraste utilisé est non ionique : Ioméron 300 (laboratoire Bracco Atlanta pharma) ou omnipaque 300 (laboratoire GE Amersham) ,injecté par voie intraveineuse à la dose de 2ml/kg

Matériel et méthode� Protocole d’Acquisition tomodensitométrique

� Évaluation pronostique initiale (48 à 72 h)

1- acquisition sans contraste abdomino-pelvienne épaisseur de coupe 2.5mm

2- acquisition à 35 secondes abdomen supérieur épaisseur de coupe 1.25 mm

3- acquisition à 80 secondes abdomino-pelvienne épaisseur de 2.5mm

4- acquisition tardive à 6mm si nécessaire en coupes épaisses

Matériel et méthode� Analyse des données

� Double lecture

� Classification de Balthazar

� Classification de Mortele

Matériel et méthode� Analyse des données

� CTSI de Balthazar : on additionne les points

6> 50%

430 < nécrose ≤ 50%

2≤ 30%

0absente

Nécrose pancréatique4Une collection contenant une bulle d’air ou plusieurs collections

3Une Collection liquidienne pancréatique

2Anomalie parenchymateuse pancréatique avec infiltration de lagraisse péri pancréatique ,

1Augmentation focale ou diffuse de taille du pancréas

0Normal

Inflammation du pancréas

pointsEléments de pronostic

Matériel et méthode� Analyse des données

� CTSI de Balthazar

17927-106354-638<3

Mortalité%

Morbidité%CTSI

Matériel et méthode� Analyse des données

� CTSI de Mortele (CTSI de Balthazar modifié)

2Complications extrapacréatiques( épanchement pleural, ascite, complication vasculaires, au niveau du tractus gastro-intestinal)

4> 30%

2≤ 30%

0absente

Nécrose pancréatique

4Collection liquidienne pancréatique ou péri pancréatique

2Anomalie parenchymateuse pancréatique avec ou sans infiltration de la graisse péri pancréatique

0Normal

Inflammation du pancréaspointsÉléments de pronostic

Matériel et méthode� Analyse des données

� CTSI de Mortele (CTSI de Balthazar modifié)

sévère8-10 points

modérée4-6 points

légère0-2 points

gradeCTSI modifié

Résultats� Pancréatite aiguë : n = 67

Inclus dans notre étude de l’évaluation pronostique initiale selon le CTSI de Balthazar ou Mortele

� Poussée sur pancréatite chronique :n= 27

Exclus de notre étude de l’évaluation pronostique initiale selon le CTSI de Balthazar ou Mortele

CTSI: Computed Tomodensitometric SeverityIndex

RésultatsLa répartition selon Le CTSI DE BALTHAZAR.

6 sévère7-10 points

24 modérée4-6 points

37 légère<3 points

NOMBRE GRADECTSI

sévère98-10 points

modérée214-6 points

légère370-2 points

gradeCTSI

La répartition selon Le CTSI MORTELE

Résultats

sévère96

modérée2124

légère3737gradeCTSI Balth CTSI MOR

Forme légère: pas de changement de prise en charge

Forme modérée et sévère: prise en charge change

RésultatsCAS d’un Patient présentant une atteinte modérée

. Augmentation de taille du pancréas

. Infiltration de la graisse péripancréatique

. Pas de nécrose

CTSI de B = 1+2= 3 (légère) ; CTSI de Mortele = 2 (légère)

Dans tous les cas: pas de changement de prise en charge

Cas d’un 2 éme patient présentant une atteinte sévére:

. Une collection extra pancréatique sans bulle d’air

. Une nécrose pancréatique inférieure 30 %

. Un hématome du duodénum

CTSI Bal: 3+2 = 5 Forme modérée; CTSI M: 4+ 2+2 = 8 forme sévère

Difficulté de stadification

Impossibilité d’évaluer la nécrose !:limite des deux classifications

CAS 1:

Cas2 : Stadification ?J1

J4

Cas2 :Stadification ( CTSI)4 jours plus tard

CTSI B

4+4= 8

Grade E

Nécrose de 50%

CTSI M

4+4+2=10

(Infarctus rénal)

Cas 3 :CTSI à 48 H ?

Cas 3:CTSI à 48 H� Deux coulées péri pancréatiques

� nécrose isthmique < à 30%

� rupture isthmique de la glande pancréatique

CTSI BALTHAZAR : pancréatite aigue grade E : 4 pts

nécrose inférieure à 30% : 2 pts

CTSI : 6 pts ( pancréatite aigue modérée)

CTSI MORTELE : anomalies pancréatiques et extra pancréatiques avec coulées: 4 pts

nécrose inférieure à 30% : 2 pts

Complications :rupture isthmique : 2 pts

CTSI: 8 pts ( pancréatite aigue sévére)

Cas 3:A Trois semaines

Scanner de contrôle suite à une évolution clinique défavorable malgré une prise en charge adéquate, confirmant la rupture isthmique du pancréas et une majoration des coulées qui étaient infectées au drainage !!

Discussion� Points forts de la classification de Balthazar

� Publiée à partir d’une Etude prospective

� Reconnue par les sociétés savantes

� Utilisée à l’échelle mondiale

� bonne corrélation entre CTSI , mortalité

et morbidité

� protocole d’Acquisition reproductible

Discussion� Points faibles de la classification de Balthazar

� elle ne tient pas compte des complications immédiates

pouvant survenir au décours de la première poussée

� importante variance inter- observateur

� l’évaluation du nombre de coulées est complexe

� la répartition du pourcentage de nécrose est en pratique difficile notamment entre 30 et 50%

� il n’existe pas de différence statiquement significative sur le pronostic chez les patients présentant une nécrose comprise entre 30 et 50% et ceux avec une nécrose > ou = 50%

Discussion� Points forts de la classification de Mortele

� tient compte des complications immédiates pouvant

survenir au décours de la première poussée

� Faible variance inter observateur

� l’évaluation du nombre de coulées est moins complexe

� l’évaluation du pourcentage de nécrose est en pratique plus facile ne faisant pas la différence chez les

patients présentant une nécrose comprise entre 30 et

50% et ceux avec une nécrose > ou = 50%

Discussion

� Points faibles de la classification de Mortele

� publication princeps : Étude rétrospective

� publication princeps : Faible échantillonnage

� Corrélation entre CTSI, mortalité et morbidité non établie

Conclusion

-Le CTSI de Balthazar d’utilisation courante est limité car ne tenant pas compte des complications , importante variabilité interobservateur

- le CTSI de Mortele est plus reproductible entre observateurs , tient compte des complications mais reste à valider par les guidelines.

Références1 Conférence de consensus. Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation

en Santé ,2001.2 Laurens B, Leroy C, André A , Etienne B, Sergent-Baudson G, Ernst O.

Imagerie des pancréatites aigues. J Radiol 2005 ;86 :733-47.3 Balthazar Emil J, Freeny Patrick C, VanSonnenberg Eric. Imaging and

intervention in Acute Pancreatitis. Radiology 1994;193:297-306.4 Casas J Dario, Diaz Rocio, Valderas Gracia, Mariscal Antonio, Cuadras Patricia.

Prognostic Value of CT in the Early Assessement of Patients with Acute Pancreatitis. AJR 2004;182:569-574.

5 Mortele Koenraad J, Wiesner W, Intriere L,Shankar S, Zou Kelly.H, KalantariBabek N, Perez A, vanSonnenberg E, Ros Pablo R, Banks Peter A, silvermanStuart G. A modified CT severety Index for Evaluating Acute Pancreatitis: Improved Correlation with Patient outcome.AJR 2004;183:1261-1265.

6 Balthazar Emil J, Robinson David L, Megibow Alec j, Ranson John H.C. Acute Pancreatitis:Value of CT in Establishing Prognosis. Radiology 1990;174:331-336.

7 Balthazar Emil J. Acute Pancreatitis: Assessment of Severity with Clinical and CT Evaluation. Radiology 2002;223: 603-613.

8 Bléry M, Tasu Jean-P, Rocher L, Miquel A, Kuhl E, Kuoch V. Imagerie des Pancréatites Aigues. Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS.2002.