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1 Pancréatite chronique Les 10 commandements Pr. Philippe Lévy Service de Gastroentérologie- Pancréatologie, Hôpital Beaujon, Clichy et Université Denis Diderot, Paris. Philippe Lévy

Pancréatite chronique Les 10 commandements - FMC-HGE · 1 Pancréatite chronique Les 10 commandements Pr. Philippe Lévy Service de Gastroentérologie-Pancréatologie, Hôpital Beaujon,

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    Pancratite chronique Les 10 commandements

    Pr. Philippe Lvy

    Service de Gastroentrologie-Pancratologie,

    Hpital Beaujon, Clichy et Universit Denis Diderot, Paris.

    Philippe Lvy

  • Conflits dintrt

    Consultant irrgulier pour Mayoly Spindler et Abbvie

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  • Objectifs pdagogiques

    Reconnaitre une pancratite chronique dbutante Utiliser les moyens diagnostiques biologiques les plus

    performants Connatre les signes chographiques et radiologiques

    de la pancratite chronique Distinguer les causes des pancratites chroniques non

    alcooliques Proposer les rgles hygino-dittiques adaptes

    associes au traitement mdical Grer les formes compliques grce aux traitements

    endoscopiques ou chirurgicaux

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  • Diagnostic dune forme dbutante: faut-il succomber la tentation ?

    Pancratite aigu et pancratite chronique des entits radicalement diffrentes ? la pancratite aigu alcoolique: une entit part

    ou bien la premire manifestation clinique de la PC alcoolique?

    La PC rsulte de la survenue de plusieurs pisodes aigus

    Deux thories pour expliquer ce continuum : la thorie de la squence ncrose-fibrose la thorie de lvnement sentinelle

    4

  • PC = 4 phases

    a) prclinique

    b) pancratites aigus rcurrentes sans signe de PC

    c) pancratites aigus rcurrentes + douleurs +/- chroniques +/- calcifications +/- anomalies canalaires

    d) insuffisances pancratiques endocrine et exocrine, pas ou peu de douleurs

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  • Diagnostic suspect

    Rptition de pousses de pancratite aigu

    Premier pisode survenant dans un contexte particulier (alcoolisme chronique et massif, antcdents familiaux de PC, imagerie compatible avec une PC auto-immune, )

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  • Diagnostic formel

    En prsence

    soit de calcifications pancratiques

    soit danomalies canalaires (irrgularit, alternance stnoses-dilatations)

    soit encore devant une preuve histologique, trs rarement obtenue

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  • Calcifications pancratiques

    Frquence: fonction du temps

    Rarement prsentes au dbut de la maladie

    Admettre que porter le diagnostic formel de PC peut prendre du temps, parfois plusieurs annes

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  • Calcifications pancratiques

    Non pathognomoniques

    Calcifications vasculaires, ganglionnaires

    Cystadnomes (surtout sreux), tumeurs endocrines ou adnocarcinomes

    TIPMP

    10-20%

    Transformation kystique des acini

    exceptionnelle

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  • Les anomalies canalaires pancratiques

    Difficiles distinguer de celles de la TIPMP

    Canaux dilats en boule Caractre lisse et rgulier des

    parois Caractre segmentaire Absence de stnose Importance de la dilatation

    canalaire (suprieure 5 mm pour le canal principal)

    Bance de la papille 10

    Arguments en faveur de la TIPMP

  • Diagnostic prcoce = EE critres de Rosemont

    Critres majeurs et mineurs

    Meilleure sensibilit que limagerie canalaire

    PRE ou IRM

    Spcificit des anomalies mineures

    pas encore dtermine

    a fortiori si lchoendoscopie est faite prcocement aprs une pousse aigu ou chez un alcoolique

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  • Commandement

    Il est plus important de trouver la cause dune pancratite (aigu, aigu rcidivante ou chronique) que den faire formellement le diagnostic prcoce

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  • Tu chercheras la cause

    Consommation chronique et massive dalcool 150 g/j pendant 10 15 ans chez les

    hommes 8 10 ans chez les femmes

    Si elle est franchement infrieure en dure Consommation aigu (massive), chez un

    jeune: Hypertriglycridmie induite par lalcool Traumatisme abdominal

    Rle adjuvant du tabagisme chronique sur le risque et lvolutivit de la PC 13

  • Sinon, tu porteras ton attention sur le contexte

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  • Avant 35 ans, tu voqueras une PC hrditaire !

    Trois principaux systmes gniques

    Dans deux cas sur trois, il sagit de mutations rcessives ou facilitatrices

    Aucun antcdent familial en dehors de la fratrie directe du proposant (25% de risque)

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  • Avant 35 ans, tu voqueras une PC hrditaire !

    Mutations du gne CFTR prsentes chez 50 % des malades ayant une PC de cause non vidente rvle avant lge de 35 ans

    Aucune autre manifestation de la mucoviscidose

    Chercher des signes frustres infections bronchiques ou ORL rptition

    polypose nasale

    strilit masculine rapporte une agnsie des canaux dfrents

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  • Avant 35 ans, tu voqueras une PC hrditaire !

    Mutations du gne SPINK1

    codant pour un inhibiteur de la trypsine,

    facilitatrices

    Calcifications trs volumineuses et trs nombreuses

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  • Avant 35 ans, tu voqueras une PC hrditaire !

    Mutations du gne PRSS1 du trypsinogne cationique

    Mode dominant

    Prvalentes en Vende

    La gnalogie parle delle-mme

    Age de dbut avant 20 ans

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  • Au-del de 55 ans, tu deviendras un obsd !

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  • Au-del de 55 ans, tu penseras une tumeur !

    Obsession lorsquil ny a pas de cause vidente

    Adnocarcinome

    TIPMP

    Plus exceptionnellement dune tumeur endocrine ou dune autre tumeur kystique (cystadnome, )

    Lsion kystique bien individualise dans les jours suivants le premier pisode aigu

    Dilatation segmentaire du canal principal sinterrompant brutalement

    Atrophie gauche du parenchyme

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  • A tous les ges, tu voqueras une PCAI !

    Mais seulement si limagerie est en faveur !

    Dernire coqueluche de la pancratologie

    Ne pas chercher des stigmates biologiques de PCAI alors mme que rien dans le contexte clinique ou les donnes dimagerie ne fait voquer ce diagnostic

    Stratgie de pcheur qui ne fait que commettre le pch daugmenter inutilement les dpenses de sant

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  • A tous les ges, tu voqueras une PCAI !

    Uniquement si limagerie est vocatrice anneau dmateux pri-pancratique

    dlobulation du parenchyme

    canal pancratique fin, irrgulier, disparaissant sur plusieurs centimtres sans dilatation en amont

    cholangite associe

    PCAI de type 1: maladie polysystmique IgG4 Principales localisations: biliaire (cholangite IgG4),

    salivaire, rnale ou rtropritonale (fibrose)

    PCAI de type 2 beaucoup plus rare peut tre associe une MICI

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  • Les rgles hygino-dittiques associes au

    traitement mdical

    Tu mangeras ce quil faut !

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  • Le rgime

    Niveau de preuve trs faible

    Ncessit de larrt du tabac et de lalcool

    Rle du rgime sur le contrle des douleurs non dmontr

    Classique de recommander un rgime pauvre en graisses cuites

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  • Le rgime En cas dinsuffisance pancratique

    exocrine (IPE), il nest pas recommand de diminuer lapport de graisses mais doptimiser le traitement de lIPE

    Dficits en vitamines liposolubles (A, E, D, K) frquents ainsi quen calcium, zinc et plus rarement en vitamines B12

    Ces dficits doivent tre compenss

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  • Le rgime

    Un amaigrissement persistant malgr le contrle de la douleur, loptimisation du traitement dune ventuelle IPE doit faire chercher un diabte, un cancer du pancras ou dune autre localisation associe lalcoolo-tabagisme

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  • Le traitement de linsuffisance pancratique exocrine

    Indiqu en cas de statorrhe

    Repose sur les extraits pancratiques gastro-protgs

    Le diagnostic de lIPE repose sur le dosage de llastase fcale et non plus sur le dbit fcal de graisses

    Sur un chantillon de selles qui ne doit tre souill ni par les urines ni par leau des toilettes

    Pas de rgime particulier ni dinterruption des extraits pancratiques

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  • Le traitement de linsuffisance pancratique exocrine

    Le traitement de lIPE amliore la digestion

    et labsorption des nutriments et la qualit de vie des malades

    Prendre les extraits pancratiques PENDANT chaque repas signifiant

    Rpartis entre le milieu et la fin

    Doses grossirement adaptes la prise alimentaire

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  • Le traitement de linsuffisance pancratique exocrine

    En cas dchec de ce traitement (40% des

    cas), chercher

    une mauvaise compliance

    un pH trop acide au niveau duodnal (IPP)

    une pullulation bactrienne chronique du grle, notamment aprs montage chirurgical ou diabte ancien

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  • Traitements des formes compliques : endoscopie

    ou chirurgie ?

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  • Tu ne souffriras pas (plus)

    Tu rflchiras

    Tu ne seras pas jaloux du chirurgien

    Tu ne seras pas jaloux de lendoscopiste

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  • Traitement de la douleur

    Tout sur le compte dune hyperpression intracanalaire = vision simpliste

    Rle majeur des douleurs neuropathiques

    mcanisme et traitement sont radicalement diffrents de ceux de la douleur viscrale

    Avis spcialis dun mdecin algologue

    cocktail variable de morphiniques et de mdicaments vise neuropathique comme la prgabaline

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  • Traitement de la douleur

    Ensuite, envisager des traitements instrumentaux +/- invasifs

    prothse pancratique endoscopique

    calcul unique juxta ampullaire

    lithotritie extracorporelle (sans CPRE ?)

    drivation wirsungo-jjunale chirurgicale

    canal de Wirsung dilat au-del de 7 mm, gnralement trs calcifi

    intervention de Frey

    hypertrophie cphalique

    rsection: exceptionnelle 33

  • Traitement de la douleur

    Deux tudes randomises ont montr la supriorit court et long terme des traitements chirurgicaux par rapport aux traitements endoscopiques

    Pas de comparaison aux nouveaux traitements de la douleur ni lhistoire naturelle

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  • Traitement des pseudokystes

    Rgression la plupart du temps dans les deux premiers mois mais possible au-del

    Seuil au-del duquel le risque de complication devient lev: 4 6 cm

    Traitement endoscopique = meilleur choix

    Par rapport au traitement chirurgical, le traitement endoscopique des PK est associ un cot et une dure dhospitalisation moindres

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  • Traitement des pseudokystes

    Contre-indications du traitement endoscopique: contenu solide trop abondant (ncrose, toupe) distance entre le PK et la paroi digestive > 1 cm interposition vasculaire sans fentre de tir contenu hmorragique, a fortiori en cas de

    pseudoanvrysme

    Au mieux sous guidage choendoscopique Drainage par voie transpapillaire peut tre

    associe

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  • Stnose de la voie biliaire

    Survient dans environ 1/3 des cas

    Peut ne se traduire que par une cholestase anictrique

    Ncessaire de doser tous les ans la phosphatase alcaline et la GGT.

    Persistance dune cholestase au-del de plusieurs mois = indication thrapeutique.

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  • Stnose de la voie biliaire

    Traitement endoscopique (pose de prothse ventuellement

    multiple)

    chirurgical (drivation bilio-digestive)

    Pas dtude randomise bien faite

    Traitements endoscopiques grevs dun taux lev de rechute lablation des prothses particulirement si la pancratite est trs calcifie

    Utilisation de prothse mtallique couverte extractible ou de multiples prothses plastiques simultanes ?

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  • Stnose de la voie biliaire

    Traitement endoscopique utile

    en attente dun traitement chirurgical pour un malade temporairement inoprable ou ncessitant un traitement urgent (angiocholite, hpatite alcoolique aigu, dcompensation dune hpatopathie par la cholestase)

    En prsence dune contre-indication chirurgicale dfinitive (cavernome portal inabordable, cirrhose svre)

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  • Points forts

    Il faut sacharner trouver la cause de toute pancratite quelle soit aigu ou chronique

    La recherche de la cause dune pancratite chronique doit tre oriente par le contexte et ne repose pas sur une prescription irraisonne dexamens complmentaires

    En dehors de la phase aigu, le rgime pauvre en graisses ne doit pas tre trop restrictif

    Le traitement de la douleur chronique doit reposer sur une approche multidisciplinaire dans laquelle les mdecins algologues ont une place prpondrante

    Le traitement endoscopique de la pancratite chronique a surtout fait sa preuve dans le domaine du drainage des pseudokystes 40